T. SOMON ¹, C. ZARNITSKY ², D. ALCAIX ², D. RECOULES ³, D. WEINSTEIN ¹ ¹ Service de radiologie, ² Service de rhumatologie, ³ Service de chirurgie du rachis Centre Hospitalier du Havre - FRANCE
Objectif principal Evaluer l apport de la cimentoplastie du sacrum (sacroplastie) dans le traitement des fractures par insuffisance osseuse (FIO) du sacrum. Objectif secondaire Mise au point sur la FIO ou fracture en H du sacrum. Présentation de la technique de sacroplastie sous CT-scan.
La FIO du sacrum constitue une lésion fortement invalidante pour laquelle aucun traitement actif n est disponible. La vertébroplastie percutanée a fait ses preuves dans le traitement du tassement vertébral ostéoporotique résistant au traitement médical. La sacroplastie est proposée depuis 2003 dans le traitement des fractures du sacrum. Nous présentons une étude rétrospective, observationnelle et mono centrique réalisée sur une série consécutive de 6 sacroplasties sur FIO du sacrum.
Uni ou bilatéral Terrain : Femme âgée > 70 ans, contexte d ostéoporose, Corticothérapie au long cours (PR), Irradiation pelvienne suite à un cancer pelvien, Instrumentation lombo-sacrée ou prothèse de hanche. Symptômes : Non spécifique, lombalgie ou fessalgie aigue, Impotence fonctionnelle progressive jusqu à l alitement, Possibilité d un traumatisme mineur, Syndrome de la queue de cheval rare < 2 %, Examen clinique orientant vers une douleur sacrée.
Radiographie du bassin : Le diagnostic de fracture peut être pris en défaut. Le diagnostic de la FIO ou en H du sacrum repose sur le CT-scan ou l IRM. CT-scan : Démontre la sclérose accrue du spongieux voir une zone de radiotransparence à laphaseinitialeetsurtoutunesolutiondecontinuitécorticaledesbergesdela fracture. IRM : Se caractérisera par un œdème de la moelle osseuse autour du trajet de fracture en Hypersignal T2, DP fat sat et en hyposignal T1 (identification du trait de fracture); Scintigraphie osseuse : Hypercaptation du foyer de fracture, parfois avec un aspect typique en H. Une scintigraphie osseuse normale exclue formellement une fracture du sacrum. La fixation peut à contrario persister jusqu à 2 ans après guérison.
H 1 2 4 3 5 Patiente de 72 ans Hospitalisée pour lombalgie invalidante. 1 er bilan radiographique effectué 2 semaine auparavant, négatif (fig 1). Le scanner met en évidence une rupture corticale et une solution de continuité condensée -flèche blanche (fig 2). Un bilan IRM lombaire réalisé à la recherche de tassements vertébraux occultes associés et sera complété par 2 séquences sur le bassin à titre iconographique : Séquence en T2 Fat Sat œdème médullaire des ailerons sacrés sur la zone fracturaire - flèches jaunes (fig 3) Séquence T1 - hyposignal verticaux des ailerons sacrés et horizontal de S2 correspondant aux solutions de continuité - flèches rouges (fig 4 5) La patiente bénéficiera d une sacroplastie à J8.
Douleur non améliorée par : Repos (environ 6 semaines) Par les antalgiques majeurs Souhait d une verticalisation rapide selon les facteurs de risque du patient
Trouble de la crase sanguine non corrigeable. Infection locale ou générale. Impossibilité de comprendre la fiche d information. Femme enceinte La fracture par insuffisance osseuse du sacrum peut se rencontrer chez la femme enceinte
Toutes les sacroplasties ont été réalisées sous anesthésie locale + Kalinox. Condition d aseptie chirurgicale. Antibioprophylaxie par céphalosporine de 3 ème génération 30 minutes avant la procédure.
Positionnement des aiguilles Les aiguilles ont été positionnées par voie postérieure sous fluoro-ct (Toshiba hb Acquilion 64 CT Japan) selon le grand axe du sacrum (exemple N 2) décrite par Layton et al. (10) L injection de PMMA est réalisée sous fluoroscopie.
Aiguille utilisée Biomet 11 gauges 150 mm (Biomet France) Ciment Biomet Bone Ciment V (Biomet France) Système de préparation et d injection Minimalax (Smith et Nephew USA)
Patiente de 82 ans Fracture unilatéral gauche du sacrum par insuffisance osseuse. Antécédant de TVO T11 et T12 Diagnostic de la fracture du sacrum en scintigraphique. Sacroplastie réalisée selon la technique grand axe sous fluoro-ct : La patiente est positionnée en décubitus ventral. Le statif est incliné de 20. La ponction est réalisée dans l axe du faisceau lumineux (rouge). Positionnement sous fluoro-ct d une aiguille Biomet 11 G, 150 mm dans le grand axe du sacrum.
Injection progressive du ciment en incidence face et profil
Contrôle post-tt Scopie face et profil Contrôle post-tt Scanner coro. et sag.
Entre d Octobre 2008 et décembre 2010, une série consécutive de six patients a bénéficiée d une sacroplastie sur FIO. Il s agissait de 5 femmes et 1 homme, l âge moyen était de 83,2 ans (extrêmes de 69,6 et 88,1 ans) 5 lésions étaient bilatérales et une unilatérale.
