MEDIATION ET COORDINATION SANTE En résidences sociales Adoma de Haute-Savoie Bilan d activité Année 2013 Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 Mars 2014
Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 Une action réalisée avec le soutien financier de :
SOMMAIRE INTRODUCTION... P.3 I- INTERMED EN CHIFFRES A DECEMBRE 2012 : LES BENEFICIAIRES 1) La gestion globale des dossiers... p.5 2) La répartition géographique... p.6 3) Durée de prise en charge des dossiers... p.7 4) Analyse des bénéficiaires... p.8 5) Analyse des problématiques repérées initialement... p.11 II- INTERMED EN CHIFFRES : MEDIATIONS / COORDINATIONS et RESULTATS 1) Les médiations/coordinations... p.13 2) les résultats... p.16 III - ZOOM SUR LES PENSIONS DE FAMILLE... P.18 IV - ZOOM SUR MIGRANTS HORS UE DE PLUS DE 60 ANS... P.20 V - L INTERVENTION DU PSYCHOLOGUE CLINICIEN D INTERMED 1) Les dossiers... p.21 2) Vignette... p.22 VI - DES PROBLEMATIQUES AYANT MARQUÉ L ANNEE 2013 1) Accompagnements très longs et très lourds... p.23 2) Problématiques d addiction de plus en plus prégnantes... p.23 3) Quand Intermed intervient pour des prises en charge totale... p.25 VII -DES MODALITES DE TRAVAIL MULTIPARTENARIAL QUI FONT LEURS PREUVES 1) Collaborations partenariales consolidées... p.26 2) Les synthèses : un outil particulièrement utilisé en 2013... p.28 3) L enquête «la santé de vos dents» p.30 VIII- PERSPECTIVES 2014... P.31 CONCLUSION... P.31 Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 3
INTRODUCTION 1) Intermed en 2013 : C est un dispositif qui a déjà plus de 5 ans d existence : Pour rappel, le dispositif fut mis en place en Juillet 2008 en partenariat avec le CH Annecy Genevois (anciennement CHRA) ; ce montage permettant d inscrire la mission santé dans une logique de lien Ville-hôpital. Le CH Annecy Genevois met donc à disposition d Intermed à titre onéreux, une infirmière à hauteur de 0,8 ETP : Saida Goy, dont le poste est positionné au sein de l équipe de la PASS-hôpital. C est en 2011 que le réseau Intermed, association Loi 1901 a pris le dispositif en gestion. En juillet 2012, grâce à un financement du Fonds Européen d Intégration (FEI), le CH Annecy Genevois a mis également à disposition d Intermed un poste de psychologue à hauteur de 0,1 ETP, à titre onéreux. Cette mission a été interrompue le 16 décembre 2013. 2013, c est une année de réforme du financement ARS pour Intermed : Depuis le 1 er janvier 2013 en effet, l ARS Rhône-Alpes verse directement au CH Annecy Genevois (CHANGE), le montant correspondant au poste infirmier mis à disposition d Intermed, et ce via les Fonds MIGAC qui financent les Pass-Hôpital. Ce faisant, l ARS a marqué sa volonté de poursuivre le financement d Intermed, non plus en tant que réseau de santé, mais en tant que structure d accès aux soins ayant fait ses preuves. Intermed est donc désormais inscrit dans le Contrat d Objectifs et de Moyens conclu entre l ARS et le CHANGE. Le réseau Intermed s inscrit donc, de manière plus lisible et plus pérenne encore, dans le champ des dispositifs d accès à la santé des personnes démunies. L année 2013 fut également marquée par un travail renforcé sur la Pension de famille les Alpins. Une convention spécifique de partenariat entre Intermed et Adoma a été signée pour encadrer les interventions de l infirmière. 2013, c est aussi l année du renforcement de l encadrement : Une deuxième coordinatrice a été recrutée en septembre 2013. Il s agit de Céline Herman, cadre social, qui assure désormais la coordination du dispositif Intermed en Haute-Savoie. Fabienne Diebold, coordinatrice sociale mise à disposition d Intermed par Adoma, coordonne désormais les dispositifs du Rhône et de l Isère et assure en outre, une fonction ressource et expertise au plan régional. Des difficultés ont été rencontrées : l absence prolongée de Fabrice Tardy, psychologue de début août à mi-décembre 2013. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 4
2) Rappel des objectifs et du périmètre d intervention du Réseau Intermed La finalité du Réseau Intermed est de contribuer à l amélioration des conditions de vie et de santé des résidents les plus vulnérables au sein des résidences Adoma par un accès facilité aux soins et aux droits, et par la lutte contre leur isolement. Intermed s adresse aux résidents les plus isolés et vulnérables. Il s agit d une mission de médiation et coordination santé qui ne se substitue pas aux services et professionnels de droit commun. Ses objectifs sont les suivants : Faciliter l accès aux soins (et aux droits) des résidents en situation d isolement et de grande vulnérabilité tout en favorisant l autonomie ; Mettre en œuvre des réponses adaptées et diversifiées auprès de deux types de publics : Les anciens travailleurs migrants âgés présentant des problématiques complexes liées à l âge ; Les nouveaux publics d âge médian et d origine plus diverses présentant pour la plupart des problématiques de souffrance psychique. Le périmètre de la mission couvre les 6 résidences sociales Adoma de la région d Annecy, Seynod et Cran Gevrier. Sites Nb résidents Nb résidents à Dont + 60 ans logés en 2013 fin 2013 Annecy Le Fier 297 228 111 Les Fins 259 194 72 Périmètre 43 31 11 Seynod La Prairie 103 66 36 Cran-Gevrier L. de Vinci 49 36 3 A. Gide 35 32 5 Total 786 587 238 Soit une clientèle stable entre 2012 et 2013 (moins 2% durant toute l année). Mais une légère baisse du nombre des plus de 60 ans : ils représentaient 30% de la clientèle Adoma contre 34% en 2012. Compte tenu des problématiques et du nombre de résidents, les sites prioritaires d Intermed sont Le Fier et les Fins à Annecy et La Prairie à Seynod. A noter cependant que quelques résidents sont également suivis sur tous les autres sites. Ils sont certes moins nombreux mais leur situation est particulièrement complexe et demande de nombreuses médiations. Comme évoqué plus haut, la Pension de famille des Alpins relève désormais de la mission d Intermed. Cette structure accueille 25 résidents. Il s est agi dans une première période de la continuité des accompagnements de résidents connus d Intermed sur d autres sites Adoma et orientés sur la pension de famille. Ensuite, de nouvelles situations ont été repérées qui ont nécessité l implication du réseau Intermed, faute de continuité du suivi par les référents sociaux initialement identifiés. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 5
