Coordinatrice : Suzanne MACHADO RENAU RESURCOR SURDOSAGE EN AVK (procédure régionale) Classeur RENAU CARDIO P9 / Version 01 Pratiques médicales et médico-techniques P. «Surdosage AVK» 20/08/2007 Page 1/6 Rédigée par : Dr C. PAQUIER (SAU Médecine CHU Grenoble) Tél : 04 76 76 59 31 Mail : CPaquier@chu-grenoble.fr Vérification : Pr POLACK (Hématologie CHU Grenoble) Dr BELLE (Cardiologie CH Annecy) Approbation : Drs AGERON (SAMU 74 CH Annecy) DUMONT (Urgences-SMUR CH Voiron) GAY (Hématologie CH Chambéry) BLANC-JOUVAN (Hématologie CH Annecy) - JOUMOND (Urgences- SMUR CH Sallanches Chamonix) 1. Domaine d application Zone d accueil des urgences médecine et de traumatologie, unité d hospitalisation de courte durée. 2. Survenue et manifestations du surdosage C est la complication iatrogène la plus fréquente en France. La prise en charge est complexe car il faut tenir compte de l intensité des manifestations cliniques, du rapport bénéfice/risque du traitement pro-coagulant, et anticiper sur d éventuelles complications hémorragiques pas toujours présentes lors de la réception des résultats d INR. La gravité de l hémorragie dépend de son abondance et/ou de sa localisation. Les manifestations courantes sont : les ecchymoses, les épistaxis, les gingivorragies, les hématomes des parties molles (risque de compression nerveuse comme l hématome du psoas et le nerf crural), les hémorragies digestives, les hématuries, les hémorragies du système nerveux central (hématome sous dural, intraparenchymateux et épidural ). Leur survenue est spontanée, fait suite à un traumatisme minime ou révèle dans 2/3 des cas une lésion sousjacente du tractus digestif ou urinaire qu il faudra rechercher. Le contexte est souvent celui d un patient âgé, de pathologies associées (insuffisance cardiaque, rénale...), et d interactions médicamenteuses. rappel concernant les INR thérapeutiques INR entre 2-3 prévention et traitement des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires, prévention des embolies systémiques (FA, pathologies valvulaires, prothèse valvulaire tissulaire, IDM) INR entre 2.5-3.5 les prothèses valvulaires mécaniques (INR selon type de valves, anti-agréggants associés si autre FR thromboembolique), les embolies systèmiques récidivantes 1
3. Evaluer le risque vital et le terrain pour instaurer le traitement adapté a/ évaluer le risque vital *Pas de risque vital : pas de manifestation hémorragique ou simples ecchymoses, épistaxis tarie. *Pas de risque vital immédiat mais situations à rique c est à dire chirurgie récente, lésion évolutive connue suceptible de saigner, insuffisance rénale sévère, grossesse, HTA mal controlée, accident vasculaire cérébral récent, association avec d autres médicaments (aspirine, AINS, chloramphénicol, diflunisal, 5 FU pour la coumadine). *Le patient présente une hémorragie active, avec mise en jeu du risque vital, à plus ou moins court terme. *L hémorragie induit une compression du sytème nerveux central. b/ traitements «pro-coagulant» vitamine K 1 à 10 mg per os ou IV (en perfusion lente de 15 mn à 1h pour les hautes dose du fait du risque anaphylactique) PPSB (Kaskadil ou Octaplex ) : prescription en unités de facteur IX (25 unités/ml ; flacons de 10 et 20 ml) : 20 à 30 unités de facteur IX/kg en IVL (pas de dilution dans un soluté après reconstitution) sans dépasser 4 ml par minute. Le délai d action de 10 mn. La durée d action de 6 heures permet d attendre l efficacité de la Vitamine K prescrite de façon concomitante. En cas de non atteinte de l objectif 1 heure après l injection, une réadministration de la meme dose de PPSB est envisageable. Un risque thrombotique ou de coagulopathie de consommation existe chez tous les patients, lors de l injection d une dose de facteur IX supérieure à 40 UI/Kg ou d administrations répétées. Ce risque doit être pris en compte. 4.Conduite à tenir a/ pas de risque vital ou pas de risque immédiat. tableau1. INR<5 5<INR<9 INR>9 pas de saignement le plus souvent, supprimer la prochaine prise ou la diminuer seulement si INR proche de celui souhaité pas de saignement et pas de situation à risque hémorragique : supprimer la prochaine prise ou les 2 suivantes. INR quotidien Saignement minime ou situation à risque hémorragique : supprimer la prochaine prise ou les 2 suivantes et donner 1 à 2.5 mg de vitamine K per os. INR quotidien. pas de saignement et pas de situation à risque hémorragique : arrêt des AVK, vitamine K 3 à 5 mg per os ou 1.5 mg IVL à renouveler en fonction de l INR. INR à 6 heures puis bi-quotidien Saignement minime ou situation à risque hémorragique : arrêt des AVK, vitamine K 3 à 5 mg per os ou 1.5 mg IVL, à renouveler en fonction de l INR à 6 heures, surveillance hospitalière et discuter de l administration de PPSB (dose de 20 à 30 UI/Kg de facteur IX) en fonction de l évolution Réajuster le traitement Dans tous les cas : réajuster le traitement après retour à l INR souhaité. Dans tous les cas : réajuster le traitement après retour à l INR souhaité. 2
