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ANNEE 2009 dans le document. Utilisez l'onglet Outils de zone de UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE texte pour FACULTE DE MEDECINE modifier la DE CRETEIL mise en *************** forme de la zone de texte de la citation.] THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine interne ------------ Présentée et soutenue publiquement le 29/09/2009 A Paris ------------ Par Isabelle PIERRE Née le 03/03/1980 à Maisons Alfort ------------ TITRE : Actinomycose : étude rétrospective sur 12 ans dans 3 hôpitaux d Ile de France PRESIDENT DE THESE : M Bruno FANTIN LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Mme Virginie ZARROUK

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL *************** ANNEE 2009 THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine interne ------------ Présentée et soutenue publiquement le 29/09/2009 A Paris ------------ Par Isabelle PIERRE Née le 03/03/1980 à Maisons Alfort ------------ TITRE : Actinomycose : étude rétrospective sur 12 ans dans 3 hôpitaux d Ile de France PRESIDENT DE THESE : M Bruno FANTIN LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Mme Virginie ZARROUK

REMERCIEMENTS Au Dr Virginie ZARROUK, pour sa patience, ses précieux conseils et sa gentillesse à la fois tout au long de ce travail mais aussi durant les mois où j ai eu le plaisir de travailler avec elle, Au Pr Bruno FANTIN, pour avoir non seulement accepter de superviser ce travail, mais également pour m avoir donné envie de poursuivre dans cette voie, Au Drs Latifa NOUSSAIR, Jean-Claude NGUYEN, Adel BEN ALI et Jean-Luc DONAY pour m avoir initié à la microbiologie, Au Pr Pierre-Marie GIRARD, pour sa participation salvatrice au jury de ma thèse Au Prs Jean-Michel MOLINA, Laurent GUTMAN, Marie-Hélène NICOLAS-CHANOINE, Pierre BEDOSSA, Anne JANIN, François SIMON et le Dr Vincent MOLINIE pour m avoir généreusement permis de reprendre les données disponibles dans leurs services respectifs, A mes amis (Alexandre, Eléonore, Estelle, Hélène, Karen, Sandrine,Virginie pour ne citer qu eux) pour les bouffées d oxygène, A ma Famille et surtout ma mère pour son soutien tout au long de ces années, Et enfin à mon grand-père et à mon grand-oncle pour la sagesse, l amour et l idéalisme dont ils ont fait preuve tout au long de leur vie!... 2

SOMMAIRE Table des matières SOMMAIRE... 3 1. INTRODUCTION... 4 2. PATIENTS ET METHODES... 11 2.1 Critères d inclusion des patients..... 11 2.2 Recueil des données... 12 2.3 Critères diagnostiques microbiologiques et anatomopathologiques... 12 2.4 Analyse statistique... 13 3. RESULTATS... 14 3.1 Description des cas... 15 3.2 Synthèse des résultats... 39 3.2.1 Epidémiologie...39 3.2.2 Localisations...39 3.2.3 Profil des patients... 41 3.2.4 Présentation clinique et radiologique... 42 3.2.5 Biologie...46 3.2.6 Démarche diagnostique...46 3.2.7 Microbiologie...48 3.2.8 Traitement...50 3.2.9 Evolution...53 4 DISCUSSION... 55 4.1 Epidémiologie...55 4.2 Localisations...56 4.3 Présentation clinique...56 4.4 Microbiologie...57 4.5 Traitement...58 5 CONCLUSION... 63 6 REFERENCES... 65 3

1. INTRODUCTION Les actinomycoses sont des infections bactériennes dues aux Actinomyces. Leur nom trompeur est à rattacher à la forme filamenteuse de cette bactérie. L ordre des Actinomycetales auquel elle appartient, a été décrit pour la première fois par Ferdinand Cohn. Ce microbiologiste allemand est né le 24 janvier 1828 à Breslau où il débute en 1844 des études de botanique. Il s intéresse non seulement aux algues unicellulaires, protozoaires, champignons et bactéries mais également à l application de ses découvertes ; il est en effet un des premiers à considérer l eau comme un vecteur possible des infections (notamment lors des épidémies de choléra) et est un fervent partisan du contrôle des eaux. Il travailla également avec Koch sur le bacille de l anthrax. Nommé professeur de botanique en 1859, il ouvre à ses frais son premier laboratoire en 1866. Un véritable bâtiment dédié à la botanique (comprenant musée, laboratoires de recherche, bibliothèque ) est inauguré en 1888. Il décède 10 ans plus tard. Sa première classification des bactéries paraît en 1875 ; il y propose de les séparer en 4 groupes : Bactéries sphériques : micrococcus Microbactéries : bacterium Bactéries filamenteuses : notamment bacillus et vibrio Spirobactéries : spirillum et spirochètes Les actinomycetales appartiennent à la 3 ème catégorie. Les Actinomyces sont réellement décrits par James Israël ; né le 2 février 1848 à Berlin, il devient, comme son frère, urologue et s illustre comme l un des premiers chirurgiens à s intéresser à l asepsie; il publie plus de 170 travaux dont ceux concernant le réflexe vagal au massage carotidien et la description des Actinomyces en 1878; une des principales espèces a d ailleurs été nommé A. israelii par Erikson en 1940. Dans les classifications phylogéniques actuelles, les Actinomyces appartiennent à l ordre des Actinomycetales, au sous-groupe des Actinomycineae et à la famille des Actinomycetacea (Figure 1). 4

Figure 1 : Classification des Actinomyces (soulignement ) dans l arbre phylogénique 5

Bactérie à Gram positif, l Actinomyces se présente sous forme de filaments non sporulés droits ou légèrement incurvés (Figures 2 et 3). Ils sont anaérobies ou microaérophiles ; leur croissance centrifuge est lente jusqu à 21 jours pour A. israelii. La culture se fait au mieux sur gélose au sang (Figure 4). Une fois obtenue en culture, leur identification repose sur leurs caractères biochimiques (tableau1) tels que la possibilité de réduction des nitrates ou la consommation de certains sucres. Elle se fait le plus souvent grâce à des galeries d identification (Figure 5). Le séquençage de l ARN 16S en biologie moléculaire peut être utile. Catalase Urée Réduction des nitrates glucose Maltose Saccharose Mannitol Xylose Hydrolyse de l esculline A. israelii - - Variable + + + Variable + + A. meyeri - - Variable + Variable + - + - A. naeslundii - - Variable + + + Variable Variable + A. neuii + - Variable + + + + + - A. ondotolyticus - - Variable + Variable + - variable variable Tableau 1 : principaux caractères biochimiques des Actinomyces Cela permet de distinguer plus de 35 espèces différentes ; une partie peut être à l origine de zoonoses mais la plupart touche seulement l homme. Parmi les plus fréquentes, on note A. israelii, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri, A. gerencseriae ; ainsi en Allemagne entre 1969 et 1991(32), A. israelii et A. gerencseriae étaient respectivement responsables de 56,4% et 24,9% des abcès actinomycosiques tandis que A. israelii et A. meyeri étaient isolés respectivement dans 61,0% et 18,3% des sécrétions génitales chez des femmes asymptomatiques porteuses de DIU. Outre la colonisation du tractus génital de la femme, ces bactéries sont commensales du tractus digestif. L infection est souvent secondaire à une interruption de la barrière muqueuse qui permet le passage des actinomyces et autres germes commensaux dans les tissus. Ceci explique le caractère souvent plurimicrobien des abcès actinomycosiques. 6