I. INTERMED EN CHIFFRES A DECEMBRE 2013 : LES BENEFICIAIRES 1) La gestion globale des dossiers Le travail est marqué par une forte saisonnalité ; un grand nombre de résidents parmi les migrants âgés étant dans l aller- retour, leur suivi reprend lors de leur retour en France. Nombre de dossiers ouverts en 2013 : 23 1 (soit 5 de moins qu en 2012) Une légère diminution du nombre des nouveaux dossiers par rapport à 2012. Ces dossiers présentent des tableaux hétérogènes : depuis la pathologie mais pour des personnes non autonomes (par exemple auprès de personnes âgées diabétiques pour assurer la régularité des prises de RDV auprès de spécialistes) jusqu aux situations d emblée très complexes avec pathologies somatiques lourdes et/ou des pathologies psychiatriques pouvant parfois conduire à des SPDT. Nombre de dossiers mis en veille en 2013 : 50 (45 en 2012) 27 liées à des prises en charge effectives (vs 3) 8 liées à une réticence du résident 15 liées à des allers retours au pays. Les prises en charge effectives sont en grande augmentation : un constat positif. Avec les mises en veille précédentes, mais compensées par les réactivations effectuées au cours de l année, le nombre de dossiers en veille à la fin de l année 2013 s élève à 56. Nombre de dossiers clôturés en 2013 : 39 (7 en 2012) 10 clôtures pour prises en charge effectives 6 décès 10 sorties 13 retours au pays 1 Pour information, le nombre de dossiers ouverts depuis le début de la mission est de 169. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 6
Récapitulatif : 2013 Rappel 2012 Dossiers ouverts 23 28 Nombre total de dossiers suivis tout au long de l année 2013 146 130 Total des dossiers suivis à fin 2013 (actifs + en veille) 108 123 Intermed a donc touché 146 bénéficiaires au cours de l année. Ce nombre inclut les 56 dossiers en veille et les 23 clôturés dans l année. Les chiffres ci-dessus illustrent le fait que l activité d Intermed ne fait que s intensifier, malgré le nombre moindre de nouveaux dossiers ouverts durant l année. A noter : 52 dossiers actifs en fin de période. Autres caractéristiques : En positif : un nombre accru de mises en veille et de clôtures du fait de prises en charge effectives avec respectivement 27 contre 3 en 2012 et 10 clôtures alors qu aucune n avait été possible en 2012. En moins positif : le grand nombre de dossiers clôturés 39 vs 12, notamment du fait de retours au pays (13 dont un certain nombre du fait des contrôles administratifs) et de décès 6 contre 3 en 2012. 2) Répartition des dossiers par résidence 1- Les 23 nouveaux dossiers Dossiers ouverts en 2013 Rappel 2012 Beaucoup moins de nouveaux dossiers ouverts sur la Prairie du fait de la «MOUS relogement». 5 dossiers ouverts sur la pension de famille Les Alpins. Ceci reflète la convention de prestations signée entre Adoma et Intermed début 2013. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 7
2- Concernant la file active 2013 (146 personnes) File active 2013 Rappel 2012 Une certaine stabilité de cette distribution malgré une légère augmentation de la part des dossiers suivis sur La Prairie à Seynod. Cette part importante des dossiers suivis par Intermed sur ce site illustre la fragilité des résidents encore présents sur le site. 3) Durée de prise en charge des dossiers 10 % ont été ouverts au cours du second semestre 2013 6 % ont été ouverts au cours du premier semestre 2013 19 % ont été ouverts au cours de l année 2012 31 % ont été ouverts au cours de l année 2011 23 % ont été ouverts au cours de l année 2010 11 % ont été ouverts en 2009 Ainsi, 64 % des dossiers suivis encore à fin 2013 ont de 3 à 4 ans «d ancienneté». Graphique présentant l état des dossiers suivant leur année d ouverture. La durée de prise en charge des 20 dossiers clôturés dans l année est d en moyenne 1 an et 8 mois (maximum 3 ans et 7 mois, minimum 3 mois). 4) Analyse des bénéficiaires a) Par sexe et par âge Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 8
1- Les 23 nouveaux dossiers Concernant le genre 21 hommes et 2 femmes (1 en 2012) Concernant les âges Tranches d âge : < 30 ans : 2 entre 30 et 59 ans : 11 60 ans : 10 Les plus de 60 ans représentent 43% des dossiers ouverts en 2013 (même ratio en 2012); 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 1 15 < 30 ans [30 ; 60] ans Rappel 2012 12 > 60 ans femmes hommes 2- Concernant la file active (146 personnes) 5 femmes et 141 hommes Soit : 3,4 % de femmes (vs 2% en 2012) 60 % de plus de 60 ans Sur l ensemble des dossiers suivis, la part des résidents âgés est nettement prépondérante : 60 % ; illustrant ainsi une nette sur-représentation de ces publics relativement à la clientèle Adoma (34 %). Il s agit pour une grande part d anciens travailleurs migrants. C est leur degré d isolement qui nécessite l implication d Intermed. A noter cependant que le travail est moins intensif lorsqu un migrant âgé a quelques aidants naturels présents sur le territoire. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 9
b) Statuts socio-professionnels 1- Les 23 nouveaux dossiers Statuts socioprofessionnels : retraités : 10 actifs : 0 bénéficiaires du RSA : 6 chômeurs : 4 bénéficiaires AAH/AT : 2 sans statut : 0 NR : 1 Rappel 2012 Sans surprise, on note une légère baisse des retraités, au profit des bénéficiaires du RSA. 2- Concernant la file active (146 personnes) Statuts socioprofessionnels : retraités : 83 actifs : 1 bénéficiaires du RSA : 26 chômeurs : 7 bénéficiaires AAH/AT : 21 Sans statut : 2 NR : 6 Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 10
c) Répartition par nationalités 1- Les 23 nouveaux dossiers 2013 Rappel 2012 2- Concernant la file active En 2013, la part des étrangers hors UE a quelque peu diminué : 59% contre 65% (voir décès et retours au pays plus nombreux). La quasi-majorité est toujours constituée de migrants âgés de plus de 60 ans. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 11
5) Analyse des problématiques repérées initialement Ci-après, des données relatives aux «problématiques initiales» ; c est-à-dire le ou les motifs premiers de l alerte ayant entraîné/justifié une ouverture de dossier. 1- Les 23 nouveaux dossiers Nouveaux dossiers 2013 Rappel 2012 Une nette augmentation des problématiques : - santé mentale (voir la question des nouveaux entrants chez Adoma évoquée en introduction ainsi que l effet «pension de famille») - handicap (amputations / AVC ) 2- Concernant la file active Le diagramme ci-dessous ne prend en compte que les 127 personnes (19 nr.) pour lesquelles le diagnostic infirmier a été posé d emblée. 7 personnes présentent des problématiques triples 41 personnes présentent des problématiques doubles 79 personnes présentent des problématiques uniques File active 2013 Rappel 2012 Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 12
