Assurance santé - Croix Bleue Groupe 96774 Membres des syndicats SCFP Sections locales 1244, 1186 et 4338 Martin Lambert, représentant intersyndical comité des rentes et assurances et Simon Debien, analyste avantages sociaux - DRH Automne 2016
Assurance santé Croix Bleue Groupe 96774 1. Grands principes de l assurance collective 2. Analyse de la consommation en soins de santé 3. Choix de modifications au régime 4. Période de questions
Les grands principes de l assurance collective Rien n est gratuit. «Tout médicament ou service utilisé est comptabilisé et ajouté à la facture collective que nous assumons tous.» Tarification du régime
En avez-vous pour votre argent? Ce n est pas ce que l on se souhaite! C est uniquement si votre état de santé vous oblige à consulter plusieurs spécialistes et à suivre de nombreux traitements que vous parviendrez à en «avoir pour votre argent» en payant une prime plus petite que le prix total des soins qui vous sont prodigués. Une assurance collective permet d être protégé contre les événements imprévus onéreux et ainsi être à l abri de coûts importants.
Analyse de la consommation en soins de santé
Introduction Si la consommation de notre groupe ressemblait à ce que ces gens ont dans leur assiette, la facture ne serait pas très élevée.
Introduction (suite) Mais la réalité ressemble plus à ce banquet.
Répartition des réclamations par type de soins Contrat 96774 (Actifs et retraités de moins de 65 ans) Soins médicaux Période allant du 1 er décembre 2014 au 30 novembre 2015
Répartition des réclamations par type de soins (suite) Contrat 96774 (Actifs) Soins dentaires Période allant du 1 er décembre 2014 au 30 novembre 2015
Pourquoi changer? Parce que depuis plusieurs années les coûts augmentent beaucoup plus rapidement que les salaires; Les débours annuels n ont pas été indexés depuis près de 20 ans; Une certaine iniquité entre les grands consommateurs et ceux qui consomment peu ou pas du tout; Rationaliser la consommation de certains services; Offrir des remboursements plus adéquats pour certains services.
Primes et prestations * Nom du groupe Employés de soutien de l Université de Montréal** Numéro du groupe 96774 Soins de santé Soins dentaires Primes Prestations Primes Prestations TOTAL 3 640 371 $ 3 387 379 $ 808 892 $ 746 021 $ * Période allant du 1 er décembre 2014 au 30 novembre 2015 (excluant les taxes) ** Incluant les retraités de moins de 65 ans
Effets sur la prime Augmentation globale de 8,3 % au 1 er juin 2016 Soins de santé Soins dentaire 9,9 % 2,7 % Afin de réduire la prime, nous proposons de revoir les protections pour permettre un meilleur contrôle des coûts.
Fluctuation de la valeur des primes lors des 5 derniers renouvellements 20% 15% 16,40% Soins médicaux Soins dentaires 10% 7,47% 11% 7,61% 8,10% 9,90% 5% 0% 8,70% 6,50% 5,40% 2,52% 6% 0,80% 0,13% 0,91% 2,70% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016-5% -2,40% -3,61% -2,70% -3,15% -10% -6,70%
Choix de modifications du régime Choix #1 : Conserver le régime actuel Aucun contrôle des coûts et aucune mise à jour des services Choix #2 : Modifier le régime actuel Introduction de mesures de contrôle des coûts, mise à jour de certains services, ajout de certains services et prestations uniformes pour tous et toutes. Choix #3 : Adopter un régime à options (Modulo) Introduction de mesures de contrôle des coûts Flexibilité sur le choix de la protection : 3 options pour les soins médicaux et 2 options pour les soins dentaires Ajout de certains services selon l option choisie Valeur de la prime varie selon l option choisie
Quelques définitions importantes Frais annuels admissibles (ou maximum admissible) : valeur maximale des frais admissibles à un remboursement de l assureur (ex. maximum de frais admissibles = 250 $ - remboursement à 80 % ; l assureur remboursera 200 $) S applique aux professionnels de la santé, autres soins médicaux et soins de la vue. Remboursement maximum (ou maximum payable) : valeur maximale du remboursement de l assureur (ex. maximum payable de frais = 250 $ ; l assureur remboursera 250 $ de frais) S applique aux soins dentaires (incluant l orthodontie). Franchise : montant fixe que doit assumer l assuré au cours d une année de référence avant que l assureur effectue tout remboursement. Débours annuel maximal (ou contribution annuelle maximale) : montant maximum dépensé par un assuré au cours d une année de référence; une fois le débours annuel maximal atteint, l assureur assume la totalité des frais admissibles.