Figure 2: Coloration de Gram d un prélèvement de liquide péritonéal avec présence d amas de bacilles gram positif (flèche) branchés correspondant à de l Actinomyces israelii. Figure 3: Actinomyces israelii (flèche) à la coloration de Gram 7

Figure 4: Aspect des colonies d'actinomyces israelii en culture sur gélose au sang. Figure 5: Galerie d'identification API (biomérieux) 8

La réaction inflammatoire initiale passe souvent inaperçue ; les premiers signes cliniques sont corrélés à la formation de follicules actinomycosiques ; cette lésion fibreuse inflammatoire s étend progressivement tandis que son centre, constitué de PNN, macrophages et de grains sulfures se ramollit. Les grains sulfures ne sont pas pathognomoniques des actinomycoses mais très évocateurs; il s agit en effet d amas d Actinomyces englués dans une gangue glycoprotéique plus ou moins calcifiée. Ils sont colorés par le Gram et le Grocott. Il ne faut pas les confondre avec des granules pseudo-sulfureux qui eux ne prennent pas la coloration de Grocott. Ceux-ci correspondent à un processus non infectieux ; il s agit d une réponse non spécifique de l hôte à des corps étrangers, parasites (schistosomes) ou bactéries. L évolution naturelle de l infection peut suivre grossièrement 3 schémas : Fistulisation des lésions et évacuation Extension par continuité le plus fréquemment responsable d une dissémination lente et longtemps asymptomatique. Dissémination hématogène Les actinomycoses sont considérées comme des infections sévères avec jusqu à 75% de mortalité dans les études précédant 1940 (2). Longtemps indolentes, elles se propageaient aux structures adjacentes et à distance réalisant ainsi de véritables tableaux pseudo-tumoraux. Bien que les publications rapportent majoritairement des atteintes thoraciques (jusqu à 85 patients dans série de Bates et Cruikshank en Grande Bretagne en 1957), l atteinte cervicofaciale est la plus fréquente : en moyenne 55% des actinomycoses touchent la sphère ORL contre 15% le thorax, 20% l abdomen et le pelvis. Certaines atteintes sont plus anecdotiques et touchent le SNC (30, 34, 38), l œsophage (37), le cœur (7, 15, 16, 25, 41) L atteinte thoracique est souvent rattachée à un mauvais état bucco-dentaire ou à des troubles de la déglutition tandis que le rôle des dispositifs intra-utérins (DIU) est souligné dans les atteintes abdomino-pelviennes. Ces derniers provoqueraient des zones de nécrose au sein de l endomètre permettant son invasion par l Actinomyces. Il semble y avoir une relation avec la durée de port du DIU avec un risque accru à partir de la deuxième année d utilisation (3). 9

Les traumatismes locaux ont été rapportés comme étant des facteurs favorisants la survenue d une actinomycose. Plusieurs cas d actinomycose sur corps étranger (5, 24, 42) ont également été rapportés. Enfin, plus récemment le diabète, les néoplasies, une consommation d alcool excessive, une séropositivité pour le VIH et les traitements immunosuppresseurs ont été mis en cause. Classiquement, le traitement des actinomycoses repose sur une antibiothérapie par pénicilline G à hautes doses pendant au moins 6 mois. Le recours à la chirurgie peut être à visée diagnostique ou thérapeutique notamment dans formes ORL et cérébrales. En raison d une amélioration de l état bucco-dentaire et du développement des molécules antimicrobiennes, on a noté une nette régression du nombre et de la gravité des actinomycoses. On estime l incidence actuelle des actinomycoses à 1 /300 000 à 1/100 000 habitants/an (4, 27). Elles sont donc rarement rencontrées en pratique quotidienne. Le diagnostic est rarement évoqué par le clinicien et est plus généralement porté soit par l examen anatomopathologique soit par l examen microbiologique ; ceci se fait malheureusement parfois au prix d interventions lourdes et délabrantes. Nous nous sommes donc intéressés à l aspect actuel de la maladie ainsi qu à sa prise en charge en reprenant sur les 10 dernières années les cas d actinomycoses diagnostiqués dans les hôpitaux Beaujon, Saint Louis et Saint Joseph. Le diagnostic était posé sur l identification microbiologique ou anatomopathologique. Pour chacun d entre eux, les données épidémiologiques, le caractère des infections ainsi que la démarche diagnostique et thérapeutique ont été recueillis. Le but de cette étude est donc de décrire le panorama actuel des infections à Actinomyces, leur présentation clinique, les patients infectés et l évolution de la pathologie sous traitement. 10

2. PATIENTS ET METHODES 2.1 Critères d inclusion des patients : Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive des cas d actinomycose diagnostiquée soit en histologie soit en microbiologie depuis le 01 janvier 1997 dans 3 hôpitaux d Ile de France. Pour cela nous avons recueilli la liste de ces patients à partir des logiciels disponibles dans les laboratoires de microbiologie et d anatomopathologie des hôpitaux Beaujon (Clichy La Garenne), Saint Louis (Paris 10 ème ) et Saint Joseph (Paris 14 ème ). Les critères d inclusion étaient : - La présence d Actinomyces sur les prélèvements en anatomopathologie ou en microbiologie - La confirmation du diagnostic par les médecins responsables du patient. Etaient exclus: - Les patients non hospitalisés car aucune donnée complémentaire n était disponible - Les prélèvements respiratoires des greffés pulmonaires de l hôpital Beaujon qui était jusqu en 2006 un centre de transplantation pulmonaire. La distinction entre une colonisation des voies aériennes et une réelle infection est, dans ce cas, difficile. - Les prélèvements vaginaux dans les 3 hôpitaux ; en effet les Actinomyces sont des commensaux du tractus génital féminin et sont donc fréquemment isolés sur les prélèvements vaginaux sans qu il y ait de caractère pathologique. Les patients chez qui un Actinomyces a été isolé sans que celui-ci ait été pris en compte par le clinicien n ont pas été analysés en détail. Dans ce dernier cas, nous nous en sommes tenus à une description des résultats microbiologiques. 11

