TRANSPORT IN UTERO. POURQUOI? POUR QUI? COMMENT? R. DUMONT, I. GIRAUD, S.KASSIM, J.P. RICHARD, N. PANSARD, M. MAILLE, J.J. ELEDJAM SAU et SAMU 34, CHRU de Montpellier Introduction Le transport in utero constitue un cas unique et original en médecine pré-hospitalière car il s'adresse à deux patients potentiels relevant de deux spécialités différentes. De cette différence est née la conception de plateaux uniques regroupant le lieu de naissance et le service de soins au nouveau né. Ce principe, généralement admis aujourd'hui, a permis de rationaliser les destinations des parturientes, d'optimiser les plateaux techniques en regroupant les compétences médicales, mais cette restructuration s'est traduite par deux faits majeurs : la diminution des transports de nouveaux nés, qui était recherchée, et l'augmentation des transports in utero, qui posent encore quelques problèmes. 1. Pourquoi? Le regroupement des maternités auprès des plateaux techniques et des services de néonatalogie selon un mode à 3 niveaux a multiplié de façon automatique les transports sanitaires des femmes enceintes. 1.1 Niveaux des maternités et compétences(10) : 1.1.1 Maternités de niveau I : Elles accueillent les femmes dont la grossesse est normale et dont les nouveau-nés ne présentent pas de problème particulier. Les nouveau-nés reçoivent des soins néonatals simples. Les accouchements pratiqués sont en principe identifiés comme étant à bas risque. Ces établissements n ont pas d unité de néonatalogie individualisée (Tab I).
Autres particularités Age gestationnel AG Poids de naissance PN Autres particularités Niveau Ia 37 SA 2500 - nouveau-né (nné ) asymptomatique - nné assurant sa thermorégulation dans un berceau non chauffant - autonomie alimentaire - possibilités d assurer : -maintien de la température -contrôles biologiques ( NFS et CRP) et bactériologiques -contrôle de la glycémie capillaire -contrôle de la bilirubinémie -photothérapie -sage-femme en suites de couches -pédiatre sur appel Niveau Ib 35 SA 1600 g -Cathéter veineux ombilical - Gavage gastrique à débit continu - Oxygénation en enceinte n excédant pas 24 h ( FiO2 < 40 %, SaO2, tensiomètre) -Présence continue d une puéricultrice -Pédiatre présent sur le site le jour et sur appel ( 15 min) la nuit, dimanches et jours fériés. Tableau I. Compétences des maternités de niveau I 1.1.2 Maternités de niveau II : Elles disposent d une unité de néonatalogie qui permet d assurer, tous les jours de l année, 24 h sur 24h la surveillance et les soins spécialisés des nouveau-nés à risque dont l état s est dégradé après la naissance qu ils soient ou non nés dans l établissement. NIVEAU IIa NIVEAU IIb AG > 33 SA 33 SA PN > 1600 g 1600 g - unité de néonatalogie - unité de soins intensifs - Cathéter veineux ombilical - PN Aide respiratoire par pression - Gavage gastrique à débit continu continue nasale ( CPAP ) FiO2 < 60 % - Oxygénation en enceinte n excédant mais mutation sur niveau III si score de pas 24 h ( FiO2 40 %, SaO2, Sylverman 5 tensiomètre ) - Possibilité de nutrition parentérale sur - Présence continue d une puéricultrice cathéter percutané - Pédiatre présent sur le site le jour et - Possibilité de réaliser des échographies sur appel ( 15 min ) la nuit, dimanches cérébrales trans- fontanellaires et EEG avec et jours fériés. transfert d images ou d enregistrement vers des centres de référence - Présence continue d 1 puéricultrice ( 1 pour 3 nnés) - Présence médicale continue Tableau II. Compétences des maternités de niveau II
