Les tests interferon γ peuvent-ils remplacer l IDR? Christophe Delacourt Pneumologie Pédiatrique, Necker, Paris

Les tests interferon γ peuvent-ils remplacer l IDR? Christophe Delacourt Pneumologie Pédiatrique, Necker, Paris

TESTS INTERFERON γ : CONTEXTE DES RECOMMANDATIONS Enquête autour d un cas : «chez l enfant à partir de l âge de 5 ans et chez l adulte : l'un ou l'autre des tests IDR ou IGRA peut être utilisé» «Les tests IGRA peuvent être utilisés comme aide au diagnostic des tuberculoses maladie du jeune enfant en complément des autres investigations» Pour les enfants migrants âgés de 5 à 15 ans, le dépistage d ITL «pourrait être pratiqué avec un test IGRA» Dépistage systématique de l ITL chez patients infectés par le VIH : «préférentiellement effectué par un test IGRA» Le dépistage systématique des patients avant la mise sous traitement par anti- TNF alpha «sera réalisé préférentiellement avec un test IGRA» Haut Conseil de la Santé Publique 2011 http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20110701_interferongamma.pdf

Quel(s) apport(s) des tests IGRA dans la TB maladie?

SPECIFICITE DES TESTS INTERFERON γ 1. En population témoin, non exposée Elispot 92 % QFT 96 % (BCG+) / 100 % (BCG-) IDR 56 % (BCG+) / 98 % (BCG-) Menzies et al. Ann Inter Med 2007 2. En population à risque, avec autre diagnostic final que tuberculose QFT-IT: Pooled specificity=0.79 (0.75-0.82) T-spot TB: Pooled specificity=0.59 (0.56 0.62) Un test interferon γ positif peut témoigner d une infection ancienne et ne permet pas d affirmer le diagnostic de TB active Sester et al. Eur Respir J 2011

APPORTS DES TESTS INTERFERON γ DANS LA TB MALADIE Sensibilité des tests IGRA chez adultes VIH- avec tuberculose confirmée Metcalfe et al. J Infect Dis 2011

SENSIBILITE DES TESTS INTERFERON γ : TB-MALADIE % enfants avec test positif 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Réseau national UK : 195 enfants avec tuberculose-maladie, dont 49 avec preuve microbiologique ; 53% BCG+ T spot QFT IDR > 15 mm Tous Bamford et al. Arch Dis Child 2010 BK+ 100% 80% 60% 40% 20% 0% IDR-QFT IDR-Tspot IDR-QFT IDR-Tspot Tous 2 tests + IDR seule + Test seul + BK+

TESTS INTERFERON γ et JEUNES ENFANTS 19 jeunes enfants < 5 ans avec tuberculose-maladie (16/19 BCG+) IDR + : 5 mm si BCG- ; 10 mm si BCG+ 10 enfants < 2 ans 4 BK+ 6 BK- 2 IDR+ / QF-IT + 2 IDR+ / QF-IT 4 IDR+ / QF-IT + 1 IDR+ / QF-IT - 1 IDR- / QF-IT - 4 BK+ 4 IDR+ / QF-IT + 19 enfants 2-5 ans 5 BK- 5 IDR+ / QF-IT + Debord et al. Pediatr Infect Dis J 2011

Quel(s) apport(s) des tests IGRA dans l infection latente?

IDR et TESTS INTERFERON γ : mêmes patients? Influence du choix du seuil de l IDR 100 90 80 % contacts avec 70 QFT positif, selon 60 statut BCG et 50 résultat IDR 40 30 20 10 0 BCG - BCG + 6-10 mm 11-15 mm > 15 mm Seulement 50% des contacts BCG+ avec IDR > 10 mm ont QFT positif Diel et al. Chest 2009

IDR ET RISQUE DE MALADIE ULTERIEURE Population de 266 005 enfants de Singapour Incidence cumulative de TB-maladie durant les 4 ans suivant IDR faite à 12 ans Chee et al. AJRCCM 2007

TESTS INTERFERON γ et RECHERCHE D ITL Une valeur prédictive de future TB au moins aussi bonne qu IDR 10 mm Rangaka et al. Lancet 2011

VALEUR PRONOSTIQUE DES TESTS INTERFERON γ 106 enfants contacts < 16 ans avec suivi 2 ans complet et 2 tests (TST et QFT) 23 (22%) QFT+, 21 (20%) TST > 10 mm. 2 traitements prophylactiques acceptés ; 6 cas secondaires de TB chez non traités 104 enfants non traités BCG + BCG TB secondaire Diel et al. AJRCCM 2011

