L es partenariats public-privé ( P PP ) peuvent constituer un

RESEAU MEDICAMENTS & DEVELOPPEMENT N 37 Juillet 2008 EDITORIAL DOSSIER "La santé n'a pas de prix mais elle a un coût?" C et adage n'a jamais été autant d'actualité pour tous les pays avec des degrés et des déclinaisons variés. Il est important de considérer que la diminution du prix des médicaments ne peut baisser indéfiniment sans en mettre en cause la qualité : c'est l'objet de l'article d'a. Ba, O. Andriollo, P. Millet et J.- Y. Videau. Les partenariats public-privé ( P PP ) sont considérés par certains comme une solution incontournable permettant d'augmenter les ressources ; mais ils comportent des inconvénients sur lesquels il faut être vigilant. L'article de L. Machuron analyse un aspect de ces PPP avec l'industrie pharmaceutique, qui sont les donations de médicaments, et en souligne les avantages et les effets négatifs. Il est clair que tout PPP dans le domaine de la santé avec l'industrie pharmaceutique est particulièrement sensible et difficile ; il ne doit pas y avoir de suspicion sur les intérêts réciproques des partenaires. Nous vivons une période où les dons des bailleurs internationaux se multiplient dans le but de fournir des traitements gratuits contre certaines maladies ou au bénéfice de certains malades. Ces actions posent de multiples problèmes sur lesquels des discussions plus dynamiques entre partenaires doivent avoir lieu ( Pourquoi ces malades? Comment faire fonctionner les centres de santé en autogestion? Comment sauver le secteur privé des pharmacies 40 % de leurs bénéfices leur sont enlevés? Quelle coordination entre les donateurs? Pour quel programme en priorité? etc. ). Force est de constater que jusqu'à présent ce dialogue n'a pas eu lieu et que les bailleurs du Nord ont décidé seuls. ReMeD souhaite être un artisan de ce dialogue ReMeD TABLE RONDE REMED LE 3 NOVEMBRE 2008 A PARIS "Au moment de l'introduction des bithérapies à base de dérivés d'artémisinine ( A CT ) dans la lutte contre le paludisme : quel doit être le rôle des pharmaciens?" ( p age 2 ) LES PARTENARIATS PUBLIC-PRIVE EN SANTE : LES DONATIONS DE MEDICAMENTS DES LABORATOIRES EN QUESTION Depuis 2001, la communauté internationale a décidé d'améliorer l'accès aux médicaments antirétroviraux ( ARV ) pour les pays à ressources limitées. Outre la mise en place d'organismes dédiés, il a aussi été fait appel aux partenariats public-privé ( PPP ). Les partenariats public-privé constituent un nouveau modèle susceptible d'élargir l'accès aux traitements contre le sida dans les pays en développement. L'industrie pharmaceutique propose la mise en œuvre de programmes de donation de traitements ARV ( n évirapine ) ou de tests de dépistage ( Determine ) et de traitements contre les maladies opportunistes ( fluconazole ). Une enquête menée par ReMeD et Aides dans dix pays d'afrique a permis d'évaluer l'impact de ces programmes en termes d'intérêt pour les malades et pour les systèmes de santé. Partie 1 Les partenariats public-privé en santé : quels enjeux? Lucie Machuron, économiste de la santé L es partenariats public-privé ( P PP ) peuvent constituer un outil complémentaire de l'action publique, susceptible de conjuguer l'efficacité, les capacités de management et la culture de l'évaluation du secteur privé. L'entreprise, par son rôle dans la société, est un acteur majeur des mécanismes de solidarité. Elle a pour vocation de créer des richesses pour ses actionnaires, ses clients, ses collaborateurs mais elle permet surtout, de créer des emplois ; elle est donc considérée comme un pilier financier de la mise en place de mécanismes de solidarité. Aujourd'hui les entreprises désirent de plus en plus s'engager dans des actions à caractère social. Cette volonté de s'investir fait partie du concept de responsabilité sociale des entreprises ( RSE ). Il s'agit d'un concept à partir duquel les entreprises intègrent les préoccupations sociales et environnementales, dans leurs activités et dans leurs interactions avec les parties prenantes, c'est-à-dire aussi bien dans l'entreprise qu'à l'extérieur. L'Organisation mondiale de la santé ( OMS ) décrit en 1998, la relation qui unit une entité publique et une entité privée comme «un Suite page 3

SOMMAIRE EDITORIAL La santé n'a pas de prix mais elle a un coût?...1 DOSSIER Les partenariats public-privé en santé : les donations de médicaments des laboratoires en question...1,3-9 Les partenariats public-privé en santé : quels enjeux? L. Machuron...1,3-4 Evaluation des programmes de donations de la névirapine et du fluconazole : exemple du Cameroun, L. Machuron...4-9 CAHIER D'ARTICLES SCIENTIFIQUES Importance de la part de la matière première active dans le coût des médicaments, A. Ba, O. Andriollo, P. Millet, J.-Y. Videau...10-14 POLITIQUES PHARMACEUTIQUES Entretien avec J.-M. Trapsida, bureau régional de l'oms...15-16 COURRIER DU TERRAIN Actualité : petit bilan des connaissances sur la spiruline, Dr J.-L. Rey...17-19 @ QUOI DE NEUF SUR E-MED? Interactions médicamenteuses...19 VIE DU RESEAU De Nouakchott à Libreville, les pharmaciens interpellent les pouvoirs publics...20-21 Campagne du Sud, campagne du Nord...21 PHARMACOPEE TRADITIONNELLE Le traitement des hépatites par le Phyllanthus amarus, Pr. J.-L. Pousset...22 LU POUR VOUS La vente illicite de médicaments : point de vue socio-économique...23 EXTRA : 1er prix du concours de lutte contre le marché illicite 2008...24 A vos agendas! Les rencontres d'été sont prévues le 24 juillet à Paris et porteront sur : "La qualité dans les approvisionnements". La table ronde ReMeD 2008 aura lieu le 3 novembre à la faculté de Paris V et portera sur : "Au moment de l'introduction des bithérapies à base de dérivés d'artémisinine ( A CT ) dans la lutte contre le paludisme : quel doit être le rôle des pharmaciens?" Elle sera suivie des ateliers le 4 novembre. Plus d'information sur l'appel à communication sur www.remed.org. Vous souhaitez bénéficier d'un réseau d informations en santé publique? Vous souhaitez partager votre expérience avec 2000 professionnels de 70 pays? Adhérez à ReMeD! OUI, je souhaite adhérer à ReMeD et être informé des différentes formations professionnelles dispensées par les experts du réseau, m'inscrire au forum E-MED et recevoir la newsletter et le journal de l'association. Nom, prénom :... Profession :... Adresse complète :... Tel :... Fax :...E-mail :... Montant des cotisations : Cotisations des personnes physiques : France et Union Européenne : 40 Pays en développement (hors expatriés) : 10 - Étudiants, jeunes diplômés, chômeurs : 10 - Dons :. Souscriptions des personnes morales : 100 - Associations : 80 - Soutien financier : 450 Bulletin-réponse à adresser à : ReMeD 35, rue Daviel 75013 Paris ou remed@remed.org Directeur de la publication : Pierre Touré - Rédaction : Carinne Bruneton Secrétaire de rédaction : Mathilde Cuchet-Chosseler Rermerciements à C. Mouala, J.-L. Rey Composition : Mathilde Cuchet-Chosseler - Impression : Promoprint ReMeD : 35, rue Daviel 75013 Paris - remed@remed.org - www.remed.org 2

Les partenariats public-privé en santé : les donations de médicaments des laboratoires en question Dossier LES PARTENARIATS PUBLIC-PRIVE EN SANTE : LES DONATIONS DE MEDICAMENTS DES LABORATOIRES EN QUESTION Suite de la page 1 moyen de réunir une série d'acteurs en vue d'atteindre un objectif commun, qui est d'améliorer la santé des populations en se fondant sur des rôles et des principes définis d'un commun accord». Selon l'oms, les parties liées par un PPP en santé doivent respecter quatre principes : l'intention bénéfique en termes de santé publique, l'intention non malveillante ( ne doit pas être à l origine de problèmes de santé ), l'autonomie ( d e tous les partenaires ) et l'équité ( l es avantages du partenariat doivent porter leurs bienfaits sur les personnes qui en ont le plus besoin ). Nous assistons actuellement à un remodelage du paysage sanitaire international grâce à la mise en place des PPP et il est logique de se poser la question : ces partenariats sont-ils utiles à la santé? A ce jour, peu d'informations sont disponibles sur le fonctionnement de ces partenariats au service de la santé et sur leurs bilans. Les organismes des Nations Unies considèrent le PPP comme un instrument ayant apporté une certaine crédibilité des activités entreprises, grâce aux compétences et aux talents gestionnaires du secteur privé. Cette évolution a procuré des avantages financiers directs ( d éfiscalisation) et indirects ( p romotion de la marque et de l'image ) aux entreprises. Par ailleurs, il semble que les coûts pour les entreprises soient très modestes par rapport aux gains financiers et relationnels qu'elles en retirent. Bien que l'ambition de faire du profit soit légitime, un certain nombre de questions se posent quant aux bénéfices que retirent les populations démunies des PPP. Des recherches sont nécessaires pour mieux connaître les conditions de succès d'un partenariat et quels intérêts réels en retire la population concernée. Il est clair que l'augmentation depuis 20 ans de la part des activités de la RSE dans le champ de la santé, de l'éducation et du social est proportionnelle au désengagement des pouvoirs publics dans ces domaines traditionnellement régaliens. Dans 70 % des pays d'afrique subsaharienne, l'état s'implique financièrement mais les sommes allouées à la lutte contre une grande pandémie comme le sida restent insuffisantes, ce qui rend nécessaire la recherche de nouveaux bailleurs, dont les laboratoires pharmaceutiques, ou de nouvelles aides. Lors du sommet spécial d'abuja le 4 mai 2006, qui a réuni 53 membres de l'union Africaine, l'accent a été mis sur la promotion de partenariats afin «d'endiguer les ravages du VIH/sida, de la tuberculose et du paludisme». Lors de ce même sommet, les dirigeants africains ont affirmé leur engagement d'allouer 10 % de leurs budgets nationaux au secteur de la santé. Or, aucun pays d'afrique n'a atteint cette cible à ce jour. Ainsi, le désintérêt des pouvoirs politiques pour la santé a renforcé l'idée de développer des PPP afin d'améliorer l'accès de la population aux soins. Le prix des médicaments constitue une entrave majeure à l'accès aux traitements dans les pays en développement. Les médicaments essentiels, le plus souvent génériques doivent pallier à ces contraintes. Les règlements internationaux protégeant la propriété intellectuelle touchent deux types d'acteurs : les entreprises pharmaceutiques, dont le but est de maximiser leurs profits et les pays en développement ayant un accès restreint aux traitements coûteux des maladies prédominantes. Dans ce contexte, les programmes de donation des laboratoires peuvent être considérés comme un outil freinant le marché des génériques pour décourager les tentatives de développement de productions locales et les coopérations Sud- Sud. Concernant les médicaments tombés dans le domaine public, il est possible, soit de produire des génériques localement, soit d'importer ces produits à partir des pays où se trouvent des fabricants de génériques. Cette concurrence exercée par les copies et les génériques a déclenché une diminution du coût des traitements dans les pays en développement, les grandes industries pharmaceutiques ayant été dans l'obligation d'aligner leurs tarifs sur celui des producteurs de copies ( ou génériques ). Aujourd'hui, les fabricants indiens assurent l'approvisionnement de la moitié des séropositifs traités par antirétroviraux ( ARV ) des pays du Sud. En théorie, la capacité de production dans la majorité des pays en développement est relativement faible mais elle est nécessaire. La mise en place des programmes de donation par les laboratoires pharmaceutiques, freine les avancées dans ce secteur. Bien que ces dons ne représentent qu'une petite part des approvisionnements dans ces pays, ils permettent une augmentation du nombre de patients bénéficiant de traitements. La mise en place de certains programmes peut se traduire par la création de systèmes d'approvisionnement en médicaments différents du système national. On peut admettre que les donations sont bénéfiques si elles suivent le système de distribution national du médicament. Ce système permet au pays de respecter une certaine rigueur, une meilleure autonomie renforçant son indépendance, et une distribution équitable du produit au niveau des centres de prise en charge. Les contraintes administratives qu'impliquent les programmes sont nombreuses et limitent le nombre de bénéficiaires. Un bon partenariat doit : - reposer sur des objectifs communs clairement précisés et réalistes, - définir et délimiter clairement les rôles et responsabilités entre partenaires, - tirer les avantages distincts pour l'ensemble des parties, - reposer sur une transparence totale, - imposer une participation active au partenariat, - montrer une égalité de participation et satisfaire aux obligations convenues. 3

