Les nouvelles normes dans la prise en charge de la sécheresse oculaire

Volume 1, numéro 2 2013 Une ressource d apprentissage à l intention des optométristes produite par l École d Optométrie de l Université de Montréal et de l École d Optométrie et des Sciences de la Vision de l Université de Waterloo Les nouvelles normes dans la prise en charge de la sécheresse oculaire PAR SARAH MACIVER, O.D., FAAO, MICHELLE STEENBAKKERS-WOOLLEY, O.D., FAAO ET C. LISA PROKOPICH, O.D., M.SC. Bien que les symptômes associés au groupe d affections oculaires appelé «sécheresse oculaire» - ou syndrome de l œil sec (SOS) soient fréquents, ils sont toujours des plus difficiles à gérer. L opinion qui prévaut sur le SOS est que peu de moyens thérapeutiques ont un impact significatif sur le SOS et que sa prise en charge globale en tant qu affection chronique est inadéquate. L identification et le traitement des patients atteints de SOS non seulement réduiront le nombre de patients dont la qualité de vie est altérée en raison des symptômes débilitants associés à cette affection, mais permettront également aux optométristes d optimiser leur prise en charge thérapeutique. Dans le présent numéro d Optométrie Conférences scientifiques, nous examinons les modifications récentes relatives à la classification, à l évaluation et au diagnostic du SOS. Nous décrivons également les nouveaux instruments de prise en charge du SOS qui permettent aux optométristes de traiter plus efficacement cette maladie chronique. Pourquoi traiter le syndrome de l œil sec (SOS)? Les données démographiques seules indiquent que plus de 35 % de la population sont touchés par le SOS 1. Son importance pour les patients et son impact sur la qualité de vie (QDV) sont incontestables, tout comme sa relation avec d autres affections Systémiques chroniques (p. ex. le syndrome de Sjögren). Étant donné que les optométristes disposent de toute une gamme d options thérapeutiques (i.e. correction réfractive, agents topiques et oraux et traitement de l occlusion lacrymale) pour prendre en charge tous les aspects du SOS et font judicieusement appel à d autres médecins, ils sont les mieux placés pour gérer cette affection. Dans la plupart des provinces, les optométristes font face aux limites thérapeutiques de la loi pour certains aspects de la prise en charge contemporaine du SOS. Cependant, cette difficulté peut être surmontée avec une collaboration et une communication interprofessionnelles appropriées. Pour prendre en charge efficacement les patients atteints du SOS, il est important de connaître l éclairage nouveau apporté récemment sur la physiopathologie de la maladie. Ces nouvelles données physiopathologiques ont eu un impact sur les catégories cliniques du SOS et l approche thérapeutique vise désormais le traitement de ses causes sous-jacentes. L unité fonctionnelle lacrymale (UFL) et la nouvelle définition du SOS L UFL comprend les glandes lacrymales principales et accessoires, la surface oculaire (conjonctive, cornée et orifices des glandes de Meibomius) et les interconnexions nerveuses qui transmettent des informations sensorielles provenant du nerf trijumeau et permettent la stimulation des glandes lacrymales principales et accessoires par les neurones sécrétomoteurs efférents 2,3. La fonction de l UFL est de réguler les principales composantes du film lacrymal pour préserver l intégrité de la surface oculaire. Les cellules caliciformes et les cellules épithéliales de la conjonctive contribuent à l UFL, offrant une protection à la surface oculaire grâce à leur capacité à sécréter de la mucine et à produire et à libérer des agents antibactériens et des immunoglobulines. Les lésions à l une ou l autre des composantes de l UFL peuvent altérer la voie réflexe et déstabiliser le film lacrymal, entraînant une atteinte de la surface oculaire 1,3. En 1995, le National Eye Institute a établi une définition globale du SOS et a identifié les lésions de la surface oculaire comme étant le principal élément contribuant aux symptômes d inconfort qu elles génèrent. Cette compréhension a fait consensus pendant plus d une décennie jusqu à ce qu il devienne évident que des facteurs sous-jacents clés additionnels l hyperosmolarité et l inflammation contribuent aux signes et aux symptômes du SOS et devaient être inclus dans la définition 4. Redéfinition de la sécheresse oculaire En 2007, l atelier sur la sécheresse oculaire (Dry Eye Workshop DEWS) a redéfini le SOS comme étant une «pathologie multifactorielle affectant le système lacrymal et la surface oculaire qui entraîne des symptômes d