Risques liés à l eau : exemples nationaux

Risques liés à l eau : exemples nationaux Dr Bruno Coignard Unité Infections associées aux soins et résistance aux antibiotiques Département Maladies Infectieuses, Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice 9èmes Journées de prévention des IAS Le Lamentin, Guadeloupe, 10 décembre 2010 L eau dans les établissements de santé Eau : élément essentiel au bon fonctionnement des établissements de santé Peut constituer une source d infections graves en cas de contamination En particulier pour les patients les plus fragiles Risques à connaître pour mieux les gérer 1

Risques liés à l eau : exemples nationaux Légionelloses Données de surveillance (MDO, signalements IN) Une épidémie hospitalière Infections à Pseudomonas spp. Une épidémie hospitalière Une épidémie communautaire Infections à mycobactéries atypiques Epidémies récentes, en particulier en médecine de ville Risques liés à l eau : exemples nationaux Légionelloses 2

Legionella Bactérie d origine hydrotellurique 64 espèces et sérogroupes (19 chez l'homme) Eaux naturelles : lacs, rivières, sols humides, Eaux artificielles +++ eaux chaudes (froides) sanitaires eaux systèmes de refroidissement des TAR conditions favorables : biofilm, température inférieure à 50 C, débit faible voire stagnation, amibes Légionellose Absence de tableau clinique spécifique Pneumopathie : 0,5 à 5% des pneumopathies communautaires de l adulte Incubation : 2 à 10 jours Létalité : 10 à 20% Agent responsable Legionella Confirmation biologique nécessaire Tan MJ et al. Chest 2000, 116:398-403 3

Légionellose : définition (origine, cas groupés) Cas associé au soins (nosocomial) Certain : hospitalisation durant la totalité des 10 jours avant la date de début des signes cliniques Probable : hospitalisation pendant une partie des 10 jours avant la date de début des signes cliniques Cas groupés (cluster) : au moins 2 cas, survenus dans un intervalle de temps et d'espace géographique, susceptible d'impliquer une source commune de contamination Epidémie (outbreak) : cas groupés de 10 cas et plus Légionellose : mode de contamination Inhalation aérosols avec micro-gouttelettes d eau, diamètre<5µm Micro-aspiration discutée «Fausse route» eau de boisson (personnes âgées) opérés de la sphère ORL Contamination par ingestion: aucun argument en faveur Pas de transmission de personne à personne 4

Légionellose : systèmes de surveillance en France Notification et signalement obligatoire des légionelloses (ARS, ARS-DT / InVS St Maurice ) Signalement des infections nosocomiales (ARS, ARS-DT / InVS St Maurice ) Notification du Centre national de référence (CNRL - Lyon) Notification du réseau européen (ELDSNet* ECDC Stockholm) * EWGLI transféré le 1 er avril 2010 à l ECDC Organisation de la surveillance des légionelloses en France EOH CLIN CCLIN Médecins Laboratoires Cire ARS / ARS-DT InVS ELDSNet CNR Déclaration obligatoire Signalement des infections nosocomiales Centre National de Référence Surveillance Européenne (légionellose liée aux voyages) Soutien à l investigation des cas groupés 5

Nombre de cas 1500 1000 Evolution du nombre de cas et de l incidence de la légionellose en France, 1988-2009 N cas Taux d'incidence En 2009, 96% des diagnostics par Ag urinaire (culture : 18%, sérologie : 2%) 2009 = 1 206 cas incidence 1,9 /100 000 125 décès ; létalité =11% 3 2 Taux d'incidence pour 100 000 500 1 0 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 0 Expositions à risque parmi les cas de légionellose, France, 2009 Expositions N % Hôpital 98 8 Thermalisme 7 <1 Maison de retraite 60 5 Voyage 228 19 Autre exposition* 69 5 Total 462 38 * Pas de cas groupés > 10 cas 6