Dossier Les partenariats public-privé en santé : les donations de médicaments des laboratoires en question Les programmes de donation se caractérisent par une absence de pérennité de l'action et dépendent uniquement de la volonté du donateur. Cette imprévisibilité du réapprovisionnement empêche l'autonomie du pays bénéficiaire à long terme. Il est ainsi souvent reproché à l'industrie pharmaceutique de «faire de l'assistanat aujourd'hui pour les profits de demain». Les laboratoires donateurs peuvent établir des restrictions dans les règles de distribution. Ces restrictions peuvent être géographiques ou sur les indications des médicaments donnés ( exemple de la névirapine ( NVP ) utilisée uniquement dans le cadre de la prévention de la transmission mère-enfant ( PTME ) ). Les pays bénéficiaires dépendent du donateur. Un rapport d'oxfam international condamne les laboratoires pharmaceutiques qui continuent de s a ppuyer sur les donations considérées comme des mesures pour retarder l'arrivée sur le marché des génériques et une mise en concurrence des prix. Une étude de Médecins sans frontières publiée en février 2001 par A. Guilloux et S. Moon confirme les effets négatifs des programmes de donation et proposent des solutions plus pérennes. Les auteurs ont construit différents modèles et comparent leurs coûts afin de sélectionner le modèle qui permettra d'améliorer l'accès aux médicaments dans les pays pauvres. Ils mettent en place quatre modèles : modèle 1 : le marché des génériques, modèle 2 : le programme de donation, modèle 3 : la mise en place des prix concessionnaires, modèle 4 : la mise en place des prix réduits ( 4A : prix escomptés et 4B : prix différenciés ). Le modèle qui coûte le moins cher pour l'accès aux médicaments dans le pays bénéficiaire est le modèle 1 ( mise en place des génériques ) suivi de peu par le modèle 4B ( mise en place des prix différenciés ). Les auteurs se posent alors la question de savoir pourquoi les programmes de donations se poursuivent et pensent que les industries imposent cette façon d'agir afin d'éviter le développement des génériqueurs. En conclusion, la contribution du secteur privé devrait être dirigée par des logiques plus stables ( prix différenciés ) et ne pas nuire à la disponibilité des génériques de qualité Les différents types de programmes Les programmes en fonction de la nature du don Les programmes en fonction de la nature du don sont des dons de médicaments gratuits au profit des systèmes de santé des pays en développement. Par exemple, le programme "African Comprehensive HIV/AIDS partnerships" ( A chap ) a été créé en 2000 par le gouvernement du Botswana, le laboratoire Merck et la fondation Bill et Melinda Gates qui versent chacun 56,5 millions de dollars US sur plusieurs années. Merck fait également don de ses antirétroviraux. Les programmes en fonction de la nature de l aide Les dons de médicaments dans l'urgence Il est reproché à ce type de dons d'être peu appropriés à la demande et impossibles à gérer. Des principes directeurs applicables Partie 2 Évaluation des programmes de donations de la névirapine et du fluconazole : exemple du Cameroun Lucie Machuron, économiste de la santé U ne enquête menée par ReMeD et Aides dans dix pays d'afrique francophone a permis d'évaluer l'impact des deux principaux programmes de donations des laboratoires pharmaceutiques pour lutter contre le sida : programme de la prévention de la transmission mère-enfant ( don de névirapine ( NVP) et du test Determine ) et programme de lutte contre les maladies opportunistes ( d on de fluconazole ), en termes d'intérêt pour les malades et pour les systèmes de santé, afin d'en tirer les principaux avantages et inconvénients. Son objectif est d'évaluer l'impact des donations pour les malades et les services de santé dans neuf pays d'afrique francophone ( Bénin, Burkina-Faso, Côte d'ivoire, Gabon, Mali, Niger, République Démocratique du Congo ( RDC ) Sénégal et Tchad ), ainsi qu'au Cameroun, par des enquêtes sur leur mise en œuvre, la disponibilité des produits et les conséquences sur l'accès aux génériques. Fonctionnement et failles de ce système d'approvisionnement dans dix pays d'afrique Fonctionnement du système d'approvisionnement dans le contexte des programmes de donation Généralement, l'organisme chargé de l'approvisionnement et de la distribution pharmaceutiques dans les pays d'afrique francophone est la centrale d'achats des pays concernés. Dans le cadre des médicaments du sida, certains pays de cette région ont choisi aux dons de médicaments internationaux ont été élaborés en 1996 par l'organisation mondiale de la santé ( OMS) afin d'encadrer cette pratique. Les dons de médicaments pour les maladies non spécifiques Deux études ont été réalisées sur le sujet par l'oms et l'université d'harvard. Elles montrent que ces dons manquent d'uniformité sur la méthodologie utilisée, que les volumes et types de médicaments reçus par les pays ne sont pas prédictibles, répondent mal aux besoins et peuvent contribuer à alimenter le marché illicite des médicaments. Les dons de médicaments pour les maladies spécifiques Ces types de programmes répondent à une logique d'aide au développement afin de lutter contre des maladies prioritaires. 4

Les partenariats public-privé en santé : les donations de médicaments des laboratoires en question Dossier Programme de soutien à la PTME Les laboratoires Abbott font don de leur test de dépistage rapide Determine*, et le laboratoire Bohringer Ingelheim fait don de son anti rétroviral Névirapine Viramune* pour être utilisé en dose unique lors de l accouchement dans le cadre de la PTME. Programme de donation du fluconazole Pfizer propose à titre gracieux ce médicament antifongique aux organisations d'afrique subsaharienne et des Pays les Moins Avancés chez lesquels le besoin thérapeutique se fait le plus ressentir. Ce médicament gratuit est distribué sans limite dans le temps dans les sites de prise en charge. Le fluconazole est proposé dans le cadre du traitement de deux infections opportunistes, la cryptococcose méningée et la candidose oropharyngée. une autre structure pour cette tâche ( Programme national de lutte contre le sida ( P NLS ), Organisations non gouvernementales ( O NG ), centrales d'achats privées ). Les commandes des programmes de donations passent par l'intermédiaire de la fondation Axios. En général, la chaîne normale de distribution est utilisée ( Côte d'ivoire, Mali, Sénégal, Cameroun ). Lorsque le PNLS est chargé de la distribution des donations ( G abon, Bénin, RDC, Niger, Tchad, Burkina-Faso), on note deux cas. Il peut distribuer les quantités données par un système indépendant ( Niger, Tchad, Burkina-Faso ) ou par l'intermédiaire de la centrale d'achats. Les demandes faites à Axios peuvent aussi émaner d'organisations indépendantes ( ONG, centres confessionnels, etc. ), dans ce cas, les donations ne sont pas intégrées dans le programme national. Le laboratoire livrera directement aux centres, avec l'accord des autorités nationales pour la première livraison. Etude des systèmes de donations nationaux : ceux qui fonctionnent, ceux qui dysfonctionnent Dans ces pays, où les médicaments donnés sont livrés directement aux institutions bénéficiaires, les informations n'ont pu être obtenues, à l'exception des quantités globales ( d ose mère enfant ). Les données collectées proviennent uniquement du cabinet Axios. Les directeurs de la pharmacie et du médicament ( DPM) et les centrales d'achats n'étaient pas informés de la présence de ces systèmes parallèles. La difficile circulation de l'information entre les multiples acteurs impliqués n'a pas permis de disposer de toutes les informations. Par conséquent, les données recueillies ne nous donnent pas la possibilité de connaître la contribution exacte des programmes de donations dans l'approvisionnement global. Les données les plus complètes concernent le Cameroun qui a fait l'objet d'une mission spécifique. Dans le tableau 1 ( voir page 6), les données colorées en vert ont été collectées auprès d'axios. Elles résument l'activité globale du programme de Bohringer Ingelheim ( BI ) de ces pays pour les années 2005, 2006 et 2007. Les autres données chiffrées pour l'année 2005 proviennent de l'organisation mondiale de la santé (OMS). L'indicateur "nombre total de doses mère-enfant" a été interprété comme étant la dose pour le couple mère/enfant ( comprimé unique 200mg/dose de sirop ( 0,6 ml ) ). Il s'agit d'un cumul sur trois ans. Il est impossible de mettre en évidence des problèmes de ruptures de stock, ni le rythme des donations. Il est aussi difficile de connaître, dans ces conditions, la date de début des donations dans chaque pays. Les donations gérées au niveau de la centrale d'achats nationale : Côte d'ivoire, Mali, Sénégal ( tableau 1 ) La part des dons dans l'activité PTME est relativement faible dans ces trois pays. Le nombre de sites bénéficiant des donations couvrent entre 1 et 4 % du nombre total de sites PTME. D'après Axios, des milliers de doses sont données. Par exemple, en Côte d'ivoire, entre 2005 et 2007, 15 960 doses ont été données pour quatre sites. Ces doses pourraient largement répondre à la demande totale de chaque pays mais ils touchent uniquement quelques institutions bénéficiaires et la question se pose quant à l'utilisation des doses restantes. Par ailleurs, concernant la Côte d'ivoire, qui bénéficie de donations de NVP au niveau national, il semble que trois institutions sur les quatre reçoivent directement des donations de BI. La mauvaise circulation de l'information à ce niveau n'a pas permis de connaître l'origine de ces demandes. Concernant le Mali et le Sénégal, le système de donation de la NVP est unique et géré au niveau national. On peut penser que les donations sont bénéfiques si elles suivent le système de distribution national du médicament. Ce système permet au pays de respecter une certaine rigueur renforçant à plus long terme son autonomie. Par ailleurs, la gestion unique des donations au niveau national permet une distribution équitable du produit au niveau des centres de prise en charge. Les donations ayant un système de distribution indépendant : Gabon, Bénin, Niger, Tchad, RDC, Burkina Faso (tableau 1) La désorganisation existante dans ces six pays au niveau de la distribution des donations démontre les limites de ces programmes. Dans ces six pays, le PNLS n'est pas toujours averti du nombre d'institutions bénéficiant des dons, qu'il soit responsable de l'acheminement des produits ou non, et il est impossible d'apprécier l'impact de ces dons. Dans ces pays, des appels téléphoniques ont été réalisés à maintes reprises au niveau des DPM et des centrales d'achats. Aucun acteur n'a pu nous renseigner sur ce circuit. Concernant le Tchad, le Niger et le Burkina Faso, les donations 5