II. INTERMED EN CHIFFRES : MEDIATIONS / COORDINATIONS ET RESULTATS 1) Les médiations/coordinations Total des actes de médiation/coordination sur les 12 mois de la période : 3 749, soit (quelque 851 de moins qu en 2012), et plus de 25 actes par personne suivie. 2 contre 37 en 2012, une moyenne qui masque une forte disparité des accompagnements. Ces actes de médiation/coordination se répartissant ainsi : En direction des résidents: 1624 (vs 1963) En direction d Adoma (bailleur) Responsable de site, directeur d agence, voire ouvrier de maintenance : 480 (vs 644) En direction des aidants (famille, voisins, associations ressources) : 83 (vs 59) En direction des acteurs du champ sanitaire : 1205 (vs 1536) En direction des acteurs du champ social et médico-social : 357 (vs 398) 9% 33% 43% 1% 14% 2013 2012 2 Ce chiffre n est qu une moyenne et comme telle, masque de fortes disparités entre les dossiers ne nécessitant que quelques actes et des dossiers, beaucoup plus complexes, nécessitant un véritable parcours d accompagnement et un nombre beaucoup plus élevé de médiations et coordinations. Un logiciel de saisies de l activité plus performant nous permettrait une analyse beaucoup plus fine. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 13
Champ sanitaire : 1205 coordinations (vs 1536) Médecine de ville : 550 (vs 691) Généralistes : 211 Spécialistes : 143 IDE libérales : 157 IDE médecin CG: 3 4 Centres d exam de santé : 2 ASD : 3 Secteur hospitalier : 467 (vs 557) CH : 467 Santé mentale : 96 (vs 197) CHS 36 CMP 60 Autres : 75 (vs 75) Ambulances 23 Pharmacies 50 Biologie 2 Urgentistes : 17 (vs 16) SAMU 12 SOS médecins 3 Pompiers 2 Champ social et médico-social : 357 coordinations (vs 398) Services sociaux : 203 (vs 142) CCAS 113 hôpitaux 90 Maintien à domicile : 62 (vs 108) Auxiliaire de vie 40 Téléalarme 2 Portage de repas 9 nettoyage exceptionnel 11 Autres institutions : 31 (vs 16) Mairie / Interval 30 CAF 1 Tutelle/curatelle : 61 (vs 132) Tiers/Environnement : 563 coordinations (vs 717) Adoma/Intermed : 486 (vs 643 ) RER/OM 455 DTA 25 Intermed 4 Bailleur 2 Proches/associations : 77 (vs 74) Associations 27 Famille/aidants 50 Commentaires : Une diminution globale du nombre de médiations / coordinations liée à : - une baisse des nouveaux dossiers. - un nombre accru des dossiers clôturés et en veille. - un nombre accru de résidents plus autonomes et ne nécessitant plus autant d accompagnement physique aux rendez-vous. - une meilleure connaissance des problématiques des résidents Adoma par les partenaires facilitant ainsi les prises en charge. En revanche, leur répartition par champ professionnel est particulièrement stable entre 2012 et 2013. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 14
Concernant le champ sanitaire : Une baisse importante des coordinations avec les cabinets infirmiers liée aux hospitalisations longues, décès et retours au pays ; même si le travail de coordination reste important dû à l accompagnement des personnes hospitalisées en fin de vie. A noter également la forte baisse des coordinations avec la psychiatrie par rapport à 2012 pour deux raisons essentielles : - un travail accentué mené en amont auprès des résidents destiné à les convaincre d aller vers le soin - le niveau d interaction et de la connaissance mutuelle avec les professionnels de la psychiatrie, rend moins nécessaire la multiplicité des coordinations Même constat avec le secteur hospitalier général. Concernant le champ social et médico-social: Le partenariat a été fortement consolidé avec les services de la Direction de l'action sociale et de la santé publique de la Ville d'annecy (Centres Médico-Sociaux et service insertion). Les chiffres corroborent ce constat : 203 coordinations vs 142 en 2012. En revanche, le nombre de coordinations effectuées avec les acteurs du maintien à domicile a nettement diminué : - pour les raisons déjà évoquées concernant le travail à domicile en baisse (davantage d hospitalisations longues) - du fait de collaborations déjà construites et efficientes dans la durée. Concernant le champ «environnement» : La seule augmentation des coordinations est notée dans le cadre du travail avec les aidants. Ceci est lié aux accompagnements des retours au pays (famille, Amicale des Algériens de France ) Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 15
2) Les résultats Par «résultat», nous entendons, toute prise en charge, prise de relais, dossier ouvert ou réponse effective à sollicitation. Ceci inclut, notamment, rendez-vous accordé, hospitalisation, mesure d aide à domicile, ouverture de droits etc Il s agit, certes, d une donnée très globale mais qui, en terme de ratio «coordination/résultats», peut donner des indications précieuses d évolution dans le temps d une dynamique de réseaux de proximité ou rendre compte de la complexité des coordinations par champ ou secteur professionnel. Nombre total pour la période : 567 (vs 633 en 2012) soit 1 résultat pour 6,6 actes de médiation/coordination contre 1 résultat 7,3 en 2012 3. Ce ratio coordination/résultats est donc plus favorable du fait de prises de relais de plus en plus «fluides». Sur cette année, les résultats se répartissent ainsi : Champ sanitaire 509 (vs 598) Champ social et médico-social 28 (vs 25) Environnement 30 (vs 10) 4% 2% 2013 2012 94% 3 A noter bien sûr que ce ratio n est qu une moyenne et comme toute moyenne elle masque des extrêmes. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 16
