TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DE LA DOULEUR Monsieur Racine Traitement médicamenteux de la douleur Promotion DU 2012-20132013 Date d intervention : avril 2013 «Ce document est la propriété de son (ses) auteur(s) respectif(s). Toute reproduction, représentation, diffusion, vente ou revente en tout ou partie de son contenu, sur quelque support que ce soit, sont interdites. Le non respect de cette interdiction constitue une contrefaçon et son auteur peut être poursuivi civilement et pénalement.» A. Définitions des paliers I, II et III A. Douleur d intensité modérée B. Douleur d intensité C. Douleur d intensité forte B. Autres traitements C. Les anesthésiques locaux D. Le MEOPA 1 A. Définitions des paliers I, II et III A. Définitions des paliers I, II et III L Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit 3 niveaux d antalgiques : Palier I Antalgiques non opioïdes Palier II Palier III Antalgiques opioïdes faibles Antalgiques opioïdes forts 1
a. Douleur d intensité modérée Pour les douleurs d intensité modérée, les antalgiques sont : Palier I Antalgiques non opioïdes paracétamol AINS +/- adjuvant(s) modérée Paracétamol Propriétés et mécanismes d'action Effet antalgique Effet antipyrétique Pharmacocinétique Bonne disponibilité par voie orale (70% à 90%) et 100% par voie parentérale Faible liaison aux protéines plasmatiques (10%) 1/2 vie plasmatique : 2-3 heures Métabolisme hépatique (toxicité potentielle) Élimination rénale (90%) Posologie 0,5 à 3 g/jour et jusqu à 4 g en cas de douleurs plus intenses a. Douleur d intensité modérée Paracétamol Effets indésirables : très rares aux doses thérapeutiques Rash avec érythème, urticaire et/ou prurit Bronchospasme, accidents hématologiques gq Toxicité hépatique chez sujets atteints d insuffisance hépatocellulaire et sujets dénutris Adaptation posologique en cas d insuffisance rénale Très bonne tolérance Antalgique de choix chez la femme enceinte et le jeune enfant a. Douleur d intensité modérée Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens : AINS Propriétés et mécanismes d'action : Non sélectifs : Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (cox) 1 et 2 Sélectifs : Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (cox) 2, possédant une meilleure tolérance gastrique Caractéristiques communes avec l aspirine Antiagrégant plaquettaire Antipyrétique Antalgique Anti-inflammatoire Associations médicamenteuses avec précaution Association de deux AINS injustifiée selon les RMO 2
a. Douleur d intensité modérée AINS Précautions d'emploi Antécédents d'ulcère gastro-duodénal (les non sélectifs) Insuffisance rénale Sé Stérilet 3 ème trimestre de la grossesse Contre-indications Allergie aux AINS Ulcère gastro-duodénal évolutif Insuffisances hépatique et rénale Fin du 3 ème trimestre de la grossesse a. Douleur d intensité modérée AINS Effets indésirables Gastralgies (les non sélectifs) Insuffisance rénale fonctionnelle Manifestation allergique cutanée Aggravation de l insuffisance cardiaque et HTA Pour les douleurs d intensité, les antalgiques sont : Palier II Antalgiques opioïdes faibles Paracétamol-codéine Posologie par jour 1 à 2 comprimé(s) 1 à 3 fois par jour chez l adulte Formes galéniques Comprimé sec ou effervescent codéine ou dextropropoxyphène ou tramadol +/- paracétamol +/- adjuvant(s) 3
Paracétamol-codéine Précautions d emploi Alcool Hypertension intracrânienne Grossesse (1 er trimestre) Contre-indication Insuffisance respiratoire Effets indésirables Constipation Nausées, vomissements Somnolence Manifestation allergique cutanée Paracétamol-dextropropoxyphène Posologie par jour 1 à 2 gélule(s), 1 à 3 fois par jour chez l adulte Formes galéniques Gélule ou comprimé effervescent Paracétamol-dextropropoxyphène Précautions d emploi Tendance suicidaire Traitement par tranquillisants, anti-dépresseurs Alcool, carbamazépine Contre-indications Insuffisances hépatique et rénale sévères Hypersensibilité au dextropropoxyphène Paracétamol-dextropropoxyphène Effets indésirables Constipation Nausées vomissements Nausées, vomissements Somnolence Hypoglycémie Hépatite cholestatique Manifestation allergique cutanée 4
