Pourquoi et comment suivre un patient traité pour hyperactivité vésicale, en pratique et en recherche Pr. G. Amarenco Service de Neuro-Urologie et d Explorations Périnéales Hôpital Tenon APHP. GRC UPMC 01 SIFUD-PP Genève 18 Janvier 2013 GRC UPMC 01 Groupe de Recherche Clinique en Neuro-
Comment et pourquoi suivre un patient traité pour hyperactivité vésicale, en pratique et en recherche Pourquoi : car le traitement initié peut ne pas être efficace car le traitement initié peut être mal supporté => le traitement initié peut devoir être modulé (modif dose, chgt trait) car d autres traitements interférants ont pu être prescrits (inducteurs du CYP450 / interactions : Imidazolés, Macrolides, Anti épileptiques, Anti rétroviraux) Comment : par des paramètres cliniques (on est dans le cadre de l hyperactivité vésicale et non détrusorienne) par des scores de symptomes, de gene, de qualité de vie, d effets secondaires, d observance? Par un catalogue mictionnel? Il y a t il une reelle difference entre la recherche et la pratique?
Les deux questions en pratique après l instauration d un traitement pour hyperactivité vésicale : 1) avez vous été amélioré par le traitement? 2) avez vous bien supporté le traitement? Guéri Beaucoup mieux Mieux Légèrement mieux Pas de changement
Comment évaluer l amélioration après traitement pour hyperactivité vésicale? En Pratique En Recherche Catalogue mictionnel (3j / papier / électronique) Score de symptomes (usp / oab usp / etc...) +PGI Score de gêne (EVA, autre..) Score de qualité de vie (EVA, ditrovie, contilife,...) + +++ + +++ ++ +++ 0 +++
IMPRESSION GLOBALE DU PATIENT : AMÉLIORATION PGI «Cochez la case qui décrit le mieux l état actuel de vos voies urinaires, comparativement à ce qu il était avant que vous preniez le médicament.» Score Description de l état actuel 1 Beaucoup mieux 2 Mieux 3 Légèrement mieux 4 Pas de changement 5 Légèrement moins bien 6 Moins bien 7 Beaucoup moins bien
Le problème : une amélioration des symptômes, voire de la gêne, ne traduit pas forcément l efficacité du traitement!! l efficacité peut être nette tout en restant fort incomplète si troubles majeurs à T0 pondération de l efficacité par les effets secondaires pondération de l efficacité par les contraintes de soin : - psychologiques [dépendance / image de soi ] - financières but du traitement mal évalué (par le médecin ou le patient) notion d «expectations» (attentes du patient) : - méprise entre «guérison définitive» pour laquelle on peut accepter un traitement et «guérison» ne perdurant que pendant la prise médicamenteuse - méprise entre «la guérison totale» des symptômes et «l amélioration» durée du traitement, renvoyant aux notions de «compliance» «observance» «acceptance»
L évaluation des effets secondaires et des contraintes de soin dépends des thérapeutiques utilisées : 1ere ligne : anticholinergique (quel standard : oxybutinine, toltérodine, solifénacine, trospium?) ; oestrogènes locaux ; mesures hygiéno-diététiques +/- rééducation périnéale / reeduc comportementale 2eme ligne : - doublement dose Ach / association Ach - électrostimulation nerf tibial postérieur, acupuncture - mirabégron / desmopressine 3ème ligne : toxine botulique / neuromodulation S3 4ème ligne : molécules hors AMM (gabapentine, tramadol,..) / protocoles pharmaco-cliniques / entérocystoplastie / capsa-rtx
Les raisons des effets secondaires : distribution des récepteurs muscariniques Vertiges Somnolence Cognition Sécheresse oculaire Bouche séche Sudation Tachycardie Accomodation Dyspepsie Constipation
