l e c o u r r i e r d u s p é c i a l i s t e 4 e Workshop international sur la persistance du VIH Saint-Martin (Antilles françaises), 8-11 décembre 2009 Réservoirs et latence dans les modèles animaux Caractérisation virologique du réservoir Sites anatomiques Immunité muqueuse et persistance virale Mécanismes immunologiques, persistance virale et conséquences fonctionnelles Nouvelles approches thérapeutiques Auteurs : Dr Alain Lafeuillade (Toulon) Dr Véronique Avettand-Fenoel (Paris) Dr Marie-Lise Gougeon (Paris) Société éditrice : EDIMARK SAS CPPAP : 0412 T 81501 ISSN : 0296-9009 PÉRIODIQUE DE FORMATION EN LANGUE FRANÇAISE Janvier-février 2010 Tome XXV - Suppl. au n 1 Ce numéro a été réalisé avec le soutien de Attention, ceci est un compte-rendu de congrès dont l objectif est de fournir des informations sur l état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par la Commission d Autorisation de mise sur le marché de l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et ne doivent donc pas être mises en pratique.
Directeur de la publication : Claudie Damour-Terrasson Rédacteur en chef : É. Caumes (Paris) Rédacteurs en chef adjoints : P. Tattevin (Rennes) J.L. Meynard (Paris) Comité de rédaction C. Delaugerre (Paris) - V. Martinez (Paris) A. Paugam (Paris) - A.M. Taburet (Le Kremlin-Bicêtre) Directeur scientifique : M.H. Nicolas-Chanoine (Clichy) Conseillers scientifiques H. Fleury (Bordeaux) - B. Schlemmer (Paris) D. Vittecoq (Villejuif) Comité scientifique P. Courvalin (Paris) - L. Gutmann (Paris) D. Peyramond (Lyon) - D. Raoult (Marseille) Fondateur scientifique : D. Vittecoq (Villejuif) Comité de lecture A. Andremont - Y. Aujard - B. Autran - P. Bemer P. Berche - E. Bingen - M.E. Bougnoux - J.P. Bru F. Caron - R. Cohen - L. Dubreuil J. Dupouy-Camet - C. Goujard - R. Herbrecht - V. Jarlier M. Kitzis - P. Lebon - A. Lepape - G. Leverger - J.C. Lucet F. Lucht - P. Massip - S. Matheron - T. May - C. Mayaud P. Morlat - J.C. Nicolas - I. Pellegrin - Y. Piémont C. Rouzioux - P. Sansonetti - M. Wolff Fondateur : Alexandre Blondeau Société éditrice : EDIMARK SAS Président-directeur général Claudie Damour-Terrasson Tél. : 01 46 67 63 00 Fax : 01 46 67 63 10 Rédaction Secrétaire générale de la rédaction : Magali Pelleau Première secrétaire de rédaction : Laurence Ménardais Secrétaire de rédaction : Christelle Dédédjian Rédacteurs-réviseurs : Cécile Clerc, Sylvie Duverger, Muriel Lejeune, Philippe-André Lorin, Odile Prébin Infographie Premier rédacteur graphiste : Didier Arnoult Rédacteurs graphistes : Mathilde Aimée, Christine Brianchon, Virginie Malicot, Rémy Tranchant Technicienne PAO : Christelle Ochin Dessinateur de création : Sébastien Chevalier Dessinatrice d exécution : Stéphanie Dairain Commercial Directeur du développement commercial Sophia Huleux-Netchevitch Directeur des ventes : Chantal Géribi Directeur d unité : Jennifer Lévy Régie publicitaire et annonces professionnelles Valérie Glatin Tél. : 01 46 67 62 77 Fax : 01 46 67 63 10 Abonnements : Lorraine Figuière (01 46 67 62 74) 2, rue Sainte-Marie - 92418 Courbevoie Cedex Tél. : 01 46 67 63 00 Fax : 01 46 67 63 10 E-mail : contacts@edimark.fr Site Internet : www.edimark.fr Adhérent au SNPM Revue indexée dans la base PASCAL Photographie : Dale Walsh. Sommaire Tome XXV Suppl. au n o 1 - janvier-février 2010 4 e Workshop international sur la persistance du VIH Introduction I 2 Réservoirs et latence dans les modèles animaux I 3 Intérêt et limites des modèles primates Tissus, réservoirs et impact des traitements Caractérisation virologique du réservoir I 4 Formes virales sous traitement Tropisme viral et réservoirs Virémie résiduelle Sites anatomiques I 4 Essais de monothérapies Système nerveux central Immunité muqueuse et persistance virale I 5 Immunité muqueuse et Th17 Traitement précoce