Dossier Les partenariats public-privé en santé : les donations de médicaments des laboratoires en question émanent d'une demande directe des sites. Au Niger, une institution en a fait la demande ( sur 129 sites au total ) ; depuis 2005, elle a reçu 840 doses. Au Burkina Faso, quatre institutions en ont fait la demande sur 211 et 10 140 doses sont arrivées de 2005 à 2007. Cependant, nous ne connaissons pas la nature de ces institutions. D'après les chiffres obtenus par Axios, le nombre total de doses mère-enfants délivrées par les laboratoires gratuitement suffisent à couvrir les besoins totaux. Or, en RDC par exemple, le PNLS affirme ne pas avoir bénéficié de ces dons et que la NVP dans le cadre de la PTME est financée par les fonds propres de l'etat. La défaillance du système d'information des donations est confirmée : les pays semblent ne pas connaître eux-mêmes les centres bénéficiaires et le circuit exact de la donation et les quantités données sont incohérentes et non analysables. Néanmoins, le tableau 1 présente quelques données intéressantes. Il montre l'absence de correspondance entre le pourcentage de femmes effectivement traitées et le pourcentage de traitements donnés par BI. Dans ces pays une quantité importante de médicaments est non utilisée. Au Bénin, le pourcentage de femmes traitées est le plus élevé ( 1 7 % ) alors que 11 % des traitements délivrés proviennent de la donation de BI. Concernant le Cameroun et le Burkina Faso, les résultats suivent la même logique. Par ailleurs, les chiffres montrent que même en situation de crise ( p ar exemple au Tchad et en RDC ) les traitements donnés par BI ne couvrent que respectivement 1,3 % et 6,6 % des femmes. De même, le fait que le pays soit bien classé dans le pourcentage de traitements donnés par BI sur le nombre de femmes estimées infectées n'a pas de rapport direct avec le fait que la donation soit intégrée au programme national ou non. Une étude approfondie de ces programmes de donations au Cameroun en révèle le réel impact Le programme de donation de NVP pour la PTME La contribution des dons dans l'approvisionnement total de la NVP Les donations de Viramune* de BI dans le cadre de la PTME ont débuté au Cameroun en 2002 avec un don de 21 boîtes de 60 comprimés et 100 flacons de suspensions buvables. Depuis 2001, le Cameroun n'achète plus la NVP pour le programme PTME. Elle provient exclusivement des programmes de donations des laboratoires Cipla et BI. Le laboratoire Cipla a commencé son programme de donations en 2001. Cipla représente 95 % des dons de NVP versus 5 % pour BI. Avant la mise en place de ces dons, les femmes sous PTME bénéficiaient gratuitement de la NVP, qui était financée par les fonds propres de l'etat. Le prix d'achat d'une boîte de 60 comprimés de 200 mg était de 165 000 Fcfa, soit 250 euros. BI et Cipla sont les seuls fournisseurs de NVP dans le cadre de la PTME. Le succès de l'approvisionnement gratuit de la NVP pour PAYS Nombre de sites bénéficiant des dons de BI Nombre total de sites PTME Donations intégrées au programme national Organismes responsables de la distribution Nombre de doses mèreenfant données par BI de 2005 à 2007 Estimation 2005 doses mèreenfant données par BI Nombre total de femmes enceintes infectées recevant ARV PTME en 2005 Nombre estimé de femmes enceintes infectées en 2005 Rapport traitements données par BI sur le nombre de femmes à traiter Pourcentage de femmes traitées sur le nombre de femmes à traiter GABON 2 55 oui PNLS 600 200 90 3 600 5,6 % 2,5 % BENIN 2 43 oui PNLS 2 460 820 1 214 7 300 11,2 % 16,6 % NIGER 1 129 non site bénéficiaire 840 280 57 9 200 3,0 % 0,6 % TCHAD 2 - non site bénéficiaire 720 240 193 19 000 1,3 % 1,0 % RDC 12 29 oui PNLS 19 680 6560 1 725 99 000 6,6 % 1,5 % BURKINA FASO 4 211 non site bénéficiaire 10 140 3380 937 15 000 22,5 % 6,2 % COTE DI- VOIRE 4 90 oui centrale d'achat 15 960 5320 2 543 57 000 9,3 % 4,5 % MALI 1 88 oui centrale d'achat 1 260 420 415 13 000 3,2 % 3,2 % CAMEROUN - - oui centrale d'achat 29 640 9880 3592 35 000 28.2 % 10,3 % SENEGAL - - oui centrale d'achat 4 080 1360 57 4 600 29,6 % 1,2 % TOTAL 28 645 / / 63 120 21040 10823 262 700 8,0 % 4,1 % 6 Tableau 1

Les partenariats public-privé en santé : les donations de médicaments des laboratoires en question Dossier Circuit de distribution des médicaments et des donations au Cameroun Au début du programme sida, les ARV stockés à la Cename avaient un système de distribution différent de celui des autres produits pharmaceutiques. Depuis le 1 er octobre 2004, ils respectent le circuit de distribution commun aux autres médicaments. Circuit de distribution des ARV depuis le 1er octobre 2004 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 0 780 6780 1260 5220 0 0 309000 3000 0 3000 01380 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ministère de la Santé publique ( CNLS ( Conseil national de lutte contre le sida ), DLM ( Direction de lutte contre la maladie ), DPM ) Niveau décisionnel BI CIPLA Graphique 1 : Répartition annuelle des dons de NVP en comprimés de 2001 à 2007 dans le cadre de la PTME par les deux laboratoires Cename CAPP ( centres d'approvisionnement pharmaceutiques provinciaux ) 65 UPEC ( Unités 25 CTA ( centres de 5 CTAff de prise en traitements agrées ) ( C entre de charge ) traitements affiliés ) La NVP et le fluconazole venant des donations des laboratoires pharmaceutiques dans le cadre du programme national sont gérés séparément des autres produits de prise en charge des malades du VIH/sida globale. Pour éviter les péremptions de stocks, la Cename procède à des emprunts de stocks avec suivi comptable puis restitution dès nécessité selon le principe du vase communicant. la PTME repose sur l'addition de ces deux programmes de donation et particulièrement sur la part de Cipla. Il n'est pas possible de réaliser cette comparaison pour les quantités de sirop délivrées par les deux laboratoires puisque les conditionnements des flacons sont différents ( 240 ml et 20 ml pour le laboratoire BI et 25 ml et 100 ml pour Cipla ). En outre, les conditionnements des flacons ont beaucoup évolué dans le temps. Pour limiter le gaspillage, le laboratoire BI a produit des flacons de 20 ml au lieu de 240 ml car une fois le flacon ouvert, la date de conservation n'est que de deux mois. Depuis 2002, BI a envoyé gratuitement 150 flacons de sirop de 240 ml et 750 flacons de 20 ml et Cipla a envoyé 3 950 flacons de sirop de 100 ml et de 3 500 flacons de 25 ml depuis 2001. Le graphique 1 montre la variabilité annuelle des dons. Les quantités fournies par Cipla en 2004 représentent plus de la moitié de la totalité des dons distribués de 2001 à 2007. Les contributions de BI sont plus régulières. Les quantités données par Cipla en 2004 ont exigé l'établissement d'un plan de distribution pour répartir au mieux les doses à court terme et limiter les problèmes de péremption. Ce graphique montre donc le caractère non pérenne des donations de ce type à long terme, ce qui déstructure le système de santé. Synthèse des activités PTME de 2005 à 2007 et dons D'après le PNLS, 3 400 mères et 2 832 nouveau-nés séropositifs en moyenne reçoivent chaque année un traitement ARV pour la PTME au Cameroun. Si l'on effectue une extrapolation du nombre de femmes et d'enfants traitées de 2001 à 2007, on obtient 23 800 femmes et 19 831 nouveau-nés. Si l'on calcule le nombre de couples mère-enfant qui auraient pu être traités avec les dons on arrive à 300 000, loin du nombre réalisé. La question est de savoir où sont les doses restantes? Les données du PNLS montrent une augmentation importante des femmes et des enfants pris en charge dans le cadre de la PTME entre 2005 et 2006. Dans certaines régions, comme celles de l'adamaoua, du centre, du Nord Ouest et du littoral, les rapports vont de un à trois. En outre, on note le passage de 462 sites PTME opérationnels en 2005 à 520 fin 2006 ( voir tableau 2 page 8 ). Cette amélioration peut être reliée à la disponibilité et la gratuité de la NVP permise par le programme de donation mais elle peut surtout s'expliquer par le renforcement du programme national PTME mis en place. 7

Dossier Les partenariats public-privé en santé : les donations de médicaments des laboratoires en question Nombre de boîtes de NVP ( 200 Nombre de sirops de mg, boîte de 60 comprimés ) NVP (25 ml ) Province distribuées en 2007 distribués en 2007 Adamaoua 150 22 Centre 175 45 Est 150 22 Extrême Nord 150 22 Littoral 175 44 Nord Ouest 175 29 Sud Ouest 175 22 Total 1150 206 Tableau 2 : Quantité de NVP ( c omprimé, sirop ) distribué en 2007 par province Le programme de donation des tests Determine* dans le cadre de la PTME intégré au programme national Les dons représentent 49,1 % du total des sources d'approvisionnement de ce produit. Le prix d'achat d'un test Determine* à la Cename étant de 648 Fcfa ( environ un euro ). 2497 2500 1871 par les laboratoires, uniquement pour les malades alors que la molécule peut aussi être utilisée pour les patients VIH. La distinction n'est pas toujours facile à faire. En outre, la confirmation para clinique des diagnostics n'est pas accessible à tous les niveaux, réduisant ainsi le nombre de bénéficiaires. Ce n'est qu'en 2006 que le Cameroun a bénéficié du programme de donation et pour une année seulement. Le CNLS a reçu 13 440 comprimés de fluconazole, 28 flacons de solution intraveineuse et 576 flacons de suspension orale à usage pédiatrique pour 19 centres de santé bénéficiaires. Les dons de fluconazole en comprimés représentent seulement 8,7 % dans la totalité de l'approvisionnement en 2006. Les 91,2 % restants sont des achats effectués par la Cename et financés par le Fonds mondial ( p rix d'achat d'un comprimé : 345,47 Fcfa ). Le caractère ponctuel de la donation ne répond pas aux critères de durabilité de l'aide. Après avoir rempli la phase d'évaluation et de suivi de cette livraison, le CNLS a effectué une nouvelle commande pour l'année 2007. A ce jour, aucun stock n'est arrivé et aucune explication n'a été donnée. Bilan de la mise en place de ces programmes : quels atouts? Quels inconvénients? 2000 1500 1680 Une aide indispensable dans les pays en développement. 1000 500 0 430 500 2005 2006 2007 Achats determine (kits de 100 tests) Graphique 2 : Évolution de la part des donations d'abbott par rapport à celle des achats de 2005 à 2007 D'après ce graphique, les donations en tests Determine* ( par kits de 100 ) montrent une progression alors que la part des donations représente moins de 20 % en 2005 et 2006. Le programme de donation de fluconazole au Cameroun La contribution des quantités données par Pfizer dans l'approvisionnement total de cette molécule Les dons de Pfizer en fluconazole ont débuté en 2001 en Afrique du Sud et ont été poursuivis dans divers autres pays. Au Cameroun, le programme de donation ne semble pas très bien fonctionner pour des raisons inconnues. L'accessibilité à la donation du fluconazole est assez complexe car elle est donnée gratuitement 0 dons determine (kits de 100 tests) Dans un contexte de rareté des ressources médicales constatée dans les pays africains francophones, les donations provenant des laboratoires pharmaceutiques BI, Abbott et Pfizer ont permis une amélioration de la disponibilité des produits de lutte dans le cadre de la PTME et des traitements contre les infections opportunistes ( I O ). Ils ont contribué à une meilleure prise en charge des personnes vivant avec le VIH ( Pvvih ) dans la mesure où ces pays ont des besoins importants qui sont difficiles à combler. Bien que ces dons ne représentent qu'une part minime des approvisionnements dans ces pays, ils ont permis une augmentation de la file active des personnes prises en charge dans le cadre du VIH/sida. D'après une étude de satisfaction menée en 2004 par Axios auprès des différentes institutions concernées par les donations PTME, elles auraient permis à plus de 90 % des institutions d'atteindre la plupart de leurs objectifs pour la réalisation de leurs programmes PTME. En outre, les donations ont participé au développement des activités dans la lutte contre la TME. Selon l étude de satisfaction d'axios, 98 % des institutions déclarent avoir voulu étendre leurs activités de PTME après avoir reçu les donations de NVP. La plupart des ruptures connues proviennent d'un système d'information défaillant qui est à l'origine de la méconnaissance des 8

