Cancers du rectum: nouvelles tendances thérapeutiques? G. Portier Chirurgie Digestive CHU Purpan
Savoir d où l on vient! Bernstein TE. Colorectal Disease. October 2012 14, (10), e668 e678 Norwegian Rectal Cancer Register: 6501 patients 3 périodes comparées: 1993 1997, 1998 2000, 2001 2003 et 2004 2006. IRM: de 0 à 81% RT préop: 5 à 20% AAP de 30 à 27% CRM 2 mm: 23 à 13%. RLR à 4 ans: 13%à 8% (P < 0.001) Survieglobale: 65% à 73% (P < 0.001) Métastases: 25% à 19% (P < 0.001)
Coelioou laparo? Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Van der Pas MH et al. Volume 14, Issue 3, March 2013, Pages 210 218
COLOR III Pertes sanguines: durée opératoire: Iléus postop: Hospitalisation: Résection complète: CRM + (<2 mm): morbidité: Mortalité: 200 ml vs 400 ml,p<0 0001 240 min vs 188 min; p<0 0001. 2 0 jours vs 3 0 jours; p<0 0001 8 0 jours vs9 0 jours; p=0 036. 589 [88%] vs 303 [92%]; p=0 250. 56 /588(10%) VS 30/300 (10%); p=0 850 278 [40%] vs 128 [37%]; p=0 424 8 [1%] vs 6 [2%]; p=0 409 Mais sélection des patients; Attention aux conversions!
L amputation conventionnelle Ligne de résection Plan de jonction des dissections pelviennes et abdominales Perforation tumorale : 14-16 % Marge de résection circonférentielle + : 12-41 % Marr et al Ann Surg. 2005; 242(1): 74-82 Wibe et al Dis Colon Rectum 2002;45:857-66 Nagtegaal et al J Clin Oncol 2005; 23:9257-64 Holm T et al, Br J Surg 2007;94: 232-238 Specimenen sablier
L amputation cylindrique ou extralevatorienne Ligne de résection Plan de jonction des dissections pelviennes et abdominales Specimen cylindrique Perforation : 3,5 % Envahissement MRC : 7,5 % Récidive locale 7,5 % à 16 mois Mais problématique périnéale! Holm T et al, Br J Surg 2007;94: 232-238
Transanal EndoscopicProctectomy: An InnovativeProcedurefor Difficult Resection of Rectal Tumors in Men With Narrow Pelvis P. Rouanet, et al. Diseases of the Colon & Rectum Issue: Volume 56(4), April 2013, p 408 415 Validité carcinologique?
Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer 28/2/2013 «Par rapport à la RT préopératoire seule, la CRT préopératoire: -renforce la réponse pathologique et améliore le contrôle local dans le cancer rectal résécable de stade II et III -n'apporte rien dans la survie sans maladie ou la survie globale. -Les effets de la CRT préopératoire sur le résultat fonctionnel ou la qualité de vie ne sont pas complètement compris et devraient être abordés dans des essais ultérieurs.»
Délai post RT avant chirurgie? 1593 patients Dutch Surgical Colorectal Audit Délai post RT 8 vs 12 semaines: pcr18 0%; P = 0 013, hazard ratio 1 63, (95%CI 1 20 to 2 23) Sloothaak DA et al. Br J Surg 2013 doi: 10.1002/bjs.9112
Plus d attente? Etude Année ypt0n0 Court Moyen Long Francois JCO 1999 21/201 10% 2 w : 10% 6 w : 26% * * Rôdel JCO 2005 40/415 10% < 35 d : 10% > 35 d : 14% Moore DCR 2004 24/155 15% 30-40 d : 9% 41-49 d : 16% > 49 d : 23% Stein DCR 2003 6/33 18% 4-8 w : 21% 10-12 w : 14% Tulchisky ASO 2008 26/132 19% < 7 w : 17% > 7 w : 35% * * Kalady Ann Surg 2009 58/242 24% < 8 w : 16% > 8 w : 31% * Evans DCR 2011 13/95 13% < 6w: 6% 6-8 w : 13% > 8w : 18% Campos J G surg 2011 41/177 24% < 8 w : 16% > 8 w : 31% * * 7 sem: 12% 11 sem: 26%
Protocole GRECCAR 6 SCHEMA DE L ETUDE (1/3) Patient porteur d un adénocarcinome TxN+ ou T3-4N0 du bas ou moyen rectum recevant une radiothérapie néo-adjuvante 45 Gy+/-5Gy local et une chimiothérapie à base de 5-FU Fin de la cure de radio-chimiothérapie néo-adjuvante Vérification des critères d inclusion et de non inclusion SIGNATURE DU CONSENTEMENT Inclusion et randomisation Délai d intervention chirurgicale relatif au soin courant Délai d intervention chirurgicale relatif à la recherche Groupe S7 7 semaines d attente (+/- 5 j) Groupe S11 11 semaines d attente (+/-5j) 16/10/2012 greccar6.urcest@sat.aphp.fr Hôpital Saint Antoine 14
Indications de RTCT basées sur l IRM Taylor, Mercury Trial. Ann Surg 2011
Une stratégie efficace: Taylor, Mercury Trial. Ann Surg 2011
Evaluer la réponse tumorale: Pourquoi? Changer la stratégie néoadjuvante? Conserver le sphincter? Conserver le rectum?
Changement de stratégie néoadjuvante: PATIENT IRM d INCLUSION INCLUSION Chimiothérapie d Induction FOLFIRINOX x 4-8 semaines IRM d EVALUATION Réponse TRES FAVORABLE Diminution V tumoral > 75% RANDO Réponse FAVORABLE et DEFAVORABLE RANDO CHIRURGIE Immédiate Bras expérimental Cap 50 Standard Cap 60 Bras expérimental CHIRURGIE CHIRURGIE Chimiothérapie Adjuvante si besoin Discrétion des centres
Exérèse locale après RTCT? Lezoche et al. British Journal of Surgery Volume 99, Issue 9, pages 1211 1218, September 2012
Résultats: risque de récidives P = 0 686 (log rank test)
Questions: préservation d organe? GRECCAR 2 Patient porteur d'un adénocarcinome T2-T3 du bas rectum 8 cm de la marge anale et taille tumorale 4 cm Vérification des critères de préselection Radiothérapie + Chimiothérapie Radiothérapie: 50 Gy en 5 semaines, à raison de 5 fractions de 2 Gy par semaine Chimiothérapie: Capecitabine = 1600 mg/m²/j (5 j/7) pendant les 5 semaines de radiothérapie Oxaliplatine = 50 mg/m² par semaine pendant les 5 semaines de radiothérapie Réponse tumorale (résidu 2 cm) Pas de réponse tumorale (résidu > 2 cm) Bras A Tumorectomie R Bras B TME Patient non inclus TME ypt0-1 ypt2-3 ou R1 TME Pas de chimiothérapie adjuvante Chimiothérapie adjuvante au choix de l investigateur
Métastases synchrones: le foie en premier? NinosA. et al. Diseases of the Colon & Rectum March 2013, 56(3), p 281 287
Liverfirst approach: résultats PFS 42 patients: 31 (74%) opérésdu foiepuisdu rectum 11 patients non résécables, dont 10 primitifs rectaux laissés en place.
Traitement adjuvant? Le pronostic est probablement dicté par le stade TNM après radiochimiothérapie Quah, Cancer, 2008 De Campos-Lobatos, congrès ASCRS, 2011
Conclusion: Amélioration: Des pratiques Des techniques Des stratégies Des résultats