et défaut de restauration dans le GALT Translocation microbienne et syndecan-1 Mécanismes immunologiques, persistance virale et conséquences fonctionnelles I 6 Identification des cellules T réservoirs Fonctions T et réservoirs Autres compartiments immunologiques Nouvelles approches thérapeutiques I 6 Greffe de cellules souches Accroître la délivrance des ARV dans les compartiments Traiter dès la primo-infection Trouver de nouvelles cibles Cibler directement le réservoir Conclusion I 8 INTRODUCTION La 4e édition du Workshop international sur la persistance du VIH s est tenue à Saint-Martin (Antilles françaises) du 8 au 11 décembre 2009. Cette manifestation, qui a accueilli près de 150 participants internationaux, est la rencontre de référence sur les réservoirs du VIH, une thématique plus que jamais d actualité, quand les essais vaccinaux déçoivent et quand le réservoir reste l ultime obstacle à l éradication rétrovirale. La preuve en est que des groupes spécifiques de recherche, également partenaires institutionnels de ce workshop, ont été récemment créés par l ANRS (Agence nationale de recherche sur le sida) et les NIH (National Institutes of Health). Ces journées ont abordé les réservoirs du VIH sous tous leurs aspects, des modèles animaux jusqu aux applications thérapeutiques, en passant par l immunologie, la virologie, la biologie cellulaire, la pharmacologie, etc. Elles ont combiné des synthèses réalisées par des experts et la présentation de données originales sous la forme de communications orales ou affichées, sélectionnées parmi les nombreux abstracts reçus. Elles ont aussi laissé une large place à la discussion et à la confrontation des idées. L ambition de ce résumé est de vous faire partager les points forts de ces journées, même si nous sommes conscients qu il reste très synthétique. Nous sommes cependant persuadés qu il aidera le lecteur averti à parfaire sa connaissance, et le lecteur encore novice à mesurer l importance de cette thématique. A. Lafeuillade Service d infectiologie, hôpital Front-Pré, Toulon V. Avettand-Fenoel Service de bactériologie-virologie, hôpital Necker-Enfants malades, Paris M.L. Gougeon, Institut Pasteur, Paris 2 La Lettre de l Infectiologue Tome XXV - Supplément au n 1 - janvier-février 2010
4 e Workshop international sur la persistance du VIH Fourth International Workshop on HIV persistence during therapy A. Lafeuillade*, V. Avettand-Fenoel**, M.L. Gougeon*** Réservoirs et latence dans les modèles animaux Intérêt et limites des modèles primates L utilisation de ces modèles pour étudier la latence virale et évaluer des stratégies d éradication n en est qu à ses débuts. Le modèle le mieux adapté devra récapituler la pathogenèse de l infection chez l homme, incluant les niveaux et les cinétiques de réplication en phase aiguë et chronique, l établissement de cellules réservoirs et la sensibilité du virus aux antirétroviraux (ARV). J.D. Lifson a analysé les avantages des modèles de primates pour poser les questions relatives à l établissement des réservoirs (cinétique, sites anatomiques, compartiments cellulaires), à l impact de l intensification des ARV, aux stratégies qui les ciblent et à leur contrôle par immunisation thérapeutique (1). Il a présenté un nouveau modèle utilisant des constructions du VIH-1 qui n en diffèrent que par la protéine Vif (Virion infectivity factor), appelées simian-tropic (st) HIV-1, chez des macaques Pigtail, et qui induisent une infection aiguë comparable à l infection humaine, suivie d une persistance virale. In vivo, la charge virale (CV) est contrôlée par les lymphocytes T CD8 et peut être totalement supprimée par la combinaison de ténofovir (TDF)/emtricitabine (FTC)/efavirenz (EFV) [2]. Ce nouveau modèle sthiv-1 semble prometteur pour l étude des facteurs associés à la constitution