inconfort, des troubles visuels et une instabilité du film lacrymal avec risque de lésion de la surface oculaire. Il s accompagne d une osmolarité accrue du film lacrymal et d une inflammation de la surface oculaire 2». Cette Disponible sur Internet www.optometrieconferences.ca École d Optométrie Direction de l École : Christian Casanova, Ph.D., FAAO Directeur et Professeur titulaire Neurophysiologie et imagerie Danielle de Guise, O.D., M.Sc. Directrice adjointe aux études de 1 er cycle Vision binoculaire et orthoptique Jocelyn Faubert, Ph.D., FAAO Directrice adjointe à la recherche et aux études supérieures Professeure titulaire Psychophysique et perception visuelle Jacques Gresset, O.D., Ph.D., FAAO Secrétaire et Professeur titulaire Épidémiologie et basse vision Comité rédactionnel : Jean-François Bouchard, B.Pharm, Ph.D. Professeur agrégé, Neuropharmacologie Pierre Forcier, O.D., M.Sc. Professeur agrégé, Santé oculaire Langis Michaud, O.D., M.Sc., FAAO (Dipl.) Co-Rédacteur, Optométrie Conférences scientifiques Professeur agrégé, Lentilles cornéennes Judith Renaud, O.D., M.Sc. Professeure adjointe, Basse vision Marlee M. Spafford, O.D., Ph.D., FAAO Professeure et Directrice intérimaire Thomas F. Freddo, O.D., PhD, FAAO Professeur et Co-Rédacteur, Optométrie Conférences scientifiques Auteures-collaboratrices enseignantes : Sarah MacIver, O.D., FAAO Chargée d enseignement clinique C. Lisa Prokopich, O.D., M.Sc. Chargée d enseignement clinique Michelle Steenbakkers-Woolley, O.D., FAAO Chargée d enseignement clinique Université de Montréal École d Optométrie 3744 Jean-Brillant, Montréal, QC H3T 1P1 University of Waterloo School of Optometry and Vision Science 200 University Avenue West, Waterloo, ON N2L 3G1 Le contenu rédactionnel d Optométrie Conférences scientifiques est déterminé exclusivement par l École d Optométrie de l Université de Montréal et par l École d Optométrie et des Sciences de la Vision de l Université de Waterloo.

définition excluait spécifiquement la distinction entre la sécheresse oculaire aquo-déficiente (SOAD) et la sécheresse oculaire par évaporation (SOE), bien que celles-ci figurent dans la classification pathogénique du SOS 2. Bien que la capacité d identifier ces deux composantes soit utile dans les décisions thérapeutiques, on constate dans la pratique clinique qu elles sont fréquemment considérées conjointement et il est donc difficile de distinguer la contribution relative de chacune. De fait, l une peut induire l autre, en raison de l initiation de la cascade inflammatoire. Le facteur : l inflammation La physiopathologie du SOS est complexe et multifactorielle. Divers facteurs peuvent initier le cycle de la sécheresse oculaire en ciblant l un des composants de l UFL. Un dysfonctionnement lacrymal peut être dû au syndrome de Sjögren ou à d autres affections systémiques touchant les glandes lacrymales (p. ex. la sarcoïdose), entraînant ainsi une SOAD. Il peut également être causé par un dysfonctionnement des glandes de Meibomius (DGM), un clignement inadéquat ou d autres causes de SOE. Les caractéristiques communes de toutes ces étiologies sont une instabilité du film lacrymal et une hyperosmolarité 2,5-7. Dans la SOAD, on note une diminution progressive de la clairance lacrymale qui entraîne une hyperosmolarité 8,9. Dans la SOE, l hyperosmolarité est causée par une sécheresse et une exposition locale de la surface oculaire 2,5. Sur la base de récentes données, un marqueur inflammatoire intrinsèque l antigène des leucocytes humains (HLA)-DR a été identifiée autant chez les patients atteints du syndrome de Sjögren que chez ceux n'en souffrant pas 9-11. Après l activation de la cascade inflammatoire, l apoptose des cellules épithéliales de la surface oculaire, y compris les cellules caliciformes, est initiée. La perte des cellules caliciformes et la réduction associée de la mucine formant un gel, MUC5Ac, caractérisent toutes les formes de SOS 5,7,13. L apoptose des cellules épithéliales de surface entraîne une instabilité accrue du film lacrymal, ce qui produit une augmentation de l hyperosmolarité, une progression de la cascade inflammatoire et une destruction accrue de la surface oculaire 1. Ce «mécanisme central» du SOS est illustré à la Figure 1. Idéalement, la prise en charge du SOS devrait être axée sur l arrêt du cercle vicieux, permettant ainsi la réduction de l inflammation et la guérison de la surface oculaire 5. Figure 1 : Le mécanisme central du syndrome de l œil sec (SOS) Destruction des cellules caliciformes et des cellules épithéliales de surface Apoptose Instabilité du film lacrymal