Formulaire de demande de paiement de la garantie décès Veuillez fournir toutes les informations nécessaires en LETTRES MAJUSCULES et cocher les cases qui conviennent. Dans ce document, le terme «l assuré» fait référence au défunt ou à la défunte. Veuillez envoyer ce formulaire de demande de paiement dûment complété et les documents supplémentaires requis par courrier à l adresse suivante : Claims Department, Allianz Worldwide Care, 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande Si vous avez des questions, n hésitez pas à contacter notre service d assistance téléphonique : Anglais : + 353 1 630 1301 Allemand : + 353 1 630 1302 Français : + 353 1 630 1303 Espagnol : + 353 1 630 1304 Italien : + 353 1 630 1305 : + 353 1 630 1306 Numéros gratuits : www.allianzworldwidecare.com/toll-free-numbers Email : client.services@allianzworldwidecare.com Site Internet : www.allianzworldwidecare.com 1 Informations sur l assuré (le défunt/la défunte) Numéro de police Prénom Nom 2 Informations sur la personne complétant ce formulaire M. M me M lle Autre Prénom Nom email Ceci est une traduction française du document en anglais «Death Benefit Claim Form». La version en anglais de ce document est la version originale et officielle. Si des différences existent entre cette traduction et la version en anglais, veuillez noter que la version en anglais est la version légalement engageante et officielle. Allianz Worldwide Care Limited, filiale du groupe Allianz, est enregistrée en Irlande et régie par l Autorité de Règlementation des Services Financiers Irlandais. Siège social : 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande. No. : 310852.
3 Informations sur le décès du décès Nature et cause du décès Veuillez joindre à ce formulaire le certificat de décès officiel. Une autopsie a-t-elle été réalisée? Non (Si non, veuillez vous rendre à la section 3a ou 3b) Oui Nom de l hôpital où l autopsie a été réalisée Nom du médecin légiste de l hôpital Veuillez joindre à ce formulaire le rapport d autopsie. 3a Si le décès est dû à un accident : et heure de l accident Lieu de l accident Nature, cause et détails de l accident Heure h h m m A quelle date l assuré a-t-il reçu des soins médicaux pour la première fois? Nom de l hôpital/clinique où l assuré a reçu les premiers soins médicaux après l accident Nom du médecin traitant de l hôpital/clinique L accident a-t-il été signalé à la police? Oui Non Si non, veuillez indiquer le motif Si oui, veuillez indiquer l adresse du commissariat de police à laquelle l accident a été signalé L assuré était-il sous l influence de l alcool ou de stupéfiants au cours des 24 heures qui ont précédé l accident? Oui Non Veuillez joindre à ce formulaire tout rapport d accident officiel. 3b Si le décès est dû à une maladie : A quelle date les symptômes de la maladie sont-ils apparus pour la première fois? L assuré avait-il souffert auparavant de cette pathologie? Oui Non A quelle date l assuré a-t-il reçu pour la première fois des soins médicaux pour cette maladie? Nom et adresse du médecin de famille de l assuré
4 Statut familial de l assuré (le défunt/la défunte) Veuillez noter que l assuré peut nous avoir précédemment fourni les détails d un bénéficiaire qu il aura désigné. Dans le cas contraire, les informations fournies cidessous nous aideront à déterminer les bénéficiaires, selon les conditions générales de notre police. L assuré était-il marié? Oui Non Si oui, veuillez indiquer ci-dessous les coordonnées de l épouse ou époux. L assuré était-il légalement séparé? Oui Non Si aucune épouse/aucun époux n a survécu à l assuré, veuillez indiquer le nom, les coordonnées et la date de naissance de tous les enfants de l assuré (y compris les enfants du conjoint ou partenaire, les enfants adoptés ou placés). Si un des enfants est décédé avant l assuré, veuillez inclure ci-dessous les détails de ses survivants. Si aucune épouse/aucun époux ou enfant n a survécu à l assuré, veuillez indiquer ci-dessous les détails des parents de l assuré. Si aucune des situations susmentionnées ne s applique, veuillez indiquer ci-dessous les détails des parents survivants les plus proches de l assuré, ainsi que le nom et les coordonnées de l avocat/représentant légal en charge des biens de l assuré. Coordonnées telles que demandées ci-dessus : email email email Veuillez joindre tout document officiel prouvant le statut familial de l assuré, et pour les parents survivants (indiqués ci-dessus), une preuve de leur identité ainsi qu une preuve du lien de parenté avec l assuré. S il n y a pas suffisamment de place ci-dessus, veuillez utiliser un autre formulaire de demande de paiement. Nom et coordonnées de l avocat/représentant légal (le cas échéant)