des réservoirs. Tissus, réservoirs et impact des traitements Le tissu lymphoïde intestinal (GALT) est impliqué dès les phases précoces de l infection, et contribue à l amplification virale. R. Veazey a montré que le côlon était le réservoir majeur du SIV (Simian Immunodeficiency Virus) chez des macaques non progresseurs (abstract 04), alors que la virémie plasmatique est indétectable, avec une fréquence élevée de cellules T CD4+ CCR5+ et de T CD4 mémoires en cycle. La persistance virale dans le GALT serait donc la conséquence d un turnover important des T CD4 mémoires, même chez les sujets non progresseurs ; des observations qui incitent au développement de stratégies éradiquant le virus au niveau de l intestin. L impact de 20 semaines de traitement (TDF/FTC/EFV) sur la persistance virale chez des macaques Pigtail infectés par le RT-SHIV mne (SIV mne contenant la transcriptase inverse [RT] du VIH-1 HxB2) a été évalué dans différents tissus (abstract 05). L ADN viral a été détecté à tous les niveaux (GALT, ganglions, tractus génital, cerveau), en dépit d une baisse de 4 log de la CV, tandis que les titres n étaient corrélés ni au pic de virémie ni au nombre de T CD4 dans les tissus. De plus, le séquençage de la RT et de env a montré que la diversité des séquences virales persistait sous traitement, ce qui suggère une contribution des populations préexistantes à la réplication résiduelle. O. Bourry a montré que les niveaux d expression du virus variaient en fonction des tissus lorsque le traitement (azidothymidine [AZT]/lamivudine [3TC]/ indinavir [IDV]) était administré à la phase aiguë de l infection chez des macaques cynomolgus inoculés par SIV mac251 (abstract 07). En effet, la chute de la virémie plasmatique sous traitement était associée à une diminution du virus dans le GALT, alors que les niveaux d ARN et d ADN viraux dans la rate et les ganglions restaient stables. Le niveau de suppression de la CV dépendait de la disponibilité des molécules dans les tissus. Lorsque le traitement était instauré très précocement (4 heures après l infection), la réplication et la dissémination dans tous les tissus étaient fortement diminuées, mais l infection n était pas empêchée. * Service d infectiologie, hôpital Front-Pré, Toulon. ** Service de bactériologie-virologie, hôpital Necker-Enfants malades, Paris. *** Institut Pasteur, Paris. La Lettre de l Infectiologue Tome XXV - Supplément au n 1 - janvier-février 2010 3
Caractérisation virologique du réservoir Formes virales sous traitement N. Chomont (abstract 27) a confirmé qu après l instauration d un traitement antirétroviral, la quantité de formes épisomales à 2 LTR (Long Terminal Repeat) diminuait fortement, et que l ADN VIH total qui persistait après plusieurs mois de traitement dans les lymphocytes T CD4 était très majoritairement constitué de génomes viraux intégrés au génome cellulaire (3). La quantification de l ADN VIH total constitue donc une bonne approche pour étudier le réservoir viral chez des patients sous traitement efficace. La taille de ce réservoir chez un patient traité est estimée entre 10 4 et 10 6 cellules. Les lymphocytes T CD4 constituent plus de 95 % de ce réservoir mais d autres cellules y participent aussi. Tropisme viral et réservoirs Le tropisme des virus archivés dans les cellules mononucléées sanguines périphériques peut évoluer sous traitement antirétroviral chez certains patients : des virus de tropisme X4, souvent liés sur le plan phylogénétique à des souches minoritaires présentes à l instauration du traitement, peuvent ainsi être sélectionnés après plusieurs mois de traitement efficace (abstract 25). La plupart des patients pour lesquels le virus évolue génétiquement sous traitement présentent des virus circulants (virémie résiduelle) et archivés (cellules sanguines) de