2.2 Recueil des données : Pour chacun de ces patients, nous avons recueillis les éléments suivants : - âge, sexe, origine géographique - antécédents marquants - facteurs prédisposants : diabète, cancer solide, hémopathie maligne, séropositivité pour le VIH, intoxication alcoolique chronique, état dentaire déplorable, traitement immunosuppresseur - circonstances du diagnostic - présentations cliniques : localisées (abcès cutanés, périnéaux, cellulites cervicofaciales ou granulome dentaire) versus extensives, sites atteints - biologie : leucocytes, polynucléaires neutrophiles, CRP - imagerie - nature du prélèvement ayant permis le diagnostic - identification du type d Actinomyces et antibiogramme le cas échéant - traitement médical et éventuellement chirurgical. Le choix de cette grille de recueil est basé sur une analyse des données de la littérature. 2.3 Critères diagnostiques microbiologiques et anatomopathologiques Le diagnostic d actinomycose repose en anatomopathologie sur la présence de germes filamenteux prenant la coloration PAS et le Grocott ; ils peuvent au mieux se présenter sous forme de follicules actinomycosiques. L isolement en microbiologie des Actinomyces s est fait à partir de tout type de prélèvement. La prise en charge de ces prélèvements était différente selon les hôpitaux : Hôpital Nicolas Beaujon : la recherche d Actinomyces est réalisée: en cas de demande spécifique du clinicien en systématique sur tous les lavages broncho-alvéolaires et les aspirations bronchiques lorsque la présence d Actinomyces est suspectée à l examen direct ou en culture sur les autres types de prélèvements (et notamment ceux d abcès qui sont gardés 5 jours) 12

Pour cela les prélèvements sont ensemencés sur gélose au sang et sur gélose au sang bouilli et gardés pendant 15 jours. Les antibiogrammes sont réalisés en milieux solides. L identification se fait à partir de galeries d identification ; si elles sont non concluantes, une identification par biologie moléculaire reposant sur l ARN16S est réalisée. Hôpital Saint Louis : la recherche d Actinomyces est réalisée sur demande du clinicien ou en cas de présence à l examen direct ou en culture de germe évocateur d Actinomyces. Les prélèvements sont alors gardés à 30 C pendant 3 semaines avec un premier tri à 24-48h, puis une fois par semaine. Les antibiogrammes sont réalisés en milieu solide ; l identification est elle confiée au laboratoire de microbiologie de Lariboisière et repose sur l identification par ARN16S en biologie moléculaire. Hôpital Saint Joseph : 3 cas de figures se présentent : La recherche de germes à croissance lente est demandée explicitement par le clinicien et dans ce cas le prélèvement est gardé 7 jours. Un premier tri est réalisé à 24-48 h puis un second à 7 jours. La présence d Actinomyces est suspectée à l examen direct poussant à garder le prélèvement plus longtemps. L Actinomyces est suspecté sur les prélèvements dont l incubation est prolongée. L antibiogramme est réalisé en milieu solide et l identification est réalisée à l aide de galeries d identification (API ; biomérieux) (Figure 5). 2.4 Analyse statistique L analyse statistique a été réalisée à partir du logiciel Epi Info (TM) 3.5.1. Les moyennes ont été comparées en utilisant un test de Mann-Whitney. Les variables qualitatives ont été comparées en utilisant un test exact de Fisher car nos échantillons étaient souvent inférieurs à 5 et ne suivaient pas forcement une répartition normale. 13

3. RESULTATS La consultation des logiciels des laboratoires de microbiologie et d anatomopathologie de ces 3 hôpitaux nous a permis d individualiser 97 patients dont le codage était «actinomycose» avec : 28 patients à Beaujon : 9 en anatomopathologie et 19 en microbiologie 35 patients à Saint Louis : 11 en anatomopathologie et 24 en microbiologie 34 patients à Saint Joseph : 5 en anatomopathologie et 29 en microbiologie Sur 97 dossiers, 30 n étaient pas exploitables : certains dossiers étaient incomplets voire manquants. Enfin, certains prélèvements étaient ceux de patients non hospitalisés ; il n y avait pas de données complémentaires disponibles. Ils n ont donc pas été inclus. Parmi les 67 dossiers exploitables, le clinicien n a pas retenu le diagnostic d actinomycose pour 18 d entre eux qui n ont donc pas été inclus. Hôpital Beaujon Hôpital Saint Louis Hôpital Saint Joseph Exploités Inclus Décrits Exploités Inclus Décrits Exploités Inclus Décrits Microbiologie 13 12 1 20 17 3 20 9 11 Histologie 6 4 0 6 5 0 2 2 0 TOTAL 16 22 11 Tableau 2 : Descriptif des 49 dossiers exploitables. Quarante neuf patients ont donc été inclus. Par ailleurs nous avons analysé les 65 prélèvements sur lesquels un Actinomyces a été isolés en microbiologie. 14

3.1 Description des cas Patient 1 Patient de 44 ans alcoolique chronique. Il décrit fin octobre 2004 l apparition de céphalées associées à un ralentissement psychomoteur révélateurs d une masse temporo-pariétale droite avec effet de masse. Une ponction de cet abcès est réalisée et l examen microbiologique identifie Actinomyces sp. L état dentaire est déplorable. Une antibiothérapie par amoxicilline et métronidazole est initié pour durée de 6 semaines puis relayé par de l amoxicilline en monothérapie pour une durée totale d 1 an. Patient 2 Patiente de 52 ans à l antécédent d hémorragie méningée en 1994 secondaire à une rupture d anévrysme cérébral et ayant nécessité la mise en place d une dérivation ventriculopéritonéale. Son stérilet est en place depuis 7 ans. Elle se présente aux urgences le 02 mars 2000 pour des douleurs abdominales non fébriles évoluant depuis 10 jours. Elle décrit également une perte de 6 kgs en 1 mois. Il existe cliniquement un syndrome subocclusif et un blindage pelvien. Le scanner met en évidence un processus tumoral pelvien probablement d origine ovarienne envahissant les uretères, l utérus et le colon. Une laparotomie exploratrice est réalisée le 24 mars 2000 ; l analyse extemporanée des deux ovaires et des biopsies de la tumeur colique ne retrouve pas de cellules tumorales mais un processus inflammatoire. Une colostomie est réalisée afin de lever le syndrome occlusif. L examen anatomopathologique définitif est en faveur d une salpingite suppurée et d une péritonite avec présence d amas d Actinomyces. Un traitement par pénicilline 18 MU /j est initié pour 6 semaines en intra-veineux puis relayé par amoxicilline 6g/j pour 6 mois. 15