Cas groupés de légionellose en France et source probable Paris 1998 20 cas TAR identifiée Rennes 2000 22 cas TAR identifiée Meaux 2002 22 cas TAR hôpital identifiée Sarlat 2002 31 cas TAR hôpital identifiée Poitiers 2003 24 cas TAR identifiée Montpellier 2003 31 cas TAR source probable Lens 03-04 86 cas TAR identifiée Soulac 2004 7 cas Réseau de distribution d eau identifiée Lyon Nord 2005 34 cas TAR? source probable Paris Austerlitz 2006 29 cas TAR identifiée Lorquin 2006 15 cas SPA source probable Nice 2007 19 cas TAR? source probable Courrières 2007 9 cas Bioréacteur suspecté Croisement des SIN avec les données MDO, 2002 2009 SIN Date du 1 er cas Nom de l établissement DO Date des 1 er signe cliniques Nom de l établissement Durée d hospitalisation Rattachement d un SIN à une ou plusieurs DO Evaluation de l exhaustivité de la DO Evaluation de l exhaustivité du SIN Proportion des cas nosocomiaux certains et probables à partir de l ensemble des données 7

Croisement des SIN avec les données MDO, 2002 2009 239 établissements 78 % publics, 13 % privés, 9 % privés à but non lucratif SIN moyen par établissement : 1.61 [1-6] 398 SIN entre 2002 et 2009 (5 % des 7 733 SIN reçus au total) 386 SIN analysés Environ 48 signalements par an [37-58] 469 cas d infection [1-35] Variation du nombre de SIN selon les interrégions 36 % Sud-Est 33 % Nord 12 % Est 12% Ouest 7 % Sud-Ouest SIN légionellose (N=386) et SIN totaux (N=7 733) par an, France, 2002 2009 80 70 SIN Legio SIN Totaux 1400 1200 60 50 40 30 20 1000 800 600 400 10 200 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 0 8

Caractère nosocomial et origine de l infection A partir du SIN Caractère nosocomial 41 % nosocomial certain 50 % nosocomial probable 9 % non renseigné Origine de l infection 60 % acquise 10 % importée 30 % non renseignée Après croisement des données de la DO Caractère nosocomial 50 % nosocomial certain 50 % nosocomial probable Origine de l infection 89 % acquise 9 % importée 2 % non renseignée Cas groupés de légionelloses nosocomiales A partir du SIN 386 SIN 285 renseignés dont 12 % de cas groupés 30 Effectif Après croisement des données de la DO 386 SIN 37 % de cas groupés Nombre de cas groupés en diminution 25 20 15 10 5 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Année Cas groupés de légionelloses nosocomiales, 2002 2009 (N= 143) 9

Actions mises en place par les établissements (pour 342 signalements de cas acquis) Investigations réalisées ou en cours au moment du signalement : 99% (317 réponses renseignées) Mesures immédiate : 90 % (312 réponses renseignées) Mesures à long terme : 65 % (194 réponses renseignées) Besoin d expertise extérieure : 17% (311 réponses renseignées) Quelques épidémies hospitalières (TAR) 10

Cas groupés à l HEGP, 2000 2001 CRISE Cas groupés à l HEGP, 2000 2001 : synthèse 9 cas : 5 M - 4 F Age moyen : 59 ± 10 ans (extrêmes: 45-77 ans) Diagnostic fait à l HEGP: 7 cas fait à l extérieur: 2 cas Origine des cas 6 cas: nosocomial HEGP certain (chirurgie cardiaque: 5; Néphrologie: 1) 3 cas: nosocomial HEGP probable (chirurgie cardiaque : 2; chirurgie thoracique : 1) Source : G. Kac et al. 2004 11

