. ETUDE DU RETENTISSEMENT DES INEGALITES DE LONGUEUR DES MEMBRES INFERIEURS SUR TROIS PATIENTS (N=3) 1. POPULATION (Tableau I) L'étude a été réalisée sur une population de trois sujets, une femme et deux hommes, ne présentant aucune pathologie des membres inférieurs mais un déséquilibre des têtes coxales de plus d un centimètre et une perte de l horizontalité du promontoire sacré dans le plan frontal. Cette mesure a été validée sur une radiographie debout. Critère d inclusion : sujets ne présentant pas de troubles neurologiques, de chirurgie des membres inférieurs, de poids excessif (formule de Lorentz), de douleur dans les membres inférieurs, de pathologie osseuse ou mécanique ou d arthropathie. 2. MATÉRIEL Les enregistrements dynamiques (EMG et plateforme de force) ont été réalisés à l'aide de la chaîne de mesure du Laboratoire de Biomécanique et Mécanique des Chocs (UMR_T9406) [5, 9]. Nous avons utilisé pour l EMG (Photo 1) : - des électrodes cutanées et leur pré-amplificateurs au nombre de 8 sont reliés à un terminal permettant d'enregistrer les signaux. L appareil (MegaWin Electronics, ME3000P8) est portable à la ceinture et possède une carte mémoire (32 MB). Nous avons choisi une fréquence d acquisition de 1000 Hz. Les électrodes ont été placées selon (1, 14, 25) : - Sur le moyen fessier (gluteus medius) tension du fascia lata. - Sur le grand fessier, - Sur les érecteurs du rachis. Nous avons utilisé pour l analyse dynamique : - la plate-forme de force à jauges d extensométrie (AMTI) du LBMC. Elle permet d enregistrer les actions de contact exercées par le pied sur le sol dans les trois plans de l espace lors du passage du sujet. L enregistrement des signaux est échantillonné à 600 Hz. Nous utilisons pour l analyse posturale dans cette étude : - la plate-forme Dynatronic (DYN 50) à 3 capteurs (poutre à moment constant) homologuée par la Société Internationale de Posturologie (SIP). L étude instrumentale de la posture érigée ou stabilométrie consiste à enregistrer le centre des appuis plantaires. Cet examen se réalise sur un statokinésimètre. Le Statokinésimètre comprend 3 éléments : une plate-forme de force, un micro-ordinateur et un dispositif d'enregistrement. La plate-forme de force est constituée d un plateau rigide placé sur 3 transducteurs (jauges d'extensométrie). Ainsi, le triangle réalisé par les 3 jauges permet de déterminer la résultante des appuis plantaires qui est ainsi assimilée à la verticale du centre de gravité du sujet. Contrairement à la plate-forme AMTI du LBMC, cette plate-forme ne mesure que les forces verticales et elle est donc plus adaptée à l'examen postural. 3. MÉTHODE Chaque patient a réalisé deux séquences successives : - l analyse de la marche ou analyse dynamique - l analyse de la posture ou analyse statique 1
3.1. Test de la marche Nous utilisons la plate forme dynamique AMTI et l analyse électromyographique. 3.1.1. Critères Les patients doivent réaliser une marche confortable donc il faut 6 m de piste d élan selon Viel [34], 4 ou 5 m ], ou au 3 ème cycle selon Taillard [32] avant enregistrement. On réalisera une mesure sur 10 m [32, 34, 6]. La vitesse de marche doit être au moins de 10 m pour 7 secondes environ ou répondre à l équation selon Dachlsted : Y = 1.17 0.04 X (âge-70). Pour avoir une vitesse homogène, le sujet répète l exercice et il réalise pendant deux minutes un entraînement. La marche confortable est ainsi obtenue. Le sujet réalise des allers-retours pour avoir le contact alternatif du pied gauche puis du pied droit sur la plateforme de force. Ceci nous permet de comparer les forces et les moments entre la jambe courte et la jambe longue. Le patient a comme consigne de marcher le plus naturellement possible. Il faut donc souvent plusieurs essais pour avoir les deux pieds alternativement sur la plate-forme. Nous notons alors l ordre chronologique des contacts. 3.1.2. Déroulement Nous réalisons trois répétitions pour chaque épreuve. 