Conflits d intérêt (none) L'intérêt parle toutes sortes de langues, et joue toutes sortes de personnages, même celui de désintéressé. François de la Rochefoucauld (1613-1680)
Existe-t-il un vrai traitement curatif du diabète sucré? MO Bitker Service d Urologie et de transplantation: Hôpital de La Pitié. Paris Mars 2011
Situation du problème I Le diabète sucré est une maladie universellement répandue. Il concerne 5,9% de la population aux E.U. et 5.92% en Corée du Sud avec une augmentation de prévalence de 10% par an dans les pays industrialisés (800.000 nouveaux cas par an aux E.U.). 5 à 10% des diabètes sont insulinoprives ou de type I. Jong Han 2010
Situation du problème II Le diabète est l une des pathologies les plus onéreuses pour la Société du fait de la multiplicité et de la gravité de ses complications. Le contrôle de la maladie diabétique au long cours par l insulinothérapie exogène est toujours incomplet et responsable de la survenue de ses complications micro et macro angiopathiques. Richter 2011
«Challenge» La transplantation d un pancréas doit permettre de restaurer une euglycémie pérenne sans apport exogène d insuline. Elle doit permettre une prévention des complications secondaires du diabète sucré et une diminution de la mortalité. Son caractère «non vital» doit faire comparer ses avantages avec les risques opératoires et de l immunosuppression.
Historique 17 décembre 1966: première transplantation combinée rénale et pancréatique (ligature canalaire) par Kelly et Lillehei à Minnéapolis. 1971: Première transplantation d un pancréas avec dérivation urinaire( urétérale) par Gliedman ànew York. 1978: Dubernard à Lyon décrit et développe la technique de pancréas segmentaire avec injection intra-canalaire de Néoprène.
Historique 1983: Sollinger (segmentaire) et Corry (total) décrivent la dérivation urinaire des secrétions exocrines. 1984: Strarzl décrit la dérivation digestive. 1993: Rosenlof rapporte une technique de drainage veineux portal d un pancréas total avec dérivation digestive.
Transplantation combinée rénale et pancréatique segmentaire avec dérivation urinaire
Transplantation combinée rénale et pancréatique avec dérivation urinaire
Transplantation pancréatique totale avec dérivation digestive sur anse en Y et drainage veineux portal
Sélection du donneur Grande majorité de donneurs décédés en mort cérébrale: - ABO compatibilité, Cross match négatif - Bon donneur: moins de 45 ans et non décédé d AVC (Gruessner, Barrou 1993) - technique de prélèvement ++ Quelques cas de donneurs à cœur arrêté. (Tojimbara 1998) Donneurs vivants - Surtout aux EU. - Pour les patients très immunisés. - 10 ans plus vieux que l âge auquel le diagnostic de diabète a été fait chez le receveur. - Pour les PTA et PAK ++
Sélection du receveur Diabète de type I avec un C-peptide indosable Mais quelques diabètes de type II ont été transplantés (8%) Nath 2005 Bilan cardiovasculaire +++ (30% de coronaropathie sévère asymptomatique dans ce groupe) Ramanathan 2005
Le bénéfice de la transplantation pancréatique est évident lorsque les complications du diabète sont plus menaçantes que les effets secondaires éventuels de l immunosuppression Le problème se pose donc peu chez le diabétique urémique candidat à une transplantation rénale. La transplantation pancréatique isolée est réservée aux patients non IRC chez lesquels l impossibilité d un contrôle glycémique correct met leur vie en danger. La transplantation d un pancréas après la transplantation rénale est possible et souvent réalisée alors après transplantation rénale à partir d un DVA. (Richter 2011)
Données statistiques (IPTR) De 1966 à 2009 plus de 30.000 transplantations pancréatiques dont 22.000 aux E.U. 73% DE SPK (dont 22% sont des transplantations préemptives avec à 8 ans de meilleurs résultats en terme de survie des patients et des greffons). 17% de PAK 7% de PTA
Survie des greffons pancréatique en fonction de leur «timing» par rapport à la transplantation rénale (OPTN/SRTR 2008 Annual Report)
Aujourd hui Environ 1600 transplantations de pancréas par an dans le monde (84 en France en 2008). Environ 75% SPK (Jong Han 2010) Diminution de la dérivation urinaire au profit de la dérivation digestive. (Jong Han 2010) Le drainage portal n a pas démontré sa supériorité. (Jong Han 2010) Triple immunosuppression d entretien encore mais les stéroïdes sont en perte de vitesse et avantage prouvé d un traitement d induction par anticorps plus volontiers poly que monoclonaux. (Richter 2011)
Résultats Survie des receveurs: - 95% à un an - 90% à 3 ans Survie du pancréas: - 85, 82 et 53% à un, deux et dix ans pour les SPK - 74, 70 et 30 % à deux et dix ans pour les PAK et PTA Mais surtout.
Les receveurs de greffes combinées ont une espérance de vie de 15 ans supérieure à ce qu elle aurait été si ils étaient restés sur la liste d attente et de 10 ans supérieure à celle d un diabétique receveur de rein seul. Ojo Transplantation 2001
Et les complications secondaires? Avantage prouvé par la biopsie et la meilleure fonction rénale des receveurs de SPK vs KTA (Israni 2005, Weiss 2008) Bénéfice moins évident pour la rétinopathie. Amélioration de la neuropathie indiscutable (Navarro 1997) mais le rein joue son rôle Amélioration de la qualité de vie dans toutes les études par le biais de la liberté de régime, de l absence d insulinothérapie et de la nécessité de contrôle de la glycémie (Hathaway 1994,Sureshkumar 2006)
Survie des greffons pancréatique en fonction de la date de greffe. (Source ABM)
Bloc duodénopancréatique avec reconstruction vasculaire: vue postérieure
Bloc duodénopancréatique prélevé: vue antérieure
Reconstruction artérielle et veineuse
Expérience de la Pitié 1989-1999 50 transplantations combinées avec dérivation urinaire. Un décès post opératoire à J10. Avec un recul moyen de 5 ans: - 44 patients vivants (88% de la série) - 34 avec un greffon fonctionnel (64% de la série) - les 16 greffons perdus l ont été par décès du patient(1), par complication chirurgicale (8), par rejet (4) et par transplantectomie d un greffon fonctionnel (1). Bitker 1999
Conclusion Pour 65 à 75% des patients recevant une transplantation combinée rénale et pancréatique, l espérance de vie comme la qualité de vie sont améliorées à cinq ans. Les complications secondaires de la maladie diabétique voient leur évolutivité ralentie voire arrêtée même si on ne peut à ce jour faire régresser les lésions déjà installées.
Kentron ou L Aiguillon de la chair. P. Ranson (1893)
Le pourcentage de patients diabétique de type I ne nécessitant aucun apport d insuline exogène à cinq ans après transplantation combinée rénale et pancréatique est de: 1) 100% 2) 75% 3) 50% 4) 30% 5) 0% (une seule bonne réponse)
Les facteurs influençant le taux de réussite d une greffe pancréatique sont: (une seule bonne réponse) 1) La présence d un rein du même donneur. 2) Un donneur de moins de 45 ans et DCD d un AVP. 3) Le caractère préemptif de la transplantation. 4) Un diabète de type I. 5) Tous ces éléments.
Kentron en Grec ancien signifie: (une seule bonne réponse) 1) Le compte est bon (compte rond) 2) Tempête (Xynthia et l Aiguillon) 3) L aiguillon ( celui du péché) 4) Le prophète ( nabi en arabe littéraire) 5) Urines sucrées ( Eureka kentron)