Les maternités de niveau II (en région Languedoc-Roussillon) : * dans le 11 : CH de Carcassonne * dans le 30 : CH d Alès CH de Bagnols sur Cèze * dans le 34 : CH de Béziers clinique St Roch à Montpellier clinique Clémentville à Montpellier * dans le 48 : CH de Mende 1.1.3 Maternités de niveau III : Elles disposent en plus d une unité de néonatalogie, d une unité de réanimation néonatale qui permet d assurer tous les jours, 24 h sur 24 h, la surveillance et les soins spécifiques des nouveau-nés qui présentent des détresses graves ou des risques vitaux nécessitant des soins de réanimation. NIVEAU IIIa - unité de réanimation néonatale - pas de prise en charge de l extrême prématurité ni les RCIU extrêmes - pas de possibilité de chirurgie néonatale NIVEAU IIIb - unité de réanimation néonatale - prise en charge des prématurés < 28 SA et les enfants de PN < 800 g - possibilité de chirurgie néonatale dans le même établissement - coordination des transferts de nouveau-nés Les maternités de niveau III (en région Languedoc-Roussillon) : * CHU de Nîmes (III a) * CH de Perpignan (IIIa) * CHU de Montpellier (IIIb) Ces évolutions ont amené la création de réseaux en périnatalité, qui concernent les femmes enceintes, quelle que soit l'histoire de leur grossesse, leur conjoint ainsi que les nouveaux nés durant, au minimum, la période périnatale. La France compte près de 800 000 naissances par an. L'objectif en terme de mortalité périnatale est d'aboutir à un taux de 5,5 pour 1 000 naissances. Il est démontré depuis quelques années que le transfert d'enfants prématurés extra muros
de moins de 32 semaines ou pesant moins de 1 500 g était un facteur de morbidité et de mortalité non négligeable.(2) La mort maternelle définit quant à elle, le décès d'une femme pendant sa grossesse, lors de l'accouchement ou dans les semaines qui suivent (42 jours).(1) L'objectif de santé publique fixé est d'arriver à un taux inférieur de 5 décès pour 100000 nouveaux nés vivants.(1,7) Le plan périnatalité 2005-2007 a prévu d'optimiser les transports sanitaires des femmes enceintes en fonction des éventuelles pathologies présentées, ces transports constituent "les transports in utero". L'enjeu principal est de veiller à ce que les naissances aient lieu dans les maternités adaptées à l'état des parturientes, en essayant de tenir compte des desiderata des parents selon la proximité de leur lieu de résidence. Ce raisonnement va aboutir à des transferts, et des retransferts vers les maternités afin de désengorger au maximum les centres de niveau III. 2. Pour qui? Les transports in utero tels que prévus par la loi de santé publique ne comprennent pas les transports urgents, type primaire, à point de départ du domicile ou d'un cabinet médical. Ces transports relèvent de la responsabilité de la régulation du SAMU, le seul numéro à composer est donc le "15". Bien entendu le régulateur peut s'appuyer sur le réseau afin d'orienter une patiente vers un centre adéquat si l'urgence le permet. Les transports in utero et en corollaire les transports post-partum et de nouveaux nés rentrent dans le dispositif du réseau. Il s'agit donc des transports inter établissements.(3) Cependant, il faut séparer deux cas très différents : - les transports in utero stricto sensu dont le recensement, l'organisation virtuelle doit être assurée par des cellules spécialisées type CROP (Cellule Régionale d'orientation Périnatale) qui en assure l'expertise clinique. L'organisation matérielle est dévolue au Centre 15 notamment si leur SMUR doit être engagé.(5) - les transports post-partum des femmes en détresse, l'hémorragie du post-partum constituant toujours la première cause de décès périnatal chez la parturiente(9), se rapprochent de l'activité SMUR habituelle et la mise en conférence des structures de réseau avec le Centre 15 est alors indispensable. Il en va de même pour les transports de néonatalogie. Dans ces deux derniers cas, même si le recensement est important, on se retrouve aux extrêmes des recommandations puisqu'il ne s'agit plus que d'un patient. 3. Comment? 3.1 Comment? Organisation Il faut mettre en place une structure centralisée faisant participer l'ensemble des acteurs, un consensus doit être trouvé afin d'établir des protocoles précis décisionnels. Il est important de définir des zones cohérentes prédéfinies à la fois pour l'accueil et pour les moyens de transport.