1 er test (T1) : marche et enregistrement sans talonnette, on détermine ainsi un EMG de base. 2 ème test (T2) : avec une talonnette de 5 mm côté MI bas 3 ème test (T3) : avec une talonnette de 10 mm côté MI bas 4 ème test (T4) : avec une talonnette de 15 mm côté MI bas 5 ème test (T5) : avec une talonnette de 17 mm côté MI bas 6 ème test (T6) : sans talonnette. L ordre des répétitions est randomisé de façon à éviter un quelconque biais dû à la fatigue. Ainsi le sujet peut faire au premier essai T1,T2,T3,T4,T5,T6 puis au deuxième essai T1,T2,T4,T3,T5,T6 etc. On réalise de nouveau T1 à la fin du protocole, que l on appelle T6. Cette mesure nous permet de déterminer une comparaison entre la mesure de l EMG de base avant le protocole et après le protocole et d affirmer la reproductibilité intrasujet de la mesure. On étudie l aire sur six secondes en µvs. 3.2. Test de la posture Ces tests sont réalisés dans notre cabinet de ville à Lyon. 3.2.1. Environnement Le local de posturographie doit être isolé phonétiquement. Les murs sont clairs, sans repère indiquant la verticalité. La largeur de la pièce est d'au moins 3 mètres. Le sujet regarde une cible disposée de 3 à 5 mètres de la plate-forme. La cible est soit un point fixe, soit une croix dont les branches matérialisent la verticale et l'horizontale. L'éclairage est de 107 Lux. Le sol doit être stable, à distance de tout foyer de vibration. 2
3.2.2. Position du patient Le sujet monte sur la plate-forme de stabilométrie clinique informatisée et normalisée. Le patient doit adopter pour l'examen une position standard selon les normes définies par l association française de posturologie. 3.2.3. Déroulement de l'examen : La chronologie de l examen est constituée de 6 sessions. Chaque session comporte deux temps : le premier temps, les patients ont un enregistrement les yeux ouverts, puis le deuxième temps où l enregistrement est réalisé les yeux fermés. 3.2.4. Chronologie des sessions : 1 ère session sans talonnette (S1) : le sujet maintient la posture en fixant un fil vertical allumé les yeux ouverts (enregistrement YO) puis les yeux fermés (enregistrement YF). 2 ème session avec talonnette de 5 mm (S2) : le sujet maintient la posture en fixant un fil vertical allumé les yeux ouverts (enregistrement YO) puis les yeux fermés (enregistrement YF). 3 ème session avec talonnette de 10 mm (S3) : le sujet maintient la posture en fixant un fil vertical allumé les yeux ouverts (enregistrement YO) puis les yeux fermés (enregistrement YF). 4 ème session avec talonnette de 15 mm (S4) : le sujet maintient la posture en fixant un fil vertical allumé les yeux ouverts (enregistrement YO) puis les yeux fermés (enregistrement YF). 5 ème session avec talonnette de 17 mm (S5) : le sujet maintient la posture en fixant un fil vertical allumé les yeux ouverts (enregistrement YO) puis les yeux fermés (enregistrement YF). 6 ème session sans talonnette (S6) : le sujet maintient la posture en fixant un fil vertical allumé les yeux ouverts (enregistrement YO) puis les yeux fermés (enregistrement YF). 3.2.5. Paramètres étudiés Les oscillations du centre de pression plantaire peuvent être représentées sous 3 formes différentes : linéaire(les stabilogrammes) ; vectorielle (le statokinésigramme) ; et spectrale par l'étude du spectre de fréquence. Le stabilogramme correspond ainsi à l'enregistrement linéaire du déplacement du centre de pression plantaire suivant l'axe antéropostérieur puis médio-latéral. L'abscisse est le temps de l'examen en secondes et l'ordonnée l'amplitude du déplacement en millimètres. On peut ainsi juger de l'amplitude des déplacements sagittaux et frontaux. Le statokinésimètre est la représentation vectorielle de la projection du centre de gravité au sol. 4. RESULTATS : 4.1. Résultats lors de la marche 4.1.1. Au niveau de L EMG : 4.1.1.1. Première technique : Le logiciel Mega win nous permet d étudier le recrutement des muscles testés pendant la marche. Il nous fournit un pourcentage de recrutement calculé sur l aire (ou intégrale) des courbes brutes de l EMG sur 6 secondes. Ce pourcentage est de 100 % à chaque séquence en additionnant le pourcentage de chaque muscle : % des ES (extenseurs spinaux) + % des GMd (Gluteus medius) + % des GMx (Gluteus maximus) + % des TFL (Tenseur Fascia Lata) = 100 %. On obtient les histogrammes suivants pour chaque test de T1 à T5. 3