tropisme majoritairement X4 ainsi qu une faible reconstitution immunitaire (gain de T CD4 inférieur à 200 cellules/ µl après une durée médiane de traitement de 7 ans). Les virus X4 sont fréquents parmi les virus infectant les monocytes CD14 high CD16 neg. Ces faibles répondeurs immunologiques ont une virémie résiduelle plus élevée que les bons répondeurs, et celle-ci est corrélée à une activation des cellules T CD4 et CD8 persistante (4). Virémie résiduelle La quantification du nombre de copies d ARN VIH dans un liquide biologique à l aide de méthodes ultrasensibles, alors qu il n est pas détecté par les techniques classiques avec un seuil à 20 copies/ ml, a été revue par J. Izopet (Toulouse, France). Ce dernier a également rappelé qu il était nécessaire de disposer d au moins 2 à 7 ml de prélèvement pour bénéficier d une limite de détection entre 1 et 2,5 copies/ml. Ces techniques peuvent être utiles pour évaluer l efficacité des nouveaux ARV dans les compartiments anatomiques. J. Coffin a revu les résultats de 3 essais d intensification (abstract 47). L équipe de J.B. Dinoso a testé, chez des patients sous HAART avec une virémie inférieure à 50 copies/ ml, une intensification de 4 à 8 semaines par atazanavir (ATV) boosté ou lopinavir/ritonavir (LPV/RTV) ou EFV (5). McMahon et al. ont testé l effet du raltégravir (RAL) chez des patients ayant une virémie inférieure à 50 copies/ ml depuis au moins 12 mois. L essai randomisé ACTG 5244 a, enfin, également testé l intensification par le RAL durant 12 semaines chez des patients ayant une CV inférieure à 50 copies/ml depuis au moins 6 mois, un taux de T CD4 supérieur à 200/ µl et une CV avant traitement supérieure à 100 000 copies/ml. Ces différents protocoles n ont pas montré d effet sur la réplication résiduelle. Reste à déterminer si ces essais d intensification ont été suffisamment longs et si leurs conclusions sont applicables à tous les patients, quelles que soient les molécules utilisées (capacité à diffuser dans le système nerveux, le sperme, etc.). Sites anatomiques Essais de monothérapies P. Vernazza a rapporté un essai chez 60 patients traités par HAART avec une virémie plasmatique inférieure à 50 copies/ml et une CV dans le liquide céphalorachidien (LCR) inférieure à 100 copies/ml (abstract 58). Parmi les 30 hommes initialement testés, 6 avaient des CV détectables dans le sperme. Alors que 31 patients continuaient leur trithérapie inchangée, 29 recevaient une monothérapie par LPV/RTV. Tous les patients du bras trithérapie conservaient une CV indétectable dans le plasma ; les 15 patients testés avaient un ARN VIH indétectable dans le LCR et dans le sperme. En revanche, dans le bras monothérapie, 5 patients présentaient un ARN VIH détectable dans le plasma et également supérieur à 100 copies/ml dans le LCR. Dans ce bras monothérapie, 7 patients sur 24 testés en succès thérapeutique plasmatique avaient cependant un ARN VIH détectable dans le LCR, et 1 sur 16 dans le 4 La Lettre de l Infectiologue Tome XXV - Supplément au n 1 - janvier-février 2010
sperme. Les essais de monothérapie doivent donc être réalisés avec prudence, particulièrement pour les molécules diffusant mal dans certains secteurs. Système nerveux central La moindre pénétration des ARV dans le système nerveux central (SNC) a été corrélée, ces dernières années, à un moins bon contrôle virologique à ce niveau, à de moins bonnes performances neuro-cognitives et même à une moindre survie (abstract 57). L utilisation de tests ultrasensibles a montré que 41 % des patients traités gardaient un titre d ARN détectable dans le LCR au seuil de 2 copies/ml et a permis de confirmer l utilité d un score de pénétration des drogues pour mieux atteindre ce réservoir (6, 7). Immunité muqueuse et persistance virale Immunité muqueuse et Th17 