Champ sanitaire : 509 résultats (vs 598) Médecine de ville : 335 (vs 424) Généralistes consultations réalisées 58 Spécialistes consultations réalisées 241 Intervention IDE libérales 16 Soins de suite 19 Centres d exam de santé 1 Santé mentale : 20 (vs 20 ) Entrées organisées en CHS 1 Suivis CMP 19 Autres : 59 (vs 68 ) Pharmacies 38 Biologie 3 Ambulances 18 Secteur hospitalier : 79 (vs 75 ) Hospitalisations somatiques (dont 17 en urgence) 51 Retours d hospitalisation (dont 1 non préparée) 25 SPDT 3 Urgentistes : 16 (vs 11 ) SOS médecins 4 SAMU 9 Pompiers 3 Champ social et médico-social : 28 résultats (vs 25 ) Accès aux droits : 15 (vs 16 ) Médecin traitant désigné 1 Mutuelle 3 ALD 6 CMU 2 Autres droits mis à jour 3 Désignation d un référent social : 12 (vs 9 ) Mesure d aide (APA) : 1 Tiers / Environnement : 30 Résultats (vs 10) Logement : 12 (vs 4 ) Réorientation logement Adoma 3 Nettoyage exceptionnel 2 Adaptation du logement 2 Accès logement autonome 2 Entrée MDR, Foyer PA 3 Proches/associations : 18 (vs 6 ) Interventions d associations 8 Interventions d un tiers 10 A noter : 48 synthèses (vs 15 en 2012). Une forte hausse qui atteste d un travail en réseau en progression. Par ailleurs, nous pouvons relever 35 entraves: 20 refus essuyés concernant 13 personnes, 13 RDV non honorés pour 10 personnes et 2 défauts d intervention concernant 1 personne. Et ce, contre 58 en 2012. Un net progrès a été enregistré à cet égard. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 17
Commentaires : Concernant le champ sanitaire : Une diminution de résultats dans le champ sanitaire (509 vs 598 en 2012), notamment avec la médecine de ville ce qui coïncide avec la baisse des coordinations dans ce secteur (hospitalisation longues, décès ). Ces résultats s expliquent aussi par la mise en place effective, les années précédentes, des besoins des résidents (désignation médecin traitant, ALD ). Les autres résultats (hospitalisations, santé mentale...) restent stables. A noter un nombre toujours satisfaisant de retours d hospitalisation non préparés (1 seulement sur 25 retours), marquant ainsi l excellence des collaborations avec les services hospitaliers. Concernant le champ social et médico-social: Les résultats restent stables et continuent à montrer que le droit commun fonctionne avec des liaisons directes entre les résidents et les services administratifs ou sociaux sans l entremise d Intermed. Concernant le champ «environnement» : Les résultats sont ici en nette augmentation (30 vs 10 en 2012) du fait : - des reprises de contacts réussies avec les familles et des interventions d associations notamment pour les personnes âgées en fin de vie et/ou retours au pays définitifs - des collaborations effectuées dans le cadre du relogement ou des réorientations des résidents de la résidence la Prairie dans le cadre de la «MOUS relogement» : une contribution nécessaire pour les personnes présentant des problématiques de santé. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 18
III. ZOOM PENSIONS DE FAMILLE 1- Gestion des dossiers : 5 personnes suivies par le réseau Intermed au sein des résidences sociales Adoma ont été transférées sur la pension de famille en 2012 et 2013. 5 dossiers ont été ouverts suite à l ouverture de la PF. Ainsi, 10 personnes sont suivies au 31/12/2013, sur un effectif total de 25 résidents. 2- Résidences d origine des 5 personnes transférées : 3- Problématiques (concernant 10 personnes) 4- Médiations /coordinations 2 % du total des médiations ; 4 % du total des coordinations de l environnement (Adoma / famille aidants) ; 3% du total des coordinations du champ sanitaire ; 2% des coordinations du champ social et médico- social. 5- Résultats Respectivement 4%, 4% et 0% du total de l ensemble des résultats d intermed. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 19
IV. ZOOM SUR LES RESIDENTS DE PLUS DE 60 ANS, ETRANGERS HORS UE Gestion des dossiers : 56 dossiers de résidents étrangers hors UE de plus de 60 ans sont suivis à fin 2013 (dont 41 dossiers actifs soit 44 % du total des actifs). Au total ce sont 74% des plus de 60 ans et 44% du total des dossiers suivis. A ces chiffres nous pouvons ajouter 11 dossiers clôturés au cours de l année, soit 67 bénéficiaires, étrangers hors UE de plus de 60 ans. Parmi eux : - 33 sont ouverts depuis 2009/2010-23 en 2011-9 en 2012-2 en 2013 Répartition Problématiques - Somatique : 45 - Poly-pathologies : 5 - Vieillissement : 10 - Addictions : 5 - Handicap : 0 - Santé mentale : 7 La durée de prise en charge de ces 11 dossiers est d environ 24 mois, soit 2 ans. Rappel, elle est de 1 an et 8 mois en moyenne pour l ensemble des dossiers clôturés en 2013. Médiations / coordinations 2013 en direction des migrants de plus de 60 ans. 1333 soit 36% du total des médiations / coordinations Résultats 239 soit 42% du total des résultats Entraves 10 soit 29 % du total des entraves Synthèses 9 soit 20 % du total des synthèses Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 20
V. INTERMED EN CHIFFRES : L INTERVENTION DU PSYCHOLOGUE CLINICIEN D INTERMED Le travail du psychologue clinicien (4h hebdomadaire) s'est concentré sur le suivi régulier et hebdomadaire de quelques situations, ce qui a permis la mise en veille de certains dossiers. L accompagnement a concerné tout particulièrement 3 personnes souffrant d'isolement, d'addictions, d'incurie et de psychopathologie lourde et en situation de rupture de lien social et refus de soins. Les articulations avec les acteurs du champ social et avec les responsables de site Adoma ont constitué l'essentiel du travail en périphérie des entretiens cliniques. 1) Les dossiers Les chiffres qui suivent ne reflètent qu une activité de 7 mois. 7 dossiers ouverts en 2013, 11 dossiers actifs sur l année et 15 personnes suivies de manière informelle ou en collectif (7 personnes à la Prairie Seynod). 26 hommes dont 10 entre 30 et 60 ans et 16 de plus de 60 ans. 12 de nationalité française 11 de nationalité algérienne 3 NR Répartition par sites : 28 problématiques repérées, sur 22 personnes. Pour 4 personnes, il n y a pas de problématiques repérées Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 21
