Traitement des anévrismes intracrâniens par flow-diverter, l expérience du CHUS Patrick Larochelle R4 Dr François Belzile 4 octobre 2012
Plan de présentation 1. Mise en contexte 2. Traitements conventionnels 3. Flow-diverters 4. Résultats dans la littérature 5. Cas cliniques - l expérience de l équipe du CHUS
Mise en contexte - anévrismes cérébraux Prévalence exacte inconnue Incidence de rupture anévrismale 6-12 /100 000 /an (700 /an au Qc) Pathogénèse usuelle Faiblesse de la tunique media (athérosclérose, fx génétiques,...) Expansion de la paroi vasculaire 2e fx hémodynamiques (flot turbulent, hypertension)
Mise en contexte - anévrismes rupturés Mortalité (% cumulés) 15% pré-hospitalier 40% à 24h 50% à 6 mois Quel que soit le tx, dépend de l expérience: Diminution ~ 40% ds centres qui traitent > ~ 20-30 anévrismes/an Morbidité 1/3 des survivants fonctionnels Dépend des complications de l HSA 1) Hydrocéphalie tx par dérivation ventriculaire externe 2) Vasospasme à 1-3 semaine, réponse à l HSA Traité par vasopresseurs, hypervolémie 3) Resaignement 20% à 2 semaines (sans tx) 50% à 6 mois (sans tx) nécessité de sécuriser l anévrisme par clip chirurgical ou tx endo-vasculaire
Anévrismes non-rupturés Histoire naturelle - données récentes International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) > 9000 patients évaluation du risque de rupture cumulatif à 5 ans, patients asx non-traités Circulation antérieure Circulation postérieure < 7mm: 0% < 7mm: 2,5% 7-12mm: 2,6% 7-12mm: 14,5% 13-24mm: 14,5% 13-24mm: 18,4% >25 mm: 40% >25 mm: 50% histoire naturelle des gros anévrismes clairement améliorée par tx
Choix du TX Endovasculaire: - anévrismes sacculaires - col étroit ou ratio fundus/col élevé - Lésions multiples, âge avancé, comorbidités, piètre condition neurologique, accès chx difficile Chirurgical: - anévrismes fusiformes ou à col large - anévrismes géants - Anévrismes récidivants - géométrie complexe (polylobé, vx branché sur anévrisme) - Accès endovasculaire difficile (tortuosité) - autre lésion à tx chirurgicalement simultanément
Approche reconstructive Basés sur coil détachable de Gugliemi - Utilisé depuis 1995 (approbation FDA) - alliage souple de platine (pro-coagulant) Étapes de base - Micro-KT de l anévrisme - Contrôle sous angio de la stabilité avant largage - paqueter ad occlusion complète
Approche reconstructive Variante pour col large: endo-embolisation assistée par stent: - Stent non-couvert déposé en face du col de l anévrisme - Micro-kt du col anévrismal à travers les mailles du stent - empêche la protrusion des coils dans la lumière du vx parent Bénéfice 2e: redirection du flot vers la lumière Inconvénient: anti-coagulation / anti-plt à long terme Technique assistée par stent Variante de la technique assistée par stent
Approche reconstructive Variantes pour col large: Endo-embolisation assistée par ballon - Micro-kt du col anévrismal - Ballon gonflé vis-à-vis le col anévrismal - Prévient l hernie des coils vers la lumière oblitération complète de 80% des anévrismes (incluant col large) Risque de rupture per procédure doublé (5%) Technique assistée par ballon Objectif final des techniques avec protection
Approche reconstructive Onyx HD 500 (Micro Therapeutics, Irvine, CA, USA) - Matériel d embolisation liquide - Précipite en un matériel spongieux au contact du sang - Remplit tout l anévrisme vs ~ 35% avec coils - Protection par ballon pour éviter déversement Onyx dans vx parent - Utile pour cols larges (>4mm ou ratio fundus/col < 2) - Efficacité/complications comparables à l embolisation par coils
Approche déconstructive Méthode ancestrale Occlusion permanente du vx parent de l anévrisme avec ballon(s) détachable(s)
Flow-diverters (reconstructive) Stents non-couvert, tissée de fines mailles métalliques Fonction: Redirection préférentielle du flot vers le vx porteur de l anévrisme Stagnation dans le sac anévrismal, avec thrombose éventuelle Échafaudage pour croissance endothéliale et exclusion anévrismale Branches artérielles saines couvertes restent perméables 2e appel vasculaire Utilisé en combinaison ou non avec coils Efficacité: Occlusion complète dans 80-90%