Figure 6 : Abcès actinomycosiques envahissant l utérus et le colon chez la patiente 2 (coupes axiales de scanner abdominal) 16

Patient 3 Patiente de 45 ans sans domicile fixe, alcoolique et présentant un antécédent de tuberculose pulmonaire il y a 20 ans. Elle se présente aux urgences le 13 novembre 2000 pour une altération de l état général et des douleurs abdominales. Il existe une masse du flanc droit et une fécalurie. L imagerie révèle un foie multinodulaire avec abcès pelviens comprimant les voies urinaires. Son stérilet est en place depuis 5ans. Une actinomycose ou un cancer ovarien est suspecté. Une ponction biopsie hépatique à visée diagnostique est réalisée le 27 novembre 2000 et se complique d un choc septique. Devant la persistance d un syndrome de défaillance multi-viscérale sous piperacilline, tazobactam et metronidazole, une laparotomie est réalisée le 29 novembre 2000. Le geste opératoire consiste en une ovariectomie bilatérale, une hystérectomie subtotale, un drainage des abcès pelviens, hépatiques et de la fesse droite, une suture des fistules vésicales et rectales, une colostomie de décharge et enfin une ablation du stérilet. L examen anatomopathologique confirme l actinomycose multifocale. Le traitement antibiotique est simplifié pour amoxicilline et acide clavulanique le 08 décembre 2000 puis par amoxicilline à la dose de 6g/j le 21 février 2001 pour une durée totale de 12 mois. L évolution est lentement favorable bien que marquée initialement par deux épisodes d insuffisance rénale obstructive et par une tamponnade cardiaque. Le rétablissement de continuité est réalisé le 26 juillet 2001. Patient 4 Patiente de 63 ans aux antécédents de diabète de type 2. Elle décrit depuis 4-5 mois des douleurs abdominales de la fosse iliaque droite très intenses associées à des métrorragies depuis 2 mois. Elle présente par ailleurs un stérilet en place depuis 1985. Elle consulte aux urgences le 12 octobre 2005 où une fièvre à 38,5 C et un écoulement vaginal purulent sont objectivés. L imagerie révèle une masse inflammatoire abcédée en fosse iliaque droite avec une image métallique centro-utérine. 17

Une hystérectomie subtotale avec annexectomie droite et drainage d un abcès périvésical est réalisé le 14/10/2005. L examen anatomopathologique est en faveur d une actinomycose pelvienne. La patiente bénéficie d un traitement par amoxicilline et acide clavulanique pendant 3 semaine en intraveineux relayé par de amoxicilline 6g/j pour une durée totale de 6 mois. Patient 5 Patient de 42 ans sans antécédent. Il reçoit le 17 mars 2006 une machine sur le pied gauche au cours d un accident de travail. Il n est pas retrouvé de notion d effraction cutanée. Dans les suites de ce traumatisme, apparait un œdème du pied dont la persistance a mené à une intervention chirurgicale. Une volumineuse lésion de la face dorsale du pied gauche est excisée. L examen anatomopathologie révèle un granulome inflammatoire avec présence de quelques amas d Actinomyces. Un traitement par amoxicilline 6g/j est administré pendant 1 an avec une régression totale des lésions. Patient 6 Patient de 36 ans toxicomane. Il est hospitalisé pour un syndrome fébrile en rapport avec un abcès du bras droit suite à une injection intra-veineuse de cocaïne. Une évacuation de l abcès est effectué le 26/07/2005. L examen microbiologique met en évidence A. ondotolyticus. Un traitement par amoxicilline et acide clavulanique est administré pendant 12 jours. Patient 7 Patiente de 58 ans suivie pour une tumeur neuro-endocrine de la tête du pancréas. Elle est hospitalisée en janvier 2003 pour une fièvre. Elle décrit également des douleurs thoraciques et une toux évoluant depuis 2 mois. Une condensation apicale droite est mise en évidence. La brosse bronchique et le lavage broncho-alvéolaire réalisés retrouvent tous les 2 de l A. meyeri à un taux significatif. L évolution est favorable après un traitement de 6 mois par amoxicilline. 18

Patient 8 Patient de 46 ans aux antécédents d infarctus du myocarde et d artériopathie des membres inférieurs. Il décrit une toux sèche, un amaigrissement de 6 kgs permettant de découvrir en février 2004 un carcinome épidermoïde pulmonaire. Une pneumectomie est réalisée. Il présente dans les suites une fièvre révélant une infection de la poche de pneumectomie. L examen microbiologique du liquide pleural identifie de l Actinomyces odontolyticus, Prevotella loescheii et Streptococcus sangui. Un lavage chirurgical est réalisé et une antibiothérapie par piperacilline, tazobactam et cirpofloxacine est initiée pour 6 jours. Un relais par amoxicilline et acide clavulanique est réalisé pour 16 jours. Le patient décède en juillet 2005 d une embolie pulmonaire dans un contexte de non contrôle de son cancer. Patient 9 Patiente de 33 ans suivie pour une sarcoïdose pulmonaire. Elle est hospitalisée le 13 janvier 2005 pour un coma révélateur d une volumineuse lésion frontale dont la ponction retrouve de l Actinomyces odontolyticus, Bacteroides sp, Capnocytophaga. Malgré un traitement par ceftriaxone, metronidazole et gentamicine et une prise en charge en réanimation, elle décède le 16 janvier 2005 d un engagement cérébral. Patient 10 Patient de 48 ans suivi pour une fibrose pulmonaire pour laquelle il reçoit une corticothérapie et du cyclophosphamide. Il consulte pour une dysphagie fébrile et un trismus dans les suites d une extraction dentaire. Il existe une cellulite sous mandibulaire gauche étendu au plancher buccal qui se fistulise à la peau. Les prélèvements réalisés au niveau de l orifice de fistulisation retrouvent de l A. odontolyticus. L évolution locale est favorable après 15 jours d amoxicilline et acide clavulanique. 19