réajustement du traitement Reprendre le traitement à moitié dose. L ajustement du traitement se fait de la manière suivante : *pour la Warfarine (Sintrom ), l ajustement se fait par palier de 1mg (1/2 cp à 2mg) *pour l Acénocoumarol (Coumadine ), l ajustement se fait par palier de 1mg (1/4 cp à 4mg) *pour la Fluindione (Préviscan ), l ajustement se fait par palier de 5mg (1/4 cp à 20mg) b/ risque vital, hémorragie grave (INR>9 en général). Tableau 2. sans attendre l INR : arrêt des AVK, vitamine K 5 à 10 mg IV en perfusion lente de 15 mn à 1 heure, PPSB 20 à 30UI/kg IVL. Contrôle INR à 6 heures : si toujours supérieur à 9, possibilité de refaire du PPSB et de la vitamine K aux mêmes posologies, ne pas oublier les gestes d hémostases si il y en a de possible. c / particularités des patients valvulaires Chez le patient porteur d une valve mécanique, le traitement pro-coagulant est à utiliser avec précautions étant donné le risque de thrombose de la valve. La conduite à tenir est donc un peu modifiée. A noter que le risque thrombo-embolique est différent selon le type de prothèse ; leur position (mitrale ou aortique), les facteurs de risques associés (fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque gauche..) et les ATCD emboliques. Ainsi si il existe un surdosage en AVK sans hémorragie active, l INR sera simplement surveillé même si il est très élevé. Lors d un surdosage en AVK avec une hémorragie active, le cardiologue doit être informé dès que possible et donner son avis : *soit il s agit d une hémorragie sur laquelle un geste hémostatique est réalisable rapidement avec hypovolémie controlée : aucun traitement pro-coagulant n est indiqué. *soit il s agit d une hémorragie avec anémie sans hypovovolémie avec INR supérieur à 9 et sur laquelle un geste est possible mais pas immédiat (par exemple hémorragie digestive basse), à discuter au cas par cas, mais des petites doses de vitamine K (mg par mg, avec INR répétés) peuvent être indiquées. *soit il s agit d un choc hémorragique, d une hémorragie sur laquelle aucun geste hémostatique n est possible ou qui nécessite une intervention chirurgicale urgente (par exemple hémorragie intracérébrale avec signes neurologiques de mauvaise tolérance), il est nécessaire d utiliser le PPSB. Une héparinothérapie en relai à la seringue électrique sera réalisée une fois l hémorragie controlée. Le TCA visé est à 2 à 3 fois le témoin dans les 12 heures qui suivent la reprise de l anti-coagulation, à revoir au cas par cas avec nécessité d une concertation entre réanimateur, cardiologue, et autre spécialiste concerné. Une surveillance échographique de la valve est également réalisée pendant la période d arrêt des AVK. A noter que les anti-aggrégants sont également suspendus pendant cette période. De façon identique chez les patients ayant un risque thrombo-embolique élevé (embolies récidivantes, maladie thromboembolique traitée depuis moins de 3 mois, terrain particulier) privilégier un geste d hémostase quand cela est possible. Si le traitement pro-coagulant est indispensable, la mise sous héparine non fractionnée à la seringue éléctrique peut être nécéssaire dans un deuxième temps pour restaurer une anticoagulation efficace 3
Coordinatrice : Suzanne MACHADO Tableau 1 : INR > 3 ± saignement mineur 4
Coordinatrice : Suzanne MACHADO Tableau 2 : Surdosage en AVK 5
Références : Accidents des anticoagulants Y.Gruel, A.Maakaroun Rev Prat 2002, 52 1929-1935, recommandations de la société française de cardiologie concernant les traitements anticoagulants Conduites à tenir existant déjà : celle de GRANTED par les Drs Yver, PH Carpentier, G Pernod, C Chirossel, Septembre 2006 (réseau ville hôpital de la maladie thromboembolique veineuse, secteur de Grenoble), celle de l hopital Cochin par les Drs B Vique et S André, janvier 2007. Gestion en péri-opératoire de l anti-coagulation des valves cardiaques prothétiques J.Calderon, C.Mouton, G.Janvier Conférences d actualisation Elsevier 2004 41-55 N version Date Historique des créations et modifications successives du document Page(s) 1 20/08/2007 6/6 6