2) Vignette Vignette MR F. : Illustration de l accompagnement du psychologue La demande d'intervention du psychologue s'originait dans un mécanisme de répétition morbide que le patient met en place : après de long mois de co-construction de projets de soins (centre de cure de désintoxication, maison de retraite, hospitalisations), de relogement (appartement du CG, déménagement en interne de la même résidence ou une autre résidence Adoma Annecy, désinfection de l'appartement en état d'incurie), les intervenants sont démobilisés, découragés et se plaignent d'une mise en échec dans un climat de haine abandonnique légitime envers lui. Mr. F acceptera avidement les rendez-vous psychologiques au motif qu'il «n'a plus personne autour de lui» (dixit). Un profond vécu mélancolique a été ce qu'il mettait d'abord en scène mais une analyse plus longue dans le temps a montré qu'il s'agissait d'un mouvement de séduction inconsciente consistant en un rapproché avec ceux qui le soignent : «Aimez-moi comme un nourrisson qui mourra sans vous, mais si vous m'abandonnez en me transférant dans d'autres lieux de soin avec d'autres personnes, je m'abandonnerais encore plus» pourrait être une formule résumant les enjeux de son fonctionnement psychique. Un dégagement de ce fonctionnement a été travaillé avec lui, notamment par le biais de la mise en lien psychique des vécus des professionnels l'entourant, afin de le libérer d'un fantasme envahissant et mortifère l'emprisonnant. C'est donc un double travail d'articulation qui a été mené au sein des deux creusets psychiques le portant de manière clivée : intrapsychique, entre lui et lui-même, et interpsychique, entre luimême et les professionnels. Une confrontation dynamique de son vécu à celui des professionnels a mobilisé des ressources porteuses pour sa situation. Fabrice Tardy - psychologue Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 22
VI. DES PROBLEMATIQUES AYANT MARQUÉ L ANNEE 2013 1) Des accompagnements très longs et très lourds de quelques personnes Ces personnes présentaient des situations somatiques et sociales particulièrement complexes. Il s est agi principalement de 5 situations : - 3 migrants âgés : 1 décédé selon son souhait au pays suite à hospitalisation, 1 décédé des suites d un cancer et le 3 ème accompagné définitivement au pays suite à une lourde pathologie ayant nécessité une amputation. - 2 personnes d âge médian au profil extrêmement isolé et alcoolo-dépendant également décédés en fin d année. Des suivis de personnes dans l aller-retour avec situations dégradées au retour en France et nécessitant de reprendre bien souvent, du début, tout le travail de prise en charge. Autre constat pour l année 2013 : une nouvelle clientèle Adoma extrêmement fragile et pour lesquels une prise en charge par Intermed s avère indispensable dès l entrée en résidence sociale. Ces situations ne sont pas toutes connues de la psychiatrie. Parfois, une SPDT est prononcée très rapidement après l entrée. 2) Des problématiques d addiction de plus en plus prégnantes. Quelque 50% de la file d active souffre d une problématique d alcoolo-dépendance associée ou non à d autres problématiques : somatique, santé mentale Pour une vingtaine d entre elles, c est leur addiction qui a motivé une ouverture de dossier par Intermed (voir p.11). Les accompagnements sont extrêmement chronophages. Les délais de prise en soins effective sont souvent longs et nécessitent un travail important d élaboration avec les partenaires et surtout avec les résidents. Qu il s agisse de personnes très volontaristes pour un soin ou de personnes réticentes l accompagnement reste toujours très long et chaotique. Dans un premier temps, l infirmière d Intermed encourage et motive les personnes en difficulté à se faire soigner : «lien dans la durée» ; avant l acceptation des personnes à aller physiquement en service d addictologie. Puis elle accompagne les personnes qui adhèrent à cette orientation pour les premiers rendez-vous. Les personnes y vont ensuite seuls dès lors que leur adhésion est assurée. Elle les accompagne au plus près lors d orientation en cure et post-cure et fait le lien entre les équipes pour préparer au mieux la sortie. On constate de nombreux échecs des cures ou post-cures dès le retour à domicile de par l extrême isolement des résidents, de leur âge relativement avancé et souvent d aucune perspective de soins psychiques (pathologie type Korsakov). L isolement et le voisinage proche des résidents accentuent fréquemment leur rechute. Malgré tout, dans certaines situations, des étayages très complets ont pu être mis en place à leur sortie (aides à domicile, portage de repas, passages infirmiers ) permettant un maintien à domicile malgré la consommation d alcool toujours présente. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 23
Un exemple d accompagnement auprès d un résident alcoolo-dépendant : tout à construire Mr YY, âgé de 62 ans, est retraité. Auparavant, il travaillait comme menuisier charpentier. Il a 2 enfants vivant dans l ouest de la France. Depuis son divorce, il y a plus de 20 ans, il a vécu avec sa mère jusqu à l entrée de cette dernière en maison de retraite en juin 2013. Par ailleurs, il reste en lien avec ses 3 sœurs. Monsieur YY est entré en résidence Adoma en juin 2013, il n a pas de médecin traitant, aucun suivi médical, pas de mutuelle, ni de référent social. En juillet 2013 : Suite à une chute en état d ivresse sur la voie publique, Mr YY m a été orienté par l AS des urgences qui le connait depuis plusieurs années suite à des allers retours fréquents à l hôpital pour des chutes, souvent en rapport avec des alcoolisations. Après une 1 ère rencontre à l hôpital, Mr accepte mon accompagnement à domicile à sa sortie. Lors de mes visites à domicile, je constate l incurie de son logement et son manque d hygiène corporelle. Mr YY est autonome pour faire ses courses et demande à ses voisins de lui préparer des repas moyennant une contribution de 10 à 20 euros... Depuis son arrivée sur la résidence, Mr YY s est complètement laissé déborder par l ensemble des tâches administratives. Il n a géré aucun papier et n a fait aucune démarche : il n a pas ouvert son courrier ni payé aucune facture Il perd fréquemment ses clefs et ses papiers d identité. Lors d une nouvelle hospitalisation en août 2013, le contact avec Mr YY étant bien établi avec Intermed, j ai pu cette fois-ci faire le lien avec les partenaires hospitaliers et insister sur son mode de vie à domicile et ses difficultés. Plusieurs problèmes de santé ont été repérés : hématomes sous-duraux, épilepsie, syndrome de korsakoff (démence). Cette hospitalisation plus longue m a permis d engager de nombreuses démarches et liens avec les partenaires : Mr YY a ensuite accepté de prendre une mutuelle ; Demande d APA a été fait par mon intermédiaire, Mr YY m ayant autorisé à fournir les pièces nécessaires à l instruction du dossier ; Mise en lien avec l AS de secteur ; A sa sortie, un traitement journalier a été instauré. Sans possibilité de trouver une IDE à domicile pour la prise du traitement et dans cette attente, j ai pu organiser avec la pharmacie de proximité que Mr s y rendre quotidiennement pour prendre son traitement (avec les encouragements de son voisin). J ai sollicité la mise en place d une synthèse avec Mr YY, l IDE de l APA et l AS de secteur. Il en est ressorti diverses propositions : nettoyage exceptionnel de son logement par le biais d une aide financière mise en place d aide à domicile : entretien du logement, stimulation à la toilette, entretien du linge, accompagnements petites démarches administratives recherche puis accompagnement chez un nouveau médecin traitant mise en lien avec sa famille pour trouver une mesure de protection adéquate A ce jour, Mr continue de s alcooliser mais du fait de l étayage en cours et des médiations rapprochées d Intermed, une veille active s est instaurée et sa situation s améliore doucement Saïda GOY IDE médiatrice santé Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 24
