ONCOLOGIE PÉDIATRIQUE SURVOL ET PERSPECTIVES MARIE JUTRAS MAI 2014 Plan Modalités thérapeutiques Cancers pédiatriques les plus fréquents Impact des traitements à court et long termes 1
Introduction Grâce aux nouveaux traitements médicaux, le taux de survie des enfants atteints de cancer est passé de 40% en 1960 à près de 79-82% en 2009. Le cancer chez l enfant est peu courant soit 1% de tous les cancers diagnostiqués au Canada. Taux d'incidence normalisé selon l'âge 4 2
Classification Les néoplasmes sont classifiés selon le type de tissu et le type de cellule en cause Blastomes : Tumeur prenant naissance dans les tissus embryonnaires Lymphomes : Provenant du système lymphatique Leucémies : Proviennent des organes où sont formés les éléments sanguins Classification (suite) Sarcomes : Proviennent des tissus conjonctifs et de support (os, cartilages, nerfs, muscles, tissus adipeux) Carcinomes : Proviennent des tissus épithéliaux (peau, revêtement des cavités ou des organes) Adénocarcinomes : Proviennent des tissus glandulaires 3
Modalités thérapeutiques Chimiothérapie Radiothérapie Chirurgie Greffe de moelle osseuse Biothérapie Leucémies Définition : Maladie caractérisée par une prolifération de leucocytes immatures qui s accumulent dans les tissus hématopoïétiques (moelle osseuse, rate et ganglions lymphatiques) et causent une insuffisance médullaire profonde 4
LAL Leucémie la plus fréquente (75 a 80%) Elle touche les cellules lymphoblastiques Taux de survie a 5 ans: 90% Pic vers 4 ans Garçon>fille LANL 15 à 20% des leucémies Elle touche les cellules myéloïdes Taux de survie à 5 ans: 67% ( nécessite GMO ) Pic d'incidence: nourrisson et adolescence 5
Leucémies (suite) Manifestations cliniques Dysfonctionnement de la moelle osseuse Anémie : Pâleur, fatigue, tachycardie, céphalée, dyspnée à l effort Thrombocytopénie (Signes hémorragiques) : Pétéchies Hématomes Épistaxis Leucémies (suite) Neutropénie : Fièvre, sensibilité accrue aux infections Invasion de la moelle : Affaiblissement des os, douleurs osseuses et articulaires (surtout M. inf.) Perturbation des organes hématopoïétiques autres que la moelle osseuse par infiltration de cellules néoplasiques : Splénomégalie Lymphadénopathie Hépatomégalie 6
Leucémies (suite) Hypermétabolisme: Secondaire aux énormes besoin métaboliques des cellules néoplasiques en prolifération qui finissent par priver toutes les cellules de l organisme des nutriments nécessaires à leur survie : Fonte musculaire Perte de poids Anorexie Fatigue LAL/Traitements 4 étapes Protocole Boston 2005-01 Induction (4 semaines) Débute immédiatement après confirmation du diagnostic But : Détruire le plus de cellules cancéreuses et induire une rémission par un traitement de polychimiothérapie Rémission 5 % de blastes dans la ponction de moelle Période critique pour les infections et les saignements 7
LAL/Traitements (suite) Traitement du SNC (3 semaines) Tout au long de l induction But : Protéger le SNC contre l invasion des cellules néoplasiques. Chimiothérapies IT 4 ponctions L. Si risque élevé = radiothérapie crânienne (1 à 2 séances / jour X 10 jours) LAL/Traitements (suite) Consolidation 1 (3 semaines) Débute après la rémission complète Consolidation 2 (27 semaines) But : Vise le maintien de la rémission par des cycles de chimiothérapies IV aux 3 semaines et IT aux 9 à 18 semaines 8
LAL/Traitements (suite) Continuation (72 semaines) But : Vise à maintenir la maladie sous contrôle par de la chimiothérapie IV aux 3 semaines et IT aux 18 semaines Fin de traitements : 4 semaines après la semaine 102 au 2 ans après rémission complète Greffe de moelle osseuse : en cas de rechute et après obtention d une 2e rémission Tumeurs cérébrales Définition : Tumeur prenant naissance dans le cerveau, la moelle épinière ou les tissus qui les entourent. La tumeur peut être maligne ou bénigne Incidence et étiologie 60 % de ces tumeurs se retrouvent dans la fosse postérieure Cause inconnue mais présence de facteurs génétiques pour certains types de tumeurs cérébrales 9