Osmolarité accrue Inflammation (inclut IL-1α, IL-1β, FNT-α, MPM-9) Adapté du rapport de l atelier international sur la sécheresse oculaire de 2007 (DEWS) 2 IL = interleukine; FNT = facteur de nécrose tumorale; MPM = métalloprotéinases matricielles Qui présente un risque de SOS? De nombreux facteurs jouent un rôle dans le développement du SOS. Les données démographiques indiquent que les femmes ménopausées sont d'avantage atteintes de sécheresse oculaire que les autres groupes 2,12,13. Bien que l avancement en âge et le sexe féminin soient deux des facteurs de risque les plus significatifs de développer un SOS, la liste complète des facteurs prédisposants est longue (Tableau 1) 2,14-23. Diagnostic du SOS lors d un examen oculaire de routine Idéalement, tous les patients devraient être évalués, afin de déterminer s ils présentent un risque de SOS lors de leur examen oculaire annuel conformément au modèle de maladie chronique 1. Bien qu il existe plusieurs examens pour faciliter le diagnostic, aucun n est considéré comme suffisamment précis et reproductible pour constituer une norme indépendante ou de référence. De plus, il n existe pas de critères diagnostiques uniformes applicables à toute la gamme des maladies de l œil sec 13. Cependant, les examens continuent d avoir une valeur clinique importante pour déterminer la présence et la sévérité du SOS (Tableau 2). Cette séquence d examens rallonge de façon minime la durée totale de l examen oculaire (Figure 2), mais peut fournir des informations précieuses pour identifier les patients chez qui une intervention thérapeutique est nécessaire. Il existe de nombreux questionnaires de la sécheresse oculaire pour aider à dépister les symptômes de cette affection. Ces questionnaires ont une valeur inestimable pour identifier, diagnostiquer et surveiller les symptômes des patients, et les optométristes doivent choisir celui qui leur conviendra. Lorsqu on a identifié un SOS chez un patient, on devrait inclure des examens diagnostiques dans l examen oculaire de routine. En présence de symptômes, le diagnostic initial de sécheresse oculaire est confirmé au moyen de la lampe à fente, avec une éva - luation des marges palpébrales, de la qualité du film lacrymal, de Tableau 1 : Facteurs de risque de SOS Conditions environnementales 14 environnement faiblement humide incluant climatisation, voyage en avion, vent fort ou autres environnements artificiels Port de lentilles de contact 15-17 Disposition physiologique 2,18-20 Faible taux de clignements, souvent associé à l utilisation prolongée d un ordinateur, à la lecture et au fait de regarder la télévision Plus grande ouverture palpébrale Proptose Maladies systémiques 2,19-22 Toute maladie systémique qui entraîne un déséquilibre hormonal, des maladies autoimmunes ou la destruction des glandes lacrymales ou de Meibomius ; p. ex. la sarcoïdose Maladie de la thyroïde Diabète mellitus Maladies autoimmunes, p. ex polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux Systémique et fibromyalgie Médicaments systémiques 2 Antihistaminiques, bêta-bloquants systémiques, agents antispasmodiques, diurétiques et antidépresseurs Médicaments topiques 16-19,23 Chlorure de benzalkonium 2

Tableau 2 : Examens cliniques utilisés couramment pour le diagnostic et la surveillance du SOS Examen SOAD/SOE Valeur Clinique Valeurs «normales» Questionnaire sur les symptômes Quantité de larmes Lésions de la surface oculaire 31,32 DGM Qualité du film lacrymal Osmolarité du film lacrymal Stabilité du film lacrymal McMonnies, 24 DEQ, 25 OSDI, 26 CDEQ 27 SOAD/SOE La sévérité des symptômes évaluée lors de la visite du patient peut être comparée à la période initiale pendant le traitement Diffèrent pour chaque test Le test du fil rouge de phénol 28-30 SOAD L index de sécrétion lacrymale 12 mm en 15 secondes Test de Schirmer sans SOAD L index de sécrétion lacrymale est anesthésie 12,19 utile pour le diagnostic du syndrome de Sjögren Hauteur du ménisque lacrymal (estimer la hauteur avec le rayon de hauteur variable sur la lampe à fente) 14 Colorant de fluorescéine sodique (FS) (avec filtre barrière Wratten n 12), vert de Lissamine (VL), rose Bengale (RB) 5 mm en 5 minutes SOAD Sécrétion aqueuse 0.25 mm, valeur estimée cliniquement comme étant normale, excessive ou réduite SOAD/SOE La FS colore/s infiltre dans les espaces intercellulaires Le VL et le RB colorent les cellules qui présentent des lésions membranaires Evaluation de la marge palpébrale SOE Déplacement postérieur des orifices (caractéristiques cliniques) 33-35 de la glande, entaille palpébrale, atrophie de