HEGP, 2000 2001 : tableau synoptique 2000 2001 16-31 oct 1-15 nov 16-30 nov 1-15 déc 16-31 déc 1-15 jan 16-31 jan 01-15 fév 16-28 fév cas 1 cas 2 cas 3 cas 4 cas 5 cas 6 cas 7 cas 8 cas 9 4CD? 24 07 D S 7B D 29 29 3CD S D 22 19 S 3CD D 05 13 S D 3CD 12 18 S S D 3 CD 19 11 3 CD 10 24 S D 3 CD 01 26 D 3 CD 18 23 S? Source : G. Kac et al. 2004 HEGP, 2000 2001 : origine de la contamination Eau chaude sanitaire (douches) Arguments épidémiologiques douches : 8 cas (dont 6 douches pré-opératoires) indéterminée : 1 cas (pas de douche-séjour en réa) Arguments microbiologiques intensité de contamination 48 % de points d usage positifs à L. pneumophila 1 35% de points > à 1000 UFC/l Source : G. Kac et al. 2004 12

HEGP, 2000 2001 : hypothèse contamination ECS T insuffisante de production (< 60 C) Sous-dimensionnement de l installation Absence d équilibrage Stagnation de l eau Bras morts Zones défavorisées dans la boucle basse (3è CD) ++ Source : G. Kac et al. 2004 HEGP, 2000 2001 : typage moléculaire des souches (CNR Lyon) Souche Paris Souches environnement HEGP = souche Paris Souches cliniques 6 malades HEGP Souches environnement HEGP = souche Paris Source : G. Kac et al. 2004 Souches Mondial 98 Souches Montparnasse 99 13

Patients HEGP, 2000 2001 : mesures de contrôle immédiates Suppression des douches (sauf pré-opératoire) Installation de douches «sécurisées» Limitation des admissions Arrêt des transplantations Antibioprophylaxie de la légionellose (ID) Recherche de cas additionnels (Ag U systématique pour toute pneumonie nosocomiale) Techniques Choc thermique En théorie 3 jours En pratique séquentiel : 21 jours, 22 ETP Chloration continue Purges quotidiennes Source : G. Kac et al. 2004 HEGP, 2000 2001 : autres mesures Arrêt de la TAR immeuble France Television (50m) contaminée à L. pneumophila sérogroupe 1 souche Paris similaire aux souches cliniques A l HEGP augmentation puissance échangeurs équilibrage du réseau ajout 3è production dépose anti-béliers filtres (07/2001) : un cas de légionellose additionnelle Source : G. Kac et al. 2004 14

Risques liés à l eau : exemples nationaux Infections à Pseudomonas spp. Signalements d IN à P. aeruginosa Analyse de 332 signalements reçus d août 2001 à juin 2006 70 (21%) correspondaient à des cas groupés Contamination environnementale parfois rapportée Investigation complexe pratiques prélèvements environnementaux typage des souches 15

Une épidémie hospitalière, 2005 (1) 8 infections sur cathéter à Pseudomonas en 3 mois P. aeruginosa (n=5), P. putida (n=3) Souches sensibles ceftazidime, imipénème, amikacine, ciprofloxacine 2 services concernés oncologie pédiatrique réanimation néonatale Investigation recensement des cas audit des pratiques prélèvements environnementaux caractérisation des souches Une épidémie hospitalière, 2005 (2) Résultats : épidémie d origine hydrique en oncologie pédiatrique P. aeruginosa dans l eau des douches de 3 chambres plusieurs profils de souches : certains identiques à ceux des cas cliniques perte d étanchéité des pansements occlusifs de KT dont la taille avait été diminuée P. putida dans l eau d un pulvérisateur, rincé à l eau non stérile souche identique à celle d un des cas contamination par le pulvérisateur utilisé pour décontaminer les flacons de perfusion en réanimation néonatale Pseudomonas dans poche de nutrition parentérale et bain préparé avec une eau non filtrée, non stérile souches de profil identique à celles des cas contamination par le bain utilisé pour décontaminer les poches et flacons de perfusion 16