Tumeurs cérébrales (suite) Manifestations cliniques: Les symptômes varient en fonction de la localisation et de la vitesse de croissance de la tumeur Une apparition soudaine des symptômes est caractéristique des tumeurs plus malignes Fosse postérieure : Céphalée, vomissement, ataxie, nystagmus, diplopie Tumeurs cérébrales (suite) Tronc cérébral : Déficits des nerfs crâniens Fosse antérieure : Hémiparésie, convulsion, changement visuel, problèmes cognitifs Région pituitaire : Changement visuel,désordres endocriniens, augmentation de la pression intracrânienne HTIC : Commune à toutes tumeurs à cause du volume de celle-ci 10
Tumeurs cérébrales (suite) Traitements Neurochirurgie : Biopsie / Exérèse Radiothérapie : tumeurs malignes > 3 ans Chimiothérapie : Utilisée seule ou en combinaison avec la radiothérapie (utilisée chez les moins de trois ans) GMO autologue ( intensification du traitement) Soins de support : Visent essentiellement à réduire les risques d hypertension intracrânienne Shunt Équilibre hydrique Ostéosarcome Définition : Tumeur maligne des os. Les cellules cancéreuses originaire du tissus qui forme l os (ostéoblastes) atteint surtout les os longs au niveau de la métaphyse. 11
Ostéosarcome (suite) Incidence et étiologie : La plus commune des tumeurs chez l enfant 60% Apparaît plus jeune chez la fille mais incidence plus élevé chez le garçon Pic d incidence à l adolescence 3 % des ostéosarcome sont secondaire à l irradiation Certains facteurs génétiques en cause Ostéosarcome (suite) Manifestations cliniques Douleur localisée,nocturne, attribuée souvent à un trauma. La durée moyenne des symptômes douloureux est de 3 mois avant le diagnostic. Masse palpable associée a un œdème local dans 90% cas. Peut parfois présenter une altération dans la fonction du membre atteint. 20 % ont des métastases pulmonaires au diagnostic. 12
Ostéosarcome (suite) Traitements Chirurgie : Conservation du membre en retirant l os atteint et en le remplaçant par un autre os ou une prothèse Arthrodèse Amputation Polychimiothérapie:néo-adjuvante (12 semaines) et adjuvante(22 semaines). Radiothérapie pour les métastases ou en palliation Sarcome d Ewing Définition : Tumeur maligne des os plats du corps et au niveau de la diaphyse des os longs. Plus fréquent à partir de la puberté 34% des tumeurs osseuses 13
Sarcome d Ewing (suite) Manifestations cliniques Douleur intermittente apparaissant 3 à 9 mois avant le diagnostic Majorité ont une masse palpable Associé souvent à une fracture pathologique Infection fréquente de l os secondaire à une hémorragie ou une nécrose 25 % ont des métastases lors du diagnostic Sarcome d Ewing (suite) Traitements Polychimiothérapie Chirurgie : Dépend du site de la tumeur et de la réponse à la chimiothérapie Amputation : plus rare que l ostéosarcome Exérèse de la tumeur avec reconstruction Radiothérapie GMO 14
NEUROBLASTOME Tumeur maligne de la crête neurale Elle peut se situer tout le long de la chaîne ganglionnaires du système nerveux sympathique C est la tumeur la plus fréquente chez le nourrisson 1/3 des cas avant 1 an Âge médian : 2 ans NEUROBLASTOME (suite) Les signes cliniques En rapport avec la masse palpable ex.: distension abdominale Liés à la compression d organes voisins ex.: tumeur pelvienne associée à des troubles neurologiques 15
NEUROBLASTOME (suite) PRONOSTIC La classification: basée sur l extension locorégionale ou métastatique L âge au diagnostic Facteur biologique: le gène MYCN NEUROBLASTOME (suite) TRAITEMENTS Chirurgie : particularité selon la localisation tumorale Chimiothérapie : adjuvant, à haute dose GMO autologue Radiothérapie TX d entretien (acide rétinoïque) 16
Rétinoblastome Tumeur oculaire la plus fréquente de l enfant Incidence: 1/15000 à 20000 naissances Environ 60% des cas correspondent à une atteinte unilatérale Le rétinoblastome est bilatéral dans environ 40% des cas et il est héréditaire GMO Définition : La greffe de moelle osseuse est une approche thérapeutique utilisée dans le traitement de diverses formes de cancer pédiatrique, divers problèmes hématologiques, immunologiques et génétiques. 17
GMO (suite) Type de greffe Autologue Allogénique : Apparentée Non apparenté Syngénique Haploïdentique GMO (suite) Complication : Syndrome de prise du greffon Mycroangiopathie thrombotique (MAT) Maladie du greffon contre l'hôte ( GVH) Maladie veino-occlusive (VOD) Infection: Bactériennes Fongiques Virales 18
Traitements Chirurgie Chimio Radio GMO Autres LAL X X X Thérapie biologique LANL X X X Thérapie biologique Ostéosarcome X X Sarcome X X X X d Ewing Neuroblastome X X X X Thérapie biologique Rétinoblastome X X X cryothérapi e Tumeurs cérébrales X X X X Impact des traitements en pédiatrie 19