Tramadol Posologie par jour 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 400 mg par jour Chez l adulte et l enfant de + de 12 ans Formes galéniques Tramadol Précautions d emploi Éviter une utilisation prolongée (risque de dépendance) Sujets âgés Insuffisances hépatique et rénale Contre-indications Insuffisances hépatique et rénale sévères Hypersensibilité aux opiacés Association aux agonistes-antagonistes morphiniques Tramadol Effets indésirables Constipation Nausées, vomissements Somnolence Convulsion Manifestation allergique cutanée c. Douleur d intensité forte La morphine orale est l'opioïde de 1 ère intention du palier III défini par l OMS (SOR, 2002). Palier III Morphine 5
c. Douleur d intensité forte Morphine : caractéristiques ½ vie plasmatique = 2 heures Administration toutes les 4 heures Pour les formes galéniques à libération prolongée : 2 prises par jour (libération prolongée 12 h) 1 prise par jour (libération prolongée 24 h) Biodisponibilité par voie orale faible (30 %) Adaptation des doses Métabolisme hépatique : Morphine-3 glucoronide (inactif) Morphine-6 glucoronide (très actif) : effet antalgique c. Douleur d intensité forte Morphine per os Si substitution au palier II : Dose équi-analgésique augmentée de 30 à 50% Si palier III d emblée, alors 60 mg par jour : 6 x 10 mg de morphine Libération Immédiate (LI) ou 2 x 30 mg de morphine Libération Prolongée (LP) Si sujet âgé ou insuffisant rénal diminuer de 50% c. Douleur d intensité forte Morphine injectable Sous forme de chlorhydrate de morphine Délai d action en fonction de la voie d administration Utilisation de seringues électriques et de PCA (analgésie contrôlée ôée par le patient) Fentanyl en dispositif transdermique Délai d action à la 1 ère application : 12 heures avec une durée d action de 72 heures Patch de 25 µg/heure équivaut environ à 60 mg/jour de morphine orale Fentanyl intranasal ou PO Instanyl, Effentora, Abstral/4h c. Douleur d intensité forte Morphine Précautions d emploi Chez l enfant et le sujet âgé Prévenir systématiquement la constipation (laxatif) Contre-indications Insuffisance respiratoire Insuffisance hépatocellulaire sévère Hypertension intracrânienne Syndrome abdominal aigu d étiologie non déterminée Effets indésirables (les plus fréquents) Constipation, nausées et vertiges Dépression respiratoire Sédation et hypotension orthostatique 6
c. Douleur d intensité forte Alternatives à la morphine (SOR, 2002) Oxycodone Forme à libération prolongée Forme à libération immédiate Pas de métabolites actifs chez l insuffisant rénal+++ Hydromorphone Forme à libération prolongée En 2 ème intention seulement c. Douleur d intensité forte Alternatives à la morphine (SOR, 2002) Fentanyl Intranasal : Instanyl, pecfent, effentora, etc PO : Abstral Action 15 min durée 45 min Patch : Durogesic, Matrifen Durée 72h 26 COEFFICIENTS DE CONVERSION DES OPIOIDES PO Produit Coefficient Estimation de la dose de morphine orale Dextropropoxyphène 1/6 60 mg de dextropropoxyphène # 10 mg de morphine Codéine 1/6 60 mg de codéine # 10 mg de morphine Dihydrocodéine 1/3 30 mg de DHC # 10 mg de morphine Péthidine 1/5 50 mg de péthidine # 10 mg de morphine Tramadol 1/5 50 mg de tramadol # 10 mg de morphine Morphine 1 = opioïde étalon Fentanyl 50 50 µg/h = 120 mg de morphine Orale par 24 h Sufentanil 500 50 µg/h = 1200 mg de morphine Orale par 24 h Hydromorphone 7,5 4 mg d hydromorphone # 30 mg de morphine Nalbuphine 0,5 20 mg de nalbuphine # 10 mg de morphine Buprénorphine 30 0,2 mg de buprénorphine # 6 mg de morphine Méthadone variable 5 mg de méthadone # 10 mg de morphine Oxycodone 2 5 mg d oxycodone # 10 mg de morphine 27 COEFFICIENTS DE CONVERSION DES OPIOIDES IV Agent Dose IV (mg) Dose PO (mg) Dose SC (mg) Morphine 10 30 15 hydromorphone x 4 x Oxycodone 10 20 x Fentanyl Rapport de 100 entre morphine et fenta (calculer/24h et /72h) tramadol x 180 x 28 7