Le patient décède néanmoins le 25 décembre 2005 d une insuffisance respiratoire chronique terminale. Patient 11 Patient de 51 ans alcoolique chronique et sans domicile fixe. Il consulte pour une altération de l état général évoluant depuis 6 mois. Il existe également une toux, de la fièvre et des épisodes d hémoptysie. Le scanner met en évidence une condensation basale droite. La survenue d une hémoptysie massive justifie une exérèse chirurgicale en urgence de cette masse. L examen microbiologique de la pièce d exérèse retrouve de l Actinomyces sp. Il bénéficie d un traitement par amoxicilline et acide clavulanique pendant 9 jours. L évolution est marquée par une fistule broncho-pleurale et un épanchement pleural droit d évolution finalement favorable à 2 mois après drainage. Patient 12 Patient de 69 ans ayant un antécédent de tuberculose pulmonaire dans enfance traité par pneumothorax. Il est également suivi pour cardiopathie rythmique, hypertensive et ischémique. Un mauvais état bucco-dentaire a justifié la prise en charge en stomatologie à Saint Louis. Les prélèvements anatomopathologiques révélant l actinomycose sont ceux d un granulome en regard de la dent N 24 fracturée. Il n y a pas eu de prélèvement envoyé en bactériologie ni de traitement complémentaire. Patient 13 Patiente de 36 ans sans antécédent bénéficie en octobre 2007 d une cure de prolapsus utérin. Elle décrit à partir de novembre 2007 des douleurs abdominales dans un contexte d infection urinaire. Plusieurs lignes successives d antibiothérapie par ofloxacine puis cefixime lui sont prescrites. Fin janvier 2008, elle est adressée à Lariboisière pour ablation de son stérilet. L échographie pelvienne réalisée à ce moment retrouve une tuméfaction aux dépends de la paroi vésicale avec retentissement sur les cavités excrétrices. 20

Elle est adressée en urologie ; une résection endoscopique avec montée de sonde JJ est faite le 13 février 2008. Les prélèvements retrouvent un important remaniement inflammatoire aspécifique sans prolifération tumorale maligne visible. La persistance des douleurs justifie une ablation complète de la tumeur sous coelioscopie le 20 mars 2008. L examen anatomopathologique conclut à un abcès chronique de l ouraque et du dôme vésical montrant quelques grains de germes filamenteux compatible avec une actinomycose. Il n y a pas de signe de malignité. Le stérilet en place depuis 4 ans est retiré sous anesthésie générale dans un second temps. Un traitement antibiotique est débuté par imipenem (en raison d une infection urinaire à enterobacter cloacae BLSE) puis relayé par amoxicilline pour 6 mois. Patient 14 Patient de 34 ans suivi depuis juillet 2002 pour une leucémie aiguë myéloïde de type 2. Après obtention d une 1 ère rémission complète, le patient rechute en janvier 2005. Il bénéficie alors d une 2 ème ligne de chimiothérapie suivie d une autogreffe. Il rechute une 2 ème fois en mai 2006 avec cette fois absence de rémission complète. Un traitement par hydroxyurée et purinethol est mis en route. Il présente de multiples complications septiques : - aspergillose invasive probable en octobre 2007 traité par voriconazole - bactériémie à pyocyanique en janvier 2008 (pendant son hospitalisation pour la sinusite) En novembre 2007, une symptomatologie de type sinusite apparaît associée à une voussure palatine. L évolution se fait vers une nécrose de cette voussure avec aspect d érosion profonde et lyse osseuse. Les 1 er prélèvements mycologiques sont négatifs. Un traitement par cefpodoxime, ciprofloxacine, cotrimoxazole et voriconazole est instauré. Les prélèvements per opératoires réalisés le 10 décembre 2008 retrouvent des bacilles gram positif et bacilles Gram négatif au direct ; la culture est positive à E. Coli. Le tissu est totalement nécrotique et renferme de nombreux amas de germes PAS positif & Grocott positif évoquant une actinomycose; il n y a pas de filament aspergillaire. La séquence des différents traitements est la suivante : - cefpodoxime, ciprofloxacine, cotrimoxazole et voriconazole de novembre à janvier 2008 - ceftriaxone du 22 au 27 décembre 2007 21

- piperacilline et tazobactam (en raison d une bactériémie à pyocyanique du 27 décembre 2007 au 04 janvier 2008 - cefepime 2gx 2/j du 04 au 17 janvier 2008 La réapparition de la fièvre à l arrêt du cefepime a justifié sa reprise. Le patient est décédé le 12 mars 2008 de l évolution de sa maladie. Patient 15 Patient de 67 ans suivi pour une hypertension artérielle et un accident vasculaire cérébral ischémique en juillet 2003 dont il n a gardé aucune séquelle. En janvier 2007, il décrit l apparition d une toux sèche et une dyspnée d effort en rapport avec une pneumopathie interstielle infiltrative diffuse. Le bilan étiologique permet de découvrir un syndrome de Gougerot-Sjögren. Le lavage broncho-alvéolaire réalisé alors retrouve une alvéolite à polynucleaire neutrophile et éosinophile ; il existe de nombreux polynucléaires neutrophiles altérés et de A. naeslundii est mis en évidence. Le patient bénéficie d un traitement par amoxicilline pendant 6 mois. L évolution est marquée par une amélioration de la symptomatologie respiratoire. Parallèlement une corticothérapie et un traitement immunosupresseur par azathioprine puis mycophenolate mofetil sont initiés. Patient 16 Patient de 36 ans aux antécédents de lymphome B à grandes cellules médiastino-pulmonaire en 1997 ; il a bénéficié de multiples lignes de chimiothérapie ainsi qu une radiothérapie médiastinale. Dans les suites il a développé des lésions de fibrose pulmonaire post-radique droite ainsi qu un pneumothorax droit spontané. En avril 2007, il présente un tableau de toux fébrile avec altération de l état général et dyspnée. Le scanner retrouve des opacités alvéolaires péribronchiques multiples à gauche et des séquelles fibreuses rétractiles destructices à droite. Le diagnostic d aspergillose chronique nécrosante est porté devant l isolement d Aspergillus fumigatus dans les crachats et le lavage broncho-alvéolaire et la positivité de la sérologie aspergillaire ( l antigénémie est elle négative). Actinomyces odontilyticus est également 22