Pour Mme Bia : (Tableau II) Sans talonnette : Les muscles GMd, GMx droit et TFL gauche participent plus que leurs muscles homologues controlatéraux. Avec la talonnette à gauche : Le recrutement des spinaux controlatéraux à la talonnette augmente passant de 16 % (T1) à 19 % (T5 avec 17 mm). Les rapports droite-gauche pour les GMd, TFL et les GMx tendent à se normaliser. On a ainsi l équilibre presque parfait avec une talonnette de 10 mm : GMd droit = GMd gauche = 9 %, et TFL gauche = TFL droit = 12 %, GMx droit = 10 % et GMx gauche = 10 %. Pour M. Myo : (Tableau III) Sans talonnette : Le patient présente une nette asymétrie au niveau des gluteus médius (GMd gauche = 27 % et GMd droit = 19 %), des spinaux (ES gauche = 13 % et ES droit = 6 %), et des TFL (TFL droit = 16 % et TFL gauche = 13 %). Avec talonnette à droite : L activité des GMd s équilibre à T3 (talonnette de 10 mm) puis le rapport s inverse (GMd gauche = 19 % et GMd droit = 23 %). Le déséquilibre entre TFL gauche et droit tend à augmenter. On note aussi une légère augmentation bilatérale au niveau des spinaux (2 %) et peu de modification des GMx. Pour M. Coi : (Tableau IV) Sans talonnette : Le patient présente une nette asymétrie au niveau des gluteus médius (GMd gauche = 9 % et GMd droit = 27 %), et des gluteus maximus (GMx gauche = 5 % et GMx droit = 15 %). Avec talonnette à gauche : L activité des GMd et des GMx tend à s équilibrer mais même avec une talonnette de 17 mm, le GMd et le GMx droit restent plus recrutés que le GMd et le GMx gauche (GMd gauche = 12 % et GMd droit = 15 %), gluteus maximus (GMx gauche = 6 % et GMx droit = 10 %). Le déséquilibre entre TFL gauche et droit s inverse avec le port de talonnette de 15 et de 17 mm : le TFL gauche est nettement plus utilisé, peu de modification au niveau des spinaux. Avec l utilisation de ce mode de calcul, nous pouvons visualiser l intérêt d une compensation qui permet d équilibrer les recrutements musculaires. 4.1.1.2. Deuxième technique : Nous avons utilisé les aires de travail (EMG i) sur 6 secondes pendant la marche puis nous avons calculé la moyenne des trois répétitions lors de chaque test (T1 à T6). Cette moyenne a été divisée par deux pour avoir l aire de travail (EMG i) sur 3 secondes. Ceci nous permet de déterminer un pourcentage de recrutement de chaque muscle pendant la marche par rapport à l EMG i maximale et d avoir une notion de la fatigue du patient. Ce calcul nous donne une notion du recrutement musculaire par rapport à une valeur maximale. On a, en moyenne, une utilisation autour de 10 % de l EMGi maximal comme dans la bibliographie [34, 9]. Mme Bia utilise beaucoup ses muscles gluteus maximus comme stabilisateurs latéraux du bassin (18% à droite). Les deux autres patients se servant plus des gluteus medius. L étude des moyennes des EMGi rapportées sur trois secondes, et sur au moins trois essais (Tableau V) permet d affiner les constatations par la première technique de calcul. 4
Le port de la talonnette pour les trois patients permet d équilibrer les activités musculaires entre la droite et la gauche : - On a une baisse significative des aires du côté opposé à la compensation pour le gluteus medius (- 25 µ V.s pour Mr Coi,- 88 µ V.s pour M. Myo,-4 µ V.s pour Mme Bia). - On a une augmentation des aires des GMd homolatéraux à la compensation. Elle est cependant moins importante en valeur pour deux patients par rapport à la baisse du Gmd du côté opposé (l augmentation des GMd homolatéraux est de l ordre de cinq fois moins que la diminution des GMd controlatéraux). - Le tenseur du fascia lata ne réagit pas de la même façon : ainsi le recrutement du TFL du côté opposé augmente avec la talonnette pour un patient, reste presque stable pour un autre et diminue pour le dernier. Ceci est retrouvé dans la littérature (12). - Les spinaux du côté de la talonnette (ES) augmentent leur activité pour les trois patients mais de manière très variable (pour une talonnette de 17 mm : M. Coi diminue sa contraction homolatérale et augmente légèrement du côté opposé à la talonnette ; Chez Mme Bia nous avons une augmentation très nette du côté opposé à la talonnette et M. Myo a une augmentation des deux côtés mais plus importante en homolatéral à la compensation). Au total : Le port de la talonnette permet de retrouver ou d essayer de retrouver un équilibre musculaire mais il peut provoquer des augmentations d activité musculaire sur certains muscles comme les spinaux. Remarque : La dernière séquence (T6) sans talonnette est toujours très proche de la séquence (T5) au niveau des résultats. Parfois on a une aggravation des résultats comme si le patient marchait avec une talonnette de 25 mm. 4.1.2. Au niveau de la plate-forme : Nous étudions la force de réaction du sol sur le pied. 4.1.2.1. Pour les forces verticales ou Fz : Mme Bia (Tableau VI): Les forces verticales varient peu et de façon non significative pour les situations de 0 à 15 mm de compensation. Il existe par contre une nette augmentation des forces verticales sur le MI compensé avec une talonnette de 17 mm. L équilibre des forces verticales droite et gauche est presque obtenu avec une talonnette de 15 mm. M. Myo (Tableau VII): Le port de la talonnette diminue les forces verticales du côté de la compensation et ne produit aucune modification du côté gauche (MI le plus long). L équilibre entre la droite et la gauche se produit parfaitement avec une talonnette de 15 mm. M. Coi (Tableau VIII): Le port de la compensation tend à augmenter les forces verticales du côté de la talonnette. Cette augmentation se réalise de façon non proportionnelle à l épaisseur de la compensation. Le port de la talonnette de 17 mm augmente les forces sur les deux pieds. Il n existe jamais d équilibre entre les forces droite et gauche, le port de la talonnette reste inefficace sur ce critère. On constate pour les trois patients que les pics de maxima des forces verticales de réaction du sol sur le sujet sont plus importants sur la jambe courte. Sans compensation : Le rapport Fz (ou forces verticales) du MI court / Fz du MI long est toujours supérieur à 1 pour les trois patients donc le membre inférieur le plus court subit plus de forces verticales. On tend à équilibrer ce rapport pour deux patients sur trois avec une talonnette de 15 mm (M.Myo et Mme Bia). Mme Bia : 4.1.2.2. Pour les forces antero-postérieures ou Fy : 5
Il n existe pas de modification significative au niveau des intensités des forces. Il y a plus d amplitude (augmentation des forces freinatrices et des forces accélératrices) à gauche (MI court) pour une talonnette de 15 et 17 mm. M. Myo : Il n existe pas de modification significative au niveau des intensités des forces. Il y a toujours plus d amplitude à droite (MI court). M. Coi : Il n existe pas de modification significative au niveau des intensités des forces. Il y a toujours plus d amplitude à gauche (MI court). On ne peut conclure au niveau des intensités mais il semble que le MI le plus court subisse plus de débattement angulaire de la force dans le plan sagittal que le MI le plus long (augmentation des composantes de force freinatrice et propulsive). Le port de la talonnette ne modifiant pas ce paramètre. 4.1.2.3. Pour les forces dans le plan frontal ou Fx : - Pour les forces latérales : Les variations étaient très importantes selon les essais. Nous avons pu constater la variation du comportement de chaque individu avec des attaques du pas très sagittales sans pic de la composante medio latérale sur la courbe (M. Coi) et d autres plus frontales avec un fort pic medio-latéral à l attaque du talon correspondant à un déplacement plus important du centre de gravite dans le plan frontal (M. Myo). - Pour les forces médiales : Mme Bia : Les forces médiales sont plus importantes sur la jambe courte (MI gauche) et s inversent à partir de 10 mm. M. Coi et M. Myo : Les mesures ne permettent pas de mettre en évidence un résultat cohérent. - Au total, nous n avons pas objectivé de changements cohérents avec ou sans compensation au niveau des forces latérales : Il existe des écarts type trop importants suivant les différents essais pour conclure à un éventuel effet sur les forces dans le plan frontal. 