ESC 2014 - Recommandations sur l'embolie pulmonaire Table des matières I -Stratégie diagnostique...1 I.1 -Clinique et scores...1 I.2 -Dosage des D-Dimères...1 I.3 -Place prépondérante de l angioscanner...1 I.4 -Place de l écho-doppler veineux des membres inférieurs...1 I.5 -Place de la Scintigraphie pulmonaire...1 I.6 -Place de l'irm...1 II -Prise en charge thérapeutique...1 II.1 -Repose sur l évaluation du risque de mortalité précoce...1 II.1.1 -EP à haut risque (5% des patients) :...1 II.1.2 -EP «non à haut risque» :...1 II.2 -Sur le plan thérapeutique...2 II.2.1 -Anticoagulation...2 II.2.2 -Stratégie de reperfusion...2 III -Algorithmes et tableaux...2 Les nouvelles recommandations de la société européenne de cardiologie sur la prise en charge de l embolie pulmonaire, présentées en 2015 au congrès de l ESC font état d un certain nombre d évolutions par rapport à la dernière version de 2008. I - Stratégie diagnostique. I.1 - Clinique et scores. La stratégie diagnostique repose sur l évaluation de la probabilité clinique avec recours aux scores simplifiés de Wells et de Genève. I.2 - Dosage des D-Dimères. En cas de probabilité clinique faible ou modérée d'ep, la valeur prédictive négative élevée des D-Dimères justifie qu ils soient systématiquement dosés ; La valeur seuil des D-Dimères dosés est ajustée sur l âge des patients selon la formule (âge x 10), pour les patients âgés de plus de 50 ans (cet ajustement permet d augmenter la spécificité des D-Dimères et d exclure le diagnostic d EP chez 30 % des patients âgés de plus de 75 anse vs 6,4% avec la valeur seuil standard de 500 µg/l). I.3 - Place prépondérante de l angioscanner. Chez les patients avec probabilité clinique faible ou modérée et D-Dimères élevés, un scanner normal permet d exclure le diagnostic d EP ; Chez les patients avec probabilité clinique élevée, l angioscanner est l examen de première intention pour affirmer le diagnostic d embolie pulmonaire (les D-Dimères ne doivent pas être dosés dans ce contexte «faible valeur prédictive négative dans ce contexte»).
I.4 - Place de l écho-doppler veineux des membres inférieurs. Il conserve sa valeur diagnostique, du fait d une bonne sensibilité et d une bonne spécificité dans la recherche d une thrombose veineuse profonde, présente chez 70 % des patients avec EP documentée. I.5 - Place de la Scintigraphie pulmonaire. La scintigraphie pulmonaire permet d affirmer (examen de haute probabilité) ou d infirmer (examen normal) le diagnostic, dans un cas sur deux. Elle est préférentiellement utilisée chez les patients ambulatoires, avec probabilité clinique faible et radiographie pulmonaire normale, de préférence chez le sujet jeune. La grossesse, un contexte allergique, une insuffisance rénale sévère ou un myélome sont autant de situations dans lesquelles la scintigraphie pulmonaire peut être envisagée comme un examen de première intention. I.6 - Place de l'irm. Le recours à l IRM n est pas justifié en raison d une sensibilité médiocre et d un taux élevé d examens non concluants. II - Prise en charge thérapeutique. II.1 - Repose sur l évaluation du risque de mortalité précoce. II.1.1 - EP à haut risque (5% des patients) : EP avec présence de signes cliniques de choc ou d instabilité hémodynamique. II.1.2 - EP «non à haut risque» : EP stables sur le plan hémodynamique qui nécessite le recours indispensable au score PESI (ou PESI simplifié). Ces scores permettent d identifier avec au moins autant d exactitude les patients à bas risque que la combinaison de paramètres échographiques et biologiques. On distingue ainsi : Les EP à risque intermédiaire (PESI III ou spesi 1) qui nécessitent un dosage de la troponine et une évaluation de la dilatation ventriculaire droite (par échocardiographie, scanner, ou biomarqueurs). On distingue ainsi : Les EP à risque intermédiaire élevées : définies par l association d une dysfonction ventriculaire droite et d une élévation de la troponine, Des EP à risque intermédiaire bas : définies par la présence de l un ou l autre de ces critères. Des EP à bas risque (PESI < III ou spesi = 0). Page 1/7
II.2 - Sur le plan thérapeutique. II.2.1 - Anticoagulation. L initiation immédiate d un traitement anticoagulant est recommandée dans les embolies à haut risque ou à risque intermédiaire en attendant la confirmation diagnostique. Le traitement conventionnel initial consiste à administrer une anticoagulation parentérale par HBPM ou fondaparinux pendant au moins 5 jours. L HNF est justifiée en cas d insuffisance rénale sévère. Cette anticoagulation parentérale se superpose à l instauration d un traitement par AVK ou par NACO. La nouveauté la plus marquante est sans nul doute l avènement des anticoagulants oraux directs comme une alternative aux antivitamines K dans le traitement des embolies pulmonaires. Les 4 molécules actuellement disponibles (dabigatran Pradaxa, rivaroxaban Xarelto, apixaban Eliquis, edoxaban) se sont montrées aussi efficace que l association HBPM-antivitamines K avec un risque d hémorragies majeures réduit. Elles font ainsi l objet d une recommandation maximale de grade I. Si le choix d un anticoagulant direct se porte sur le rivaroxaban ou l apixaban, l association initiale à un traitement parentéral n est pas nécessaire ou limitée à 24-48 h. II.2.2 - Stratégie de reperfusion. Une stratégie de reperfusion est justifiée dans les embolies à haut risque, préférentiellement par thrombolyse intraveineuse, voire par embolectomie chirurgicale ou thrombectomie percutanée en cas de contre-indication ou d échec de la thrombolyse. Les embolies à risque intermédiaire ne justifient pas d un traitement thrombolytique en routine. Pour celles ayant un risque intermédiaire élevé, une surveillance «armée» est recommandée afin de permettre une stratégie de reperfusion en cas de dégradation hémodynamique. Enfin, les embolies pulmonaires à bas risque pourraient faire l objet d une prise en charge en ambulatoire, à condition qu un parcours de soin ait été préalablement défini. III - Algorithmes et tableaux. Page 2/7
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