Les partenariats public-privé en santé : les donations de médicaments des laboratoires en question Dossier procédures de réapprovisionnement et les donations ne peuvent être mises en cause. A court terme, les programmes de donation ne semblent pas être un obstacle au développement d'une production locale dans la mesure où il est plus rentable, à ce jour, d'importer les médicaments que de les produire localement, les conditions techniques et fiscales étant trop contraignantes pour espérer produire sans perte. L'aide d'axios International dans la gestion des programmes a été jugée efficace par son appui technique, sa collaboration étroite et soutenue avec les responsables des programmes sur le terrain et sa disponibilité, particulièrement en ce qui concerne le programme de NVP de BI. L'appui d'axios a contribué à la sensibilisation sur les questions de stockage, d'approvisionnement et de distribution des produits offerts ou achetés. L'emploi de consultants dans les programmes de donation sans frais pour les bénéficiaires contribue à l'amélioration de l'usage rationnel des médicaments. Toutefois, il faudrait se poser la question de la réelle efficacité du travail mené par Axios en termes de coûts, en chiffrant précisément les dépenses engendrées par cet appel par rapport aux économies réalisées au niveau des bénéficiaires. Remise en cause de l'efficacité et de la légitimité de l'aide Une aide de court terme qui ne permet pas l'élaboration d'un plan pérenne de développement L'étude réalisée témoigne du caractère non pérenne de cette forme d'aide internationale. Les programmes de donation se caractérisent par une absence de durabilité de l'action et dépendent uniquement de la volonté du donateur. Cette imprévisibilité empêche l'autonomie du pays bénéficiaire à long terme. Les laboratoires donateurs peuvent établir des restrictions dans les règles de distribution. Ces restrictions peuvent être géographiques ( régions dans lesquelles ils interviennent ) ou sur les indications pour lesquels les médicaments peuvent être utilisés ( e xemple du fluconazole, utilisable seulement pour les malades, ou de la NVP, utilisée uniquement dans le cadre la PTME, ce qui explique la part minime des donations dans l'approvisionnement ). Les pays bénéficiaires dépendent du donateur et avec d'autres types d'aides, les maigres ressources des États pauvres et les fonds des donateurs pourraient être maximisés. Un assistanat de la part des laboratoires qui court-circuite le marché du générique Les programmes de donation peuvent être définis comme la mise en place de mesures pour retarder une compétition par les génériques. Le rapport d'oxfam international montre que les laboratoires n'adaptent leurs prix aux pays en développement qu'en fonction de la visibilité dont bénéficient le pays ou la maladie concernée. Par exemple, les laboratoires Abbott vendaient le Kaletra à 2 200 dollars par patient et par an dans les pays en développement. Ce n'est qu'en 2006, lorsque la Thaïlande a décidé d'appliquer une licence obligatoire pour faire diminuer le prix de ce produit à 1000 dollars que le laboratoire Abbott a réduit son prix à 1000 dollars par patient et par an à l'échelle mondiale. Une aide ne respectant pas les pratiques locales et déstructurant les systèmes de santé La mise en place de certains programmes peut faire concurrence et déstructurer le système national d'approvisionnement et de distribution. Les programmes de donations de la NVP et du fluconazole interdisent le système de vases communicants entre les différentes sources d'approvisionnement. Ainsi, si un guichet est en rupture de stock, le pays ne peut emprunter au stock issu des donations. En pratique, certaines centrales d'achats s'arrogent ce droit ( C ameroun ). Cet exemple montre que la mise en place des structures parallèles qu'impliquent les donations peut déstabiliser le système national. Les contraintes administratives imposées par les programmes sont lourdes et souvent ne peuvent être remplies par les bénéficiaires qui, par conséquent, ne reçoivent plus les donations. Ce décalage entre besoins du terrain et exigences des donateurs limitent l'extension des programmes. Dans ces conditions, les contraintes administratives imposées par les donateurs ne servent-elles pas à limiter le nombre de pays receveurs? Pour conclure, la mise en place de ces programmes de donation est très controversée. Les donations ne sont valables que s'il s'agit d'un support à la mise en œuvre d'un programme national actif tout en garantissant une certaine pérennité. L'étude permet un questionnement des contributions réelles des laboratoires pharmaceutiques à l'aide internationale au développement. Ces donations ne sont pas à négliger en cas d'absence totale de ressources, mais l'étude propose la mise en place de systèmes plus pérennes visant à éliminer le lien de dépendance d'une assistance extérieure. La contribution du secteur privé devrait être dirigée vers des logiques plus stables ( prix différenciés, formation du personnel de santé, aides à la dispensation ou à une bonne observance ) tout en respectant la place primordiale des génériques L'étude dans son intégralité et les références sur http://www.remed.org/html/theses.html. 9

Cahier Scientifiques D articles Importance de la part de la matière première active dans le coût des médicaments Alassane Ba, pharmacien CHMP, Olivier Andriollo, pharmacien CSEP, Pascal Millet, pharmacien ReMeD, maître de conférence, Jean-Yves Videau, pharmacien ReMeD Introduction P armi l'ensemble des facteurs favorisant l'accessibilité du médicament aux populations des pays en développement, le prix a toujours été considéré à juste titre comme un critère déterminant. La mise en place des politiques nationales de médicaments essentiels génériques, le développement des centrales nationales d'approvisionnement à but non lucratif et l'efficience des réseaux de distribution ont largement contribué à faciliter cette accessibilité tant financière que géographique. Ce phénomène de diminution du prix des médicaments rendant la santé accessible au plus grand nombre avait semble-t-il atteint un équilibre et pendant quelques années on a pu constater une relative stabilité des prix. Depuis quelques temps, nous assistons à une nouvelle tendance générale à la baisse du prix des médicaments génériques destinés aux marchés des pays en développement. Les raisons en sont multiples mais nous pouvons citer, la pression des bailleurs de fonds, certains appels d'offres internationaux basés exclusivement sur le moins-disant, ou encore l'ouverture encore plus grande des marchés à de nombreux acteurs dont le seul argument est souvent de proposer des prix encore plus bas que ceux de la concurrence. Certains des acteurs de cette "surenchère" à la baisse semblent agir en totale méconnaissance, voire au mépris des risques qui en découlent quant à la qualité, la sécurité et l'efficacité des médicaments. Cette tendance à la diminution des prix, qui pourrait sembler bienvenue, peut s'avérer très dangereuse car comme pour tous les autres produits industriels, à partir d'un certain seuil, une fois toutes les économies d'échelle réalisées, cette diminution sera obligatoirement associée à une diminution des critères de qualité. En opposition à ce phénomène, s'est ajoutée récemment une augmentation du niveau de prix de certaines matières premières, notamment d'origine asiatique. Les raisons se rapportent à des investissements effectués pour une remise aux normes environnementales et pharmaceutiques, au rééquilibrage de la roupie indienne, à la pénurie de certains précurseurs de synthèse ou encore à la modification de taxes et à l'augmentation du coût de l'énergie. Quelles qu'en soient les raisons, ces variations de prix auront un impact sur le coût de certains médicaments, notamment au niveau du secteur public où les marges des fournisseurs sont très faibles en raison de la forte concurrence. Le prix de revient industriel d'un médicament se répartit globalement en plusieurs composantes qui sont les suivantes ( "les cinq M" ) : - matière ( matière première active, excipients, articles de conditionnement ) - main d'œuvre - milieu ( énergie, infrastructures ) - matériel ( équipements, maintenance, etc. ) - méthodes ( fabrication, contrôles, assurance qualité, etc. ) Main d'œuvre, milieu, matériel et méthodes sont à la fois variables et interdépendants selon les pays et la taille des unités de production. En effet, une économie de main d'œuvre peut être obtenue grâce à l'automatisation des équipements qui sont onéreux, nécessitant beaucoup d'énergie et une maintenance plus pointue. Par ailleurs, si le coût de la main d'œuvre est faible dans certains pays, certaines opérations comme le conditionnement pourront être effectuées à coûts très bas. En revanche, à qualité équivalente, le prix des matières premières actives sur les marchés internationaux est similaire pour tous les acteurs, tant au niveau du prix de base que des variations potentielles. Cette étude se propose d'évaluer et de comparer la part du prix de la matière première active dans le coût d'un médicament et plus précisément en fonction de la forme pharmaceutique. Données Les données ont été recueillies à partir de deux sources : - un rapport sur les matières premières pharmaceutiques et les médicaments essentiels ( publié avec la collaboration et l'appui de l'organisation mondiale de la santé, ( OMS) ) ( 1 ); - un indicateur de prix internationaux des médicaments publié par Management Sciences for Health ( MSH) en collaboration avec l'oms ( 2 ). Les médicaments essentiels recensés à la fois par MSH et MNS ont été intégrés à l'étude. Le MNS ( Market new service) a été réalisé à la suite de plusieurs résolutions de l'oms ( a ) où il est demandé au Directeur Général à l'alinéa 6 du paragraphe 2 : «d'améliorer la connaissance du marché, d'examiner, en collaboration avec les parties intéressées, l'information sur les prix et les sources d'information concernant les prix des médicaments essentiels et des matières premières de bonne qualité, répondant aux exigences des pharmacopées internationalement reconnues ou 10