Flow-diverters Indications: - Tx anévrismes pour lesquels les traitements usuels (coils, coils & protection par ballon ou stent) sont inefficaces ou à risque de morbidité (100-300 cas/an en France) - Anévrismes fusiformes, à col large, géants, récidivants - Anévrismes non-rompus ou hors contexte hémorragique aigu - Sites typiques: anévrismes carotido-ophtalmiques & du tronc basilaire - Décision thérapeutique en comité multi (radio/neuro/nchx) Contre-indications: - Ne pas utiliser seul dans le tx des anévrismes rompus - Contre-indication aux antiplaquettaires - Absence de pré-médication antiplaquettaire - Infection bactérienne évolutive
Flow-diverters Deux concurrents principaux: Pipeline (Covidien, États-Unis) - Fin treillis métallique platine/tungstène (92/8%) - Dispositif auto-expansif via micro-kt 0,69 mm - Marqueur radio-opaque permet positionnement - Diamètre 2,5-5mm / Longueur 1-3,5cm - Utilisation multiple/en série possible - Coût unitaire > 10 000 ou > 15 000 CAD SILK (Balt Extrusion, France) - Évolution des stents Leo et Leo Plus - Dispositif auto-expansif via micro-kt - Diamètre 2mm à 6,5mm / Longueur 2 cm à 7,5 cm
Pipeline - littérature Étude Lylyk (Neurosurgery, avril 2009) 63 anévrismes de toutes tailles à collet large, non-sacculaires ou récidivants Occlusion complète 5/63 post-tx immédiat, 18/51 à 1 mois, 26/28 à 6 mois (suivi variable) Aucune complication majeure PITA - Pipeline for Treatment of Intracranial Aneurysms (AJNR, janvier 2011) 47 stents chez 31 patients avec anévrismes de toutes tailles à col large ou récidivants Évaluation du succès de déploiement & mortalité/morbidité à 30 jours Succès technique 46/47 AVC ipsilatéral 2/47; mortalité 2/47 PUFS - Pipeline for Uncoilable or Failed Aneurysms (non-publiée) Étude prospective multicentrique chez 111 patients Anévrismes intra-crâniens carotidiens non-rompus, collet large, diamètre >1cm À 6 mois: Efficacité: 78/106 occlusions complètes sans sténose > 50% du vx porteur Morbidité: 6 patients avec AVC ipsilatéral majeur (hémorragique ou ischémique) ou décès 37 événements neurologiques majeurs (2e stent, procédure, RX ou autre) dont AVC, hémorragies IC, amaurose fugace,...
Pipeline - littérature Pipeline embolisation device for the treatment of complex intracranial aneurysms (National Institude for Health and Clinical Excellence, Royaume-Uni, mai 2012) Analyse économique: Coût total sur 10 ans (en milliers ) inclue matériel, procédure, personnel, médication, suivi radiologique/clinique 10 000 Tx conservateur 11 000 Clipping neurochirurgical 17 000 Occlusion endovasculaire vx parent 24 000 Pipeline 37 000 Coiling assisté par stent En tx de 1e intention, devient coût efficace lorsque 1 ou 2 Pipeline seulement sont nécessaires, et lorsque la technique de coiling avec stent requiert > 32 coils
Cas clinique 1 Septembre 2006, présentation initiale, ICT répétés
Présentation angiographique initiale & reconstructions
Février 2007 endo-embolisation avec coils de platine
Février 2007 post-embolisation Avril 2008 Recanalisation Septembre 2008 post complément d embolisation
Octobre 2009, recanalisation progressive significative
Septembre 2008 Post complément d embolisation Octobre 2009 Recanalisation progressive significative
Octobre 2011, HEJ, Québec Installation endoprothèse flow-diverter de type Pipeline
Octobre 2009 recanalisation post complément d embolisation Février 2012, contrôle post-pipeline
Cas clinique 2 Août 2011 Présentation initiale Per-embolisation Post-tx immédiat
Cas clinique 2 Août 2011 Post-tx immédiat Février 2012 Légère compaction des coils
Février 2012 Préparation tx par Pipeline
Contrôle immédiat post-tx par Pipeline Perméabilité mais flot stagnant au col anévrismal
Mai 2012, contrôle Résidu 3 x 4mm, base de l ophtalmique Septembre 2012, contrôle Régression du résidu
Mars 2010 HSA anévrismale Cas clinique 3
Mars 2010 Endo-embolisation par coils
Février 2012, recanalisation
Février 2012 Per-installation Pipeline Février 2012 Pipeline déployé Résultat immédiat
Dernier contrôle
Cas clinique 4 Janvier 2009, HSA traitement initial par endo-embolisation par coils
Janvier 2009 AOût 2009 Mai 2010
Mai 2010, installation endoprothèse Silk
Contrôle à 18 mois
Contrôle angio-irm octobre 2012, négatif
Conclusion Traitement novateur pour anévrismes fusiformes, géants, récidivants Éventuellement traitement de 1e intention (+/- coils) coût-efficace pour anévrismes géants Profil de sécurité comparable aux autres techniques de tx endovasculaire des anévrismes intra-crâniens (complications ~ 5%) Très efficace, occlusions complète à 6 mois de 80-90% Traitement définitif
Remerciements Dr François Belzile, neuroradiologie interventionnelle, CHUS Équipe de neuroradiologie interventionnelle de l Hôpital l Enfant-Jésus de Qc