3.1Comment? En pratique Le choix du vecteur du transport reste de la responsabilité du régulateur du Centre 15. Cela permet de connaître les moyens mobiles engagés et également cela facilite la réaction en cas d'incident lors du transport. Trois cas de figures sont possibles (annexe 4). - Les transports sanitaires médicalisés par un SMUR, où se trouvent réunies les pathologies placentaires notamment hémorragiques avec les Menaces d'accouchements Prématurés avec tocolyse active, notamment par anticalciques. - Les transports avec personnel infirmier embarqué pour les transports courts, pour les pathologies placentaires stabilisées. - Les transports sanitaires simples dans tous les cas où l'état de la patiente est stable et quant à priori le transfert ne posera pas aucun risque. Il faut être très prudent sur les contre indications des transports et réaliser une expertise de qualité avec une éventualité de recours en cas de complications inopinées lors des MAP avec col dilaté de plus de 4 cm pour un terme inférieur à 30 semaines, métrorragie ou placenta prævia avec saignement actif, pré éclampsies ou risque d'accouchement pendant la durée du transport. Ce dernier cas nécessite probablement l'expertise la plus professionnelle possible. Conclusion Nul ne remet en cause la nécessité de faire naître les nouveaux nés à risque dans les structures adaptées.(2) L'objectif fixé n'est pas atteint, mais le Languedoc Roussillon est classé au 5 ème rang national en matière de mortalité périnatale et 2 ème en mortalité néonatale.(9) L' harmonisation de la réglementation a été responsable d' une hausse des indices, mais l' année 2005 montre pour la première fois une baisse nette de la mortalité périnatale avec un chiffre de 10,4 pour 1000 en France métropolitaine.(8,9) A côté des chiffres bruts, il convient également d'optimiser les systèmes en augmentant les conférences à trois et les échanges lors de la demande de transfert entre le demandeur, le receveur et le transporteur ou le prescripteur du transport.(7) Seul cet échange permettra un travail en totale cohésion avec optimisation du choix du vecteur. Références 1 - Rapport du Comité National d'experts sur la mortalité maternelle 1995-2001. 2 - S. FRESSON, F. GUILLEMIN, M. ANDRE. Influence du mode de transfert sur le devenir à court terme des enfants à haut risque périnatal. Arch. Péd. 1997; 4 : 219-26. 3 - Circulaire DHOS / 01 N 2005-67 du 07 février 2005 relative à l'organisation des transports de nouveaux nés, nourrissons et enfants. 4 - Circulaire DHOS / 01 N 2006-273 du 21 juin 2006 relative à l'organisation des transports périnatals des mères. 5 - Circulaire DHOS / 01 / 03 du 30 mars 2006 relative au cahier des charges national des réseaux de santé en périnatalité. 6 - B. Blondel, M. Eb, N. Matet, G. Bréart. La mortalité néonatale en France : bilan et apport du certificat de décès néonatal. Arch. Péd 2005; 12 : 1448-55.
7 - Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. INVS. La mortalité maternelle en France: bilan et perspectives. Numéro 50 12 Décembre 2006. 8 - INSEE. Nomenclature Définitions et Méthodes. 9 - Rapport 2007 sur l'état de santé de la population en France. Indicateurs associés à la Loi relative à la politique de santé publique. 10 - Site: http://www.perinat-france.org (réseau périnatal du Languedoc-Roussillon)
Annexes Annexe 1 - Définition de la mort maternelle La morte maternelle est "le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite". Les morts maternelles se répartissent en deux groupes : "Décès pour cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d'interventions, d'omissions, d'un traitement incorrect ou d'un enchaînement d'événements résultant de l'un quelconque des facteurs ci-dessus" ; "Décès pour cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse sans qu'elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse". Classification internationale des Maladies. Annexe 2 - Causes de mortalité maternelle Les hémorragies constituent la première cause de mortalité, 25% de l'ensemble des décès obstétricaux. Il s'agit principalement des hémorragies survenant au cours de la délivrance et du post-partum immédiat. Les décès pour maladies hypertensives sont la deuxième cause, les embolies amniotiques constituent la 3 ème cause. Viennent ensuite les embolies pulmonaires et autres maladies thromboemboliques (, et presque à égalité, les infections. Parmi les autres causes obstétricales directes, on note les rares complications de l anesthésie. Annexe 3 - Taux de mortinatalité / Taux de mortalité Le taux de mortinatalité est le nombre de fœtus mort après 22 SA pour 1 000 naissances vivantes. Le taux de mortalité périnatale est le nombre de mortinaissances ajouté au nombre de décès avant 7 jours de vie pour 1 000 naissances. Le taux de mortalité néonatale précoce est le nombre de décès avant 7 jours pour 1000 naissances.
Le taux de mortalité néonatale tardive est le nombre de décès entre 7 et 27 jours pour 1 000 naissances. Le taux de mortalité néonatale est le nombre de décès avant 28 jours pour 1 000 naissances. Annexe 4 - Définition réglementaire des transports sanitaires Les transports sanitaires interhospitaliers médicalisés sont assurés par des SMUR comme prévu à l'article R.6123-10 du code de la santé publique. Cela concerne plus particulièrement, un placenta prævia avec métrorragies < 12h, sans saignement actif, et durée de transport > 30 minutes, une Menace d'accouchement Prématurée (MAP), grossesse simple, sous tocolyse IV avec des inhibiteurs calciques, une MAP avec un col 4cm dilatation et terme < 30 SA : à discuter avec le SAMU en conférence téléphonique demandeur / receveur, une prééclampsie avec traitement anti hypertenseur IV : ex LOXEN et PA équilibrée, une pré-éclampsie avec PA systolique > 160 ou diastolique > 100, ou toxémie avec céphalées ou barre épigastrique ou acouphènes ou HELLP syndrome : à voir au cas par cas, une hémorragie de la délivrance, transport pour embolisation, après stabilisation de l'état hémodynamique. La décision et l'organisation du transport médicalisé sont consensuelles entre les différents praticiens (service demandeur, SAMU SMUR, service d'accueil). Le choix de la structure d'accueil tient compte du plateau technique, des possibilités d'hospitalisation sur place et du facteur temps. Le transport sanitaire interhospitalier accompagné par un personnel infirmier est prévu à l'article 6 du Décret n 2002-194 du 11 février 2002, relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier, qui précise que "l'infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin, [ ] les soins et surveillance des personnes lors des transports sanitaires programmés entre établissements de soins". Cela concerne plus particulièrement, un placenta praevia avec métrorragies < 12h, sans saignement actif et durée de transport < 30 minutes, un diabète materne avec insuline au pousse seringue électrique, une MAP, grossesse simple sous tocolyse IV avec des bétamimétiques, une MAP gémellaire avec tocolyse IV (PSE tractocile) (classe 2, à défaut classe 1). Ils sont réalisés par les établissements de santé soit par des moyens propres agréés soit par convention avec des entreprises de transport sanitaire. Cette convention, en conformité avec le code des marchés publics, prévoit la structure de facturation à l'encontre de l'établissement de santé. Le transport sanitaire ambulancier concerne tout transport de personne dont l'état est jugé stabilisé par le médecine et n'encourant a priori pas de risques de complications pendant le transport.