Cahier D articles Scientifiques à d'autres normes réglementaires équivalentes, et de communiquer cette information aux Etats-membres». Le MNS ne garantit pas la qualité des substances mentionnées dans son rapport. La qualité est juste exprimée sur déclaration du fabricant par rapport aux normes de la pharmacopée de référence lorsqu'elles existent. Concernant l'indicateur de prix internationaux des médicaments, celui-ci donne une fourchette de prix provenant des centrales d'approvisionnement à but lucratif ou non lucratif, des agences d'aide au développement ou des agences gouvernementales. L'indicateur de prix internationaux des médicaments ne donne pas non plus de référence concernant le niveau de garantie de qualité des médicaments. L'annexe utilisée est la suivante : «List III : price comparison form ( supplier prices only )» ou les prix sont des prix médians, en dollars US. Pour permettre des comparaisons avec les prix des médicaments, les prix des matières premières sont aussi des prix médians en dollars US, avec les même incoterms, à savoir FOB ( F ree on board). Limites de l'étude Cette étude, utilisant des données issues des sources présentées ci-dessus, ne peut donner des informations pratiques exploitables produit par produit mais permet de déterminer les grandes tendances par forme pharmaceutique en prenant les médicaments les plus utilisés dans le secteur public des pays en développement, pour la plupart issus de la liste OMS des médicaments essentiels. Comparaisons Le tableau 1 ( v oir pages 12 et 13 ) définit par forme pharmaceutique le pourcentage du coût de la matière première dans le prix du médicament. Pour plus de lisibilité, les produits ont été classés selon le pourcentage décroissant. Tout d'abord, il est à noter la grande dispersion des valeurs au sein de chaque forme pharmaceutique ( t ableau 2 ). C'est pourquoi il est important de noter que l'objectif reste de définir des grandes tendances plutôt que d'apporter des informations précises par médicament ou par type de médicaments. Forme pharmaceutique Moyenne Ecart-type capsules 55,3 % 67,6 comprimés 33,7 % 0,19 poudres pour 25,6 % 0,11 injections poudres pour 22,9 % 0,19 suspensions orales suspensions buvables 4,4 % 0,02 injectables liquides 3,6 % 0,05 collyres 1,6 % 1,98 Tableau 2 : pourcentage du coût de la matière première dans le prix du médicament ( moyenne par forme pharmaceutique ) Figure 1 : pourcentage du cout de la matière première en fonction du dosage des comprimés 11

Cahier Scientifiques D articles Désignation Dosage Forme prix médian au kg prix unitaire médian % du cout de USD* de la matière première tière première USD ** de la ma- API*** CLOXACILLINE 500 mg Capsules 91,01 0,0268 169,79% CHLORAMPHENICOL 250 mg Capsules 29,1 0,0142 51,23% AMOXICILLINE 500 mg Capsules 24,75 0,028 44,20% FLUCONAZOLE 50 mg Capsules 145 0,0747 9,71% NIFEDIPINE 10 mg Capsules 19,27 0,0116 1,66% TIMOLOL 0,50% Collyre 1130 0,1467 3,85% GENTAMYCINE 0,3% Collyre 93,775 0,04 0,70% CHLORAMPHENICOL 0,40% Collyre 29,1 0,0611 0,19% LAMIVUDINE 150 mg Comprimé 430 0,0864 74,65% COTRIMOXAZOLE 480 mg Comprimé 10 0,0081 64,11% COTRIMOXAZOLE 960 mg Comprimé 10 0,0169 61,46% ETHAMBUTOL + ISONIAZIDE 400 mg + 150 mg Comprimé 33,5 0,0258 60,33% ETHAMBUTOL 400 mg Comprimé 33,5 0,0224 59,82% PHENOBARBITAL 100 mg Comprimé 29 0,0049 59,18% PYRAZINAMIDE 400 mg Comprimé 17,28 0,0117 59,08% PARACETAMOL 500 mg Comprimé 4 0,0034 58,82% SULFADOXINE + PYRIMETHAMINE 500 mg + 25 mg Comprimé 22,7 0,0205 58,07% GRISEOFULVINE 500 mg Comprimé 44,7 0,042 53,21% ZIDOVUDINE 100 mg Comprimé 420 0,08 52,50% PRAZIQUANTEL 600 mg Comprimé 101,015 0,1159 52,29% PENICILLINE V 400000 UI Comprimé 16,1 0,0126 51,11% ACIDE ACETYLSALICYLIQUE 500 mg Comprimé 2,95 0,0031 47,58% MEBENDAZOLE 500 mg Comprimé 15,5 0,0163 47,55% RIFAMPICINE + ISONIAZIDE 150 mg + 75 mg Comprimé 61,5 0,0227 45,41% IBUPROFENE 400 mg Comprimé 8,45 0,0077 43,90% STAVUDINE 40 mg Comprimé 498 0,0457 43,59% PREDNISOLONE 5 mg Comprimé 541 0,0063 42,94% METRONIDAZOLE 250 mg Comprimé 7,4 0,0044 42,05% AMODIAQUINE 200 mg Comprimé 22,1 0,0107 41,31% NORFLOXACINE 400 mg Comprimé 17,9 0,0175 40,91% TETRACYCLINE 250 mg Comprimé 12,25 0,0076 40,30% ALBENDAZOLE 400 mg Comprimé 19,75 0,0197 40,10% CIPROFLOXACINE 500 mg Comprimé 23,725 0,0305 38,89% GRISEOFULVINE 250 mg Comprimé 44,7 0,0299 37,37% IBUPROFENE 200 mg Comprimé 8,45 0,0046 36,74% FER + ACIDE FOLIQUE 200 mg + 0,25 mg Comprimé 2,49 0,0014 36,01% CHLOROQUINE 100 mg Comprimé 16,5 0,0047 35,11% DOXYCYCLINE 100 mg Comprimé 35 0,0102 34,31% RIFAMPICINE + ISONIAZIDE 150 mg + 100 mg Comprimé 61,5 0,0312 34,20% ERYTHROMYCINE 250 mg Comprimé 35,25 0,0262 33,64% ISONIAZIDE 100 mg Comprimé 14,44 0,0043 33,58% CARBAMAZEPINE 200 mg Comprimé 29 0,0178 32,58% METHYLDOPA 250 mg Comprimé 35 0,0272 32,17% MEBENDAZOLE 100 mg Comprimé 15,5 0,005 31,00% ERYTHROMYCINE 500 mg Comprimé 35,25 0,0573 30,76% CIPROFLOXACINE 250 mg Comprimé 23,725 0,0194 30,57% FUROSEMIDE 40 mg Comprimé 31 0,0042 29,52% NYSTATINE 500 000UI Comprimé 26,55 0,0569 23,33% NITROFURANTOINE 100 mg Comprimé 16,2 0,0084 19,29% ACICLOVIR 200mg Comprimé 34,6 0,041 16,88% HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 mg Comprimé 11,81 0,0037 15,96% SALBUTAMOL 4 mg Comprimé 110 0,0028 15,71% 12

Cahier D articles Scientifiques CIMETIDINE 400 mg Comprimé 9,1 0,0251 14,50% ALLOPURINOL 100 mg Comprimé 19,5 0,0159 12,26% CAPTOPRIL 50 mg Comprimé 45,8 0,021 10,90% THIAMINE 50 mg Comprimé 18 0,0086 10,47% INDOMETACINE 25 mg Comprimé 12,235 0,003 10,20% RANITIDINE 150 mg Comprimé 15,57 0,0239 9,77% CHLORPHENIRAMINE 4 mg Comprimé 30,875 0,0013 9,50% ATENOLOL 50 mg Comprimé 19,25 0,0107 9,00% ARTESUNATE 100 mg Comprimé 520 0,6144 8,46% GLIBENCLAMIDE 5 mg Comprimé 48 0,0036 6,67% ACIDE FOLIQUE 5 mg Comprimé 24,4 0,002 6,10% DICLOFENAC 50 mg Comprimé 6,15 0,0057 5,39% DIAZEPAM 5 mg Comprimé 35 0,0044 3,98% ALUMINIUM HYDROXIDE 500 mg Comprimé 0,142 0,0118 0,60% QUININE DICHLORHYDRATE 300 mg / ml Injectable 55 0,0801 20,60% KETAMINE 50 mg / ml Injectable 194 0,0812 11,95% GENTAMYCINE 40 mg / ml Injectable 93,775 0,036 10,42% DEXAMETHASONE 4 mg / ml Injectable 1600 0,0964 6,64% VECURONIUM 4mg/ ml Injectable 26800 2,6791 4,00% PHENOBARBITAL 200 mg / ml Injectable 29 0,1717 3,38% BUPIVACAINE 0,50% Injectable 335 0,0705 2,38% CYANOCOBALAMINE 1 mg / ml Injectable 2109 0,1011 2,09% EPINEPHRINE 1 mg / ml Injectable 2200 0,1224 1,80% CHLORPROMAZINE 25 mg / ml Injectable 28 0,04 1,75% LIDOCAINE 2% Injectable 14,25 0,021 1,36% HALOPERIDOL 5 mg / ml Injectable 420 0,1574 1,33% CIMETIDINE 100 mg / ml Injectable 9,1 0,1095 0,83% PROMETHAZINE 25 mg / ml Injectable 18,75 0,0616 0,76% FUROSEMIDE 10 mg / ml Injectable 31 0,043 0,72% DICLOFENAC 25 mg / ml Injectable 6,15 0,0224 0,69% CHLORURE DE POTASSIUM 10% Injectable 1,1 0,022 0,50% DIAZEPAM 5 mg / ml Injectable 35 0,0493 0,35% ATROPINE 1 mg / ml Injectable 182,5 0,0826 0,22% SALBUTAMOL 0,5 mg / ml Injectable 110 0,145 0,04% BENZATHINE BENZYL PENICILLINE 2,4 MUI Poudre pour injection 29,4 0,175 40,32% BENZYL PENICILLINE 5 MUI Poudre pour injection 15,5 0,1946 39,83% AMPICILLINE 1 g Poudre pour injection 44,065 0,1247 35,34% BENZATHINE BENZYL PENICILLINE 1,2 MUI Poudre pour injection 29,4 0,1066 33,10% STREPTOMYCINE 1 g Poudre pour injection 22,75 0,0771 29,51% BENZYL PENICILLINE 1 MUI Poudre pour injection 15,5 0,0572 27,10% AMPICILLINE 500 mg Poudre pour injection 44,065 0,0825 26,71% HYDROCORTISONE 100 mg Poudre pour injection 705 0,297 23,74% CEFOTAXIME 1 g Poudre pour injection 132,05 0,5597 23,59% CHLORAMPHENICOL 1 g Poudre pour injection 29,1 0,2353 12,37% CEFTRIAXONE 1 g Poudre pour injection 122,55 1,1571 10,59% CEFTRIAXONE 250 mg Poudre pour injection 122,55 0,6763 4,53% CLOXACILLINE 125 mg / 5 ml Poudre pour suspension orale 91,01 0,0042 54,17% AMOXICILLINE 250 mg / 5 ml Poudre pour suspension orale 24,75 0,0057 21,71% ERYTHROMYCINE 125 mg / 5 ml Poudre pour suspension orale 65,6 0,0083 19,76% COTRIMOXAZOLE 240 mg / 5 ml Poudre pour suspension orale 10 0,0037 14,04% METRONIDAZOLE 125 mg / 5 ml Poudre pour suspension orale 7,4 0,0039 4,74% NYSTATINE 100 000 UI suspension buvable 26,55 0,033 8,05% ALBENDAZOLE 40 mg / ml suspension buvable 19,75 0,015 5,27% MEBENDAZOLE 100 mg / 5 ml suspension buvable 15,5 0,0086 3,60% CHLOROQUINE 50 mg / 5 ml suspension buvable 16,5 0,0064 2,58% PARACETAMOL 120 mg/5ml suspension buvable 4 0,0039 2,46% Tableau 1 * Market new service, octobre 2006 ** : International Drug price Indicator Guide, 2006 *** Active Pharmaceutical Ingredient 13