E. Traitements des DN : Les anti Les anti- dépresseurs Traitements des DN Laroxyl, Anafranil, Cymbalta, Effexor, Indications Douleurs neuropathiques Douleurs chroniques de type lombalgie Fibromyalgie et migraine Modalités d'utilisation Administration progressivement croissante Dose maximale tolérée obtenue en 10 à 15 jours Efficacité retardée (une ou plusieurs semaines) Les anti-dépresseurs CAUSES D'ÉCHEC Arrêt précoce Posologie insuffisante Non correction des effets secondaires Patient non prévenu des raisons de ce traitement EFFETS INDESIRABLES Sécheresse buccale Gêne à l'accommodation visuelle Constipation Prise de poids Palpitations Hypotension orthostatique Rétention urinaire CONTRE-INDICATIONS Glaucome à angle fermé Adénome de la prostate Extra-systoles ventriculaires E. Traitements des DN : les antiepileptiques carbamazepine Indiquée pour le traitement de la névralgie du trijumeau gabapentine Indiquée pour le traitement des douleurs du zona Prégabaline Indiquée pour le traitement des douleurs neuropathiques paroxystiques F.Les anesthésiques locaux Naropeine, Chirocaine, xylocaine, carbicaine Bloc périnerveux Bloc périnerveux Péridurale Application locale : soins cutanés locaux, injections, analgésie bucco-pharyngée, etc 8
Agent Présentation Indications Posologie maximale Lidocaïne Xylocaïne Crème Emla ** Avec conservateur 0,5 ; 1 et 2% Infiltration 200mg (adulte) Sans adrénaline Bloc périphérique 300mg (adulte) 5mg/kg (enfant) Avec adrénaline 1/200000 ème ** Infiltr,bloc périph 500mg (A), 6,5mg/kg (E) Xylo 5% nebul** laryngoscopie 1pulv/3kg (A) Xylo 5% napht** Anesthésie+vasoC 5 à 8mL(A) muqueuses (ORL) 0,1mL/kg (E>6ans) Xylo visqueuse** Anesthésie buccale muqueuse 2 à 3 ml Absorption variable Tube 30g ** Moins de 20 min 30g (adulte) sur une muqueuse 10g (adulte muqueuse) Tube 5g** ou une plaie 0,15g/kg (E) Le MEOPA Objectif : Diminuer la douleur et l anxiété liée aux soins. Favoriser un climat de confiance entre le personnel soignant, l enfant et sa famille. Prévenir l apparition de phobie des soins. Domaine d application : Il ne possède pas à lui seul la puissance suffisante pour analgésier une douleur liée à un geste chirurgical. Les contraintes de l anesthésie générale ne sont pas applicables à l administration du MEOPA : consultation d anesthésie, jeûne, monitoring, salle de réveil. Qui peut administrer le MEOPA? Personnel médical Personnel paramédical : infirmières, masseurs kinésithérapeutes et techniciens en imagerie médicale, spécifiquement formés à la méthode Indications Préparation et réalisation des actes douloureux < 1heure Contre-indications Hypertension intracrânienne, traumatisme crânien non exploré Toute altération de conscience empêchant la coopération du patient Pneumothorax, bulles d emphysème, accident de plongée Distension gazeuse abdominale, occlusion abdominale Patients nécessitants une ventilation en oxygène pur Traumatisme facial intéressant la région d application du masque Contre-indications relatives Phobie du masque/refus de l enfant Intensité douloureuse trop élevée et/ou durée trop longue 9