Soins médicaux Médicaments, hospitalisation
*Débours annuel maximal : Dans les régimes actuel modifié et Modulo seul les médicaments sont comptabilisés pour l atteinte des seuils de débours maximaux. Les autres services sont toujours remboursés à 80% (ou selon le pourcentage de l option choisie dans Modulo). Exemple de remboursement pour 1 100 $ de frais annuel de médicaments (protection individuelle) : Régime actuel : 1) Paiement de la franchise = 50 $ 2) 1 050 $ de frais remboursés à 80 % = déboursé de 210 $ 3) Déboursé total = 50 $ + 210 $ = 260 $ Régime modifié : 1) Paiement de la franchise = 50 $ 2) 1 050 $ de frais remboursés à 80 % = déboursé de 210 $ 3) Déboursé total = 50 $ + 210 $ = 260 $ Modulo (option 2) : 1) Aucune franchise 2) 1 100 $ de frais remboursés à 80 % = déboursé de 220 $ 3) Déboursé total = 220 $
Débours annuel maximal Exemple de remboursement pour 5 000 $ de frais annuel de médicaments (protection individuelle) : Régime actuel : 1) Paiement de la franchise = 50 $ 2) 1 050 $ de frais remboursés à 80 % = déboursé de 210 $ 3) Débours annuel maximal = 50 $ + 210 $ = 260 $ 4) Résiduel de 3 900 $ remboursé à 100 % par l assureur Régime modifié : 1) Paiement de la franchise = 50 $ 2) 2 000 $ de frais remboursés à 80 % = déboursé de 400 $ 3) Débours annuel maximal = 50 $ + 400 $ = 450 $ 4) Résiduel de 2 950 $ remboursé à 100 % par l assureur Modulo (option 2) : 1) Aucune franchise 2) 2 750 $ de frais remboursés à 80 % = déboursé de 550 $ 3) Débours annuel maximal = 550 $ 4) Résiduel de 2 250 $ remboursé à 100 % par l assureur
Estimation de débours annuel additionnel découlant du changement au seuil des débours admissibles nouveau seuil de 450 $ (application sur les médicaments seulement)
Soins médicaux Médicaments, hospitalisation
Soins médicaux Professionnels
Exemple de remboursement 6 visites à 75 $ chez le naturopathe + 3 visites à 100 $ chez l ostéopathe = Frais totaux encourus : 750 $
Soins médicaux Autres
Soins médicaux Vue et voyage
Soins dentaires
Soins dentaires (suite)
Partage du paiement de la prime pour Modulo Peu importe l option choisie à Modulo, la contribution monétaire de l Université demeure la même. C est la cotisation de l employé qui varie en fonction de l option choisie : Réduction de la cotisation (employé) avec l option 1 (diminution de la protection) Augmentation de la cotisation (employé) avec l option 3 (élargissement de la protection)
Règles administratives pour Modulo 1) Entrée en vigueur le 1 er juin 2017 (incluant la tarification) Séances d information et période d adhésion (choix des options) en mars-avril 2017. 2) Options maintenues pour deux ans* Exceptionnellement, une modification de l option pour les soins médicaux seulement sera permise au printemps 2018; L option choisie pour les soins dentaires sera maintenue pour une durée de trois ans ou cinq ans. Le changement d options sera ensuite possible à tous les deux ans. 3) Changement d options aussi possible si un événement admissible survient : Mariage, union civile, nouveau conjoint de fait; Naissance ou adoption d un premier enfant; Divorce, séparation; Perte d emploi de votre conjoint(e).
Régime actuel modifié Entrée en vigueur des nouveaux paramètres (incluant la tarification) : 1 er mars 2017 Substitution aux médicaments génériques obligatoire Nouveau débours annuel de 450 $ pour les médicaments Maximum annuel combiné de 500 $ pour les professionnels de la santé (paramédicaux) Maximum annuel de 750 $ pour les vaccins Examen de la vue aux 24 mois (maximum de 50 $)
Estimation de la tarification Soins médicaux * ACTUEL MODIFIÉ MODULO OPTION 1 MODULO OPTION 2 MODULO OPTION 3 Valeur estimée des changements (incluant antisélection) - 5,05 % - 11,1 % 0 % + 19,3 % Soins dentaires * ACTUEL MODIFIÉ MODULO OPTION 1 MODULO OPTION 2 Valeur estimée des changements (incluant antisélection) + 0,5 % + 0,5 % + 34,2 % * Veuillez prendre note qu il s agit d une projection des coûts selon une analyse actuarielle.