Chaque patient a été évalué : Avant la procédure Durée des symptômes, Etat général, Recherche de contrindications, Impotence fonctionnelle, Evaluation de la douleur en EVA, Evaluation de la prise d antalgique majeur, Après la procédure à J 1 et à la sortie (entre J4 et J8) Verticalisation, Evaluation de la douleur en EVA, Evaluation de la prise d antalgique majeur,
Le délai moyen de diagnostic de fracture en H était de 6 mois et ½ avec des extrêmes allant de 4 mois ½ à plus d un an (exemple N 3). Tous les patients avaient une perte d autonomie majeure : 4 étaient couchées, 2 avaient un périmètre de marche < 200 mm Tous les patients étaient sous antalgiques majeurs EVA moyen avant traitement était de 8,2/10 (extrême de 6,5 à 9,3/10 )
L EVA moyen réduction à J1 de 7,6 / 10, confirmé à la sortie Tous les patients étaient debout à J1. 83 % des patients ont supprimé leur traitement morphinique pour du Paracétamol. Aucune complication n est survenue lors des sacroplasties.
Scintigraphie : aspect typique de H Patiente de 77 ans adressé à notre chirurgien sur un diagnostic évoqué de canal lombaire étroit. La patiente se plaint depuis d un an d une réduction d activité avec un périmètre de marche à 100 m. Le scanner lombaire apporté par la patiente fait évoquer une fracture en H du sacrum avec «pseudarthrose». Ce diagnostic sera confirmé sur la scintigraphie. La patiente bénéficiera d une stabilisation de sa fracture par une sacroplastie bilatérale. Elle retrouvera rapidement une activité normale et supprimera ses antalgiques majeurs Positionnement sous Fluoro CT Injection en scopie contrôle axial et coronal après traitement au CT-scan
Le diagnostic de FIO du sacrum est difficile à la fois du point de vue clinique mais également sur l imagerie. L exemple N 3 est démonstratif sur l errance diagnostique de plus d un an ponctuée de 4 bilans d imagerie. Blake (1) présente une revue iconographique et souligne cette difficulté diagnostici à la fois sur la clinique i et mais également sur l imagerie. Newhousse (2) sur une série de 16 patients présentant une FIO du sacrum retrouve jusqu à 62 % de fracture associée sur le bassin. 2 points importants : 1 - Penser à la FIO du sacrum notamment sur un terrain ostéoporotique. 2 - Lors du diagnostic d une FIO du sacrum, rechercher systématiquement un autre site fracturaire occulte sur le bassin voir le rachis thoraco-lombaire.
La sacroplastie est une technique similaire à la vertébroplastie (11). Toutefois la difficulté est de conjuguer : Positionnement précis et sécurisé des aiguilles Absence de complication lors de l injection du ciment. L utilisation conjointe du scanner et de la fluoroscopie permet ceci (5, 6, 10). Les voies latéral (7) ou postérieure grand axe présentent les mêmes résultats biodynamiques. Seul le volume injecté > 4 ml parait déterminant (8) Nos résultats cliniques après traitement excellents ainsi que l absence de complication per-procédure, nous incite à recourir facilement à cette technique. La 15ène d article publiée depuis 2003 abondent dans ce sens (3, 4, 5, 6, 9, 10)
La fracture du sacrum par insuffisance osseuse doit être recherchée systématiquement chez le patient âgé ostéoporotique souffrant d une douleur lombaire basse invalidante. ld Nous démontrons que la sacroplastie est une technique sécurisée et efficace dans le traitement de la douleur liée aux FIO du sacrum.
1 - Blake SP at al Sacral Insufficiency fracture (SIF) Pictorial review The Bristish Journal of Radiology, 77, 2004, 891-896 2 - Newhouse KE et al. Occult Sacral Fractures in Ostéopenic Patients JBJS 1992, 74, 1472-1477 3 - Butler Cl et al. Percutaneous sacroplasty for the treatment of sacral insufficiency fractures. AJR Am J Roentgenol 2005;184:1956-9. 4 - Pommersheim at all. Sacroplasty : A treatment for sacral insufficiency fractures. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24:1003-7. 5 - Brook AL, et al.. Computerized tomography guided sacroplasty : A practical treatment for sacral insufficiency fracture. Spine 2005;30:450-4. 6 - Smith KD, et al. Percutaneous sacroplasty : Long-axis injection technique. AJR Am J Roentgenol 2006; 186:1252-5. 7 7 - Dehdashti AR et al. DA. PMMA cementoplasty in symptomatic metastatic lesions of the S1 vertebral body. Cardiovasc Intervent Radiol 2000;23:235-7 8 Whaites MD et al. Biomechanical comparison of lateral and posterieur approaches to sacroplasty. Spine, 2008, 15 9 - Frey et al. Efficacy and safety of percutaneous sacroplasty for painful SIF : a prospective, muticenter trial Spine, 2007, jul, 1635-40 10 - Layton et al. Percutaneous sacroplasty using CT fluoroscopy. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:356-8. 11 - Cotten A, et al. Percutaneous vertebroplasty : State of the art. Radiographics 1998;18:311-20.