% Still on Therapy Compliance With Oral Therapies 100 80 60 Tolterodine ER Oxybutynin ER Tolterodine Oxybutynin IR 40 20 0 Rx1 Rx2 Rx3 Rx4 Rx5 Rx6 Rx7 Rx8 Rx9 Rx10 Rx11 Rx12 Data on File, Watson Pharma, Inc. IMS HEALTH LRx. Base: 26,200; New Patients: Oct-Dec 2000
Anti cholinergiques. Ratio bénéfice/effet indésirable => notion de DOSE Effets Indésirables Réponse Effet thérapeutique Dose Effets secondaires dépends : type d anticholinergique / dose / susceptibilité individuelle
Ach: Ratio bénéfice/effet indésirable => notion d efficience mictionnelle de l activité afférente et des contractions non mictionnelles contraction mictionnelle Fenêtre thérapeutique Dose d anti muscariniques ( Andersson KE, Trends in Pharmacological Sciences)
AQUA : Anticholinergic side effects QuestionnAire
Comment résumer tous ces critères d évaluation? Symptômes Gêne traitement Effets secondaires Amélioration symptômes et gêne Poursuite du traitement? Compliance observance Contrainte de soins
Comment résumer tous ces critères d évaluation? efficacité clinique contraintes soins efficacite UD disponibilité (acces) compliance au tt cout facilité mise en oeuvre effets IIaires
Évaluation en étoile permettant comparaison des traitements efficacité clinique 9 8 contraintes soin 7 6 efficacité UD 5 4 3 2 disponibilite 1 0 Compliance au tt anticholinergique neuromodulation cout facilité effets Iiaires
Abaque hiérachisation OAB hiérarchisation thérapeutique Efficacite clinique 50 % 100% OAB controlée OAB rebelle OAB controlée mais compliquée OAB rebelle et compliquée maintien trait modif trait modif trait «hiérarchisation» 0% effets secondaires non efficacité UD compliance couts contraintes 50 % 100% «complications»
urgenturie Fuite sur urgence pollakiurie Abaque OAB idiopathique et hiérarchisation thérapeutique Efficacite clinique Diminution >50% Diminution <50% 100% 75 % 50 % OAB controlée OAB améliorée OAB rebelle OAB controlée mais compliquée OAB améliorée mais compliquée OAB rebelle et compliquée 0% sécheresse buccale absente ou légère constipation 0/légère sécheresse buccale moyenne ou sévère constipation moy/sévère Effets 2ndaires troubles cardiaques=0 troubles cardiaques + troubles de la vue=0 troubles de la vue + 50 % 75 % 100% maintien trait? modif trait?
Avez vous été satisfait de l'efficacité de votre traitement sur vos troubles urinaires? A Oui, totalement B Oui, partiellement C Non Avez vous été gêné par des effets secondaires comme une constipation, une sécheresse de la bouche ou des yeux, des troubles digestifs, des vertiges, ou encore une nécessité de pousser pour vider votre vessie? C Oui, énormément B Oui, modérement A Non Anticholinergic SAtisfaction Profile (ASAP)
Pas forcément vrai! Je souhaite poursuivre ce traitement Efficace et bien toléré Efficacité insuffisante Effets Iiaires présents Non efficacité Effets Iiaires majeurs Pas forcément vrai! Je souhaite que l on adapte ce traitement Je souhaite arrêter ce traitement
A B C En définitive, souhaitez vous poursuivre votre traitement pour les troubles urinaires? Oui, totalement Oui et non : je souhaite poursuivre un traitement pour améliorer mes troubles urinaires, mais je désire : - soit essayer de diminuer la dose du médicament actuel, en connaissant la possibilité d'une moins bonne efficacité; - soit essayer un autre médicament, en connaissant la possibilité du même type d'effet secondaire Non, je souhaite arréter tout traitement pour mes troubles urinaires Exemples de scores attendus : 10 A / 4 B / 1 C Exemples de scores pas forcément attendus : 10 C 4 A 1 A Contrainte soin Trop gêné pour stop! Optimiste ou masochiste