la GM, télangiectasie Expression de la GM 20,33,35 SOE Nombre de glandes exprimables, qualité des sécrétions Biomicroscopie lampe à fente SOAD/SOE Rechercher des débris, une (incluant le reflet spéculaire) 14 saponification (Figure 3), sécrétions huileuses Commercially available system SOAD/SOE «Norme de référence» proposée pour le diagnostic Temps de rupture du film lacrymal SOE Bonne sensibilité (83 %) et spécificité (instillation de fluorescéine) 18 (85 %) du test réalisable de façon rapide et précise Évaluer selon la densité/la localisation Schéma : diffus avec plaques coalescentes (Figure 4) Évaluer selon la sévérité : légère, modérée, sévère Voir les Figures 5 et 6 Évaluer selon les observations 316 mosm/l < 10 secondes SPAD = sécheresse oculaire aquo-déficiente; SOE = sécheresse oculaire par évaporation; DEQ = Dry Eye Questionnaire (Questionnaire de la sécheresse oculaire); OSDI = Ocular Surface Disease Index (Index de la maladie de la surface oculaire); CDEQ = Canadian Dry Eye Questionnaire (Questionnaire «Évaluation canadienne de l œil sec»); DGM = Dysfonctionnement de la glande de Meibomius Figure 2 : Évaluation de la séquence et du temps d une évaluation initiale de la sécheresse oculaire (4-5 minutes) la hauteur du ménisque lacrymal et de la qualité de l excrétion des glandes de Meibomius à la lumière blanche 13. Lorsqu on a identifié des signes et des symptômes de sécheresse oculaire, un nombre minimum d examens diagnostiques doit être ajouté au bilan oculaire de routine annuel. Le test du fil rouge de phénol évaluant le volume lacrymal est rentable et ne prend que 15 à 30 secondes pour chaque œil. C est un moyen facile et efficace d identifier les patients atteints de SOAD, comme entité isolée ou comme comorbidité avec un DGM 28-30. Le tableau cli - nique typique du DGM «le trait rose sur la paupière» (Figure 3) consiste en des marges palpébrales hyperémiques et télangiectasiques, une encoche apparaissant de façon précoce, un déplacement postérieur de l orifice des glandes de Meibomius et des sécrétions glandulaires épaisses ayant une turbidité augmentée, voire un aspect pâteux. Les étapes suivantes incluent l évaluation de l instabilité du film lacrymal et des lésions de la surface cornéenne et conjonctivale, au moyen du test de coloration à la Figure 3 : DGM. Notez le «trait rose sur la paupière» des marges palpébrales hyperémiques et télangiectasiques, encoche précoce, déplacement postérieur des orifices des glandes de Meibomius, et expression glandulaire produisant une substance épaisse ayant un aspect pâte dentifrice. Questionnaire Évaluation des paupières et de la surface oculaire à la lampe à fente (1,5 min) Fil rouge de phénol (15 s par œil, répété une fois) (1 min) Temps de rupture du film lacrymal (30 sec) Expression des glandes de Meibomius (1-2 min) 3

fluorescéine et du filtre-barrière jaune (Wratten n 12). Idéalement, les lésions de la surface conjonctivale sont évaluées avec la coloration au rose Bengale ou au vert de Lissamine. Cependant, la coloration de la conjonctive peut être effectuée au moyen de la fluorescéine seule et elle est un point de départ raisonnable 13,31,32. Le schéma de la coloration indique la sévérité et le type de SOS. La coloration cornéenne est souvent centrale dans la SOAD, inférieure le long de la marge palpébrale dans la SOE, et sa densité devient coalescente à mesure que l inflammation progresse 13,32. La mesure de l osmolarité du film lacrymal a été identifiée par le DEWS 13 comme le test potentiellement le plus important pour diagnostiquer le SOS. L évaluation d un paramètre qui est directement impliqué dans le mécanisme de la sécheresse oculaire a une valeur considérable. Expression des GM. Selon le DEWS 13 et l atelier international sur le DGM 33, le DGM est la principale cause du SOS dans le monde. Cette découverte a modifié le paradigme utilisé pour diagnostiquer le SOS qui est fondé désormais sur l évaluation de la facilité et de la qualité de l expression des sécrétions des glandes de Meibomius chez tous les patients atteints de sécheresse oculaire 34-36. Toutes les glandes doivent être exprimées par une pression digitale pendant 10 à 15 secondes sur le bord palpébral inférieur divisé en secteurs nasal, central et temporal. Une évaluation de la qualité des sécrétions meibomiennes doit être effectuée. Il semble que l évaluation de l expression des glandes dans les secteurs nasal et central est plus utile sur le plan clinique, étant donné que les dommages aux glandes dans le secteur nasal causent un plus grand nombre de symptômes de DGM. La Figure 5 illustre