3) Quand Intermed intervient pour des prises en charge totale Cette année 2013 a été marquée par des situations très complexes nécessitant une prise en charge «totale» de certains résidents par la médiatrice Intermed. En effet, leurs lourdes pathologies somatiques ajoutées à un isolement absolu et un refus catégorique d aides à domicile ont conduit à mener un accompagnement quasi de fin de vie pour pallier le manque d aidants naturels. Exemple d un accompagnement total Mr XX, 88 ans et retraité, est veuf. Il a 6 enfants vivant en Algérie et n a pas d autre famille en France. Il a toujours vécu en foyer Adoma. Mr XX est analphabète, il parle le français difficilement. Il a fait des allers et retours depuis sa retraite, mais n est plus retourné en Algérie depuis le décès de sa femme en 2007. Il a un médecin traitant et ses droits sont à jour mais il n a pas de mutuelle. En 2009 : Mr XX est venu directement me voir pour une explication de ses ordonnances (traitement pour une cardiopathie et prises de sang annexe tous les mois). Son traitement est simple mais il n avait pas compris le lien entre le traitement et ses résultats sanguins. J en conclus à une mauvaise observance médicamenteuse et je l accompagne donc à ses rendez-vous médicaux, et lui réexplique les démarches à suivre. Après une mise en confiance de quelques mois, Mr XX accepte la venue quotidienne d une infirmière à domicile pour la préparation de son traitement. En début d année 2012, son état se dégrade, il fait de fréquents séjours à l hôpital, (environ 3 semaines tous les 2 mois durant 15 mois). A chaque entrée et sortie d hospitalisation, je l accompagne auprès du médecin traitant et spécialiste ainsi qu à la pharmacie et je rétablis le lien avec l infirmière libérale. Ma mobilisation est constante et mes médiations nombreuses afin que Mr accepte une aide à domicile (plan APA) qui n a jamais abouti. Chaque mois, malgré ses soins et la dégradation de son état, Mr XX refuse toute aide hormis la mienne, laquelle de ce fait devient de plus en plus lourde. Il garde néanmoins une autonomie relative dans la vie quotidienne en sollicitant ses voisins pour les courses. Il se prépare ses repas et entretient son linge. Lors de ses hospitalisations, je sollicite à chaque fois des entretiens médicaux et sociaux avec l équipe hospitalière pour faire le point sur sa situation au domicile. L AS de secteur est aussi alertée. Au cours de ses dernières hospitalisations Mr XX est informé par les médecins (hospitalier et libéral) de la gravité de son état de santé, sans amélioration possible. Conscient de son état Mr ne veut aucune aide pour son retour à domicile à la résidence ni de retour auprès de sa famille. Malgré tout, son seul souhait est de mourir en Algérie. Il reste en France sous la pression de ses enfants à qui il envoie chaque mois les ¾ de sa retraite, raison pour laquelle il refuse aussi l APA que nous lui proposons. Lors de sa dernière hospitalisation, en février 2013, le retour et le maintien chez lui sans aide est impossible. Sous couvert de son accord, j organise en sollicitant l amicale Algérienne, son départ en Algérie. Je l accompagne jusqu à son avion lors de son transfert de l hôpital à l aéroport. Mr XX décède 8 jours après son arrivée en Algérie. Saïda GOY IDE médiatrice santé Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 25
VII. DES MODALITES DE TRAVAIL MULTI PARTENARIAL QUI FONT LEURS PREUVES La mise en réseau des acteurs est de plus en plus efficace avec des partenaires diversifiés. Cela est du à leur meilleure connaissance des problématiques des résidents Adoma, facilite un travail de coordination et favorise ainsi les prises en charge des résidents. A cet égard, en 2013, de nombreuses alertes pour de nouveaux accompagnements par Intermed ont émané de la part des urgences et notamment du service social hospitalier. La bonne connaissance des problèmes des résidents Adoma et de la bonne collaboration avec Intermed ont permis des hospitalisations plus prolongées constituant un «sas» pour les patients et du temps utile pour la préparation de la sortie. 1) Les collaborations partenariales ont été consolidées Le travail de réseau mis en place les années précédentes a été consolidé au travers des suivis de situations déjà connues, essentiel dans le travail d accompagnement individuel avec cette population aussi fragile qu isolée. Il est nécessaire, en effet, de travailler en confiance avec les partenaires pour permettre à l infirmière d Intermed de : - faire émerger les demandes de soins - suivre ces demandes - et d éviter au possible les ruptures de soins Cela est d autant plus important qu il faut prendre en compte la situation du résident dans sa dimension globale : médicale, sociale et psychosociale : Anticipation des dégradations avec appel et accompagnement des résidents chez les médecins traitants et ainsi assurer la continuité des soins (examens complémentaires, médecin spécialiste...). Liaisons avec les services hospitaliers et cliniques de l agglomération annecienne Liaisons avec les services de convalescence Échanges réguliers avec les cabinets infirmiers Liens et coopérations avec les pharmacies de proximité Liaisons avec les services médico-sociaux : Pôle médico-social, Conseil Général, services de protection aux majeurs, services de gérontologie et du handicap Services de maintien à domicile et portage de repas Coordination des intervenants dans les problématiques de salubrité : lien avec les responsables de résidences Adoma, les entreprises de nettoyage et les résidents eux-mêmes. En conclusion : Si le travail partenarial s est renforcé cette année, il reste pourtant quelques points à améliorer, mais qui sont également liés à une problématique générale rencontrée sur l agglomération annecienne : - cabinets de médecins généralistes saturés avec des refus d accepter de nouveau patient ; un phénomène qui s est accentué en 2013 par le départ et arrêt maladie de médecins des cabinets à proximité des résidences Adoma. - cabinets infirmiers réticents à intervenir dans certaines situations complexes Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 26