Cahier Scientifiques D articles Il se confirme que le pourcentage du coût de la matière première dans le prix du médicament diffère en fonction de la forme pharmaceutique. Par ailleurs, il n'existe pas de corrélation entre ce pourcentage ( prix matière première / prix médicament ) et le dosage de la forme pharmaceutique ( r = 0,57 ) pour la forme comprimé ( figure 1 page 11 ). Il existe une différence significative entre les moyennes sur l'ensemble des formules comparées deux à deux. Ces différences persistent, sauf entre comprimés et poudres pour suspension injectables, entre poudres pour suspensions injectables et poudres pour suspensions orales et entre poudres pour suspensions orales et poudres pour suspensions buvables. Discussion Cette étude donne des informations intéressantes en relation avec les préoccupations quotidiennes des acteurs de l'approvisionnement pharmaceutique des pays en développement, notamment sur les risques concernant la qualité des médicaments et ou sur la validité des prix de ces médicaments. Concernant la qualité des médicaments, en partant du principe qu'à partir d'un certain seuil, la diminution du prix de revient industriel d'un médicament s'obtient au détriment de la qualité de celui-ci, les paramètres sur lesquels un industriel peu scrupuleux peut jouer seront donc différents en fonction de la forme pharmaceutique. En cas de fabrication de comprimés, en achetant une matière première de qualité moindre, souvent insuffisamment purifiée, à des conditions financières plus intéressantes, on aura une répercussion importante sur le prix de revient industriel du produit alors que sur les injectables liquides, cette influence devient quasiment négligeable car les autres paramètres ( milieu, méthodes, matériel ) ont une importance relative beaucoup plus importante. Dans tous les cas, le seul contrôle qualité du produit fini n'est pas la réponse appropriée permettant de mettre en évidence ces non conformités. En effet, impuretés et produits de dégradation sont difficilement détectables en contrôle de qualité de routine. De même, le contrôle microbiologique est effectué sur trop peu d'unités pour être représentatif de la qualité d'un lot de production en termes de stérilité, contrôle particulaire ou recherche de pyrogènes. L'audit fournisseur prend alors toute son importance et la présente étude donne des indications sur la nature des audits à mener. Un audit produit est particulièrement adapté pour les formes comprimés avec une attention particulière aux procédures liées aux matières premières actives ( agrément fournisseur, DMF ou CEP, stabilité, contrôle qualité, faisabilité industrielle, etc. ). En revanche, pour les injectables liquides, un audit processus ou un audit système devient primordial. Cette étude fournit également des informations sur la problématique de la validité des prix des médicaments au niveau du secteur public. Récemment, des fluctuations de prix des matières premières, notamment les bêta-lactamines et certains alcaloïdes, ont plongé dans l'embarras clients et fournisseurs. Les marges des uns et des autres étaient trop faibles pour couvrir de telles fluctuations, certains fournisseurs de qualité dont les prix devenaient inabordables face à des concurrents moins pointilleux se sont découragés et retirés des marchés. Ce nivellement des garanties de qualité par le bas a entraîné des ruptures de stock pour ces familles de produits dans les structures d'approvisionnement possédant un système d'assurance-qualité fiable. Dans ce contexte, il devient délicat de constituer des dossiers d'appel d'offres de médicaments requérant des prix fermes sur des périodes supérieures à un an. En effet, il est illusoire pour un fournisseur de pouvoir aussi longtemps amortir dans ses marges les fluctuations monétaires, les augmentations des coûts de l'énergie, du transport et des cours des matières premières. Permettre une réévaluation des prix des médicaments uniquement sur la base de la fluctuation des matières premières ne suffit pas, cette étude montrant qu'il y a trop de variations par produit et par forme pharmaceutique et que par conséquent, chaque médicament sera affecté de façon différente. D'autre part, le prix de revient d'une matière première est dans la plupart des cas directement corrélé à sa qualité, notamment sa pureté. Autant l'agrément technique d'un produit ( couple produit/ fournisseur/site de fabrication ) peut être donné sur trois ans sous réserves d'absence de modifications importantes, autant la validité d'un prix de médicament ne peut excéder un an si l'on veut éviter les risques de dérives vers des médicaments substandards. Cette étude mériterait d'être poursuivie en étudiant de façon plus précise l'origine de ces disparités entre chaque produit et pour chaque forme pharmaceutique. Nous pouvons citer comme piste de réflexion des critères aussi variés que le type de morbidité traitée, l'ancienneté de la molécule, le volume des ventes, le niveau de prix du produit princeps, la nature des excipients ou encore le procédé de fabrication... a- WHA 39.27 et WHA.49.14 1- Market new service ( M NS ) Octobre 2006. 2- International Drug price Indicator Guide 2006. 14

POLITIQUES PHARMACEUTIQUES Entretien avec Jean-Marie Trapsida, bureau régional de l Organisation mondiale de la santé R emed : Dr Jean-Marie Trapsida, vous êtes coordinateur de l'unité "médicaments essentiels et politiques pharmaceutiques" du bureau de l'oms ( Organisation mondiale de la santé ) pour l'afrique ( OMS-Afro ) depuis bientôt huit ans. Pouvez-vous revenir sur votre parcours? Jean-Marie Trapsida : Avant de travailler à l'oms-afro, j'ai été directeur du Lanspex, le laboratoire de santé public et d'expertise du Niger, pendant 18 ans. R. : Actuellement quel est le travail de l'oms-afro au niveau du secteur pharmaceutique des pays d'afrique? J.-M.T. : Le bureau régional de l'oms mène un grand nombre d'activités notamment dans le domaine pharmaceutique. Au siège, à Brazzaville, une équipe de cinq professionnels est en charge du programme médicaments essentiels. Elle est appuyée par 16 autres personnes dans les pays. Elle organise son travail autour de la stratégie pharmaceutique de l'oms, avec notamment cinq objectifs : la politique pharmaceutique, l'accès aux médicaments, la qualité et la sécurité des médicaments, l'usage rationnel et la médecine traditionnelle. Elle conduit avant tout une action normative et d'appui aux pays. R. : En quoi consiste concrètement ce travail normatif du programme "médicaments essentiels "? J.-M.T. : Concernant le premier objectif, nous avons élaboré depuis les années 1998-2000 un guide de formulation des politiques pharmaceutiques nationales qui est en cours de révision. Dans le domaine de l'accès au médicament, depuis presque deux ans, nous avons développé un outil qui permet de cartographier les systèmes d'approvisionnement relatifs à un centre d'approvisionnement et d'en identifier les différents intervenants et leur travail dans le pays. Au niveau du ministère de la Santé des pays, il est très difficile d'obtenir des informations concernant les acteurs du secteur pharmaceutique et les médicaments qu'ils fournissent. Cet outil, élaboré avec le concours de nos collègues du siège, a été testé au Sénégal et au Ghana et mis à la disposition de 12 ou 13 pays qui ont élaboré leur cartographie. Il permet d'identifier tous les partenaires qui participent à l'approvisionnement en médicaments au niveau national et de constater les flux financiers qu'il génère. Son objectif est de montrer l'effort de coordination des partenaires, d'en corriger les failles et de coordonner et planifier toutes les activités, sous l'égide du ministère de la Santé. En matière de qualité et de sécurité des médicaments, des évaluations de la capacité et du système de réglementation des pays sont réalisées. Egalement en partenariat avec le siège, un outil global a été élaboré et permet de mesurer la capacité de réglementation d'une autorité nationale de réglementation pharmaceutique. Cette évaluation permet d'identifier les dysfonctionnements et d'élaborer un plan d'action. L'usage rationnel concerne avant tout le travail avec les institutions nationales, notamment les facultés de pharmacie, pour l'organisation de séminaires de formation à l'usage, la prescription et la dispensation rationnels. Nous avons développé également l'institutionnalisation de la médecine traditionnelle dans les systèmes de santé, au moyen notamment de documents de politique, d'un code de déontologie pour le tradipraticien, de manuels de formation à l'intention des scientifiques et des professionnels de la santé en général et d'un manuel de formation pour les tradipraticiens. Depuis trois ans, le soutien du bureau régional aux pays passe par les communautés économiques régionales. Concernant les pays francophones, depuis 2003, nous avons débuté en partenariat avec l'uemoa ( Union économique et monétaire Ouest africaine), l'harmonisation des réglementations pharmaceutiques nationales. Aujourd'hui un collègue appuie au sein même de l'uemoa l'essai d'harmonisation des réglementations pharmaceutiques. L'objectif est d'étendre cette expérience aux 15 pays de la Cedeao ( C ommunauté économique des Etats de l'afrique occidentale ). Au niveau des pays d'afrique centrale, un de nos personnels est en poste à la Cemac ( Communauté économique et monétaire en Afrique centrale) et s'occupe de l'harmonisation. Aujourd'hui la FIP ( F édération internationale pharmaceutique ) et la Cemac disposent d'un document commun de politique pharmaceutique nationale au sein duquel ils ont identifié quatre domaines d'harmonisation : les œuvres institutionnels, le développement des ressources humaines, l'assurance-qualité et les programmes d'approvisionnement et de prix des médicaments. Après avoir expérimenté et installé cette initiative dans six pays, l'objectif est de l'étendre aux cinq autres pays de la Ceeac ( Communauté économique des Etats de l Afrique centrale ). Ainsi, les pays pourront identifier les domaines qu'ils souhaitent harmoniser en fonction d'un document unique de politique pharmaceutique. Dans les autres régions d'afrique, cette même initiative d'harmonisation est amorcée, notamment au niveau de la SADC ( C ommunauté pour le développement de l'afrique australe ) et de l'eac ( Communauté d'afrique de l'est ). R. : Des pharmaciens représentent l'oms dans différents pays, dont le Mali, le Tchad et le Cameroun. Quel est leur rôle et comment participent-ils à la mise en œuvre de cette politique? J.-M.T. : En 2002, nous avons commencé à recruter des nationaux chargés dans leurs pays d'établir un lien entre le ministère de la Santé, qui est notre premier collaborateur au niveau national, et les autres partenaires, y compris le ministère des Finances, les 15

