SOINS PALLIATIFS : GUIDE D UTILISATION DES OPIACÉS Présenté par : Dr Réal Villemure Département clinique de médecine générale Le 8 janvier 2002
SOINS PALLIATIFS : GUIDE D'UTILISATION DES OPIACÉS Ce que doit contenir toute prescription d'opiacés Opiacés dose horaire Entre-dose Laxatifs stimulants Laxatifs émolients 1- CHOISIR UN ANALGÉSIQUE SPÉCIFIQUE AU TYPE DE DOULEUR Faire une évaluation de la douleur (site, nature, cause); Choisir un analgésique selon l'intensité et la progression de la douleur : - faible...analgésie non narcotique ( atasol, AINS, co-analgésie); - modérée...analgésie non narcotique + codéine); - forte...analgésie non narcotique + narcotique puissant (morphine, dilaudid); Associer un co-analgésique selon le type de douleur. 2- CHOIX INITIAL DU NARCOTIQUE Courte action au début pour l'ajustement du dosage; Longue action lorsque la douleur est contrôlée par les courtes actions. 3- MAINTENIR LA SUPPRESSION DE LA DOULEUR Choisir une longue durée d'action lorsque possible. Administrer les doses selon un horaire régulier. - pour les courtes actions...aux 4 heures; - pour les longues actions...aux 12 heures; - pour le duragésic...aux 3 jours. 2
4- FAVORISER LA VOIE D'ADMINISTRATION LA PLUS SIMPLE Orale, sublinguale, rectale, transdermique, sous-cutanée; Prioriser la voie orale. 5- EVITER DE DONNER DEUX NARCOTIQUES DIFFERENTS 6- ANTICIPER ET TRAITER LES EFFETS SECONDAIRES Constipation : Colace Senokot; Xérostomie; Rétention urinaire; Nausée-vomissement : Stémétil, Haldol; Myoclonie : rivotril ativan; Confusion. 7- PRÉVOIR DES ENTRE- DOSES. CALCUL DE L' ENTRE-DOSE... -30 à 50% de la dose q 4 heures 50% lorsque le dosage est bas 30% lorsque le dosage est élevé INTERVALLE...AU BESOIN per os... aux 30 à 45 minutes s.c...aux 20 à 30 minutes 8- AUGMENTER LES DOSES - si prise de 3 entre-doses et + par 24 heures; - selon l'échelle de la douleur; - augmenter la posologie tant et aussi longtemps que les entre-doses apportent un rehaussement analgésique, jusqu'à ce que la douleur soit bien contrôlée DOULEUR BIEN CONTROLÉE SI : - Les entre-doses ne sont plus utilisées régulièrement; - nous avons une échelle de douleur acceptable pour le patient; - les capacités intellectuelles du patient demeurent totalement préservées ; - il y a absence de confusion et de somnolence. 3
FREQUENCE - aux 24 à 48 heures pour les courtes actions; - aux 48 à 72 heures pour les longues actions; - aux 3 jours pour le duragésic. 9- TABLEAU COMPARATIF DES NARCOTIQUES ET AUGMENTATION DES DOSES. EQUIVALENCE 5mg de morphine = 1 mg de dilaudid Dose totale morphine PO /jours /2= dose de fentanyl (duragésic) en timbre. Arrondir au dosage du timbre de duragésic le plus bas. EQUIVALENCE PO / SC MORPHINE ET DILAUDID SC= PO / 2 PO= SC X 2 EQUIVALENCES ET AUGMENTATION DES DOSES. MORPHINE DILAUDID Oral s.c Oral s.c. 5 2.5 1.5 10 5 2 1 15 7.5 3 1.5 20 10 4 2 25 12.5 5 2.5 30 15 6 3 40 20 8 4 50 25 10 5 60 30 12 6 80 40 16 8 100 50 20 10 130 65 26 13 4
=============================================================== Morphine Morphine Dilaudid Dilaudid Fentanyl timbre po/jour sc/jour po/jour sc/jour /72 heures 60 mg 30 mg 12 mg 6 mg 25 mcg (5 mg) (3 mg) (1 mg) (0.5 mg) 120 mg 60 mg 24 mg 12 mg 50 mcg (10 mg) (5 mg) (2 mg) (1 mg) 180 mg 90 mg 36 mg 18 mg 75 mcg (15mg) (8 mg) (3 mg) (1.5 mg) 200 mg 120 mg 48 mg 24 mg 100 mcg (20 mg) (10 mg) (4 mg) (2 mg) ----------- (entre-dose maximale suggérée) 10- FENTANYL (DURAGÉSIC) INDICATIONS : - douleur qui répond aux narcotiques; - voie orale difficile; - constipation sévère; - délirium; - difficulté d'auto-médication; - hypersensibilité aux autres narcotiques; - narcomanie dans l'entourage. Bibliographie Guide et recommandations pour l'utilisation des opiacés puissants dans le traitement de la douleur chronique, Comité des soins palliatifs du C.H.R.R. Janvier 1993. Les aspects pharmacologiques du contrôle de la douleur, Colloque ''Pour mieux vivre avec le cancer'', Ginett Cyr pharmacienne, C.H.R.R. Octobre 1987 Les opioides dans le traitement de la douleur reliée au cancer. Dr Yves Houle, Service de soins palliatifs, CHUQ Hotel-Dieu de Québec. Congrès AQSP-FMOQ 2001 La perfusion sous-cutanée et les nouvelles tendances dans le contrôle de la douleur en soins palliatifs, Dr André Brizard, md et Robert Tiffault, pharmacien CHUS. OCTOBRE 2001 Réal Villemure, md. Comité de soins palliatifs 5