Précautions particulières d emploi Locaux aérés équipés d une source d oxygène et d un chariot d urgence à proximité. Stocké et administré à une température supérieure à 0 C. Si prise de médicaments dépresseurs du système nerveux central (morphiniques, BZD) : risque de somnolence accru = évaluation par un médecin familier de la méthode nécessaire. enfant < 4 ans : plus difficile de réaliser une auto administration. Effet du MEOPA est moins intense (MAC efficace inférieure dans cette tranche d âge). Le taux de succès est donc plus faible. Effets associés Les effets suivants peuvent survenir au cours de l administration et disparaissent dans les minutes qui suivent l inhalation du mélange : Effets associés : euphorie, rêves, paresthésies, modification des perceptions sensorielles (auditives, visuelles). Effets indésirables : approfondissement de la sédation, sensations vertigineuses, nausées, vomissements, angoisse, agitation. Le jeûne n est pas nécessaire. Avant le geste douloureux Vérifier le matériel : Obus blanc ligne bleue Fonctionnement manodétendeur Avant toute utilisation vérifier que la pression du manodétendeur doit impérativement être supérieure à 50 bars kit d inhalation pour 15 utilisations NB : possibilité de faire respirer l enfant dans un petit masque (taille 1) sur le nez si le soin à réaliser se situe au niveau de la bouche ou faire inhaler l enfant uniquement par la bouche à l aide d un embout buccal spécifique si le soin à réaliser se situe au niveau du nez Expliquer le soin à l enfant comme à l adulte Le MEOPA et le déroulement du geste douloureux doivent être expliqués à l enfant, à distance du geste, en dehors de la salle d examen et en présence des parents : Décrire précisément avec des mots simples les différentes phases de l acte, du soin. Prévenir des différentes sensations ressenties quelquefois sous MEOPA sans minimiser ou amplifier les effets du MEOPA Laisser le temps aux enfants et aux parents de poser des questions, faire reformuler. Mettre l enfant en confiance Privilégier une approche progressive de l enfant, lui expliquer le rôle qu il peut jouer. Avec les petits tout faire pour éviter les pleurs et l agitation (le gaz n est pas suffisamment puissant pour calmer un enfant très anxieux) : il ne faut surtout pas attendre plusieurs tentatives infructueuses avant de proposer le MEOPA. Présenter le matériel en utilisant une approche ludique (manipulation du masque, du matériel...). Utiliser le jeu pour amener l enfant à accepter le masque. Pendant l administration du MEOPA 1 Une seule personne parle à l enfant, s occupe de l enfant, le surveille et éventuellement administre le MEOPA. Veiller au calme dans lequel se déroule l inhalation ; une amplification des bruits, des stimuli de tous ordres sont générateurs de stress et d angoisse majeure chez l enfant sous MEOPA et provoque un échec de la méthode. Solliciter les parents, définir à l avance le rôle de chacun. Leur présence est souvent une aide précieuse pour limiter la détresse des plus petits. Faire participer Toujours : encourager l auto-administration, l enfant doit participer le plus possible au déroulement du soin. 10
Pendant l administration du MEOPA 2 Ne jamais appliquer le masque de force, pour les petits qui refusent le masque pratiquer une contention souple (le masque sur le visage suit les mouvements de la tête sans bloquer le corps de l enfant) pendant 1 à 2 minutes. Si les pleurs et l agitation persistent au bout de 3 minutes, arrêter l inhalation (le gaz n est pas assez puissant pour contrôler la peur de l enfant) et solliciter un moyen antalgique plus efficace. Favoriser le rôle actif de l enfant et respecter ses choix (position, présence des parents, moment...). Associer l EMLA et/ou les anesthésiques locaux (spray, infiltration, gel de Xylocaïne ). Inciter l enfant à se détendre en lui proposant de profondes inspirations. Distraire, fixer l attention de l enfant sur un jouet, une histoire, une chanson... Proposer des méthodes de relaxation et /ou d hypnose Réaliser l acte douloureux Faire respirer le gaz pendant 3 à 5 minutes masque parfaitement étanche sur le visage avant de commencer le geste. Recommencer les 3 minutes si l enfant retire le masque. Ne jamais appliquer le masque de force. Vérifier que le ballon ne soit jamais collabé ni distendu, l oscillation du ballon est le reflet de la