4.1.2.4. Pour le temps d appui (tableau IX): 4.1.2.4.1. Sans compensation L appui est plus durable dans le temps sur le MI long et ceci pour les trois patients. 4.1.2.4.2. Avec compensation Pour Mme Bia : L appui gauche (MI court) est soit symétrique à l appui droit soit très légèrement inférieur. Pour M. Myo : L appui droit (MI court) est inférieur à l appui gauche puis il est symétrique avec une talonnette de 10 mm et devient plus important pour des compensations de 15 et de 17 mm. Pour M. Coi :L appui gauche (MI court) est moins long durant toutes les situations. Cependant l écart entre le temps d appui gauche et droit tend à diminuer et presque à s équilibrer avec une talonnette de 10 mm, puis cet écart augmente. Ce critère temps d appui est peut être un des paramètres les plus intéressants pour évaluer le rôle d une compensation. 6
4.2. Résultats de la stabilométrie Exemples de résultats stabilométriques 4.2.1. Résultats sur les projections au sol du centre de gravité : (Tableau X & XI) 4.2.1.1. Sans compensation Les trois sujets appuient à droite et en arrière. Deux sujets ont la projection de leur centre de gravité sur leur jambe longue (Mme Bia et M. Coi) et l un des trois sujets : M. Myo a la projection de son centre de gravité sur la jambe courte, il est droitier. 4.2.1.2. Avec compensation Les trois sujets déplacent leur centre de gravité : - du côté de la talonnette sur les axes XX (à gauche pour Mme Bia et M. Coi et à droite pour M. Myo). - vers l arrière sur l axe YY On note que M. Myo (MI court à droite) déplace donc son centre de gravité encore plus à droite. Ces résultats sont proportionnels à la hauteur de la talonnette : plus la talonnette est haute plus les sujets ont tendance à déplacer leur centre de gravité du côté de la talonnette et vers l arrière. 4.2.2. Résultats sur l équilibre : 4.2.2.1. Paramètres de la surface : Les résultats varient selon les sujets : deux patients (Mme Bia et M. Coi ) ont tendance à diminuer la surface de projection de leur centre de gravité donc à améliorer leur équilibre. Un patient (M. Myo) a une surface qui augmente avec le port de la talonnette. Pour ces trois patients, Il n existe aucune corrélation entre la hauteur de la talonnette et les modifications de la surface. 4.2.2.2. Paramètres de la longueur (déplacement du centre de gravité dans la surface) : Les résultats montrent qu il n existe aucune différence significative (l écart type des mesures varie de 0,15 pour M. Coi, de 0,1 pour M. Myo et de 0.19 pour Mme Bia). On notera une tendance à l augmentation de cette longueur pour deux patients (Mme Bia et M. Myo) signifiant une augmentation de l énergie dépensée pour maintenir la position. Les résultats de la stabilométrie sont clairs, le port de la talonnette déplace les centres de gravité vers le côté de la compensation et vers l arrière. Cet examen montre facilement qu on peut améliorer la statique de deux de nos patients (M. coi et Mme Bia) et aggraver la statique pour un patient (M. Myo). En effet pour ce patient, à partir d un port de talonnette de 5mm on a une aggravation du report à droite qui devient en dehors de la normalité. On note par ailleurs une aggravation des deux paramètres d équilibre chez ce même patient. Remarque: On ne retrouve pour les trois patients aucune corrélation entre les deux sessions S1 et S6. Ces deux sessions étant sans talonnette. On note par contre une similitude entre S5 et S6 mettant en évidence un effet mémoire de la stimulation précédente. 7
5. DISCUSSION : 5.1. A propos de la méthode 5.1.1. L EMG : Nous n avons pas utilisé des moyennes pour comparer les résultats, nous pensons que l intégrale (EMGi) est plus représentative de l activité sur une période donnée. Nous avons évité de filtrer ou de lisser les courbes pour avoir des résultats plus justes comme le décrit Kleissein [14] (ce dernier montre qu un excès de filtrage modifie les courbes et les déplace dans le temps). 