S. Dandekar et al. ont rappelé que l infection par le VIH induisait une déplétion très importante des T CD4 dans le GALT, associée à une mort par apoptose et à la disparition d une population particulière, appelée Th17 (8, abstract 57). Ces cellules T, présentes dans les muqueuses, de phénotype mémoire, expriment aussi les corécepteurs du VIH. Dans un modèle d infection de macaques par Salmonella typhimurium, les profils d expression génique ont montré que la réponse immune était dominée par les cellules Th17, productrices d interleukines IL-17 et IL-22. Quand les macaques étaient infectés par le SIV, la population Th17 disparaissait dans le GALT, entraînant une dissémination bactérienne par défaut d immunité muqueuse. L étude de biopsies intestinales de patients naïfs ou traités a montré que la restauration des T CD4 à un taux supérieur à 50 % dans le GALT était associée à celle des Th17 et à une polyfonctionnalité des cellules T spécifiques du VIH. Traitement précoce et défaut de restauration dans le GALT M. Markowitz a rapporté que plus de 70 % des patients traités précocement avaient une déplétion persistante des T CD4 dans la lamina propria, associée à une augmentation de l activation des T CD4 et CD8 (abstract 62). Le séquençage des quasi-espèces de env à partir de l ADN proviral extrait de cellules mononucléées circulantes et de muqueuses obtenues à partir de 3 patients traités à la phase aiguë n a pas révélé d évolution virale dans le GALT comparativement au sang, excluant la possibilité d un lien entre la disparition persistante des T CD4 et une réplication cryptique. Par ailleurs, une intensification thérapeutique avec du maraviroc (MVR) n a pas modifié le taux de déplétion des T CD4 dans le GALT, ni leur état d activation. Les causes de la non-restauration des T CD4 de la lamina propria, malgré un traitement précoce, ne sont pas connues. Translocation microbienne et syndecan-1 La translocation microbienne du tractus digestif est l une des causes de l activation chronique du système immunitaire. L équipe de A. Haase a trouvé une régulation accrue de syndecan-1 (SYN1) dans la lamina propria de patients à différents stades de l infection, une colocalisation avec Escherichia coli et une association avec l expression de marqueurs d activation (CD38) et de récepteurs pour le lipopolysaccharide (LPS) [CD14, MD-2] dans les ganglions distaux (abstract 44). SYN1 faciliterait donc la translocation bactérienne au travers d une barrière intestinale intacte et induirait une activation chronique du système immunitaire. Contribution des sous-populations de lymphocytes T CD4 au réservoir VIH-1 (%) 100 80 60 40 20 0 T N T CM T TM + EM T TM T EM T TD CD45RA + + CCR7 + + CD27 + + + Lymphocytes T N : T naïfs, T CM : T mémoire centrale, T TM : T mémoire transitionnelle, T EM : T mémoire effectrice, T TD : T différenciation terminale. Figure 1. Contribution des différentes sous-populations de lymphocytes T CD4 à la constitution du réservoir (3, abstract 27). La Lettre de l Infectiologue Tome XXV - Supplément au n 1 - janvier-février 2010 5
Mécanismes immunologiques, persistance virale et conséquences fonctionnelles Identification des cellules T réservoirs N. Chomont et al. ont montré que les cellules T CD4 réservoirs étaient en majorité des cellules mémoires centrales (T CM ) et mémoires transitionnelles (T TM ) et ont identifié deux mécanismes responsables de la persistance virale à leur niveau (figure 1, p. 5) [3, abstract 27]. Le réservoir T CM prédomine chez les patients à taux de T CD4 élevé et à faible niveau d activation, et est maintenu au travers d expansions clonales, tandis que le réservoir T TM prédomine chez les patients à taux de T CD4 bas et à niveau d activation élevé, et est maintenu via une prolifération homéostatique dépendante de l IL-7. Ces