ventilation. Le débit doit être adapté pour que le ballon reste en permanence bien gonflé. Il n y a pas de débit maximum. La personne qui aide à l administration du MEOPA, donne le signal du début du geste. Poursuivre l inhalation pendant toute la durée de l acte. Communiquer avec l enfant sous MEOPA : l inciter à exprimer ses craintes ou ses sensations «bizarres», l informer du déroulement du geste tout en le rassurant et en l encourageant à bien respirer. Arrêter l administration dès que le geste est terminé, pansement compris, fermer la bouteille puis le débitlitre. Après l arrêt de l administration Dès le retrait du masque l effet se dissipe, l enfant retrouve son état initial en quelques minutes. Évaluer la satisfaction de l enfant : l inciter à exprimer ce qu il a ressenti, expliquer et éventuellement rassurer. L enfant peut manger normalement, sortir de l hôpital ou reprendre ses activités. En cas d inefficacité du MEOPA La sécurité du MEOPA est plus grande quand il est utilisé seul sans association médicamenteuse mais si le MEOPA seul est inefficace il faut recourir à des associations médicamenteuses. Il s agit alors d une sédation plus profonde qui nécessite l expertise d un médecin sachant reconnaître et traiter les éventuels effets indésirables. SURVEILLANCE La surveillance est essentiellement clinique : Garder un contact verbal permet de repérer la survenue d une sédation excessive, qui, si elle apparaît se dissipe au retrait du masque. Noter dans le dossier de soins la survenue d événements particuliers. Une évaluation de la douleur provoquée par le soin est réalisée au terme de celui ci à l aide d un outil adapté à l âge. Cette information est consignée dans le dossier de soin 11
Les thérapeutiques non médicamenteuses +++ A. La TENS A. TENS B. Stimulations thermiques C. Kinésithérapie D. Approche cognitivo-comportementale E. Relaxation F. Autres 46 B. Stimulations thermiques B. Stimulations thermiques MODALITES Compresses froides Gant de toilette froid Vessie de glace Massage à la glace Spray réfrigérant Bain glacé Dolofriz LE FROID PRÉCAUTIONS En cas de troubles sensitifs importants, de troubles circulatoires INDICATIONS Douleurs musculaires Douleurs dentaires Céphalées Douleurs d IM dim, div d IV Lombalgies chroniques Temps d'application inférieur à 10 minutes (en continu) à 30 minutes (en discontinu) A éviter : Chez le nouveau né (< à 3 mois) Chez le patient cardiaque Chez le patient porteur de lésions cutanées (brûlures) LE CHAUD INDICATIONS Douleurs musculaires Douleurs dentaires Céphalées Démangeaisons Lombalgies chroniques CONTRE-INDICATIONS Saignements Oedèmes MODALITES Superficielles : Couvrir Couverture chauffante Bouillotte Lampe chauffante Sèche cheveux Profondes : Ondes courtes Micro-ondes Ultra-sons La température la plus active = 40 C PRÉCAUTIONS Au niveau des os superficiels Au niveau des zones peu vascularisées Au niveau des zones hypo ou anesthésiques 12
C. Kinésithérapie Essentielle dans les douleurs chroniques touchant l'appareil locomoteur : Lombalgies Lombosciatiques chroniques Syndromes algodystrophiques Présence d un kinésithérapeute souhaitée C. Kinésithérapie Contrôle de la composante musculaire par : Apprentissage de postures adaptées («École du dos» pour les lombalgiques) Massages décontracturants Application de chaud Peut faciliter la reprise progressive des activités physiques du patient D. Approche cognitivo-comportementale comportementale Information du patient Brochures/vidéos éducatives Stimulation de la reprise des activités physiques Gestion des facteurs de stress avec entourage familial Psychothérapie (douleurs chroniques) E. Relaxation Apprentissage actif et régulier d une méthode de relaxation Les principales : Relaxation progressive de Jacobson Training autogène de Schultz Biofeedback (B.F.B.) 13
Autres Acupuncture Musicothérapie Hypnose Toucher massage etc 14