l expression des glandes chez un patient symptomatique présentant un DGM non manifeste. La Figure 6 illustre la saponification du film lacrymal notée après l expression des GM. Figure 4 : Kératite ponctuée superficielle qui coalesce chez un patient atteint du syndrome de Sjögren. La coalescence est un signe caractéristique indiquant qu une inflammation sévère est présente sur la surface oculaire. Pour faciliter l expression manuelle des glandes, les patients doivent utiliser des compresses chaudes (voir ci-dessous) ou un expresseur des sécrétions des GM. Ce dernier instrument s est avéré efficace pour exprimer les glandes chroniquement touchées 32. Prise en charge : conventionnelle vs contemporaine L évaluation et la prise en charge du patient ayant reçu un diagnostic de SOS devraient débuter par une évaluation de la sévérité (Tableau 3) 13,14,37-39. Les objectifs du traitement devraient être d assurer l amélioration des symptômes du patient et l élimi- Tableau 3 : Sévérité de la sécheresse oculaire : un guide de référence clinique Degré de sévérité 1 2 3 4 Gêne, sévérité et fréquence Symptômes visuels Légère et/ou épisodique, survenant lors d un stress environnemental Aucun ou épisodique, légère fatigue Modérée, épisodique ou chronique ou aucun stress Gênants et/ou épisodiques limitant les activités Sévère, fréquente ou constante Survient sans stress Gênants, chroniques et/ou constants, limitant les activités Injection conjonctivale Aucun à léger Aucune à légère +/ +/++ Coloration conjonctivale Aucune à légère Variable Modérée à marquée Marquée Coloration cornéenne (sévérité, localisation) Signes au niveau de la cornée/du film lacrymal DGM Temps de rupture du film lacrymal Score de Schirmer (mm/5 min) Aucune à légère Variable Centrale ou périphérique marquée (DGM) Aucune à légère Expression et qualité des sécrétions modifées de façon minimale (meibum : trouble) Légers débris, ménisque lacrymal réduit Expression et qualité des sécrétions légèrement modifiées (meibum : trouble avec particules) Kératite filamentaire, agglutination du mucus, débris lacrymaux accrus Expression et qualité des sécrétions modérément modifiées (meibum : épaissi, ayant un aspect pâte dentifrice) Sévère et incapacitante ou constante Gênants, chroniques et/ou constants, limitant les activités Érosions ponctuées sévères Variable 10 secondes 5 secondes Immédiat Variable 10 mm 5 mm 2 mm Test du fil rouge de phénol Variable 15 mm 10 mm 5 mm Kératite filamentaire, agglutination du mucus, débris lacrymaux accrus, ulcération Expression et qualité des sécrétions sévèrement modifiées Peut inclure : trichiasis, kératinisation, symblépharon Adapté de Behrens A et al 39, et International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction 33 4

Figure 5 : Expression des glandes de Meibomius chez un patient symptomatique atteint de DGM non manifeste. Notez les sécrétions épaisses de meibum ayant une turbidité accrue (aspect pâteux). Figure 6 : Saponification au niveau du film lacrymal qui est généré en présence de sécrétions anormales des glandes de Meibomius nation des risque de perte de vision 14,40. Les professionnels de la santé oculaire doivent savoir que les diverses lignes directrices sont des recommandations et que chaque patient présente des signes, des symptômes et des circonstances uniques. Il n y a pas de recettes thérapeutiques toutes faites. Par conséquent, on devrait s efforcer de déterminer l étiologie de la sécheresse oculaire et de cibler les causes sous-jacentes de la maladie, de l inflammation et de l hyperosmolarité lacrymale. Prise en charge de premier recours Le traitement de premier recours typique est l administration d agents lubrifiants des collyres et gels oculaires, souvent appelés à tort «larmes artificielles» - et l hygiène générale des paupières pour améliorer la santé des paupières et des glandes de Meibomius 14. La lubrification et l hygiène des paupières doivent être considérées comme un traitement minimum de base pour tous les patients présentant un SOS. Hygiène des paupières L hygiène des paupières comprend l application de compresses chaudes, le massage et le nettoyage des paupières. L application d une compresse chaude (40 C) pendant 5 minutes a augmenté l épaisseur de la couche lipidique du film lacrymal dans une proportion pouvant atteindre 80 % 41. L application de compresses combinée à un massage ferme des paupières peut être un moyen efficace pour exprimer le meibum. Cependant, les compresses peuvent chauffer uniquement le versant antérieur des glandes et peuvent ne pas atteindre le versant postérieur