L assurance maladie belge. Dr.Jan Van Emelen Directeur Innovation 08.11.2012 Bucharest

Agenda Introduction 1. La gestion paritaire des soins de santé 2. Les mutualités (Organismes Assureurs) 3. Analyse critique et défis futurs 2

Mutualités Libres 2012 2.100.000 membres 1,98% croissance ces 12 derniers mois Parts de marché belge : 18,5% L union des ML et 7 mutualités autonomes Assurances obligatoire et complémentaires Information aux membres : santé, soins de santé, assurance soins de santé Services dans le domaine de l économie sociale 3

La Belgique Population totale 10,712,000 PNB per capita 38,290 $ Espérance de vie à la naissance h/f 77/83 Dépenses soins de santé per capita 4,025 $ Dépenses soins de santé en % du PNB 10.7 % 6

Repartition charge financière soins de santé 2003 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Out of pocket Assurances privées INAMI:Ass. obligat Autorités locales Communautés Autorités fédérales 0 HIVA Prof. J. Pacolet 7

1. Organisation et gestion des soins de santé belges 8

Histoire de l assurance maladies Système d assurance maladies obligatoire depuis (1944), basé sur : Pratiques indépendantes de médecine Choix libre de Soins de Santé par le patient Honoraire par service avec remboursement. 9

Depuis 1963 : gestion paritaire Accès amélioré pour tous (couverture universelle réalisée en 69) Dialogue et accords ou conventions entre mutualités (organismes assureurs) et les prestataires de Soin de Santé. Développement de la nomenclature un système national de prox/remboursement, pus que 9000 titres Définition de nouveaux catégories de bénéficiaires veuves, orphelins, handicapés, et retraités (VIPO) tickets modérateurs limités actuellement 10

Système de consensus depuis 1964 Budget annuel et croissance annuel fixé par le gouvernement et partenaires sociaux Consensus entre Mutualités (Organismes Assureurs) et Prestataires de Service dans le Comité de l Assurance pour la répartition du budget. Système de convention sécurité financière (mutualités) versus avantages sociaux des prestataires (propre sécurité sociale). 11

Organisation INAMI 12

Organisation INAMI 13

Conseil général Oientations de politique générale L objectif budgétaire global Veille à l équilibre financier Mesures de correction budgétaire, Rapport concernant l application - les employeurs, - les travailleurs salariés, - gouvernement - Les Organisme assureurs 14

Comité de l assurance 15

Comité de l assurance proposition globale budget au Conseil général propositions de modification de la nomenclature approuve les accords et les conventions, conventions avec des centres de rééducation fonctionnelle. règles interprétatives de la nomenclature fixer la date d entrée en vigueur. compétence en matière de réglementation. 16

Comité d assurance 21 représentants des Organismes Assureurs. 21 représentants prestatires : 7 médecins (élus) 1 dentiste 2 pharmaciens, 5 représentants hôpitaux 1 infirmier 1 kinésiste (fysiothérapeute) 1 logopédiste 1 représentant prothèses et appareils 1 opticien 1 implant 17

Commission de contrôle budgettaire 18

Commission de contrôle budgettaire gestion du secteur de l assurance soins de santé, recettes et les dépenses, évolution et prévisions mesures d économie par secteur - respect de la norme de croissance Représentants des employeurs et employés Organismes Assureurs Prestataires de soins Représentant du Ministre des Affaires sociales, Conseiller budgétaire et financier qui préside la Commission. 19

Conseil scientifique 20

Le Conseil scientifique tout aspect scientifique qualité de la dispense de soins. suggestions : efficacité, économie et qualité. avis et des recommandations sur la nomenclature le Comité d évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments (CEM) le Comité consultatif en matière de dispensation de soins pour des maladies chroniques et pour des pathologies spécifiques. 21

Collège des médecins directeurs 22

Collège des médecins directeurs réglementation, nomenclature de rééducation que pour les conventions de rééducation. toutes les décisions individuelles en matière de rééducation, enfants atteints de maladie chronique. projets de conventions Fonds spécial de solidarité, d indications rares, de maladies rares, de techniques innovantes, enfants atteints de très lourdes maladies chroniques. 23

Par secteur 24

Commissions de conventions ou accords les Commissions de conventions ou d accords sont notamment compétentes pour négocier les tarifs entre les mutualités et les différents groupes de dispensateurs de soins (médecins, praticiens de l art dentaire, paramédicaux, établissements de soins, sages-femmes, pharmaciens, logopèdes, etc.) les Conseils techniques (médical, dentaire, pharmaceutique, de la kinésithérapie, de l hospitalisation, des implants) formulent notamment des propositions de modification de la nomenclature des prestations de santé 25

Médicaments : Ministre La Commission de remboursement des médicaments (CRM) formule des propositions d extension de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables, donne des avis en matière de remboursement des spécialités pharmaceutiques et formule des propositions de règles interprétatives concernant ce remboursement 22 membres : 7 université, 4 médecins, 3 pharmaciens, 8 représentants Organismes Assureurs (pharmacien ou médecin). 26

2. Organisation des organismes assureurs Les mutualités sont des associations sans but lucratif, basées sur un système de solidarité sociale fondé sur l'entraide mutuelle des membres cotisants. Elles sont réunies dans les unions nationales suivantes : Alliance nationale des mutualités chrétiennes ; Union nationale des mutualités socialistes ; Union nationale des mutualités neutres ; Union nationale des mutualités libérales ; Union nationale des mutualités libres. 27