retrouvé dans le LBA. Un traitement associant piperacilline/tazobactam, amikacine et voriconazole est initié pour 16 jours; devant une récidive fébrile l antibiothérapie est modifiée pour imipenem et vancomycine. Un relais per os par amoxicilline 2g x 3/j est réalisé après 1 mois de traitement intra-veineux et ce pour une durée d au moins 3 mois. Le voriconazole est remplacé par du pozaconazole en raison d une neuropathie périphérique. L évolution à distance est favorable avec négativation en mai 2008 de la sérologie aspergillaire et une amélioration de l état général. Patient 17 Patient de 26 ans suivi pour lymphome T stade IV médullaire ayant reçu plusieurs lignes de chimiothérapie ne permettant pas le contrôle de l hémopathie. Il est décidé d arrêter toute chimiothérapie à partir de novembre 2007 en raison d une mauvaise compliance au traitement et une toxicité importante. A noter que le patient n a jamais pris son antibioprophylaxie par cotrimoxazole. En décembre 2007, le patient est traité par valaciclovir pour une varicelle cutanée. L apparition progressive d une dyspnée et d une toux justifie une hospitalisation en pneumologie du 07 au 18 février 2008. Le diagnostic de pneumopathie varicelleuse surinfectée est porté devant des opacités micronodulaires bilatérales. Il existe alors une pancytopénie ainsi qu un syndrome inflammatoire. L analyse microbiologique du LBA réalisé à J4 retrouve uniquement une positivité pour la recherche de VZV et de HHV6. L évolution est favorable après 10 jours d un traitement par piperacilline/tazobactam et valaciclovir associé pendant 48h à la gentamicine. M. I. est à nouveau hospitalisé le 12 mars 2008 pour réapparition d un syndrome tumoral. A son arrivée il présente une fièvre à 39 C bien tolérée avec une aggravation radiologique de sa pneumopathie ; le scanner révèle en effet une volumineuse condensation du lobe supérieur gauche ainsi qu une petite masse du lobe supérieure droit. Une nouvelle fibroscopie est réalisée le 13 mars 2008 avec aspiration bronchique et LBA. Ces 2 prélèvements retrouvent de l Actinomyces meyeri. La recherche de Nocardia par PCR est également positive. Aucun autre pathogène qu il soit parasitaire, viral ou fungique n a été mis en évidence. Une antibiothérapie probabiliste par imipenem, vancomycine et amikacine est initiée rapidement réduite à imipenem et amikacine pour une durée totale de 15 jours. Un relais par amoxicilline 1g x3/j et cotrimoxazole 1 cp x 2/j est effectué. L antibiothérapie est à plusieurs reprises élargie en raison de multiples complications infectieuses (parmi lesquelles une 23

bactériémie à Pseudomonas, réactivation sanguine à VZV). Elle est néanmoins toujours poursuivie jusqu au décès le 19 août 2008 du patient dans un contexte de non contrôle de son hémopathie. Il faut noter que le dernier scanner réalisé fin août 2008 retrouve une diminution des condensations alvéolaires en particulier du lobe inférieur droit et du lobe supérieur gauche et disparition de la lésion excavée du lobe supérieur droit. Patient 18 Patient de 56 ans ayant de nombreux antécédents : - Alcoolisme chronique - Pancréatite chronique calcifiante compliqué d un diabète - Maladie de Crohn traité par Azathioprine & Salazopirine - Déficit modéré en facteur XII & XI - Allergie à IODE Un adénocarcinome du tiers inférieur de œsophage (T1N0M0) sur un endobrachyoesophage est diagnostiqué en juillet 2004 et traité par radio-chimiothérapie (5FU-cisplatine). La tumeur récidive en octobre 2005 sous forme d ulcération de 10-15mm. La biopsie révèle également une touffe d éléments filamenteux évoquant une surinfection actinomycosique. Une oesophagectomie avec gastroplastie et anastomose cervicale est réalisée le 09 février 2006. Dans les suites immédiates, le patient séjourne en réanimation du 09 au 27 février 2006 pour délirium tremens. L évolution est marquée par une pneumopathie précoce à staphylocoque doré méti-sensible, un pneumothorax droit et surtout l apparition d un abcès cervical en regard de la cicatrice de l anastomose cervicale haute sur fistule anastomotique. Enterococcus faecalis est mis en évidence à ce niveau. L abcès cervical est mis à plat le 16 février et un traitement par amoxicilline et acide clavulanique est initié pour 8 jours. Malgré cela le patient présente de multiples épisodes de fièvre, frissons et désaturation. Les nouveaux prélèvements réalisés au niveau de l écoulement de la fistule retrouvent cette fois du Streptococcus mitis, SDMS et A. naeslundii. L IRM cervicale révèle non seulement l abcès cervical en regard de C6 mais également une spondylodiscite de C6 et une épidurite de C2 à D1. 24

Un drainage chirurgical de cet abcès est réalisé le 17 mars 2006 ; les prélèvements profonds sont à nouveau positifs à E. faecalis mais retrouvent également des levures et des bacilles au direct. Un traitement par rifampicine, cefotaxime, vancomycine, amikacine, métronidazole et triflucan est initié ; un relais par amoxicilline 2gx6/j, clindamycine 1200mgx2/j, rifampicine 900mgx2/j et triflucan 600mg/j pour une durée de 45 jours puis par cefotaxime, amoxicilline, rifampicine et triflucan pour une durée totale de 3 mois. Patient 19 Patiente de 29 ans aux antécédents d abcès cornéen droit en 2005 et de traumatisme facial Elle consulte en ORL le 31 août 2006 pour un abcès joue droite évoluant depuis 2 mois et persistant malgré un traitement par AINS et ATB. Cet abcès est incisé le 01 septembre 2006 puis méché et irrigué. L examen microbiologique isole A. israelii. L évolution est favorable sous traitement local. Le panoramique dentaire retrouve des racines à extraire et un granulome sur la dent 14. Patient 20 Patiente de 30 ans obèse (BMI= 47) ayant bénéficié d une gastroplastie en 1996. Une reprise de poids entraîne une altération du montage en octobre 2002 avec ouverture de l anneau de striction situé à extrémité inférieure de la tubulisation gastrique. La gastroplastie est reprise chirurgicalement le 25 février 2003. Le 29 mars 2003 de la fièvre, des frissons et une altération de l état général apparaissent en rapport avec un abcès sous-phrénique droit. Un drainage chirurgical associé à une ablation de l anneau est effectué le 31 mars 2003. Du streptocoque du groupe C et du Streptococcus constellatus sont isolés et un traitement par amoxicilline, acide clavulanique et gentamicine est débuté. Le syndrome infectieux récidive en post-opératoire avec au scanner une collection sousphrénique gauche et de multiples collections pelviennes de petite taille correspondant à un probable hématome surinfecté. Une ponction sous scanner est réalisée le 10 avril et met en évidence du S. constellatus et S. anginosus. 25