Plus particulièrement, cela concerne : une rupture prématurée des membranes isolées, un placenta praevia sans métrorragie ou métrorragie > 12h si transfert nécessaire, un état hypertensif, un retard de croissance intra utérin (RCIU) et Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) normal, un diabète maternel sans pousse seringue d'insuline, une Cholostase, une menace d'accouchement prématuré (MAP), y compris les gémellaires sans tocolyse IV, une MAP, grossesse simple sous Tractocile, une pré-éclampsie avec pression artérielle équilibrée sans signes fonctionnels : TA 160/100 et protéinurie > 0,3g / 24h, si transfert nécessaire. Les contre-indications au transport maternel étant un placenta praevia avec métrorragies significatives en cours, un état hypertensif, RCIU avec anomalie grave du RCG, une MAP avec dilatation du col 4 cm et terme > 30 SA, un risque d'accouchement pendant le transport, une hémorragie de la délivrance avec état hémodynamique instable. Un état hémodynamique instable contre le transport vers une autre structure et conduit à une chirurgie d'hémostase sur place (Recommandations du CNGOF et de l'anaes 1/12/2004) Annexe 5 - Modalités proposées d'évaluation des schémas mis en place et des transferts Qui évaluer? -> Evaluation du fonctionnement du schéma ou de la structure mis ou en place. -> Evaluation des transferts. -> Evaluation des pratiques cliniques. Quels critères d'évaluation? -> Délai entre appel à la cellule et place trouvée. -> Taux de conférence téléphonique (pour 100 appels). -> Taux de transfert sur la zone définie, éventuellement en intra réseau et hors des réseaux. -> Nombre de femmes transférées et évolution. -> Nombre de nouveaux nés transférés et évolution. -> Taux de transfert : des niveaux 1 vers les niveaux 2 (femmes et nouveaux nés). -> Types de vecteurs utilisés pour les transferts. -> Motifs des transferts (femmes et nouveaux nés).
Annexe 6 - Evolution des principaux indicateurs périnatals en Languedoc-Roussillon (2005) - Source INSEE, Etat-civil. 2004 2005 Annexe 7 - Classement du Languedoc-Roussillon parmi les 22 régions de la France métropolitaine - Source INSEE, Etat-civil. Mortalité Périnatale Languedoc- Roussillon France métropolitaine Languedoc- Roussillon France métropolitaine Mortinatalité 8.4 9.0 7.7 8.9 Mortalité néonatale précoce 1.7 1.8 0.9 1.6 Mortalité néonatale 2.5 2.5 1.7 2.3 Mortalité périnatale 10.1 10.8 8.6 10.4 Mortalité infantile 4.0 3.8 3.1 3.6 92-94 93-95 94-96 95-97 96-98 97-99 21 19 18 18 16 18 18 16 15 8 3 2 Mortinatalité 22 21 20 21 20 20 19 15 16 10 9 5 Mortalité néonatale 17 11 18 19 18 16 16 17 13 2 2 3 98-00 99-01 00-02 01-03 02-04 03-05
Annexe 8 - Définitions des composantes de la mortalité foeto-infantile DUREE DE GESTATION 22 semaines d'aménorrhée 500 g NAISSANCE DUREE DE VIE 7 jours 28 jours 365 jours AVORTEMENT MORTINATALITE NEONATALE PRECOCE NEONATALE TARDIVE POST NEONATALE PERINATALE NEONATALE MORTALITE INFANTILE MORTALITE FOETO INFANTILE