5.1.2. L analyse de la marche Il aurait été souhaitable pour améliorer l objectivité des résultats de : - Laisser 2 à 3 minutes de repos entre chaque test (l inconvénient étant d allonger les épreuves et d augmenter la fatigue des sujets : l ensemble des tests dure environ 4 heures par patient). - Utiliser une plus grande surface de marche ou un tapis de marche pour contrôler la vitesse de marche et avoir une marche la plus économique et la plus décontractée possible (mais la marche est moins naturelle sur tapis). - Evaluer l effet mémoire des séquences : nous avons été surpris par l effet proprioceptif de la talonnette. Ainsi, certains patients continuaient à marcher comme s ils portaient une talonnette alors que cette dernière avait été enlevée de la chaussure. La méthode d analyse des pourcentages musculaires (calculés sur des aires pendant 6 secondes) à chaque séquence nous semble plus objective que de comparer directement les aires entre les différentes séquences (T1, T2 etc). En effet, la participation musculaire peut varier d un passage à un autre. Le sujet peut être moins décontracté lors d un passage ou augmenter légèrement la vitesse ou la longueur de ses pas. Par exemple, en comparant les aires des différentes séquences, on pourra avoir une augmentation de l aire d un muscle entre T1 et T2 alors que sa participation par rapport aux autres muscles aura diminué. Il est donc préférable de toujours réaliser des pourcentages lors de chaque séquence et de les comparer avec une autre séquence ensuite. Ainsi, la première technique utilisée dans les résultats (chapitre précédent) nous semble plus fiable. 5.1.3. L analyse posturale L analyse posturologique par stabilométrie est à notre avis une méthode très importante pour évaluer l intérêt d une compensation. Elle nous permet de : - recentrer les appuis et donc de prévenir ou de corriger une surcharge sur un des membres. - d évaluer la perturbation de la talonnette sur l équilibre du sujet et d avoir une notion sur le coût énergétique. Le stabilomètre est facile à réaliser et devrait rapidement se démocratiser. Il est un des outils indispensables pour évaluer et suivre l effet d une compensation. De plus cet examen est d une assez bonne reproductibilité (si les tests sont répétés trois fois au moins), d une bonne fiabilité et d une très bonne sensibilité. 8
5.2. A propos des résultats 5.2.1. L analyse de la marche : 5.2.1.1. Au niveau de l EMGi Nous vérifions notre hypothèse de départ qui était de retrouver une asymétrie des abducteurs lors de la marche sans talonnette : Pour les trois patients, le recrutement des GMd et des GMx est plus important sur le membre inférieur long. On retrouve cette hypothèse établie par calcul des moments dans bon nombre d articles [10, 17, 4]. Il est à noter que ce déséquilibre est nettement moins important chez Mme Bia mais elle porte depuis plus de quatre mois une talonnette de 5 mm. Le TFL ne répond pas à cette logique. Ceci n est pas surprenant car est-il vraiment stabilisateur de hanche dans le plan frontal? Il a un rôle de fléchisseur de hanche, de stabilisateur du genou donc son comportement est bien différent des deux gluteus [34, 25, 33]. Notre deuxième hypothèse concernant la marche était : Le port de la talonnette rééquilibre t-il le recrutement musculaire des stabilisateurs latéraux? La réponse est affirmative. La compensation crée une baisse d activité des GMd controlatéraux et une augmentation des GMd homolatéraux à la talonnette. Cette augmentation est nettement plus faible : on a 5 fois plus de diminution de l activité du GMd côté opposé par rapport à l augmentation du GMd du côté de la talonnette. Cette constatation est très importante : Les différentes études in vivo de l équipe de Krebs [11, 15, 16, 21, 23, 28, 30, 31] ont bien montré que l augmentation de l EMG du gluteus médius et des autres abducteurs crée de façon générale une augmentation de pression sur la tête fémorale. Cette augmentation de pression pouvait être considérable et crée des pressions nettement plus importantes que la marche simple ou des exercices en situation debout ou en chaîne cinétique fermée. Cette équipe a montré que l utilisation d une canne côté opposé à la hanche testée diminuait les contractions du GMd et donc diminuait les pressions dans la hanche. Nous