La patiente bénéficie le 11 avril d un lavage péritonéal avec mise en place de drains. L analyse du liquide péritonéal retrouve du streptocoque béta-hémolytique et Actinomyces odontolyticus. L antibiothérapie est modifiée pour vancomycine, piperacilline, tazobactam et amikacine jusqu au 21 avril 2003. Devant la persistance de l abcès sous phrénique gauche et d une collection pariétale pelvienne, un traitement par amoxicilline et acide clavulanique est repris le 17 mai 2003 puis relayé le 20 mai par clindamycine et ciprofloxacine pour une durée indéterminée. Patiente 21 Patiente de 54 ans suivie pour un syndrome dépressif traité par Prozac. Elle consulte le 27 février 2004 pour des douleurs épigastriques et de l hypochondre droit évoluant depuis 2 mois. Elle est fébrile à 39 C et présente une défense de l hypochondre droit. Le scanner met en évidence un volumineux abcès sous hépatique ainsi qu un épanchement péritonéal. L exploration chirurgicale retrouve un abcès intra-hépatique qui est drainé et pouvant correspondre à un kyste biliaire abcédé. Le bilan étiologique (endoscopie digestive haute et basse et transit du grêle) s est avéré normal. L examen microbiologique a identifié Peptostreptococcus, Streptococcus constellatus et A. meyeri. Un traitement par ceftriaxone, métronidazole, gentamicine est initié du 27/02 au 01 /03/2004 puis relayé par amoxicilline et acide clavulanique 2g X 3/ j et gentamicine en intra-veineux pendant 1 semaine. L amoxicilline et l acide clavulanique sont poursuivis à la dose de 4g/j pendant 5 semaines. Patient 22 Patient de 57 ans aux antécédents d hypertension artérielle, d obésité et de deux prothèses totales de hanche. Il présente de janvier 2005 à février 2007 de multiples épisodes d hémorragie digestive permettant de découvrir un ulcère duodénal suspect. Le scanner met en évidence une volumineuse formation tissulaire de 75 mm de plus grand axe. 26

Une duodénopancréatectomie céphalique avec gastrectomie des 2/3 et résection de D2 est réalisée le 26 avril 2007. L examen anatomopathologique retrouve une tumeur stromale maligne ulcérée et perforée. Les suites sont marquées par une embolie pulmonaire et l apparition d une collection périhépatique. Les prélèvements de cette dernière réalisée sous scanner le 16 mai 2007 retrouvent E. Coli et A. odontolyticus. Un traitement par amoxicilline/acide clavulanique et gentamicine est initié pendant 3jours puis relayé par imipenem pour 14 jours en raison du profil de résistance de l E. Coli. Le scanner de contrôle réalisé à distance montre une disparition de la collection. Patiente 23 Patiente de 47 ans aux antécédents de cardiopathie ischémique, embolie pulmonaire et carcinome du col utérin. Elle bénéficie d une ablation de la dent 38 sous anesthésie générale (allergie à la xylocaïne) en octobre 2001 qui se complique d une suppuration du site opératoire. Un curetage et une évacuation de l abcès sont réalisés. Par la suite, la patiente décrit des douleurs résiduelles importantes ainsi que des épisodes de tuméfaction itératifs ; un traitement par métronidazole s est avéré inefficace. Devant une suspicion d ostéite, un curetage en regard de 38 ainsi que l ablation de 37 est réalisé le 13 août 2002. La biopsie mandibulaire retrouve de l A. meyeri. Un traitement est initié par pristinamycine pendant 8 jours puis relayé par de la doxycycline pendant 47 jours soit une durée totale de traitement de 8 semaines. Patiente 24 Patiente aux antécédents de fuite mitrale, hypertension artérielle et cancer du sein gauche en 1978 traité par mastectomie et radiothérapie. A partir de 2000, elle présente des épisodes annuels d érysipèle traités par amoxicilline pendant 3 semaines. En 2005 le diagnostic de radionécrose et d ostéoradionécrose thoracique étendue (10x20cm) est posé avec apparition de nodules sous-cutanés se fistulisant. Une mise à plat chirurgicale et couverture avec lambeau de grand dorsal controlatéral est proposée mais refusée par la patiente. 27

Elle décrit un amaigrissement de 10 kgs. Début février 2007, une radionécrose sternale complète est diagnostiquée au décours d une hémorragie nécessitant une embolisation de l artère mammaire interne gauche. Une résection du sternum, des six premières cotes ainsi qu une reconstruction est réalisée le 21 février 2007. Les prélèvements osseux per-opératoires du sternum permettent d isoler du Proteus, de E. faecalis, du S. constellatus et A. meyeri. Le 06 mars la patiente devient fébrile et un érythème au niveau de la face antérieure du lambeau apparaît. Le scanner réalisé le 08 mars révèle une collection sous le lambeau ; les prélèvements effectués lors de la reprise chirurgicale reviennent positifs à Staphylocoque doré résistant à la méticilline. Un traitement par amoxicilline/acide clavulanique est initié du 06 au 12 mars puis relayé par vancomycine jusqu au 24 mars 2007. Patient 25 Patient de 28 ans aux antécédents de péritonite appendiculaire en juillet 1997. En août 1997 il présente un syndrome occlusif justifiant la réalisation d une anastomose iléo transverse. A partir de 1999 il décrit une polyarthralgie inflammatoire attribué à une pullulation microbienne dans l anse borgne. Une reprise chirurgicale est réalisée le 13 décembre 2000 avec démontage de l anastomose et cholecystectomie. Les douleurs articulaires disparaissent dès J2. Il présente à J5 post-opératoire un syndrome septique spontanément résolutif mais permettant de découvrir une collection liquidienne sus vésicale. Il est repris au bloc opératoire pour un syndrome occlusif fébrile ; un drainage d un abcès pelvien ainsi qu une résection iléocoecale sont réalisées. Les prélèvements de l abcès sont positifs pour B. fragilis, Haemophilus paraphrophilus et A. israelii. Un traitement par pipéracilline et tazobactam est initié pour 10 jours et relayé par de amoxicilline 1,5g/j pendant 3 à 5 mois. L évolution est favorable et la continuité est rétablie le 30 mars 2001. 28

Patiente 26 Patiente de 28 ans à l antécédent de toxicomanie. Elle présente en février 2003 un kyste épidermoïde de la face interne du bras droit abcédé et collecté. Un traitement de 4 jours par pristinamycine s avère inefficace. Un drainage chirurgical est réalisé le 14 février 2003 ; l évolution est favorable. La patiente bénéficie d un traitement par amoxicilline et acide clavulanique pendant 2 jours. Les prélèvements isolent de l Actinomyces sp. Il n y a pas de récidive locale. Patiente 27 Patiente de 47 ans aux antécédents d hidrosadénite suppurée en 1990. Elle présente en novembre 2000 un nouvel épisode d hydroadénite suppurée axillaire gauche. Elle est fébrile et il existe tuméfaction axillaire de 3 cm fistulisée à la peau et compliquée d une érysipèle du membre supérieure droit. Une mise à plat chirurgicale est effectuée le 01 décembre 2000. Les prélèvements per-opératoires révèlent de A. israelii et Staphylocoque à coagulase négative. L évolution est favorable après 5 jours d amoxicilline et acide clavulanique en intraveineux suivi d un relais per os pendant 5 jours. Patient 28 Patient de 35 ans sans antécédent notable. Il présente depuis 3 ans une lésion kystique de la joue gauche indolore qui s est ouvert après un rasage et a suppuré. L évolution est torpide ; il existe une induration mais pas d érythème. Le patient a un mauvais état dentaire et le panoramique dentaire révèle un kyste apical de 1cm de la 36 en regard de la lésion cutanée. Le prélèvement microbiologique de la fistule permet d isoler Bacteroides intermedius, Peptostreptococcus micros, A. israelii. Un traitement par amoxicilline et acide clavulanique1,5g/j pendant 3 mois permet une résolution de la lésion. 29