Politiques pharmaceutiques Entretien avec Jean-Marie Trapsida, bureau régional de l Organisation mondiale de la santé associations, les ONG ( Organisations non gouvernementales ). R. : L OMS s'organise également en plateformes thématiques En tant que nationaux, ils sont plus à même d'identifier avec leurs animées par cinq ou six personnes, notamment sur le sida au Gabon et au Burkina Faso. Comment fonctionnent-elles? homologues nationaux les problèmes prioritaires du secteur pharmaceutique. Ils connaissent mieux leur environnement et ils sont J.-M.T. : L'actuel directeur régional de l'oms pour l'afrique, mieux acceptés. Cette action est gérée par le ministère de la Santé : ces représentants disposent d'un numéro national qui leur per- pays en créant trois équipes inter pays constituées de conseillers quand il a été élu, a opté pour une nouvelle approche de l'appui aux mettra, après l'identification des problèmes, d'établir un plan d'actions sur un, deux ou trois ans. Un bloc est situé en Afrique de l'est et basé à Arare ; il couvre régionaux de différents programmes affectés à un bloc. Chaque année, nous nous retrouvons tous dans un des pays de 18 ou 19 pays. Le bloc d'afrique centrale est basé à Libreville et la région africaine où nous disposons de conseillers techniques en couvre onze pays et celui d'afrique occidentale basé à Ouagadougou en couvre 18. Ces blocs sont dirigés par les coordinateurs des médicaments essentiels ( NTO : national technical officer ). Nous évaluons les programmes et nous planifions une programmation équipes inter-pays. Leur rôle est de fournir le soutien le plus adapté pour l'année suivante. Cette rencontre permet de mesurer les progrès réalisés dans ces pays et d'identifier les besoins pour l'année teurs, tels que la France, ont mis à la disposition de l'oms des possible aux pays. Dans le cadre de cette action, les pays dona- à venir. Elle facilite notre rôle de mobilisation des ressources qui coopérants qui travaillent au sein des équipes inter-pays et qui sont mises à leur disposition afin de mettre en œuvre leur plan disposent de termes de référence précis. d'action. Chaque année le siège nous a accompagné dans cette Concernant le VIH en Afrique, les coopérants français des équipes inter-pays s'occupent de la réalisation des dossiers en prévi- démarche et, en octobre 2007, la première réunion mondiale de professionnels a eu lieu. Désormais tous les deux ans, nous nous sion des différents rounds du Fonds mondial. Nous travaillons retrouverons au siège afin de parcourir les problèmes nationaux et conjointement à la prise en compte de la situation du secteur pharmaceutique des Etats qu'ils couvrent, à l'identification des problè- sous-régionaux au niveau global et de mobiliser des ressources, puisque les partenaires et les donateurs y sont invités. mes et à leur résolution Propos recueillis par C.Bruneton, ReMeD, février 2008 GRAND CONCOURS "SENSILISATION DE LA MERE ET DE L'ENFANT AUX DANGERS DU MARCHE ILLI- CITE DES MEDICAMENTS" SOUTENU PAR L'OMS. 2ème prix du concours de lutte contre la marché illicite 2008 16 3ème prix du concours de lutte contre la marché illicite 2008

COURRIER DU TERRAIN ACTUALITE : petit bilan des connaissances sur la spiruline Depuis une publication dans la Revue ReMeD en mai 2006 par le Pr. Jean-Louis Pousset ( 1 ), la promotion de la spiruline s'est intensifiée, sur Internet en particulier : un point sur les connaissances nouvelles s'impose. Dr Jean-Loup Rey, médecin de santé publique, ReMeD S ur les centaines de sites Internet existant, la spiruline est vantée et recommandée pour augmenter les défenses immunitaires, la vitalité ou la musculation, comme fortifiant, comme produit de bien-être pour maigrir, en traitement des cancers, des leucémies et du sida, pour lutter contre le cholestérol ou le jet lag, etc. La spiruline est également utilisable en cuisine, en savon et dans les produits de beauté. Un peu d'histoire... La spiruline a été décrite pour la première fois par Cortez en 1521 chez les aztèques. Elle fut redécouverte au Tchad dans les années 1950 où les kanems en faisaient des galettes utilisées comme complément à leur alimentation à base de mil. Elle a été étudiée par les militaires japonais pendant la Deuxième guerre mondiale ( 1939-1945 ) et a fait l'objet d'un rapport reprenant l'ensemble des connaissances en 1970 ( par Nakamura ). Elle est autorisée en France depuis 1984 comme complément alimentaire ( H aut comité de la santé publique ). La spiruline : qu'est-ce que c'est? La spiruline est une algue microscopique sous forme de filaments en spirale ( Arthrospira platensis ou Spirulina maxima ou Spirulina platensis ). Il s'agit d'une cyanobactérie, pluricellulaire, sans noyau, se reproduisant par simple division, et dépourvue de paroi. Cet organisme contient des pigments, comme les végétaux, ce qui lui confère des capacités de photosynthèse et d'absorption de gaz carbonique et d'azote de l'air. Elle croît dans les milieux aquatiques à 30 /40 C et prolifère à l'état naturel dans les eaux saumâtres et "natronées" ( carbonate + bicarbonate de sodium ). Que contient la spiruline? La spiruline contient une grande quantité de protéines d'excellente qualité nutritionnelle avec des taux élevés de digestibilité et efficacité protéique. Concernant les vitamines, il est noté une teneur élevée en vitami- Au cours d'une étude réalisée à Dakar en 1995 ( 2 ), M.G. Sall et son équipe ont suivi 59 enfants avec malnutrition protéinoénergétique recevant deux bouillies et 10 g de spiruline par jour. Ces enfants ont été hospitalisés 30 jours puis suivis 30 jours en ambulatoire. Le bilan final est de 88 % des enfants guéris et 6,8 % décé- nes B, en particulier B12, et une teneur exceptionnelle en caroténoïdes variés, dont le β-carotène, précurseur de la vitamine A (14 mg/10 g ). Au niveau des oligo-éléments, la spiruline a une teneur élevée en fer, des teneurs en calcium, phosphore, magnésium, potassium, similaires au lait, une quantité appréciable d'acide gammalinolénique, un acide gras insaturé de la famille des oméga-6 et elle est riche en phycocyanine, le seul pigment bleu naturel avec une activité antioxydante. composant pourcentage poids sec protéines 55 à 70 % dont 47 % d'acides aminés acides nucléiques 5 % lipides 5 à 10 % dont 2 % d'acides gras glucides 15 à 25 % fibres alimentaires 8 à 10 % minéraux 7 à 13 % Quels effets indésirables? Aucune observation d'effets indésirables n'a été rapportée. Son utilisation depuis des siècles permet de supposer qu'il n'y a pas de toxicité ( sauf surdosages ). Quel est son prix de vente? Un kilogramme de dihé ( galette consommé au Tchad ) coûte en moyenne un euro ( Mahamat Sorto, D Jamena ). Le prix de vente dans les fermes de Nayalgué au Burkina Faso est compris entre 45 et 100 euros le kilogramme selon l'acheteur. Les coûts calculés par l'association Technap ( a ) varient selon la taille des bassins de culture de 45 euros par kilogramme pour un bassin de 20 m² à 30 euros pour un bassin de 250 m² et 15 euros pour un bassin de 1000 m² et plus. Pour Technap le coût moyen d'une cure de renutrition est de 8 000 Fcfa par mois pour un enfant et de 4 000 Fcfa par mois pour un adulte. La spiruline et la nutrition 17

Courrier du terrain ACTUALITE : petit bilan des connaissances sur la spiruline dés. Cette étude ne comporte malheureusement pas de groupe de comparaison. En 1999, une étude a été présentée au 7th Congress of clinical nutrition et n'a pas fait l'objet d'une publication ( 3 ). Cette étude a été réalisée en 1998 à Maduraï en Inde, elle comportait deux groupes de 30 enfants et a duré six semaines. Le premier groupe a reçu 1 g de spiruline, le deuxième groupe un placebo. Les auteurs rapportent que poids, hémoglobine, fer sérique et rétinol sont augmentés dans le groupe avec spiruline mais sans donner les chiffres précis. En 2000, une étude a été réalisée dans quatre centres de récupération nutritionnelle ( CREN) du Burkina Faso ( 4 ). Trois groupes ont été constitués : le groupe 1 reçoit la réhabilitation habituelle ( farine Misola et allaitement maternel selon l'âge ), le groupe 2 est traité selon le protocole habituel plus spiruline 5g/jour et le groupe 3 est traité avec le protocole habituel plus la spiruline 5g/jour plus du poisson deux fois par semaine. Les effectifs calculés étaient de 50 par groupe ; 165 enfants avec un indice poids/ taille inférieur à deux et ont été suivis 3 mois ( l es 6 décès et 11 hospitalisés, répartis également entre les trois groupes, ont été exclus ). L'analyse des résultats deux par deux ne montre pas de différence pour le poids et les indices poids/taille et poids/âge entre les groupes 1 et 2 et entre les groupes 2 et 3 à J60 et J90. Les seules différences significatives concernent le groupe 3 recevant la farine Misola, la spiruline et du poisson par rapport au groupe témoin 1 avec une augmentation de l'indice poids/taille à J60 ( +0,64 / p = 0,04 ) ), une augmentation de l'indice poids/âge à J90 ( +0,72 / p=0,008 ) et une augmentation significative du poids moyen à J90 dans le groupe 3 ( 1039 g) par rapport au poids moyen de départ ( p=0,008 ). La dernière étude date de 2003 et s'est déroulée à Ouagadougou ( H ôpital Ste Camille ), elle a concerné 550 enfants de moins de cinq ans dénutris, dont 455 marasmes sévères ( 5 ). Quatre groupes ont été constitués : un de 170 enfants recevant la farine de renutrition Misola seule ( mil : 60 % + soja : 20 % + arachide : 10 % ), un deuxième groupe de 170 avec la spiruline ( 5 g par jour ) plus un repas traditionnel, un troisième groupe de 170 recevant la farine Misola plus la spiruline et 40 témoins ne recevant que le seul repas traditionnel ( mil ). Le suivi a été de huit semaines. L'indice poids/taille est significativement augmenté pour les enfants des trois groupes traités ( p =0,03 ; 0,001 et 0,001 ). Il en est de même de l'indice poids/âge ( p =0,001 ; 0,001 et 0,001 ). Le poids moyen a augmenté respectivement de 20 g par jour dans le groupe Misola, de 25 g dans le groupe spiruline plus repas traditionnel et de 34 g dans le groupe Misola plus spiruline. Les auteurs concluent que Misola plus spiruline constitue une bonne association apportant 676 Kcal par jour et 33 g de protéines par jour. Dans le domaine du VIH/sida : que rôle pour la spiruline? Deux études existent : l'une réalisée sur des enfants par la même équipe de l'hôpital Ste Camille à Ouagadougou et l'autre par une équipe de Bangui et qui concerne des adultes. L'étude que J. Simporé a réalisée à Ouagadougou en 2003 concerne 450 enfants malnutris traités par repas traditionnel ou repas plus spiruline ( 5 g par jour) dont la moitié est VIH positif et l'autre VIH négatif. Le gain de poids est de 15 et 25 g par jour ( d ifférence non significative ( D NS ) ) le taux de récupération est de 82 % chez les enfants non infectés et de 64 % chez les enfants infectés par le VIH ( p=0,08/dns) ( 6 ). L'étude de Bangui a été présentée lors des Actualités du Pharo en septembre 2007 ; elle concerne 160 patients adultes infectés par VIH et non traités par antirétroviraux ( ARV ), séparés en deux groupes suivis six mois, un groupe recevant un placebo et l'autre de la spiruline ( 10 g par jour ). Tous les sujets bénéficiaient d'un supplément alimentaire du PAM ( Programme alimentaire mondial ). Les indices nutritionnels et de suivi de l'infection se sont améliorés dans les deux groupes. Seules la protidémie et la créatinémie sont significativement supérieures dans le groupe sous spiruline par rapport au groupe témoin ( p=0,005 et 0,02 ) ( 7 ). Quid du bon usage de la spiruline? Les besoins nutritionnels sont des besoins énergétiques et qualitatifs. Les besoins énergétiques sont de 100 Kcal par jour par kilogramme pour un enfant et de 45 Kcal par jour par kilogramme pour un adulte, dont 60 % sont fournis par les glucides, 25 % par les lipides et 15 % par les protéines. Au plan qualitatif, il faut 1 à 2 g de protéines par kilogramme de poids et par jour plus des vitamines et oligoéléments ( fer ). Au total, pour un enfant de 15 kg, il faut, pour obtenir 30 g de protéines : - 86 g de soja - 110 g d'arachide - 140 g de haricots - 170 g de viande - 4/5 œufs - 200 g de poisson - 800 g de lait - et 50g de spiruline. Et pour obtenir 1400 Kcal ( enfant de 14 kg ) il faut : - 1800 g de lait - 4 œufs - 600 g de viande - 300 g d'arachide 18