Résumé des modifications possibles au régime (Régime Actuel Modifié ou Modulo) 1. Introduction de mesures de contrôle de coûts : a) Substitution obligatoire par un médicament générique b) Augmentation et révision du calcul pour l atteinte du débours annuel maximal 2. Révision de la formule de remboursement pour les professionnels de la santé (paramédicaux) : a) Remboursement plus avantageux en utilisant un maximum annuel combiné pour l ensemble des professionnels
Résumé des modifications possibles au régime (suite) 3. Offre de nouvelles protections : soins de la vue (examen de la vue seulement avec le régime actuel modifié / lunettes, lentilles et correction au laser avec Modulo) et orthodontie (avec Modulo) 4. Formule unique versus formule à options a) Unique : même régime pour tous b) À options (Modulo): plus de flexibilité (régime moins généreux à coût moindre et régime plus généreux si l employé débourse plus) règles administratives : possibilité de changer d options lors d une période prévue à cet effet et/ou lors d un événement de vie admissible (mariage, séparation, naissance etc.)
Votre rôle 1. Étudier les choix de modification Choix 1 : Conserver le régime actuel Choix 2 : Modifier le régime actuel Choix 3 : Adopter un régime à options (Modulo) 2. Assister à l AG spéciale du 8 décembre 2016 et participer au vote en choisissant parmi les trois choix proposés Amphithéâtre K-500 du pavillon Roger-Gaudry, de 12 h à 14 h 30
Période de questions
Annexes
Règles de transition 1. Modification du régime actuel : 1 er mars 2017 a) Substitution aux médicaments génériques obligatoire b) Nouveau débours annuel de 450 $ pour les médicaments c) Période étendue du 1 er janvier au 31 décembre 2017 d) Maximum annuel combiné de 500 $ pour les professionnels de la santé (paramédicaux) e) Maximum annuel de 750 $ pour les vaccins f) Examen de la vue aux 24 mois (maximum de 50 $)
Règles de transition (suite) 2. Mise en place de Modulo : 1 er juin 2017 a) Année de référence 2017-2018 étendue du 1 er janvier 2017 au 31 mai 2018 pour tous les frais assujettis à une franchise et/ou déboursé maximum b) Frais admissibles à un montant maximum annuel engagés entre le 1 er janvier et le 31 mai 2017 seront remis à zéro au 1 er juin 2017 c) Fréquence des examens de rappel en fonction de la date de la dernière visite d) Modification des choix pour les soins médicaux seulement permise au printemps 2018. e) Modification des choix pour les soins médicaux et les soins dentaires permise au printemps 2020.
Substitution obligatoire aux médicaments génériques Exemple de la vie d un médicament : 1. Médicament avec un brevet de 15 ans = médicament unique 2. Après 15 ans, le médicament unique devient un médicament de marque 3. Une fois le brevet échu, les autres sociétés pharmaceutiques sont autorisées à produire le médicament = médicament générique
Substitution obligatoire aux médicaments génériques (suite) Médicament générique : 1. Mêmes ingrédients actifs et bioéquivalents selon la «Loi et le Règlement sur les aliments et les drogues du Canada» 2. Différence : a) Taille, forme, couleur et goût b) Coût : 60 % moins cher car les dépenses sont moindres en R&D, en commercialisation et en publicité 3. Économie substantielle pour le programme
Substitution obligatoire aux médicaments génériques (suite) À savoir : 1. Norme dans la pratique de la gestion de l assurance collective. 2. Si vous décidez de vous procurer le médicament de marque, vous devrez payer la différence entre son coût et celui du médicament générique. 3. Si, pour des raisons médicales, vous ne pouvez pas prendre un médicament générique, une demande de remboursement du médicament de marque doit être remplie par votre médecin traitant.