Une épidémie hospitalière, 2005 (3) Mesures de contrôle réseau d eau chloration, pose de filtres arrêt d utilisation des points d eau non filtrés mise en place d une boucle de production d eau maîtrisée en onco-pédiatrie avec filtres terminaux expertise du réseau pour comprendre l origine de la contamination distale pratiques arrêt de la préparation dans le service des poches de nutrition parentérale modification des pratiques pour la préparation des flacons de perfusion arrêt de l utilisation des pulvérisateurs en onco-pédiatrie audit des pratiques à distance par le CClin renforcement de l usage des PHA Une épidémie communautaire en Corse, 2004 16 cas de folliculites à P. aeruginosa du 7 au 16 novembre 2004 parmi les clients d un hôtel corse Origine = fréquentation du Spa par une personne atteinte de folliculite, forte fréquentation et entretien insuffisant eau du réseau conforme eau de la piscine et du spa dégradée Etude de cohorte rétrospective (59 clients) : association très significative entre durée de fréquentation du Spa et folliculite Peut concerner aussi des SSR! 17

Risques liés à l eau : exemples nationaux Infections à mycobactéries atypiques Mycobactéries atypiques (MA) ou non tuberculeuses Bactéries environnementales (sols, poussières, eau, ) Multiplicité des espèces : chelonae, abcessus, xenopi, fortuitum, marinum Infections sur un terrain d immunodépression locale ou générale (pulmonaires, ganglionnaires, cutanées, ostéoarticulaires, rarement disséminées ) Infections liées aux soins à visée thérapeutique : chirurgicaux ou non à visée esthétique : chirurgicaux ou non 18

Epidémie de la Clinique du Sport Exposition des patients entre janvier 1988 et mai 1993 chirurgie du rachis Mauvaises procédures d entretien du matériel chirurgical (rinçage du nucléotome à l eau du réseau) 58 cas diagnostiqués entre 1993 et 1998 dépistage de tous les patients exposés (> 3300) en 1997 Autres cas d infections à mycobactéries atypiques Investigations de 13 signalements d infection nosocomiale de 2001 à 2010 (A. Carbonne et al, CClin Paris-Nord, SFHH 2010) rapports d investigation CClin (PN, SE) et Ddass données du CNR Différents types de procédures thérapeutiques chirurgicales (n=5) thérapeutiques non chirurgicales (n=3) esthétiques chirurgicales (n=2) esthétiques non chirurgicales (n=3) 19

Procédures thérapeutiques chirurgicales (n=5) Date Cas Bactérie Localisation Soins associés Hypothèse Jan 2003 1 M. xenopi Genou Arthroscopie Clinique du sport (suites) Information des patients (arthroscopies entre 88 et 93) par l ES : > 4000 patients, pas d autre cas Avr 2004 1 M. wolinskyi Hanche Prothèse? Origine indéterminée Investigation : traçabilité de la stérilisation (RAS), recherche d autres cas similaires (0) Mai 2006 1 M. fortuitum Oreille Implant cochléaire? Août 2006 1 M. fortuitum Bactériémie (7 HC +) Prothèse ilio-fémorale? Origine indéterminée Investigation : envoi au CNR, audit des pratiques, recherche de contacts hydriques dans le mode de vie du patient. Contamination à la piscine? Origine indéterminée Contamination exogène à la piscine (kiné)? Instruments ou solutions contaminées? Fev 2010 1 M. xenopi Genou Arthroscopie? Origine indéterminée Interventions du genou en 1991 et 1998 dans 2 ES différents? Source : A. Carbonne et al. SFHH 2010 Procédures thérapeutiques non chirurgicales (n=3) Date Cas Bactérie Localisation Soins associés Hypothèse Sep 2002 1 M. chelonae Bactériémie KTC? Origine indéterminée Patient leucémique, source inconnue (hospitalisation, soins à domicile?) Dec 2008 1 M. chelonae Cutanée (abcès main, pied, spondylodiscite?) Bains antiseptiques pour eczéma? Origine indéterminée Patient hémodialysé, corticothérapie percutanée étendue (eczéma diffus). Investigations : pratiques (bains antiseptiques : dilution de la bétadine avec l eau du réseau et en concentration insuffisante), CNR (prélèvements eau de dialyse (+ dans 1ES) et du robinet de 2 autres ES en dermato et SSR(+); souches différentes) Aou 2009 1 M. chelonae Cutanée Hémodialyse? Origine indéterminée Patient hémodialysé. Infection communautaire? Investigation : prélèvements eau du robinet et circuit de dialyse (+ mais souche différente) Souche patient différente du cas précédent Source : A. Carbonne et al. SFHH 2010 20