mêmes populations réservoirs T CD4 ont été retrouvées chez des sujets non progresseurs, contribuant pour 70 % au réservoir T, les cellules naïves (T N ) représentant le troisième contributeur. Les Elite contrôleurs ont un niveau d infection très bas dans les T N (abstract 32). De nombreux facteurs influencent la taille du réservoir, notamment le degré d activation immune, mesuré par l expression de Ki-67 et PD-1. PD-1 est un régulateur négatif de l activation via le récepteur des cellules T (TCR), qui est surexprimé par les T CD4 de patients VIH+. Les T PD-1 high constituent un réservoir préférentiel pour le VIH, et la perturbation de l interaction PD-1/PD-1L augmente la libération spontanée de virions par les T CD4, ce qui suggère un rôle de PD-1 dans le maintien de la latence virale (abstract 65). Fonctions T et réservoirs R. Koup et al. ont montré un lien entre le type de cytokines produites et la susceptibilité des T CD4 à l infection VIH (9, abstract 26). Les cellules spécifiques de Mycobacterium tuberculosis, productrices d IL-2, contiennent plus de copies d ADN gag que les T CD4 spécifiques du cytomégalovirus (CMV) qui produisent la MIP (macrophage inflammatory protein)-1β. La production autocrine de MIP-1β protégerait donc les T CD4 de l infection par le VIH, à l inverse des cellules productrices d IL-2. Des expériences d infection in vitro montrent un lien entre l expression du récepteur à l IL-2 et la production virale dans les T CD4, tandis que la neutralisation d IL-2 aboutit à une infection abortive. Ces observations pourraient expliquer la déplétion précoce des T spécifiques de M. tuberculosis après l infection par le VIH. Autres compartiments immunologiques Même si les cellules T CD4 représentent le compartiment réservoir majeur du VIH, d autres populations contribuent à la persistance virale, notamment les cellules souches CD34 de la moelle osseuse, qui sont sensibles in vitro à l infection par le VIH (abstract 30). La moelle osseuse de patients VIH contient des cellules CD34 exprimant gag, et leur stimulation in vitro par du GM-CSF associé au TNFα induit une augmentation de l expression de gag, probablement à partir de génomes intégrés, car la présence d un inhibiteur d intégrase est sans effet. Les macrophages représentent également un compartiment réservoir important, et leur déplétion ciblée avec la fludarabine (FDB) réduit l ADN proviral dans un modèle murin (abstract 03). Les cellules dendritiques (DC) sont la première cible du VIH lors de la contamination, et les mécanismes contrôlant la persistance virale dans ces cellules sont peu connus. Les DC requièrent un dialogue avec les cellules NK (natural killer) pour devenir matures et présentatrices d antigènes viraux aux cellules T. Une fois les DC infectées par le VIH, elles deviennent résistantes à l activité tueuse des NK, et leur dialogue avec ces dernières stimule la réplication du VIH et augmente l ADN viral dans les DC. Ce mécanisme de persistance virale dans les DC est dépendant de l alarmine HMGB1 (abstract 28). Nouvelles approches thérapeutiques Greffe de cellules souches G. Hütter et al. ont rapporté le cas d un patient infecté par le VIH depuis 1996 et traité par HAART depuis 2002, qui a développé une leucémie (10, abstract 63). Il a bénéficié d une greffe de moelle pour laquelle, parmi les donneurs HLA (human leukocyte antigen) identiques, a été sélectionné un donneur homozygote pour la délétion delta 32 du CCR5 (associée à une résistance à l infection par le VIH). Cela a entraîné un changement de génotype du receveur pour l allèle CCR5. Une deuxième greffe avec le même donneur a été réalisée un an plus tard, à la suite d une rechute de la leucémie. 6 La Lettre de l Infectiologue Tome XXV - Supplément au n 1 - janvier-février 2010