Patiente 29 Patiente de 24 ans sans antécédent notable Elle présente un abcès rétro-alvéolaire du sein droit en juin 2003 dans le cadre d une mastite inflammatoire. Elle est apyrétique. Une ponction évacuatrice est réalisée et permet d isoler de Actinomyces spp. Elle bénéficie d un traitement par pristinamycine associé à de la ciprofloxacine et du métronidazole pendant 3 semaines. L évolution est une régression complète des lésions. Patiente 30 Patiente de 41 ans sans antécédent. Elle est hospitalisée en réanimation pour un tableau de dyspnée et choc septique. Un pyopneumothorax est mis en évidence et drainé. Les prélèvements microbiologiques sont positifs à A. meyeri et Peptostreptococcus micros. L hypothèse d une fistule broncho-pleurale est émise mais non confirmée. Un traitement par cefotaxime 6g/j et metronidazole 1,5g/j est initié pour 1 semaine puis est relayé par amoxicilline et acide clavulanique 1g x3/j pour durée totale de 6 mois. L évolution est favorable avec comme unique séquelle un comblement du cul de sac pleural gauche à la radiographie de thorax. Cet épisode a permis de découvrir une séropositivité pour le VIH avec des CD4 à 297/mm3 au moment du diagnostic. Patiente 31 Patiente aux antécédents de diabète type 2, hystérectomie, appendicectomie, cholécystectomie et occlusion sur bride en 1988. A partir de début 2000, la patiente présente plusieurs épisodes de pleuro-pneumopathie de la base gauche. L endoscopie bronchique retrouve un bourgeon obstruant le tronc des basales gauches. Les prélèvements réalisés pendant la fibroscopie sont non contributifs. Une lobectomie inférieure gauche avec curage ganglionnaire est réalisée le 28 novembre 2000. 30

Les constations per-opératoires sont celles d une pneumopathie abcédée sur corps étranger végétal. Les prélèvements retrouvent Peptostreptococcus, Eikenella corrodens, Streptococcus alpha-hémolytique, Capnocytophaga et Actinomyces. L examen anatomo-pathologique confirme l absence de tumeur et le diagnostic de bronchopneumopathie abcédée et d actinomycose sur corps étranger endo-bronchique. La patiente bénéficie d un traitement par amoxicilline et acide clavulanique 1g x3/j pendant 1 mois ainsi que de soins dentaires. Un suivi pneumologique régulier est effectué ne révélant aucune séquelle au long cours. Patient 32 Patient de 24 ans à l antécédent d abcès de la marge anale mis à plat en 1997. Il présente en novembre en 1998 un nouvel abcès de la marge anale qui nécessite une mise à plat chirurgicale. Les prélèvements identifient Bacteroïdes uniformis, Propionibacterium propionicum et Actinomyces meyeri. Le patient ne bénéficie que d une antibioprophylaxie péri-opératoire de deux jours par amoxicilline/acide clavulanique. Patient 33 Patient de 22 ans à l antécédent de leucémie aiguë lymphoblastique de type B en août 2000 allogreffé de moelle en 2001. La prophylaxie par amoxicilline est interrompue en mai 2005. Il consulte à Saint Louis pour un tableau de fièvre, douleur thoracique, toux et expectorations purulentes. Une pneumopathie en voie d abcédation du lobe inférieur droit associé à un épanchement pleural de faible abondance est diagnostiquée. L antigénurie pneumocoque est positive mais le lavage broncho-alvéolaire réalisé le 28/02/2006 retrouve de Actinomyces naeslundii. Les facteurs favorisants sont l arrêt de l amoxicilline, un déficit en sous classe Ig2 et Ig4. Il bénéficie d un traitement par amoxicilline et acide clavulanique 6g/j pendant 25 jours dont 22 j IV. L amoxicilline est poursuivie à la dose de 500 mg x 2/j à vie en raison d un déficit en IgG4. 31

Patient 34 Patient de 34 ans séropositif pour le VIH (CD4 = 12/mm3) depuis 1990 dont la prophylaxie par cotrimoxazole a été interrompue 1 an ½ auparavant. Il consulte en avril 2000 pour une fièvre à 40 C en rapport avec un abcès périnéal. Il est drainé au bloc opératoire le 21/04/2000. Les prélèvements microbiologiques identifient E. Coli, Bacteroides fragilis et Actinomyces odontolyticus. Il bénéficie également d une antibiothérapie pendant 3 semaines par ofloxacine. L évolution est favorable. Patient 35 Patient de 42 ans amputé de 3 orteils suite à un accident de la voie publique. Il présente un tableau de douleur de la fosse iliaque droite fébrile avec défense, nausées et vomissements. Il est opéré le 15/08/2000 avec découverte d un plastron appendiculaire et un abcès du douglas ; les prélèvements microbiologiques de appendicectomie retrouvent E. Coli, Streptococcus agalactiae et Actinomyces sp. Les suites sont marquées par une péritonite secondaire opérée le 17 août 2000. Les prélèvements per-opératoires sont stériles et l évolution favorable. Un traitement par amoxicilline & acide clavulanique est initié pendant 48 h puis relayé par cefotaxime et métronidazole pendant 15 jours. Patiente 36 Patiente de 42 ans suivie pour une leucémie aiguë lymphoïde diagnostiquée en octobre 2004 et allogreffée en juin 2005. Elle présente en post-greffe un fébricule en plateau à 38 C avec bilan infectieux extensif (IRM cérébrale scanner- ETT & ETO négatif) normal. En juillet 2005, elle décrit outre la persistance de la fièvre, l apparition d une douleur basithoracique droite sans dyspnée ni hémoptysie. Une opacité basithoracique droite sans épanchement est retrouvée. Le lavage broncho-alvéolaire réalisé le 22 juillet 2005 retrouve de Actinomyces meyeri. Un traitement antibiotique par ceftazidime 1g x3/j, vancomycine 1g x2/j et ciprofloxacine 200x2/j est initié le 14 juillet 2005 puis relayé par de amoxicilline 3g/j pour un durée de 18 mois. 32