Processus de réadaptation Prévention: Intervention précoce pour prévenir ou retarder les symptômes liés à la tumeur ou au traitement Récupération: Intervention qui permet de retrouver le statut de fonction pré morbide ou d optimiser celle-ci dans le cas de déficiences permanentes Palliation: Support nécessaire pour maintenir la meilleure qualité de vie LES BUTS DE LA PHYSIOTHÉRAPIE Augmenter la force musculaire Augmenter la souplesse articulaire Diminuer la douleur Améliorer l équilibre Augmenter l endurance cardio-respiratoire Améliorer la qualité de vie( soins palliatifs et survivants) 20
Effets secondaires des traitements Dépression de la moelle osseuse Altération du système immunitaire et lymphatique Système nerveux central et périphérique Système endocrinien Système cardio-respiratoire et vasculaire Effets secondaires des traitements Système gastro-intestinal Système urinaire Système tégumentaire Système musculo-squelletique 21
DÉPRESSION DE LA MOELLE OSSEUSE Anémie Thrombocytopénie Neutropénie Système nerveux central et périphérique Déficits des nerfs crâniens Déficits cognitifs et changement comportementaux Neuropathie 22
Système cardio-pulmonaire Cardiomyopathie aiguë Fibrose pulmonaire Système musculo-squelletique Limitation des mouvements et asymétrie Faiblesse musculaire Nécrose avasculaire Fracture (ostéoporose) Douleur articulaire Proprioception altérée Déconditionnement 23
Problèmes les plus fréquemment rencontrés Douleur Fatigue Nutrition Déconditionnement associé à une maladie prolongée et à l immobilité Problèmes les plus fréquemment rencontrés Retard de développement Retard de croissance Faiblesse musculaire et diminution de l endurance 24
Problèmes les plus fréquemment rencontrés Ostéonécrose Ostéopénie Neuropathies Déficit cognitif et changement comportemental Effets sur la santé Risques de cancer secondaires Ostéoporose Cardiovasculaire Lymphoedème Troubles endocriniens Beaucoup d autres! 25
Perspectives Maîtrise de Mélissa Turner sur les tumeurs cérébrales Maîtrise de Catherine Demers avec le AMPS Projet PÉTALE Études sur les effets de l'exercices Études sur le lymphoedeme Tous les nouveaux protocoles de traitement (recherche) 51 Message clé Survivants de cancer pédiatrique ont des difficultés à vie dans plusieurs sphères Ils ont besoin de services en réadaptation à long terme Nous devrons développer des programmes spécialisés pour répondre à leurs besoins 26
Ressources CCSS: The Childhood Cancer Survivor Study https://ccss.stjude.org Base de données sur > 35,000 survivants de cancer pédiatrique et 8,000 frères et sœurs (aux E-U et Canada) Beaucoup de différents aspects investiguées COG: Children s Oncology Group long term follow-up program resource guide www.survivorshipguidelines.org Document de 238 pages Sujets couverts: base pour suivie, comment développer un programme, comment procéder au suivie, recherche avec survivants et problèmes potentiels POUR ALLER PLUS LOIN Site de Patrick Cossette: www.centreinfo.leucan.qc.ca Site de CURE SEARCH, Long term follow up guidelines for survivors of childhood,adolescent and young adult: www.survivorshipguidelines.org 27
Ressources Société Canadienne du Cancer www.cancer.ca Plusieurs publications sur cancer chez les enfants «Effets tardives des traitements chez les enfants et suivi» Références Chow, E. J., et al. (2013) «Differential effects of radiotherapy on growth and endocrine function among acute leukaemia survivors: A childhood cancer survivor study report.» Pediatric Blood & Cancer 60(1): 110-115. Green, D.M., et al. (2012)»Risk factors for obesity in adult survivors of childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study.» Journal of clinical Oncology 30 (3): 246-255. Kalifa, C. (2008). Cancers de l enfant. Paris, Flammarion médecine-sciences. Yage-Küpeli, B et al. (2012). «Health-Related Quality of Life in Pediatric Cancer Survivors: A Multifactorial Assessment Including Parental Factors.» Journal of Pediatric Hematology/Oncology 34(3): 194-199 56 28
Dr Nathalie Alos Dr Anne-Sophie Carret Mme Anny Condé Remerciements M. Patrick Cossette Mme Catherine Demers Mme Linda Herchons Dr Laverdière Mme Diane Noël Mme Annie Simoneau Mme Mélissa Turner 57 Mme Marie-France Vachon 29