Procédures esthétiques chirurgicales (n=2) Date Cas Bactérie Localisation Soins associés Hypothèse Dec 2001 1 M. fortuitum Cutanée Lifting facial? Origine indéterminée Investigation : envoi au CNR, prélèvements d eau bloc opératoire et salle d hospitalisation (-), audit des pratiques : préparation cutanée insuffisante, maquillage préalable, contamination post-op? Avr 2010 1 M. fortuitum Sein Prothèse? Origine indéterminée Contamination exogène de la cicatrice (retard de cicatrisation) lors des douches à domicile ou lors des soins de toilette à l'hôpital? Investigation : envoi au CNR, revue des pratiques de soins postchirurgicaux, prélèvements d eau (?) Source : A. Carbonne et al. SFHH 2010 Procédures esthétiques non chirurgicales (n=3) Date Cas Bactérie Localisation Soins associés Hypothèse Jan 2007 16 12 C 5 P M. chelonae M. frederiksbergense Abcès Mésothérapie Nettoyage du pistolet injecteur à l eau du robinet Investigation : envoi au CNR, prélèvements de l eau du robinet (+), du pistolet (-), de solutions et crèmes cutanées (-), enquête sur 111 patients, audit des pratiques Source : A. Carbonne et al. SFHH 2010 21

Procédures esthétiques non chirurgicales (n=3) Date Cas Bactérie Localisation Soins associés Hypothèse Mar 2009 7 2 C 5 P M. chelonae Abcès Mésothérapie Rinçage à l eau du robinet de la pissette d alcool utilisée pour l antisepsie cutanée Investigation : envoi au CNR, audit des pratiques, prélèvements de l eau (+), souches différentes eau et les 2 cas, courriers d information aux patients (104) Source : A. Carbonne et al. SFHH 2010 Procédures esthétiques non chirurgicales (n=3) Date Cas Bactérie Localisation Soins associés Hypothèse Sep 2008 8 1 C 7 P M. chelonae Abcès Carboxythérapie Fragilité cutanée due à des soins Aquatiques ; défaut de précaution standard ; ombre élevé d injections Investigation : envoi au CNR, audit des pratiques CCLIN SE, prélèvements eau du réseau (+ 1 million de MA /L mais souches différentes), recherche d épisodes Antérieurs. Mesures : arrêt de l activité, fermeture du centre Source : A. Carbonne et al. SFHH 2010 22

Conclusion Risques liés à l eau multiples et généralement bien maîtrisés par la plupart des établissements de santé Des épidémies peuvent toujours survenir vigilance constante nécessaire investigations complexes, faisant intervenir plusieurs corps de métier (EOH, centre de référence, ingénieur spécialiste des réseaux d eau, ) En dehors du risque «Légionellose», le plus évident et probablement le mieux contrôlé, penser aux autres risques Pseudomonas et apparentés mycobactéries atypiques à tous les types de «soins», y compris hors de l hôpital tubulures, douches, balnéothérapie, maisons de retraite, médecine de ville en particulier pour les patients les plus fragiles Remerciements Aux organisateurs de cette journée! Institut de veille sanitaire Jean-Michel Thiolet, Isabelle Poujol, Sophie Alleaume (DMI/NOA) Christine Campèse, Didier Che (DMI/TILE) CClin Paris-Nord Anne Carbonne HEGP Guillaume Kac Site web InVS : http://www.invs.sante.fr (dossiers thématiques) Site web ECDC : http://www.ecdc.europa.eu/ 23