Utilisation pratique de la morphine en gériatrie Dr JM BRISSEAU Médecine Aigue Gériatrique Consultant en Médecine Interne CHU de Nantes ACTUALITES THERAPEUTIQUES 7 Décembre 2013
Les opioïdes forts comprennent: Ø La morphine Ø L oxycodone Ø Le fentanyl Ø L hydromorphone (AMM qu en cancérologie en cas de résistance ou d intolérance à la morphine)) Prévalence de la douleur chez les sujets âgés : 25 à 50% vivant à domicile et 70 à 80% en institution; en fin de vie :70 à 80 % des personnes sont douloureuses Encore largement sous-traitée et ceci s accentue encore avec la présence de troubles cognitifs
Ø entre le 1/01/12 et le 31/12/12 (10 818 résidents) Ø 62 % ont consommé au moins un antalgique Ø 81% de prescription chronique: 68% des paliers 1; 13% des paliers 2,9% des paliers 1+2; 5% des paliers 3(dont 71% en patch) Ø 19% de prescription brève : 57 % des paliers 1; 20% des paliers 3; 16% des paliers 2 et 6% des paliers 1+2 33e Journées annuelles de la SFGG 2012:05-3
«Start low and go slow» Particularités du sujet âgé Diminution de la masse maigre et de l eau corporelle : Ø VD morphine et de la concentration Ø Diminution du taux des protéines porteuses Augmentation de la masse grasse: Ø t1/2 vie fentanyl TOUTES CES MODIFICATIONS MAJORENT LES EFFETS SECONDAIRES ET LES SURDOSAGES Diminution du métabolisme hépatique oxydatif Ø Clairance hépatique Ø De la biodisponibilité Ø Morphine :important 1 e passage hépatique Diminution du nombre de néphrons et de glomérules Modifications pharmacodynamiques Ø Augmentation de la sensibilité des récepteurs aux opioïdes
Douleur et démence La douleur est insuffisamment diagnostiquée et traitée L évaluation de la douleur chez ces patients est plus difficile :modification comportementale Modification de la perception de la douleur: le seuil de détection est le même mais la tolérance à la douleur apparaît augmentée ; seule la composante sensoridiscriminative de la douleur semble peu affectée Interaction morphine/cognition: dans certaines études, il y aurait même amélioration des tests cognitifs avec l amélioration de la douleur.si on débute lentement et très progressivement
Tenir compte Du poids, de l état nutritionnel, de l albuminémie De la fonction rénale Des comorbidités: troubles cognitifs notamment; mais la démence n est pas en soi une limitation d usage De la polymédication: qui augmente le risque d effets secondaires Des voies d administration
INDICATIONS Les douleurs sévères et intenses
Les douleurs aigues Soit d emblée :ex. fractures, radiculalgies aigues sévères,ischémie artérielle lombalgie aigue tassement vertébral Pas d AINS! Palier III faibles doses mieux que paliers II!
Soit après échec des paliers inférieurs Ø Équianalgésie approximative : ü Tramadol 50 mg = 10mg morphine ü 8 cp Ixprim = 30 mg morphine ü 60 mg codéine = 10 mg morphine
Le Tramadol Trop souvent prescrit d emblée à des doses trop élevées La forme LP est souvent mieux tolérée, en débutant par ex. à 50 mg x2/j Pour la forme LI ne pas dépasser 50 mg/prise et espacer les prises (9h entre chaque prise) Dose maximale:300 mg/24h La dose toxique est souvent proche de la dose thérapeutique! Proconvulsivant, risque d hypoglycémie, interactions AVK et IRS; troubles digestifs, vertiges, confusion, somnolence La titration avec le Tramadol est difficile et en cas d inefficacité, plutôt que d augmenter les doses: passer au palier III.
Les douleurs chroniques 1. Les douleurs chroniques cancéreuses et en soins palliatifs Ø Où leur utilisation est recommandée 2. Les douleurs chroniques non cancéreuses (fréquence chez le sujet âgé) Ø Décision au cas par cas,l objectif étant tant d améliorer la douleur que d améliorer la fonction Ø Ex: les douleurs ostéo-articulaires : Cf Recommandations de Limoges Ø Ne relèvent pas des morphiniques: les tableaux douloureux mal définis, les douleurs à composante psychogène, les somatisations Ø Les douleurs neuropathiques: pas en première intention!