- structures d aide à domicile et SSIAD saturés car confrontés à un vieillissement général de la population identique aux résidences ADOMA. Malgré ces difficultés, des pistes de nouvelles collaborations sont en vue pour les prises en charge des situations complexes : MAIA, signalement au médecin du CG en l absence de référent Soulignons en outre, les articulations particulièrement efficaces entretenues avec les équipes des PMS de la Ville d Annecy et de Seynod et notamment le PMS des Romains qui couvrent le secteur des résidences le Fier et les Fins à Annecy. Un exemple de modalité de travail multi partenarial Mr X, 68 ans, est célibataire sans enfants. Ses droits sont à jour, il a une retraite, une mutuelle, un médecin traitant désigné et est suivi par une assistante sociale de secteur. Il bénéficie d un plan APA depuis 2008. L APA a été suspendue en 2012 suite à des impayés car il a de gros disfonctionnements budgétaires. Mr X est entré en résidence Adoma en 2004 après avoir vécu à la rue et en CHRS. Il a une longue histoire avec l alcool, ce qui a généré un handicap physique (difficulté à la marche, besoin d un fauteuil roulant pour se déplacer). Il refuse toute aide à domicile. Ses voisins étayent son environnement : courses, entretien du logement et préparation des repas moyennant finance. Depuis 2010, je rencontre Mr X régulièrement ce qui a créé une mise en confiance qui a permis un nouveau lien avec le médecin traitant et l assistante sociale. En juillet 2012, des chutes fréquentes liées à ses alcoolisations, m amène à le motiver à accepter une hospitalisation. Son logement a besoin d un gros nettoyage. Le voisin qui prenait en charge l entretien est parti en vacance. Cette période de crise m a permis de : - Négocier une hospitalisation en l absence d une décompensation somatique aigue et donc l organisation d un sevrage en urgence avec l équipe d addictologie - Faire adhérer Mr X au projet de soins et à l acceptation d un nettoyage de son logement pendant son absence. - Anticiper, lors de son séjour hospitalier, la sortie en coordonnant les différents intervenants pour remettre en état son logement : AS de secteur pour demander un financement, entreprise de nettoyage, responsable de résidence Adoma. - Soutenir l équipe médicale à faire accepter à Mr X la mise en place d aide à domicile et de matériel médical nécessaire à son autonomie et son bien être (lit médicalisé) ainsi qu un portage de repas qu il accepte. - Motiver Mr X à accepter une infirmière à domicile pour la délivrance de son traitement quotidien - Engager une demande de protection juridique lancée par l AS de secteur. A sa sortie, faute de place au sein des services prestataires, la mise en place d une aide à domicile n a pas pu se concrétiser. Il est malgré tout sur liste d attente. En attendant Mr X demande à nouveau à son voisin d entretenir son logement. La situation de Mr X se dégrade : son logement est de nouveau en incurie et il devient plus dépendant. En Octobre 2013, suite aux plaintes récurrentes des voisins et de l infirmière à domicile qui signalent une invasion de cafards, la situation a nécessité de nouveau mon intervention. En lien étroit avec les différents partenaires : Adoma, hôpital, AS de secteur, EHPAD, SSIAD, IDE référente APA j orchestre de nouveau la prise en charge de Mr X. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 27
Je coordonne la mise en place d un sevrage hospitalier afin qu il puisse ensuite bénéficier d un hébergement temporaire de 4 semaines en EPHAD. Durant son séjour tout est mis en œuvre afin de remettre en état son logement et les différents intervenants se coordonnent afin d organiser au mieux son retour à domicile et éviter ainsi que la situation ne se dégrade pas de nouveau rapidement. Ainsi, avec l AS du service de la PASS, nous faisons un signalement au médecin responsable de l APA du conseil Général. En urgence le dossier APA a été débloqué et un réfèrent est désigné. Nous avons organisé la désinsectisation suivie d un nettoyage complet de son logement payé via une aide financière. Le matériel médical de maintien à domicile a été changé. Les interventions à domicile se mettent en place dès le 1 er jour de son retour à domicile. Le lien est fait avec le réfèrent APA (réunion tri-partite chez le patient) pour un accompagnement à long terme et prévoir, si Mr accepte, une demande d EHPAD en définitive. A ce jour, Mr X a réintégré son logement avec un plan d aide conséquent : - 12 heures d interventions hebdomadaires d auxiliaire de vie et d un service d aide-soignant à domicile (SSIAD) - la mise en place effective d une curatelle - remise en place de passage infirmiers journaliers - demande d orientation en EPHAD : Mr a donné son accord pour être sur liste d attente Un suivi régulier de cette situation est organisé par les différents professionnels : une synthèse mensuelle est prévue. Saïda GOY IDE médiatrice santé 2) Les synthèses : un outil particulièrement utilisé en 2013 Les résultats ont indiqué l organisation de 48 synthèses contre 15 en 2012. Ces synthèses peuvent prendre plusieurs formes et configurations. Depuis de simples temps d échanges partenariaux en comité restreint mobilisant deux partenaires jusqu à des synthèses plus conséquentes réunissant plusieurs professionnels : psychiatre, infirmière psychiatrique, AS de PMS, éducateur, Intervalle, responsable de résidence et parfois cadres Adoma, curateur, service d aide à domicile, coordinatrice Intermed Dans certaines situations, la famille est sollicitée. Les synthèses peuvent être organisées à l initiative des partenaires ou d Intermed. Leur objet varie : - Préparation d une entrée ou d une sortie d hospitalisation lorsque l orientation post-hospitalisation s avère complexe - Maintien à domicile - Réorientation en structure spécialisée - Recherche de solutions pour situations particulièrement complexes - Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 28