ACTUALITE : petit bilan des connaissances sur la spiruline - 1000 g de manioc Il faut en étudier les conditions d'application pragmatique, améliorer et simplifier les conditions de fabrication et enfin en surveiller les - 400 g de farines de mil, riz ou maïs - 400 g de poisson séché effets négatifs potentiels. - 1300 g de bananes Dans le cadre du VIH/sida, un certain nombre d'études sont encore nécessaires afin d'évaluer son intérêt dans la malnutrition du - et 1000 g de spiruline. La définition de la malnutrition n'est pas due à un manque d'apports protéiniques, comme on l'a longtemps pensé, ce qui avait mettre à disposition un moyen pouvant retarder la mise sous ARV. sida et son éventuelle action immunostimulante, ce qui pourrait conduit au développement de toutes les cultures riches en protéines ( poids, haricots ailés, coton glandless, extraits foliaires, etc. ), tive et dans le respect rigoureux des règles déontologiques Toutes ces études doivent être réalisées sans annonce intempes- mais à un état complexe qui résulte d'un déficit alimentaire quantitatif et/ou qualitatif, et également à un déficit sanitaire au niveau a- Technologies appropriées au service de la culture de la spiruline, www.technap-... spiruline.org des soins, des actes de prévention ( vaccinations) et de l'hygiène, 1- Pousset J.-L. "La spiruline", Revue ReMeD 2006 ; 31 : 24. La revue en ligne : http:// ainsi qu'à un déficit affectif lié à des problèmes sociaux ou familiaux www.remed.org/html/la_ revue _remed.html. ( 8 ). 2- Sall M.G. et al. Médecine d'afrique noire 1996 ; 46 : 3. 3- Thinakar Vel et al. 7th Congress of clinical nutrition Oct.1999 Dans la renutrition des enfants, un consensus provisoire existe 4- Branger et al. Archives de pédiatrie 2003 ; 10 : 424-431. pour définir les perspectives d'utilisation de la spiruline. Il faut appliquer les règles standardisées de l'oms et l'unicef. La spiruline est 6- Simporé J. et al. Ann. Nut. and Metabolism 2005 ; 49 : 373-80. 5- Simporé J. et al. Nutrition Journal 2006 ; 5 : 3. 7- Yamani E. et al. Médecine tropicale 2007 ; 67 ( 4 ) : 413. envisageable comme complément, c'est-à-dire si elle est accessible 8- OMS, Unicef. et peu coûteuse en temps, argent et personnel. Courrier du terrain Interactions médicamenteuses @ QUOI DE NEUF SUR E-MED? L'Association pour le développement de l'internet en pharmacie hospitalière ( A diph ) propose une synthèse récente réalisée par Bruno Charpiat, sur les interactions médicamenteuses ( IM), sous forme d'une liste Excel avec un onglet par ordre alphabétique : une base d'informations très utile en pratique! ( a ) Messages du 27 mai au 10 juin 08 B onjour! Comment se feront les mises à jour de ce document précieux? BECK-WIRTHG@ch-mulhouse.fr Dans le cadre de ma pratique quotidienne, je réserve un temps significatif à la lecture d'articles traitant des IM. Il y a quatre ou cinq ans, je me suis dit qu'il serait intéressant de garder une trace de ces lectures. C'est ainsi que j'ai réalisé un fichier Excel résumant les données importantes relatives à ces IM. Puis un interne du service a été associé à ce travail et d'autres confrères sont venus prêter main forte en nous transmettant des publications relatives à des IM non encore répertoriées par l'afssaps. Le ficher Excel actuel référence maintenant plus de 600 articles et près de 1000 IM. Une partie d'entre elles n'est encore pas référencée sur le site de l'afssaps. La réalisation de ce travail et la lecture de tous ces articles a permis au groupe "valorisation et standardisation des activités de pharmacie clinique de la SFPC" d'amorcer une réflexion sur la problématique de la gestion des IM en routine clinique dans le cadre de l'analyse et de la validation des prescriptions. Une partie de cette réflexion a été publiée en avril 2008 dans La Presse médicale ( b ). Nous réalisons trois à quatre mises à jour annuelles que nous transmettrons à l'adiph. bruno.charpiat@chu-lyon.fr Félicitations aux auteurs de ce fichier sur les IM! Cet outil est précieux pour tous les médecins et pharmaciens car il permet de retrouver rapidement des IM, surtout quand nous recevons plusieurs patients/ clients. Les confrères d'officine ont donc un outil qu'ils peuvent enrichir avec les expériences de terrain. cmampuya@yahoo.fr Maintenant la préoccupation reste de pouvoir l'utiliser dans l'intérêt de la sante publique. hitafel@yahoo.com Je voulais savoir si c'est normal que dans cet outil on ne retrouve pas certaines IM importantes. Par exemple le cisapride est un médicament qui allonge l'intervalle QT avec risque de torsade de pointe ; il existe donc des IM avec les autres médicaments allongeant ce même intervalle et les inhibiteurs puissants du CYP 3A4. Olivier.Jullion@erasme.ulb.ac.be Bravo! La production de documents de ce genre milite pour la promotion de la profession! fniyunge@yahoo.fr ReMeD... a- http://www.adiph.org/ S _BERTHET _INTER _MED _01_ mars _ 2008 _BC.xls b- http://adiph.org/ LPM417 _fevrier_ 2008.pdf 19

VIE DU RESEAU De Nouakchott à Libreville, les pharmaciens interpellent les pouvoirs publics Ils étaient plus de 100 à Nouakchott à l'occasion de premières journées scientifiques et plus de 350 à Libreville pour le forum pharmaceutique internationale! Au premier semestre 2008, les pharmaciens de toute l'afrique se sont prononcés en faveur de grands changements en matière de santé publique. L'appel de Nouakchott A l'occasion des premières journées scientifiques organisées par l'association des pharmaciens de Mauritanie ( Apharm) à Nouakchott du 23 au 25 avril 2008, les Journées scientifiques 2008 - Photo Apharm participants ont appelé les autorités mauritaniennes à respecter les engagements pris en faveur de la santé publique : "Nous, participants aux journées scientifiques de l'apharm représentant d'une part les ordres professionnels et les syndicats de pharmaciens du Maghreb et de l'afrique subsaharienne et, d'autre part de l'ong ReMeD impliquée dans la lutte contre le marché illicite des médicaments et la contrefaçon : - appelons les pouvoirs publics de l'afrique subsaharienne et du Maghreb à renforcer leur coopération en vue d'éradiquer dans les meilleurs délais les grands fléaux que sont le sida, la tuberculose et le paludisme constituant une menace réelle pour la santé publique pouvant hypothéquer le développement de nos pays, - appelons ces mêmes pouvoirs publics à redoubler de vigilance et conjuguer leurs efforts en vue de mener de front la lutte contre le marché illicite des médicaments qui fait le lit à la contrefaçon avec les conséquences graves qui en découlent pour la santé des populations, - appelons les organisations professionnelles des pharmaciens, ordres, syndicats et associations, à créer un cadre unique de concertation avec la ferme volonté de dépasser les clivages pour plus de performance dans l'action qu'ils mènent pour la régulation du secteur pharmaceutique. Les participants saluent les efforts réalisés par l'etat mauritanien en matière de lutte contre le marché parallèle et l'engagent à persévérer dans sa détermination affichée, telle qu'elle leur a été communiquée par Monsieur le ministre de la Santé, de renforcer l'arsenal réglementaire afin de permettre aux pharmaciens mauritaniens de bénéficier des mêmes conditions d'exercice de leur profession que leurs confrères du Maghreb et de l'afrique subsaharienne. Fait à Nouakchott le 24 avril 2008." Les recommandations du 9ème forum pharmaceutique internationale de Libreville C onsidérant la nécessité de réaliser les Objectifs du millénaire pour le développement ( O MD ), notamment dans le domaine de la santé publique ; considérant la Déclaration de Ouagadougou sur les soins de santé primaires et les systèmes de santé en Afrique, afin de réaliser les meilleurs résultats pour la santé en Afrique au cours des prochaines décennies du nouveau millénaire ; considérant les recommandations de l'oms relatives à l'utilisation optimale de tous les professionnels de santé, notamment les pharmaciens, pour faire face aux défis de santé publique. Vu la volonté exprimée des pharmaciens africains de s'engager résolument dans la lutte contre les maladies et la promotion de la santé en Afrique, le 9ème forum pharmaceutique international de Libreville, tenu les 4, 5 et 6 juin 2008, formule les recommandations suivantes à l'attention des Etats africains : 1. Impliquer les institutions professionnelles des pharmaciens et les pharmaciens en tant que personnes ressources dans tous les programmes prioritaires de santé, 2. Harmoniser les politiques pharmaceutiques nationales, les adopter et s'y conformer ; à cet égard mener à bonne fin le processus en cours au niveau de la Cemac ( Communauté économique et monétaire en Afrique centrale) pour la mise au point d'une politique pharmaceutique commune qui servira de base pour la révision des politiques pharmaceutiques nationales, 3. Améliorer l'accessibilité et la disponibilité des médicaments, et pour ce faire : réduire les droits et taxes à l'importation des médicaments là où ils sont encore en vigueur, faciliter un regroupement des promoteurs du secteur industriel et promouvoir l'industrie pharmaceutique locale en supprimant les droits et taxes à l'importation des matières premières, intrants et équipements industriels, 4. Faire obligation aux cadres des services sanitaires de collecter des données de pharmacovigilance et de les adresser au centre national de centralisation, 5. Lutter avec efficacité contre la contrefaçon et la vente illicite des médicaments, et pour ce faire : créer, si ce n'est encore le cas, dynamiser et faire fonctionner un comité national de lutte contre la contrefaçon et la vente illicite des médicaments et s'assurer de la mise en place de ses démembrements dans les circonscriptions administratives périphériques, interdire la vente des médicaments sur la place publique et dans les établissements non autorisés par le ministère de la Santé conformément à une carte pharmaceutique et homologuer le prix des médicaments, si ce n'est encore le cas, et contrôler l'application, 6. Apporter un appui conséquent pour la formation des pharmaciens et du personnel des entreprises pharmaceutiques, 20