SERVICE REFERENT :.. Date de réception : DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION D INVESTISSEMENT NVESTISSEMENT ET D EQUIPEMENT ANNÉE 2014 ATTENTION CALENDRIER MODIFIE DOSSIER À RENVOYER AU PLUS TARD LE 1 ER OCTOBRE 2013 Identification de votre association : Nom et sigle de votre association :... Renseignements d ordre administratif et juridique Déclaration en préfecture : le.. à. Numéro d immatriculation préfecture :... Date de publication au Journal officiel :. Codes : SIRET :.. APE ou NAF :.. Adresse de correspondance, si différente :............ Code postal : Commune :... Montant et nature de l'aide sollicitée : Demande de subvention à la Ville dont au titre du FONCTIONNEMENT ANNUEL dont à titre EXCEPTIONNEL dont au titre de TRAVAUX D'INVESTISSEMENT (Maximum 33% de l opération) dont au titre de DEPENSES D'EQUIPEMENT (Maximum 33% de l opération) DOSSIER A RENVOYER MAIRIE DE VILLENEUVE D 'ASCQ SERVICE DEMOCRATIE LOCALE VIE ASSOCIATIVE VIE DES QUARTIERS BP 80089 PLACE SALVADOR ALLENDE 59652 VILLENEUVE D ASCQ CEDEX «Subventions d investissement et d équipement» 1
Année Civile 2014 ou Année Scolaire (SAISON) 2013-2014 Merci d écrire lisiblement et en majuscules pour les rubriques signalées par «1» Identification de l'association : Adresse et n tél. du siège social de l'association, e-mail et/ou site Internet * :......... CONTACT DE VOTRE ASSOCIATION POUR LA DEMANDE DE SUBVENTION* : NOM :... Numéro de téléphone : - Personnel :................................. Professionnel :................................ Identité : PRESENTATION DU DEMANDEUR LE GESTIONNAIRE LE PROMOTEUR LA STRUCTURE CONCERNEE Adresse : Numéro de téléphone : Statut juridique : Date de création de l équipement (ou date provisoire d ouverture ) : LE CONTEXTE INFORMATION CONCERNANT LES LOCAUX Titre d occupation des locaux : nom et adresse du propriétaire : Surface des locaux : OBJET DE LA DEMANDE DE SUBVENTION Libellé du projet :... Lieu de réalisation :... Montant de la subvention demandée... Coût global de l opération... HT soit... TTC «Subventions d investissement et d équipement» 2
Résumé de la demande : (à présenter en 1 page maximum, en précisant notamment le contexte, les objectifs et les résultats attendus) Intitulé de la demande :. Nouveau projet Poursuite d un projet existant Description du projet (origine de la demande) :.................. Calendrier de réalisation : - date de démarrage :... - principales étapes :........ - date de fin :..... Zone d influence de la structure :... Activité concernée:... Nombre d usagers :.. Type du public visé par le projet :..... Capacité d accueil autorisée :..... Taux de fréquentation de l activité :..... Impact du projet dans la vie locale :.......... Partenaires associés (de quelle manière?) :......... Comment est prise en compte la préoccupation du développement durable? :...... Résultats attendus du projet : (proposer un indicateur de réalisation)......... Suite éventuelle envisagée :............ Commentaires / compléments d information éventuels :................ «Subventions d investissement et d équipement» 3
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION D'INVESTISSEMENT FICHE DE RENSEIGNEMENTS - Le matériel est-il financé par un crédit-bail : NON - OUI Indiquer la valeur marchande et fournir le projet : - Le financement du projet comprend-il des aides publiques indirectes : NON - OUI Préciser :.... - L opération se déroulera t-elle en tranche unique? OUI - NON - Combien de tranches :. (joindre le descriptif des tranches et justifier leurs fonctionnalités) - Date prévisionnelle de commencement d exécution :...... - Durée:...... - L association est elle assujettie à la TVA? OUI - NON (joindre une attestation déclarant le non-assujettissement à la TVA) Le bénéficiaire de la subvention s engage à ne pas commencer les travaux avant que son dossier ne soit déclaré ou réputé complet, sauf autorisation expresse de la Ville et certifie l exactitude des renseignements fournis. Date, Cachet et signature de l autorité habilitée à engager le demandeur ARRÊTE DU 05 JUIN 2003 (JO du 29/06/2003) DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER 1. Statuts avec copie de la publication au journal officiel ou du récépissé de la déclaration à la préfecture et liste des membres du conseil d administration 2. Pour une subvention d un montant supérieur à 23 000,00, le dernier bilan et compte de résultats approuvés par l'assemblée et le budget prévisionnel pour l exercice en cours 3. Pour un cumul de subvention d un montant supérieur à 153 000,00, le rapport du commissaire aux comptes 4. Attestation sur l honneur de la régularité de la situation de l association au regard de ses obligations fiscales et sociales. 