Le tropisme viral avant greffe était R5 pour 97,1 % des clones étudiés et X4 pour les autres. Quelques macrophages CD4+ CCR5+ ont été mis en évidence dans la muqueuse intestinale 6 mois après la greffe, mais ils n ont pas été retrouvés 2 ans plus tard. Une séro-déconversion VIH partielle a été observée après les greffes, avec la disparition de certaines bandes sur le Western-Blot. Malgré l interruption des ARV au moment de la greffe, les titres d ARN et d ADN VIH sanguins sont restés indétectables (34 mois de suivi postgreffe), et le taux de T CD4 est passé de 100 cellules/µl avant la greffe à 800 cellules/µl au dernier prélèvement disponible. L ADN VIH n a pu être mis en évidence ni dans le LCR ni dans les différentes biopsies, intestinale, hépatique et cérébrale, réalisées au cours du suivi. Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées pour expliquer ce succès : la déplétion du système immunitaire de l hôte qui a permis de réduire le réservoir viral, le remplacement quasi complet par des cellules non permissives au VIH et la réaction du greffon contre l hôte. La greffe de cellules souches hématopoïétiques ne peut, bien sûr, pas constituer un traitement standard de l infection par le VIH, mais ce premier cas de contrôle à long terme en l absence d ARV ouvre des perspectives au moins théoriques Accroître la délivrance des ARV dans les compartiments La pénétration des ARV dans le SNC et le maintien de taux thérapeutiques à ce niveau pourraient être améliorés par l usage de nanoparticules (abstracts 48, 53). Le saquinavir (SQV) a pu être incorporé à de telles nanoparticules, et sa diffusion a été analysée dans un modèle qui reproduit in vitro la barrière hémato-encéphalique. La production virale cellulaire en aval de cette barrière était significativement plus réduite que lorsqu on utilisait le SQV non modifié. Des nanoparticules de RTV ont également été conjuguées à tat, ce qui a accru chez la souris leur passage au niveau de la barrière hémato-encéphalique et a contrecarré l action de la glycoprotéine P. Une autre approche originale a utilisé les érythrocytes comme vecteurs de drogues vers les macrophages (abstract 03). Des ARV ont ainsi pu être spécifiquement délivrés à leur niveau, ainsi que des molécules toxiques comme la FDB. Leur administration dans un modèle murin a retardé le rebond virémique à l arrêt thérapeutique par rapport au groupe contrôle. Traiter dès la primo-infection Le réservoir VIH est significativement plus réduit chez les patients qui commencent un traitement ARV dans l année suivant la contamination que chez les patients qui en bénéficient plus tardivement (abstract 27). D. Margolis (abstract 64) et M. Markowitz (abstract 62) ont confirmé qu il existait une corrélation entre la taille du réservoir et l importance ainsi que la durée du pic virémique en primoinfection. S. Kinloch-de Loes (abstract 66) a rapporté des cas de contrôle viral prolongé après intervention thérapeutique à ce stade de primo-infection. Trouver de nouvelles cibles L emploi du MVR en intensification pendant 48 semaines n a pas produit de baisse supplémentaire de la virémie résiduelle mais a entraîné une réduction du réservoir de cellules latentes dans un essai espagnol pour 5 patients sur 6 (abstract 51). La mise au point d endonucléases, des enzymes capables d exciser spécifiquement une séquence d ADN viral dans le génome, est prometteuse (abstract 73). Leur Cellule infectée de façon latente SHOCK KILL Mort cellulaire * HDAC : histones désacétylases. Inhibiteurs de HDAC*, autres molécules antilatence Expression d antigènes viraux Pro-oxydants Immuno-toxines Figure 2. La stratégie Shock and Kill (8, abstract 70). Traitement antirétroviral intensifié Forts Faibles Taux intracellulaires de glutation La Lettre de l Infectiologue Tome XXV - Supplément au n 1 - janvier-février 2010 7