pathologiquement atteint. Agents lubrifiants Les agents lubrifiants imitent habituellement la composition naturelle des larmes, contenant des composants lipidiques, aqueuses et muciniques 10. Diverses préparations réduisent les symptômes et offrent des avantages objectifs, tels que l augmentation de l épaisseur de la couche lipidique et du volume des larmes 42-47. Cependant, ces agents éliminent rarement les symptômes 14,40. Selon le DEWS 14, l agent lubrifiant idéal contiendrait du potassium, du bicarbonate et d autres électrolytes. Il ne contiendrait pas d agents de conservation, aurait un ph neutre à légèrement alcalin et comprendrait un système polymérique pour prolonger le temps de rétention. L atelier international sur le DGM 35 a indiqué que les agents lubrifiants ayant une viscosité plus élevée sont associés à une meilleure prise en charge du DGM que les préparations à plus faible viscosité, et que les compléments lipidiques ont montré dans des études cliniques qu ils améliorent les signes et les symptômes du DGM, possiblement grâce à l amélioration de la stabilité du film lacrymal. Compléments d acides gras Ω-3 Les compléments d acides gras Ω-3 doivent également être prescrits au stade initial du SOS, en particulier en présence d un DGM, en raison de son impact sur la couche lipidique 10. Les acides gras Ω-3 et Ω-6 contrôlent l inflammation dans le SOS 48-50. L utilisation d acides gras Ω-3 dans la sécheresse oculaire et le DGM est importante à trois égards. Elle permet le rétablissement de la couche lipidique, diminue l inflammation et l apoptose et augmente la sécrétion lacrymale 48,51. Les acides gras Ω-3, incluant l acide eicosapentaénoïque (EPA), l acide docosahexaénoïque et l acide α-linolénique, interviennent dans la production de facteurs anti-inflammatoires, alors que les acides gras Ω-6 (i.e. l acide γ-linolénique et l acide arachidonique) produisent des facteurs pro-inflammatoires 51. Par conséquent, le maintien d un équilibre entre les deux acides gras est essentiel pour obtenir un état inflammatoire global optimal. La supplémentation alimentaire en acides gras Ω-3 est recommandée, étant donné qu ils font souvent défaut dans l alimentation, alors que la supplémentation en acides gras Ω-6 est moins importante 51. Prise en charge de base En outre de cibler les symptômes de sécheresse oculaire, l optométriste devrait également utiliser des stratégies de prise en charge de base appropriées ciblant les causes sous-jacentes du SOS. Les stratégies spécifiques de prise en charge de base sont énumérées au Tableau 4. L atelier international sur le DGM a identifié un groupe de patients distincts d après l échelle de sévérité. Ce groupe de patients a été désigné comme souffrant d un DGM en sus d une affection co-existante, étant donné qu ils sont atteints de DGM associée à un autre type d affection de la surface oculaire, incluant la blépharite antérieure 40. Ce groupe de patients nécessite généralement la prescription dès le départ d un traitement plus agressif. Il y a une décennie, les médicaments de la famille des stéroïdes étaient prescrits avec une certaine appréhension dans les cas de SOS, en particulier chez les patients dont la cornée était atteinte. La notion que les stéroïdes topiques entraînent un retard dans la guérison de la plaie épithéliale avec d autres effets indésirables associés prédominait sur les effets bénéfiques potentiels de ces agents, ainsi que d autres médicaments dans la catégorie des 5

Tableau 4 : Traitements courants du syndrome de l œilsec 14 Traitement de base minimum (à initier chez tous les patients quel que soit le degré de sévérité) Compresses chaudes Nettoyage et massage des paupières Agents lubrifiants («larmes artificielles») Collyres, onguent, gel Préparations contenant des lipides avec ou sans agent de conservation Supplémentation en acides gras Ω-3 Réduction de l osmolarité Protectrices Stratégies thérapeutiques de base (À utiliser conjointement aux traitements de base cidessus) Antiinflammatoire Antiinfectieuses Corticostéroïdes topiques Cyclosporine A 0,05 % Émulsion ophtalmique Tétracyclines orales Occlusion lacrymale Sérum autologue Sécrétagogues Lunettes à chambre humide protectrice Lentilles cornéenes sclérales Antibiotiques topiques/ oraux pour la blépharite antérieure anti-inflammatoires. Dans une certaine mesure, ces vieux adages subsistent, bien que la pléthore de travaux de recherche sur la nature inflammatoire du DGM et des affections de la surface oculaire associées justifie leur incorporation plus tôt et plus énergiquement dans le protocole de traitement 