Substitution obligatoire aux médicaments génériques (suite) Exemple médicament Lipitor (40 mg) Original Générique Coût total par mois 101,28 $ 33,61 $ Remboursement 80 % 81,02 $ 26,89 $ Montant assumé par l assuré 20,26 $ 6,72 $ Différence : Assumée par l assureur Assumée par l assuré 54,13 $ 13,54 $ Avec la substitution générique obligatoire, le médicament sera remboursé au prix du générique. Si l assuré choisit le médicament original, il assumera un coût de 74,39 $ (101,28 $ - 26,89 $)
Partage du paiement de la prime pour le régime actuel et le régime actuel modifié Soins médicaux Employé Université 60 % 40 % Soins dentaires Employé Université 60 % 40 %
Partage du paiement de la prime pour Modulo Soins médicaux Employé Université 60 % 40 % Option 1 Option 2 Option 3 Soins dentaires Employé Université 60 % 40 % Option 1 Option 2
PRIMES ET PRESTATIONS MENSUELLES Nom du groupe : Numéro du groupe : 96774 EMPLOYÉS DE SOUTIEN DE UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL Actifs Retraités < 65 ans Période d'expérience Soins de santé Soins dentaires Soins de santé Primes Prestations Primes Prestations Primes Prestations Décembre 2014 Janv ier 2015 Fév rier 2015 Mars 2015 Av ril 2015 Mai 2015 Juin 2015 Juillet 2015 Août 2015 Septembre 2015 Octobre 2015 Nov embre 2015 229 328 $ 229 334 $ 207 108 $ 231 228 $ 223 465 $ 228 888 $ 231 950 $ 243 780 $ 243 094 $ 236 471 $ 243 995 $ 236 177 $ 191 385 $ 156 313 $ 163 628 $ 187 300 $ 240 717 $ 181 582 $ 191 046 $ 230 561 $ 158 912 $ 173 229 $ 292 590 $ 190 361 $ 66 279 $ 66 169 $ 59 644 $ 66 494 $ 64 247 $ 66 066 $ 67 596 $ 71 550 $ 71 198 $ 69 135 $ 71 386 $ 69 127 $ 60 503 $ 58 293 $ 61 734 $ 65 920 $ 61 098 $ 57 955 $ 66 762 $ 58 944 $ 52 080 $ 68 767 $ 63 319 $ 70 645 $ 70 866 $ 70 699 $ 63 735 $ 71 221 $ 69 209 $ 69 795 $ 70 476 $ 74 916 $ 75 215 $ 72 305 $ 74 849 $ 72 266 $ 91 561 $ 68 552 $ 54 455 $ 99 229 $ 86 514 $ 75 758 $ 120 687 $ 67 382 $ 72 572 $ 70 015 $ 118 943 $ 104 085 $ Total 2 784 819 $ 2 357 625 $ 808 892 $ 746 021 $ 855 552 $ 1 029 754 $ Les primes du mois de novembre 2015 sont estimées
Autres exemples de remboursement - débours annuel maximal : Protection monoparental un enfant Régime actuel : 1) Paiement de la franchise = 100 $ 2) 1 050 $ de frais remboursés à 80 % pour l employé = déboursé de 210 $ 3) 1 050 $ de frais remboursés à 80 % pour l enfant = déboursé de 210 $ 4) Débours annuel maximal de la famille= 100 $ + 210 $ + 210 $ = 520 $ Régime modifié : 1) Paiement de la franchise = 100 $ 2) 1 750 $ de frais remboursés à 80 % = déboursé de 350 $ 3) Débours annuel maximal = 100 $ + 350 $ = 450 $ Modulo (option 2) : 1) Aucune franchise 2) 2 750 $ de frais remboursés à 80 % = déboursé de 550 $ 3) Débours annuel maximal = 550 $
Autres exemples de remboursement - débours annuel maximal : Protection monoparental deux enfants Régime actuel : 1) Paiement de la franchise = 100 $ 2) 1 050 $ de frais remboursés à 80 % pour l employé = déboursé de 210 $ 3) 1 050 $ de frais remboursés à 80 % pour l enfant = déboursé de 210 $ 4) 1 100 $ frais remboursés à 80 % pour l enfant = déboursé de 220 $ 5) Débours annuel maximal de la famille= 100 $ + 210 $ + 210 $ + 220 $ = 740 $ Régime modifié : 1) Paiement de la franchise = 100 $ 2) 1 750 $ de frais remboursés à 80 % = déboursé de 350 $ 3) Débours annuel maximal de la famille = 100 $ + 350 $ = 450 $ Modulo (option 2) : 1) Aucune franchise 2) 2 750 $ de frais remboursés à 80 % = déboursé de 550 $ 3) Débours annuel maximal de la famille = 550 $