La médiatrice Intermed s est beaucoup appuyée sur cette modalité de travail comme l illustre la vignette ci-dessous. Mr YX 32 ans, est célibataire sans enfants. Originaire de Mauritanie, il vit en France depuis 2 ans. Il est analphabète mais parle assez bien le français. Il a d abord vécu dans le nord de la France avant son arrivée à Annecy en début d année 2013. Après un séjour en foyer d urgence, il est entré en résidence Adoma en juillet 2013. A la suite d une crise d agitation délirante dans les lieux communs de la résidence, policiers et pompiers ont conduit Mr YX aux urgences psychiatriques. Ne pouvant contacter ni proches, ni famille, le médecin du service m a appelé afin d établir une demande de SPDT compte tenu de la nécessité de soin indispensable à prodiguer à Mr. C est dans ce contexte que j ai eu un premier entretien avec ce patient. Après recherche auprès du travailleur social de l abri St-Christophe (son précédent foyer d urgence), j entre en lien avec l éducatrice qui le suit depuis son arrivée sur Annecy. C est ensemble que nous allons lui rendre visite au cours de ses deux mois d hospitalisation afin de préparer au mieux sa sortie. A chaque fois, des liaisons sont faites avec l équipe soignante pour réajuster, si nécessaire, le projet de soins en tenant compte : - de son évolution médicale - de la compréhension du patient - de sa réalité psychosociale A l issue de son séjour hospitalier, une synthèse est organisée dans la résidence de Mr YX en présence du responsable Adoma, du médecin, de l AS du CHS, de l éducatrice et de moi-même. Il est convenu - des visites régulières en binôme (travailleur social et moi-même) à son domicile ; - des accompagnements de ma part aux premiers rendez-vous de Mr YY chez le psychiatre au CHS une fois par mois, afin d assurer la continuité des soins mais aussi de rassurer le résident afin qu il puisse créer un lien avec un soignant extérieur ; -que j évalue l autonomie du patient dans la gestion du traitement médicamenteux : pour ce faire, il accepte que je fasse le lien entre lui et le pharmacien et ainsi respecter les modalités de prescription médicale. A ce jour Mr YX s est mieux intégré à la résidence, conserve son autonomie sociale et a entrepris des projets de réinsertion dans le travail. Saïda GOY IDE médiatrice santé Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 29
3) Enquête «la santé de vos dents» Au cours du 1 er trimestre 2013, Intermed a participé à l enquête «la santé de vos dents» menée par la PASS du CHANGE et a contribué à sa présentation lors de la journée AFEDI (Association Francophone Européenne des Diagnostics Infirmiers) en juin 2013. Cette enquête, en partie réalisée auprès de résidents Adoma avait pour but d évaluer l état bucco-dentaire des usagers en situation de précarité auprès de 5 structures : Herminette, la Halte, Saint Christophe, CHRS Saint François, ADOMA. Les objectifs étaient les suivants : - Rechercher les facteurs de risque d un mauvais état de santé dentaire afin de proposer des actions préventives, éducatives ou thérapeutiques ; - Améliorer l accès aux soins dentaires des publics en situation de précarité ; - Elaborer un plan de soins guide à partir du diagnostic IDE de dentition altérée : support de l évaluation infirmière ; - Rendre visible les activités du rôle propre et utiliser un langage standardisé ; - Finaliser le dossier pour la PASS dentaire sur Annecy. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 30
VIII. PERSPECTIVES 2014 La reprise d intervention d un psychologue se poursuivra grâce au financement du Fonds Européen Migration et Intégration (FAMI). Nous envisageons de passer le temps de travail à 0.2 ETP. La mise en place du dispositif passerelle «dépendance» sur le bassin annecien L objectif du dispositif est de contribuer à l amélioration des situations les plus complexes au regard de l hygiène et des conditions de vie comme pré-requis pour des interventions d Intermed plus efficientes et la mise en œuvre de Plans d Aides de droit commun. En effet, ce dispositif expérimental a pour finalité la lutte contre le non recours. Il s agit de proposer des aides à domicile diversifiées et adaptées aux besoins et à la capacité d acceptation des personnes ; et ce dans des délais très courts, y compris dans l urgence en cas de situations se dégradant rapidement. Les prestations sont gratuites pour lever au moins le verrou financier. Le public cible concerne majoritairement des anciens travailleurs migrants, à faibles ressources et souvent éloignés des dispositifs proposés par le droit commun (APA) alors qu ils relèvent a priori de GIR 4 voire 3. Le dispositif permet de stabiliser, voire de sécuriser, les situations de vulnérabilité extrêmes pour des résidents en situation d incurie et/ou à faible mobilité. Les types de prestations sont diversifiés selon les besoins comme l aide au ménage, l entretien du linge, l aide aux courses, l accompagnement physique Un cahier des charges publié au cours du dernier trimestre 2013 a permis de sélectionner le SSAAD du CIAS qui fut un des services à avoir candidaté à notre appel d offre. 2014 sera l année de la mise en œuvre opérationnelle du dispositif. Intermed poursuivra son implication dans le fonctionnement de la Pension de famille «les Alpins». Un nouveau dispositif Intermed sur le département est d ores et déjà financé pour couvrir les résidences sociales le Salève et le Parc d Annemasse. Le poste infirmier devrait être mis à disposition d Intermed à titre onéreux par le CHAL à hauteur de 0,3 ETP. Un co-financement a été octroyé par la Carsat. CONCLUSION En 2014, Intermed devrait donc consolider sa présence en Haute-Savoie, et développer des actions innovantes en matière de maintien à domicile. Malgré la saturation de certains professionnels (médecine de ville, services d aides à domicile), «Intermed bassin Annecien» est un des dispositifs de la région où les partenaires, tout champ professionnel confondu - du champ social à la psychiatrie, sont les plus mobilisés pour la prise en charge des résidents Adoma en situation de vulnérabilité et isolement. Qu ils en soient chaleureusement remerciés. Réseau Intermed Haute-Savoie Bilan d activité 2013 31