5 Informations sur le paiement Après approbation de la demande par Allianz Worldwide Care, le paiement sera effectué aux personnes appropriées. Veuillez indiquer les détails du paiement cidessous. Si nous décidons que le paiement de la garantie revient à plus d une personne, les détails fournis ci-dessous devront être ceux de la personne que vous aurez désignée pour recevoir le paiement au nom des parties concernées. Mode de remboursement souhaité : Chèque* Virement bancaire** *Nom et adresse (pour un paiement par chèque) **Veuillez indiquer les coordonnées bancaires ci-dessous en cas de virement bancaire. Nom du titulaire du compte tel qu il apparaît sur le relevé bancaire du bénéficiaire, par ex. Jean Dupont Veuillez préciser la devise dans laquelle vous souhaitez être payé (assurez-vous que votre compte bancaire accepte la devise choisie) Si votre banque est domiciliée dans l Union européenne, veillez à indiquer le numéro IBAN ainsi que le code BIC/Swift afin de permettre le paiement de la demande. Si votre banque est domiciliée en dehors de l Union européenne, le numéro IBAN n est pas nécessaire. Numéro de compte IBAN (UE uniquement) Clé/Code agence Code BIC/Swift Nom de la banque de l agence 6 Consentement des demandeurs Je/nous attestons sur l honneur que ce formulaire de demande de paiement ne contient pas d information fausse, trompeuse ou incomplète. Je/nous comprenons que si cette demande s avère être en partie ou totalement frauduleuse, je/nous serons passibles de poursuites judiciaires. Par la présente, je/nous autorisons tout médecin, professionnel de santé ou tout autre établissement médical à fournir des détails sur la santé de l assuré ou des dossiers médicaux qui pourraient être requis par Allianz Worldwide Care ou ses représentants. Je/nous comprenons qu Allianz Worldwide Care se réserve le droit de demander plus d informations ou des documents nécessaires pour traiter cette demande et je/nous engageons à fournier ces informations ou dossiers à mes/nos propres frais. Si vous avez besoin de plus de place, veuillez utiliser un autre formulaire. Si un parent ou tuteur signe au nom d une personne dans l incapacité de signer elle-même, veuillez indiquer le nom de la personne à charge et son lien de parenté avec l assuré :
Les sections 7 et 8 doivent être complétées par le médecin traitant uniquement en cas de décès dû à une maladie. Allianz Worldwide Care ne peut être tenu responsable de tous frais occasionnés pour compléter les sections 7 et 8. 7 Informations sur le prestataire médical Nom du médecin/spécialiste Qualification/spécialité Numéro d inscription au conseil de l ordre des médecins Nom de l hôpital/clinique email 8 Informations médicales Etiez-vous le médecin habituel de l assuré? Oui Non Si oui, veuillez détailler le passé médical de l assuré et tout traitement administré pour une maladie ou infirmité : A quelle date l assuré vous a-t-il présenté cette maladie pour la première fois? Diagnostic Indiquez le type de pathologie : Aiguë Chronique Episode aigu d une pathologie chronique Veuillez d indiquer les détails complets des symptômes/de la pathologie ayant nécessité un traitement ainsi que les codes ICD ou DSM-IV : L assuré avait-il souffert auparavant de cette pathologie? Oui Non Si oui, à quelle date? A quelle date les premiers symptômes seraient-ils apparus chez l assuré? Avez-vous connaissance d un traitement administré dans le passé pour cette pathologie ou une maladie en lien avec celle-ci? Oui Non L assuré souffrait-il d une infirmité longue ou chronique? Oui Non L assuré souffrait-il du Syndrome d Immunodéficience Acquise (SIDA), du syndrome pré-sida ou du Virus de l Immunodéficience Humaine (VIH)? Oui Non Si oui, veuillez détailler si le SIDA, le syndrome pré-sida, le VIH ou toute complication en lien avec ceux-ci était le facteur qui a causé le décès de l assuré : L assuré était-il sous l influence de l alcool ou de stupéfiants au cours des 24 heures qui ont précédé le décès? Oui Non Signature du médecin Cachet officiel du médecin à laquelle le médecin a complété le formulaire Important - veuillez vérifier que : Le formulaire est entièrement complété et que la section 6 est signée et datée. Le certificat de décès est joint. Le diagnostic est confirmé et indiqué sur le formulaire de demande de paiement (le cas échéant). Le rapport médical est joint (le cas échéant). Le rapport d autopsie est joint (le cas échéant). Le rapport d accident est joint (le cas échéant). Les documents officiels prouvant le statut familial de l assuré sont joints. La preuve de l identité des parents survivants et la preuve de leur lien de parenté avec l assuré sont jointes. FRM-DBCF-FR-1109