Infection et risque de maladie : valeur pronostique des tests interferon γ Risque de TB après conversion de quantiferon? Etude de cohorte d adolescents 12-18 ans suivis pendant 2 ans, avec QFT base et 2 ans. Suivi supplémentaire de 18 mois de 534 conversions vs 629 sans conversion Machingaidze et al. AJRCCM 2012

Infection et risque de maladie : valeur pronostique des tests interferon γ 713 adultes 16 ans et +, dépistés selon recommandations NICE 2006, sans traitement et suivis pendant 2 ans (601 QFT- et 112 QFT-) 20 cas de TB secondaire VPP de QFT : 0,125 VPN de QFT : 0,990 SP=smear positive pulmonary TB NSP=non-smear positive TB Haldar et al. Thorax 2012

Excellente VPN pour progression = proportion de tests IGRA négatifs n évoluant pas vers tuberculose-maladie dans suivi longitudinal QF-IT TESTS INTERFERON γ et RECHERCHE D ITL Pooled NPV: 0.998 (0.994-1.0) T-SPOT TB Pooled NPV: 0.98 (0.94-0.99) Diel et al. Eur Respir J 2011

TESTS INTERFERON γ : quelles différences avec IDR? Limitations communes Un test immunologique négatif, que ce soit une IDR ou un test IGRA, ne peut exclure ni une tuberculose infection ni une tuberculose maladie Aucun de ces tests ne permet de différencier une infection ancienne d une infection récente Aucun de ces tests, lorsqu il est positif, ne peut donner d indication individuelle quant au risque d évolution vers une tuberculose maladie Ces tests sont dépendants du statut immunitaire du sujet HCSP 1 er juillet 2011 http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20110701_interferongamma.pdf

TESTS INTERFERON γ : quelles différences avec IDR? Avantages potentiels Prélèvement sanguin (une seule visite) Méthodes d analyse standardisées avec un contrôle positif du fonctionnement du système immunitaire Spécifiques de Mycobacterium tuberculosis ce qui les rend indépendants d une vaccination par le BCG Coût supérieur Inconvénients potentiels HCSP 1 er juillet 2011 http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20110701_interferongamma.pdf

TESTS INTERFERON γ et JEUNES ENFANTS 142 enfants 0-5 ans (moyenne 29 ± 16 mois) BCG + explorés suite à contact avec cas index IDR + si 10 mm 1 IDR - / QF indéterminé 14 (10%) IDR + / QF + 112 (79%) IDR - / QF - 11 (8%) IDR + / QF - 4 (3%) IDR - / QF + Réponse positive Ag spécifiques (n=18) Réponse positive mitogène (n=141) Pavic et al. Pediatr Infect Dis J 2011

VALIDITE DES TESTS INTERFERON γ CHEZ L ENFANT Bilan d utilisation en routine en hôpital général 178 enfants immunocompétents avec QFT-IT Haustein et al. Pediatr Infect Dis J 2009 Bergamini et al Pediatrics 2009 n < 4 ans ( ) 4 ans ( ) Tous 39 142 181 65 250 315 Importance de la réalisation pratique chez le jeune enfant

VALIDITE DES TESTS INTERFERON γ CHEZ L ENFANT Les règles à respecter 1 ml de sang dans chaque tube (ligne noire de marquage sur le côté du tube) Si le prélèvement est effectué avec une aiguille butterfly, tube purgeur préalable pour remplir la tubulure de sang avant d utiliser les tubes QFT Secouer vigoureusement chaque tube pendant 5 secondes (ou 10 fois) et s assurer que toute la surface interne du tube est parfaitement recouverte de sang (apparition de mousse normale) Transfert des tubes le plus rapidement possible dans un incubateur à 37 C (au plus tard dans les 16 heures s uivant le prélèvement) Ne pas réfrigérer ou congeler les échantillons sanguins http://www.cellestis.com/irm/content/pdf/fr%20france%20qft%20it%20p ackage%20insert%20c.pdf

Quels coûts? QFT Pasteur Cerba : T spot TB Pasteur Cerba : QFT BHN200: T spot TB BHN400: 103 euros 200 euros 54 euros 108 euros http://www.lab-cerba.com/index.php/fr/ Référentiel des actes hors nomenclature de Montpellier V4.0, applicable le 01/01/12

CONCLUSIONS Les tests interferon gamma sont utilisables chez l enfant, y compris chez le nourrisson. Les performances diagnostiques des tests IGRAs dans le diagnostic de tuberculose-maladie de l enfant sont équivalentes à celles de l IDR. La concordance des réponses observées n est toutefois pas totale entre ces deux tests Lors des dépistages après exposition, les données évaluant leur valeur prédictives positives ou négatives chez l enfant sont peu nombreuses, mais rassurantes Il manque des analyses coût-efficacité spécifiquement pédiatrique, pour déterminer la stratégie de dépistage optimale