10,52-56. Il est connu que le DGM, quelle que soit son étiologie, suit un cercle vicieux et le DGM progressera si le traitement ne cible pas les éléments de ce cercle. L hyperosmolarité, et par conséquent l inflammation, a été identifiée comme la principale cause de toutes les formes de DGM et elles assurent la perpétuation de ce cercle. Les antiinflammatoires topiques ciblent la production des cytokines inflammatoires, prévenant ainsi une aggravation des lésions des cellules caliciformes et de l instabilité du film lacrymal 5. L administration de corticostéroïdes topiques, de cyclosporine A topique et/ou de tétracycline orale doit être envisagée à un stade précoce dans les protocoles de traitement et devrait faire partie de la prise en charge de base. Corticostéroïdes topiques Les corticostéroïdes topiques se sont montrés efficaces dans le traitement du SOS. Leur mécanisme d action implique l inhibition de la production de cytokines, la diminution de la synthèse des métalloprotéinases matricielles (MPM) et des dérivés de l acide arachidonique, et l induction de l apoptose des lymphocytes 53,57,58. L utilisation à long terme de corticostéroïdes topiques pour traiter le DGM est controversée en raison du risque potentiel de développement d une cataracte sous-capsulaire postérieure, d une augmentation de la pression intraoculaire et de développement d un glaucome et d un retard dans la guérison de la plaie 40,58. Cependant, des études ont montré des résultats prometteurs quant à l utilisation de ces médicaments chez des patients atteints de sécheresse oculaire qui appuient leur utilisation à court terme 59,60. Des stéroïdes topiques moins puissants sont évalués dans le traitement de la sécheresse oculaire. L acétate de fluorométholone topique et le stéroïde topique doux l étabonate de lotéprednol (0,5%) se sont montrés efficaces pour réduire l incidence d une pression intraoculaire élevée 58,61. PRÉCIEUX CONSEILS CLINIQUES Traitement anti-inflammatoire Corticostéroïdes topiques Initier un stéroïde de faible puissance (p. ex., suspension ophtalmique d étabonate a de lotéprednol 0,5 % < suspension ophtalmique de fluorométholone 0,1 % < solution ophtalmique de phosphate de prednisolone 1,0 %) 1 gt qd pendant 2 à 4 semaines et évaluer l efficacité Si la réponse est bonne, 1 gt bid pendant 2 à 4 semaines Cyclosporine A topique Initier une émulsion ophtalmique de cyclosporine A 0,005 % 1 gt bid à vie Peut être initiée conjointement à un corticostéroïde; diminuer progressivement la dose de corticostéroïde jusqu à arrêt du traitement sur une période de 2 à 4 semaines Tétracyclines orales b Initier un dérivé oral de la tétracycline (p. ex., doxycycline ou minocycline) 20 à 40 mg par jour pendant environ 3 mois c a L étabonate de lotéprednol est indiqué par Santé Canada pour un usage après une chirurgie de la cataracte; b Non indiquées par Santé Canada pour le traitement de l inflammation oculaire; c La durée optimale du traitement par la doxycycline ou la minocycline n a pas été établie 40 Les corticostéroïdes topiques peuvent être utilisés comme traitement de premier recours, avant l apparition de lésions ou à la suite d un traitement inadéquat par des agents lubrifiants et/ou des compresses chaudes. La plupart des patients présentant un DGM de sévérité 2 rapporte un soulagement immédiat des symptômes 51. Cyclosporine A topique L émulsion ophtalmique de cyclosporine A à 0,05 % a été approuvée en 2010 par Santé Canada pour le traitement de la SOAD modérée à modérément sévère (niveau DEWS 2-3) 62. La cyclosporine A orale était utilisée initialement comme traitement immunosuppresseur systémique après une greffe d organe. Cependant, elle a entraîné une augmentation du larmoiement 23. L application ophtalmologique topique de la cyclosporine entraîne des taux non mesurables de médicament dans la circulation sanguine et elle est donc considérée comme un anti-inflammatoire local ayant une activité immunomodulatrice locale, mais non une activité immunosuppressive 62. La cyclosporine A est des plus efficaces chez les patients présentant un déficit de la sécrétion lacrymale associé à une inflammation. Elle diminue les marqueurs inflammatoires et par conséquent, l inflammation de la surface oculaire. En général, un patient observant obtiendra une amélioration au bout d environ 6 à 8 semaines, et il peut y avoir un décalage entre les signes cliniques d une amélioration et le rapport d une amélioration par le patient. L observance peut être améliorée grâce à l éducation du patient et à l application d un corticostéroïde topique. Tétracyclines orales L inflammation présente dans le DGM est due à une activation excessive des lipases et à la modification de la composition de la couche lipidique déstabilisant l équilibre du film lacrymal 5,33. 6