Le paracétamol, jusqu à 3 g/j est volontiers (systématiquement) associé au palier III Ø car il potentialise l effet des opioïdes Ø et donc permet de diminuer les doses
La voie d administration orale sera à privilégier 1 goutte=1,25 mg La morphine reste la molécule de référence. La titration reste une règle indispensable: Soit avec morphine LI: Ø débuter à 2,5 mg(ex. Oramorph ) à 5 mg/4h ou/6h si insuffisance rénale sévère,avec un intervalle minimum de 8h entre 2 majorations de dose (+25 à 50%) Ø dés l évaluation de la dose nécessaire sur 24h,répartir celle-ci en 2 prises de forme LP espacées de 12h Ø si palier II préalable: se baser sur l équianalgésie
Soit d emblée avec une forme LP: Ø Morphine 10 mg/12h (10 mg/24h si ClCr<15ml/mn) Ø En associant des interdoses avec LI (1/10 à 1/6 ème de la dose totale des 24 h),avec intervalle entre 2 interdoses de 4 h. Ø Augmenter les doses par palier de 25 à 50%. Ø Si prise régulière 3 interdoses intégrer dose LI dans dose totale LP après 2 à 3j. En cas d insuffisance rénale très sévère: Ø l utilisation des seules formes LI est concevable
L oxycodone L oxycodone est bien tolérée du fait de métabolites non actifs Ø Morphine mal tolérée => rotation des opioïdes : oxycodone Sa biodisponibilité est plus importante (> à 60%) En cas d insuffisance rénale son élimination est modérément retardée Elle aurait une action également sur les douleurs neuropathiques NB: 10 mg d oxycodone = 20 mg de morphine orale =>commencer par : OXYCONTIN LP 5mg x 2 /j
Les accès douloureux transitoires Fréquemment retrouvées chez les malades en institution gériatrique Provoqués lors d actes douloureux (gestes diagnostiques, soins techniques) ou engendrés par des gestes de nursing Prescrire des formes LI : 1/6 e à 1/10 e de la dose reçue/24h si possible 1h avant le soin ;si ne prend pas de morphine :bolus max de 5 mg
La voie sous-cutanée Indications: Ø Troubles de la déglutition, troubles de la conscience, mauvaise tolérance digestive de la voie orale Ø Très adaptée aux situations de fin de vie Ø Inefficacité de la voie orale Soit en discontinu/4h soit en continu avec un pousse-seringue électrique NB: réduction de la dose de 50% par rapport à la voie orale. 1 mg par voie orale = ½ mg par voie sous-cutanée= 1/3 mg par voie intraveineuse
VOIE INTRAVEINEUSE Prise en charge de la douleur du sujet âgé admis au SAU. RAT P. La Revue de Gériatrie 2012;37:29-34
Le fentanyl Forme trandermique : forme originale et pratique, notamment si prise orale aléatoire, troubles de la déglutition, agitation, vomissements, insuffisance rénale sévère, rotation des opioïdes Adapté aux douleurs stables => donc ne doit pas être utilisé pour la titration, celle-ci étant réalisée avec la morphine ou l oxycodone! Grande variabilité interindividuelle des équivalences morphine/fentanyl (12/ug/72h=30 mg morphine/j)! En cas de fièvre : de l absorption cutanée NB:Le fentanyl transmuqueux (5 spécialités): accès douloureux paroxystiques du cancer chez des patients déjà sous morphine.
Du bon usage des dispositifs transdermiques de fentanyl Société Française d Accompagnement et de soins Palliatifs Version 4-3- 15/01/2009
Les effets secondaires Ø Les points particuliers à rappeler chez le sujet âgé
Somnolence fréquente mais si excessive: psychotropes associés? surdosage? Confusion: favorisée par des troubles cognitifs préexistants mais éliminer une autre cause que la morphine :fécalome, globe, médicaments anticholinergiques,troubles métaboliques mais la douleur est aussi un facteur de confusion! Hallucinations : très rare incitant à les doses ou à changer de morphinique Agitation inexpliquée : rechercher une RAU,elle même favorisée par un fécalome et un adénome prostatique
Constipation constante et doit être traitée systématiquement par laxatifs (même si avec le fentanyl elle est moins marquée) Nausées,vomissements anti-émétique (éviter Primpéran, dompéridone, halopéridol:0,5 mg à 1mg 1 à 3 fois/j)) Aggravation d une xérostomie Hypotention orthostatique Prurit
" Il est capital d insister, notamment en cas de douleurs chroniques, sur le fait que les thérapeutiques médicamenteuses doivent toujours être associées, à fortiori chez le sujet âgé, aux thérapeutiques non médicamenteuses: Ø Approches physiques et rééducatives Ø Psychocorporelles Ø Et sociofamiliale
Pour la Pratique, on retiendra:
L auteur ne déclare aucun conflit d intérêt Remerciements au Pr Julien Nizard, Centre fédéra7f douleur, soins de support, éthique clinique - CHU de Nantes- pour ses précieux conseils