5. Note décrivant le projet en termes d objectifs poursuivis et de résultats attendus (proposer un indicateur de réalisation) 6. S il s agit d un renouvellement d équipement, justifier l amélioration apportée Calendrier de l opération 7. Plan d acquisition et devis correspondants 8. Plan de financement prévisionnel du projet précisant l origine et le montant des moyens financiers 9. Copies des décisions d aides déjà obtenues* 10. Relevé d identité bancaire «Subventions d investissement et d équipement» 4
Budget prévisionnel d investissement 2014 EMPLOIS Montants RESSOURCES Montants Immobilisations (à décrire) : -.. -.. -.. -. -........ Ressources propres Subv. d investissement acquises (à détailler) : Ss-total subv. acquises Subv. d investissement demandées (à détailler) : Ss-total subv. demandées Total subventions TOTAL EMPLOIS TOTAL RESSOURCES SUBVENTIONS D'EQUIPEMENT 2014 Total dépenses Montants total recettes Montants - 2000 autres immobilisations 1026 subventions investissement /biens renouvelables - 211 Terrains 1036 subventions investissement /biens renouvelables avec droit de reprise ou condition - 212 agencements et aménagements (sols propres) 1311 état - 213 constructions sur sols propres 1312 région - 214 construction sur sols d autrui 1313 département - 2181 installation, agencements, aménagements 1314 Subv. commune (à détailler) : - 2182 matériel de transport 1315 établissements publics et para -publics - 2183 matériel de bureau et informatique 1317 organismes privés ou autres financeur - 2184 mobilier (détail) 131 sous-total subventions d investissements / biens non renouvelables. EMPRUNTS. 16. CESSION DE BIENS. 775. AUTOFINANCEMENT TOTAL DES DEPENSES TOTAL DES RECETTES «Subventions d investissement et d équipement» 5
EXTRAIT DU BILAN 2013 Compte ACTIF (Utilisation des ressources) EXERCICE 2013 20 Immobilisations incorporelles Immobilisations Valeur brute Amortissement Valeur nette 206Licences, bail... 208Dépôts, cautions 21 Immobilisations corporelles 211-212 Terrains -Aménagements 213-214 Constructions 2181 Installation agencements et aménagements 2182 Matériel de transport 2183 Matériel de bureau et informatique 2184 Mobilier 26-27 Immobilisations financières 2 TOTAL I «Subventions d investissement et d équipement» 6
ATTESTATION PREALABLE Je, soussigné..... représentant légal de.... dont le siège social est situé au : (Le cas échéant, si le propriétaire des locaux maître d'ouvrage de l'opération d investissement n'est pas le gestionnaire de l'établissement concerné) Et, je, soussigné propriétaire des locaux et maître d'ouvrage de l'opération d investissement à mener, sollicite une aide à l'investissement d'un montant de. dans le cadre du plan d aide à l investissement 2014. Je, soussigné le représentant légal de la structure, déclare que ce dernier est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférent. Je certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes d aide à l investissement introduites auprès d autres financeurs publics. J'atteste qu'en cas d'achat de mobilier ou de travaux à prévoir, la préoccupation du développement durable est prise encompte. Je reconnais que le projet ne peut commencer avant que la décision d attribution d une aide à l investissement de la Ville de Villeneuve d'ascq soit connue et notifiée. Date : Nom et signature du représentant légal de l'entité gestionnaire (Le cas échéant) Nom et signature du représentant légal du propriétaire maître d'ouvrage «Subventions d investissement et d équipement» 7