Mission des mutualités rembourser sous le contrôle de l'inami, les prestations de santé et accordent les indemnités. participer activement aux discussions de l'inami discuter des moyens financiers de l'assurance offrir produits d'assurance libre et complémentaire Informer les membres offrir services dans l économie sociale 28

Affiliation Obligatoire à partir de 26 ans Automatique enfants jusqu à 25 ans Libre choix d affiliation, refus impossible Assurance obligatoire + complémentaire (facultative, solidaire) 29

Législation la loi du 6 Août1990 Art. 2. 1. Les mutualités sont des associations de personnes physiques qui, dans un esprit de prévoyance, d'assistance mutuelle et de solidarité, ont pour but de promouvoir le bien-être physique, psychique et social. Elles exercent leurs activités sans but lucratif. 2. Les mutualités doivent compter un nombre (minimal) de membres à fixer par le Roi. (Actuellement 15.000 membres) 30

Législation Art. 3.Les mutualités doivent instaurer au moins un service qui a pour but : a) la participation à l'exécution de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités b) l'intervention financière pour leurs (membres) et les personnes à leur charge, assurance complémentaire c) l'octroi d'aide, d'information, de guidance et d'assistance en vue de promouvoir le bien-être physique, psychique et social, entre autre par l'accomplissement des missions visées sous a) et b). 31

Les organes d une mutualité Art. 4.L'assemblée générale de la société mutualiste est composée d'au moins vingt délégués des mutualités affiliées statuts Art. 11. Le conseil d'administration de la société mutualiste est composé d'au moins dix administrateurs et au plus d'un nombre d'administrateurs qui ne peut être supérieur à la moitié du nombre de représentants à l'assemblée générale de la société mutualiste Gestion journalier en réalité: Comité de Direction 32

Changer de mutualité Changer à tout moment possible obligation de rester affilié au minimum 12 mois au sein d'une même mutualité. Le changement s'opère au 1er de chaque trimestre. Au niveau de l'assurance obligatoire, il n'existe aucun risque à changer de mutualité. Lors d'une première inscription à une mutualité, aucun stage n'est nécessaire. 33

Demande d affiliation Je soussigné(e) (1) Nom : Prénom : Date de naissance Sexe : Etat civil (2) : Nationalité N au Registre national : parlant la langue : Française Néerlandaise Allemande habitant à : Rue : N : Bte : Localité : Code postal : Tél. fixe : Gsm : Email : Compte financier : IBAN n BIC ouvert au nom de : Nom : Prénom : demande son affiliation en qualité de (3) : à partir du : 34

Cotisations à payer Les cotisations payées ne sont pas des primes d assurance, mais des cotisations forfaitaires. Ce sont des affiliations à une panoplie de services touchant à la santé. De plus la mutualité ne pourra pas faire de segmentation : par exemple faire payer plus aux profils plus risqués, ou refuser certains profils 35

Controle qualité de service Institutions de l état INAMI : agrément des prestataires, autorisation conditionnée (p.ex le nombre d interventions) CNPQ : conseil national de la promotion de la qualité : peer review, recommandations, bonnes pratiques, DMG, équipe Service d inspection étatiques Régionaux visite d audit des instituts. Mutualités : IMA (agence intermutualiste) analyse des données + feedback Privé : acréditations 36

3. Analyse critique : forces Accessibilité des soins (densité du réseau de prestataires, temps d attente, ). Couverture de l assurance obligatoire (72%) Système redistributif et solidaire. Pas de sélection des risques. Liberté de choix des prestataires. Compétences des prestataires. Droits des patients. Satisfaction de la population. Modèle de concertation qui rend le système plus stable. 37

FAIBLESSES Manque de vision globale déclinée en objectifs. Pas de plan structuré pour aborder les défis majeurs (dépendance, malades chroniques, ). Fragmentation / complexité du système. Répartition non homogène des compétences. Système corporatiste. Financement obsolète (nomenclature déséquilibrée, financement des hôpitaux, contrôle des tarifs mais pas des volumes de prestations, ). 38

Faiblesses Faible responsabilisation des acteurs (administrations, mutuelles, prestataires). Recherche de l efficience non systématique. Mesure de la qualité insuffisante. Continuité des soins / collaboration entre les prestataires. Prévention et dépistage. Enregistrement et exploitation des données. Adoption des nouvelles technologies. 39

Grands défis Maladies chroniques : Modèle de service Modèle financier Autre formation Autre gestion Dépendance Budget Technologie Innovation accès 40

Vision MLOZ VISION : Integrated customised care Integrated : creating efficiency 1. Integrated services primary & secondary care, 2. Service packages diagnostics devices-pharma 3. Medical care and social care Customized : creating value 1. Focus on groups in each lifetime period 2. Stratified medecines 41

Propositions : 10 clés Integrated customized care développement de cette vision Gérer les maladies chroniques Des solutions pour la dépendance Politique des médicaments qualitative et efficiente Gérer les incapacités de travail Réformer le financement/remboursement soins Utilisation optimale des technologies médicales Revoir les mécanismes de concertation Intensifier la simplification Mesurer et monitorer le système 42