Les antibiotiques de la famille des macrolides ont des propriétés anti-infectieuses, des propriétés immunomodulatrices distinctes et des propriétés anti-inflammatoires 10,33,40. Les tétracyclines ne sont pas indiquées par Santé Canada pour réduire l inflammation oculaire, mais leur utilisation pour cette affection est appuyée par plusieurs lignes directrices, en particulier pour la rosacée oculaire 14,27,40. On peut réduire l inflammation à une plus faible dose que celle habituellement prescrite pour un usage antimicrobien. Le mécanisme précis à la base de la composante anti-inflammatoire est inconnu, mais des études cliniques appuient leur rôle dans la réduction du taux de lipase et de MPM-8 40,63-64. Les dérivés de la tétracycline, la doxycycline et la minocycline, sont plus lipophiles que les tétracyclines et par conséquent, sont plus susceptibles de pénétrer dans les tissus oculaires à des concentrations plus faibles, notamment les paupières, les glandes de Meibomius et les larmes 40,65,66. La doxycycline et la minocycline peuvent être efficaces en tant qu anti-inflammatoires à une dose de 20 à 40 mg par jour, contrairement à leur dose antibiotique typique de 50 à 100 mg une fois ou deux fois par jour. La durée du traitement est généralement de trois mois. Cependant, la durée optimale n a pas été démontrée 40. Les effets indésirables fréquemment associés au médicament par voie orale incluent la photosensibilisation et les troubles gastro-intestinaux s il est ingéré lorsque l estomac est vide. Contrairement aux tétracyclines orales, la doxycycline orale peut être ingérée avec des aliments et du lait 67. La tétracycline orale interagit avec un certain nombre de médicaments différents, il est donc important d être vigilant quant aux interactions médicamenteuses potentielles avec les médicaments pris par le patient. Autres traitements Sécrétagogues L agoniste muscarinique qu est la pilocarpine s est révélée efficace pour augmenter la production de larmes et de salive chez les patients atteints du syndrome de Sjögren 68. Cependant, ce médicament est associé à des effets indésirables cholinergiques systémiques, tels qu une transpiration excessive (40 %), des frissons (20 %), des nausées (13 %), une hypersalivation (13 %) et des crampes intestinales (7 %). Protections oculaires qui retiennent l humidité Les protections oculaires telles que les lunettes à chambre humide et les lentilles pansements hydrophiles ou les lentilles cornéennes sclérales améliorent l hydratation oculaire. Ces dernières agissent également comme une barrière entre les yeux et les paupières. La principale complication associée aux lentilles pansement est l infection. Conclusion Bien que le SOS soit une maladie chronique et parfois réfractaire au traitement, sa prise en charge peut être bénéfique tant pour le patient que pour le médecin. L identification plus précoce et plus précise des patients présentant un risque de SOS ou qui en sont atteints minimisera la réduction de leur QDV. Le traitement de base minimum comprend l hygiène des paupières, la lubrification des yeux et la supplémentation en acides gras -3. Les cas plus sévères de SOS nécessitent souvent des interventions additionnelles. Étant donné que l hyperosmolarité et l inflammation sont à la base de la sécheresse oculaire, des stratégies thérapeutiques de base qui ciblent ces troubles doivent être envisagées conjointement à des traitements conventionnels. Bien que les stratégies thérapeutiques dépendent toujours des signes, des symptômes, des circonstances et de l observance du traitement pour chaque patient, on recommande aux médecins d envisager des options anti-inflammatoires à un stade précoce du traitement. La D re MacIver est clinicienne conférencière à l École d optométrie et des sciences de la vision de l Université de Waterloo. La D re Steenbakkers-Woolley est clinicienne conférencière à l École d optométrie et des sciences de la vision de l Université de Waterloo. La D re Prokopich est professeure clinicienne à l Ecole d optométrie et des sciences de la vision de l Université de Waterloo, Waterloo, Ontario. References: 1. Barr VJ, Robinson S, Marin-Link B, et al. The expanded chronic care model: an integration of concepts and strategies from population health promotion and the chronic care model. Hosp Q. 2003;7(1):73-82. 2. 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