Autres exemples de remboursement - débours annuel maximal : Protection famille couple seulement Régime actuel : 1) Paiement de la franchise = 100 $ 2) 1 050 $ de frais remboursés à 80 % pour l employé = déboursé de 210 $ 3) 1 050 $ de frais remboursés à 80 % pour le conjoint = déboursé de 210 $ 4) Débours annuel maximal du couple = 100 $ + 210 $ + 210 $ = 520 $ Régime modifié : 1) Paiement de la franchise = 100 $ 2) 1 750 $ de frais remboursés à 80 % pour l employé = déboursé de 350 $ 3) 2 250 $ de frais remboursés à 80 % pour le conjoint = déboursé de 450 $ 4) Débours annuel maximal du couple = 100 $ + 350 $ + 450 $ = 900 $ Modulo (option 2) : 1) Aucune franchise 2) 2 750 $ de frais remboursés à 80 % pour l employé = déboursé de 550 $ 3) 2 750 $ de frais remboursés à 80 % pour le conjoint = déboursé de 550 $ 4) Débours annuel maximal du couple = 1 100 $
Autres exemples de remboursement - débours annuel maximal : Protection famille couple et un enfant Régime actuel : 1) Paiement de la franchise = 100 $ 2) 1 050 $ de frais remboursés à 80 % pour l employé = déboursé de 210 $ 3) 1 050 $ de frais remboursés à 80 % pour le conjoint = déboursé de 210 $ 4) 1 100 $ de frais remboursés à 80 % pour l enfant = déboursé de 220 $ 5) Débours annuel maximal de la famille = 100 $ + 210 $ + 210 $ + 220 $ = 740 $ Régime modifié : 1) Paiement de la franchise = 100 $ 2) 1 750 $ de frais remboursés à 80 % pour employé et enfant = déboursé de 350 $ 3) 2 250 $ de frais remboursés à 80 % pour le conjoint = déboursé de 450 $ 4) Débours annuel maximal de la famille = 100 $ + 350 $ + 450 $ = 900 $ Modulo (option 2) : 1) Aucune franchise 2) 2 750 $ de frais remboursés à 80 % pour employé et enfant = déboursé de 550 $ 3) 2 750 $ de frais remboursés à 80 % pour le conjoint = déboursé de 550 $ 4) Débours annuel maximal de la famille = 1 100 $
Autres exemples de remboursement - débours annuel maximal : Protection famille couple et deux enfants Régime actuel : 1) Paiement de la franchise = 100 $ 2) 1 050 $ de frais remboursés à 80 % pour l employé = déboursé de 210 $ 3) 1 050 $ de frais remboursés à 80 % pour le conjoint = déboursé de 210 $ 4) 1 100 $ de frais remboursés à 80 % pour l enfant #1 = déboursé de 220 $ 5) 1 100 $ de frais remboursés à 80 % pour l enfant #2 = déboursé de 220 $ 6) Débours annuel maximal de la famille = 100 $ + 210 $ + 210 $ + 220 $ + 220 $ = 960 $ Régime modifié : 1) Paiement de la franchise = 100 $ 2) 1 750 $ de frais remboursés à 80 % pour employé et enfants = déboursé de 350 $ 3) 2 250 $ de frais remboursés à 80 % pour le conjoint = déboursé de 450 $ 4) Débours annuel maximal de la famille = 100 $ + 350 $ + 450 $ = 900 $ Modulo (option 2) : 1) Aucune franchise 2) 2 750 $ de frais remboursés à 80 % pour employé et enfants = déboursé de 550 $ 3) 2 750 $ de frais remboursés à 80 % pour le conjoint = déboursé de 550 $ 4) Débours annuel maximal de la famille = 1 100 $
Progression du 1 100 $ de frais admissibles avec indexation de 3 % Déboursé max RAMQ = 1 046 $
Estimation de la tarification* Coût par paie - si les modifications proposées avaient été implantées en date du 1er juin 2016 pour le groupe 96774 (en fonction de la structure tarifaire estimée) : Statut de protection Régime actuel Régime actuel modifié Modulo option 1 option 2 option 3 Soins médicaux Individuel 42,56 $ 40,41 $ 37,84 $ 42,56 $ 50,65 $ Monoparental 57,43 $ 54,53 $ 51,06 $ 57,43 $ 68,34 $ Famille 88,92 $ 84,43 $ 79,05 $ 88,92 $ 105,81 $ Soins dentaires Individuel 10,87 $ 10,92 $ 10,92 $ 14,59 $ Monoparental 15,82 $ 15,90 $ 15,90 $ 21,23 $ Famille 24,19 $ 24,31 $ 24,31 $ 32,46 $ * Veuillez prendre note qu il s agit d une projection des coûts selon une analyse actuarielle. Lors de l implantation des changements, les coûts seront ajustés en fonction de l expérience du groupe 96774 lors de l année 2016.