pouvons donc penser très sérieusement que l utilisation d une talonnette du côté opposé aura tendance à diminuer les pressions dans la hanche. (35) confirme après prothèse de hanche. Ceci a été décrit par l analyse mathématique statique [4, 17, 22]. On retrouve sur les autres muscles de la hanche une tendance à s équilibrer. Le port de la talonnette dans les trois cas permet de régulariser l activité des muscles de la hanche entre la droite et la gauche. Cependant pour un patient, l équilibre parfait n est pas obtenu immédiatement. Son asymétrie étant pour l instant très importante. Nous ne trouvons pas comme l a décrit Vink [34] une augmentation d activité des spinaux (ES) du côté de la compensation. Il est vrai que l étude de Vink utilisait des talonnettes de 40 mm sur des sujets sains. Cependant nous constatons une élévation du recrutement de certains spinaux. Il faut donc tenir compte de ce paramètre lors d une éventuelle compensation. 5.2.1.2. Au niveau des forces mesurées - Nous confirmons les travaux antérieurs [2, 3, 8, 24], pour l augmentation du temps d appui sur la jambe longue (patients non compensés). Le temps d appui est un paramètre qui a une bonne reproductibilité et semble être très sensible. Il est, à notre avis, un test important pour étudier la cohérence d un traitement compensateur. 9
- Nos trois patients sans compensation ont des maxima des forces verticales plus importants sur la jambe courte. Ceci est contradictoire avec les travaux de Beekman [2] mais par contre confirme l étude de Schuit [24]. Deux patients sur trois ont une augmentation des forces verticales sous la talonnette dans notre étude comme dans l étude de Schuit [24], de Stephanyshyn [27], et de Liu [19] et Song [26]. Nous sommes très critiques sur les études antérieures [2, 8, 24], au niveau des forces dans le plan frontal. Les conclusions des études précédentes étaient contradictoires et nos résultats mettent en évidence une grande variabilité de résultats sur trois passages dans les mêmes conditions. Il faudrait envisager une répétition très importante du même test pour avoir des résultats cohérents au niveau de ces forces dans le plan frontal. Nous pouvons faire les mêmes constatations au niveau des forces sagittales (ou antéro- postérieures). 5.3. L analyse posturale - Nous trouvons deux sujets sur trois qui appuient sur leur jambe longue. Cet appui préférentiel est décrit chez plusieurs auteurs [13, 20, 18, 29], mais il n est peut être pas systématique. - Lors des essais avec talonnette, les sujets appuient plus du côté de la talonnette et en arrière. La bibliographie nous le confirme [13, 20, 18, 29]. CONCLUSION (tableau X) Notre étude nous permet de mettre en évidence les points suivants : Il existe une nette différence entre les paramètres statiques et dynamiques : M. Myo ne doit surtout pas être compensé en statique. Par contre en dynamique, la talonnette lui permettrait d équilibrer les forces dans les muscles étudiés et de normaliser la durée de ces appuis. Ce patient devrait peut être utiliser sa talonnette uniquement lors de la marche. Pour les deux autres patients, les analyses statique et dynamique préconisent une compensation. La durée des appuis lors de la marche est un bon paramètre d observation. Le port de la talonnette lors de la marche permet de rééquilibrer les recrutements musculaires. Il existe un recrutement musculaire des gluteus plus importants sur la jambe haute lors de la marche sans compensation La talonnette permet de diminuer le recrutement du GMd controlatéral et de corriger le déséquilibre musculaire des stabilisateurs latéraux. La talonnette fait déplacer la projection des centres de gravité du côté de son installation lors de l analyse posturale par stabilométrie. Elle ne permet pas : de mettre en évidence un profil musculaire assymétrique, de proposer une étude statistique fiable par une population trop réduite (N=3). Nous avons pu constater que le port d une talonnette corrective pouvait : - aggraver le déséquilibre [36], [7] - provoquer une augmentation des forces verticales, - augmenter l activité de certains muscles (spinaux). 10