délivrance correcte dans les cellules et les lieux de la persistance rétrovirale sera cependant un obstacle. La synthèse de composés plus particulièrement actifs sur le réservoir macrophagique, comme BIT 225 (abstract 76), permettra la réalisation de combinaisons thérapeutiques plus aptes à bloquer le VIH dans tous les compartiments. Cibler directement le réservoir G. Poli a revu les stratégies attaquant le réservoir avec des cytokines telles que l IL-2, l IL-7 et le GM-CSF (abstract 49). Bien que l utilisation de l IL-2 ait déçu (cf. les résultats des essais SILCAAT et ESPRIT), elle semble capable de prolonger la persistance de souches virales R5. Combinée à des inhibiteurs du CCR5, elle pourrait donc être intéressante à évaluer. L IL-7 et le GM-CSF seraient susceptibles d activer une partie du réservoir. En pratique, l action de ces cytokines est difficile à prévoir, car si elles agissent par la voie de STAT5, qui active la réplication virale, elles clivent souvent ce facteur, donnant naissance au STAT5 qui, lui, a un rôle inhibiteur de la transcription. L activation du provirus latent reste une voie de recherche prometteuse. Si les molécules initialement testées (par exemple, l acide valproïque) ont déçu, d autres inhibiteurs des histones désacétylases (HDAC), plus adaptés aux isoformes de l enzyme en cause, sont régulièrement identifiés (abstract 71). La destruction spécifique des cellules infectées par le VIH pourrait être réalisée par des vecteurs lentiviraux porteurs de toxines et de gènes proapoptotiques qui s exprimeraient seulement dans les cellules ayant intégré le gène rev du VIH (abstract 68). Cette approche de type cheval de Troie nécessite encore d améliorer la sélectivité du vecteur, son intégration dans les cellules infectées et de s assurer de sa sécurité d emploi. La combinaison de ces différents ciblages du réservoir aboutit à la stratégie dite Shock and Kill (figure 2, p. 7) [11, abstract 70]. Celle-ci a été testée in vitro en utilisant des molécules capables d activer le VIH de son état quiescent, tels les inhibiteurs de HDAC et des produits qui entravent la défense anti-oxydante, comme le buthionine sulfoximine (BSO). Il faudra encore attendre la découverte de produits moins toxiques pour que cette séquence d attaque du réservoir puisse être évaluée dans des essais pilotes. Conclusion La compréhension des mécanismes de latence du VIH comme des phénomènes actifs et non passifs ouvre la voie à la synthèse de nouvelles armes thérapeutiques. La disponibilité de techniques permettant de caractériser les sous-populations cellulaires qui hébergent ce réservoir résiduel et d élucider les mécanismes de son maintien est à l origine d une révolution conceptuelle qui devrait accélérer la mise au point de stratégies différentes. Dès à présent, la meilleure connaissance de l action des ARV disponibles au niveau des différents compartiments permet d optimiser les résultats immuno-virologiques et cliniques de nos combinaisons thérapeutiques. Références bibliographiques 1. Lifson JD. Non-human primate models for the evaluation of AIDS virus latency and virus eradication strategies. Global Antiviral Journal 2009;5(Suppl. 2):abstract 1 (téléchargeable sur : http://www.hiv-persistence.com/ workshop2009.htm). 2. Hatziioannou T, Ambrose Z, Chung NP et al. A macaque model of HIV-1 infection. Proc Natl Acad Sci USA 2009; 106:4425-9. 3. Chomont N, El-Far M, Ancuta P et al. HIV reservoir size and persistence are driven by T cell survival and homeostatic proliferation. Nature Med 2009;15:893-900. 4. Mavigner M, Delobel P, Cazabat M et al. HIV-1 residual viremia correlates with persistent T-cell activation in poor immunological responders to combination antiretroviral therapy. PLoS One 2009;4:e7658. 5. 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