La prise en charge de l hypercholestérolémie : un audit de pratique réalisé par des médecins généralistes lorrains. La connaissance du régime et la valeur du LDL cholestérol, chez les patients traités par un médicament hypocholestérolémiant, sont-elles conformes aux recommandations? 1
Un audit du GLAM Une thèse (O.Fuant : le 1 er tour) Un président du jury : Pr. O.Ziegler Un financement public La présentation des 2 tours 2
remerciements à Olivier FUANT+++ semaine médicale de Lorraine 26 nov. 2010 3
L hypercholestérolémie un enjeu de santé publique L hypercholestérolémie : un facteur de risque majeur de la maladie cardiovasculaire. un tiers de la mortalité dans les pays industrialisés. 4
Le référentiel La recommandation de l AFSSAPS «La prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique» mars 2005 (non remise en question) 5
sur le plan diététique : L hypercholestérolémie Les recommandations de l AFSSAPS remplacer le beurre par des huiles végétales (mono et poly-insaturées essentielles) ou par des margarines «molles» qui ne sont pas en emballage papier (car saturées), Eviter la charcuterie, à l exception du jambon maigre, Privilégier le poisson aux dépens de la viande, Limiter la consommation des produits laitiers les plus riches en graisses, Ne pas consommer plus de deux oeufs par semaine, Assurer un apport suffisant en fibres, en privilégiant la consommation de fruits, de légumes, de pain, de céréales et de féculents, La consommation d alcool est acceptable (inférieure à 30 g/j). Toutefois l apport d alcool doit être contrôlé dans les hypertriglycéridémies (et le surpoids). 6
L hypercholestérolémie Les recommandations de l AFSSAPS Les facteurs aggravants sont : Age : - homme de 50 ans ou plus, - femme de 60 ans ou plus ou ménopausée, Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, Tabagisme actuel ou sevré < 3 ans HTA permanente, Diabète sucré HDL < 0,40g/l Et un facteur protecteur : HDL > 0,60 g/: soustraire alors "un risque" au score de niveau de risque. 7
L hypercholestérolémie Les recommandations de l AFSSAPS Seuils d intervention thérapeutique selon les valeurs de LDL c Type de prévention Nombre de facteurs de risque Seuils d intervention 0 2,2 g/l Primaire 1 1,9 g/l 2 1,6 g/l Plus de 2 1,3 g/l Secondaire ou patients à haut risque cardiovasculaire 1 g/l 8
L audit «hypercholestérolémie» Plan 1.Les objectifs 2. Les moyens 3. Les résultats globaux 4. Les résultats au niveau de la prise en charge diététique Par patients / Par médecins 5. Les résultats thérapeutiques 1. LDL cholestérol initial Par patients / Par médecins 2. Dernières valeurs de LDL cholestérol Par patients / Par médecins 6. Conclusion 9
Les questions de l audit la diététique : Que savent les patients, traités par hypocholestérolémiant, des règles diététiques du régime hypocholestérolémiant? Traitement à juste titre : LDL avant tt > seuil Traitement efficace : dernier LDL < seuil 10
2. Les moyens Promoteur : le GLAM. Logistique : le fonds FAQSV (Fond d aide à la qualité des soins de ville). Envoi de l audit aux 2300 médecins généralistes lorrains. 11
2. Les moyens Les participants de cet audit ont été indemnisés 50 par séance de formation 100 par tour d audit. Deux tours d audit 12
La planche de photographies 13
La Grille 14
L argumentaire 15
Nombre de médecins participants 1 er tour : 186 2 ème tour : 69 (37%) Comparaison des 2 tours sur les 69 médecins qui ont fait les 2 tours Nombre de patients inclus 1 er tour : 3560 (3493 patients en tenant compte du critère âge) 2 ème tour : 1344 (1295 avec le critère âge). 16
Répartition des patients en fonction du nombre de facteurs de risque et du seuil d intervention : Seuils d intervention 1 1,3 1,6 1,9 2,2 Premier Tour 34% 13% 27% 19% 7% Second Tour 37% 16% 30% 16% 4% 17
La prise en charge diététique Par patients : % de bonnes réponses à chaque photo au second tour (premier tour entre parenthèses) 1. Bœuf 81 % (79 %) 4. Gruyère 86 % (80 %) 7. Margarine 2. Poisson 96 % (95 %) 5. Raisin 80% (78 %) 8. Huile d olive 3. Lentille 76 % (69 %) 6. Crème dessert 83 % (80 %) 9. Pain 50 % (54 %) 84 % (81 %) 67 % (59 %) 18
La prise en charge diététique : Par patients L objectif retenu pour admettre qu un patient connaisse la diététique est qu il réponde juste à 8 ou 9 photographies. 1 er tour : 35 % des patients 2 ème tour : 42% L objectif «moins exigeant» : qu il réponde juste à 7 photographies au moins. 1 er tour : 60 % 2 ème tour : 69% 80 % des patients répondent juste à 6 photographies ou plus.. 19
La prise en charge diététique : Par médecins L objectif retenu est que 75 % des patients, traités par un médicament hypocholestérolémiant, de chaque médecin, doivent répondre de manière correcte à 8 ou 9 photographies. 3 médecins soit 4,4 % des participants ont 75 % de leurs patients répondant juste à 8 ou 9 photographies au second tour. Ils n étaient que 1,5 % au premier tour. La proportion de médecin ayant répondu à ce critère est passé de 1,5 à 4,4 %. 20
La prise en charge diététique : Par médecins L objectif retenu «moins exigeant» est que 75 % des patients,, doivent répondre de manière correcte à 7 photographies au moins. 1 er tour : 29% des médecins 2 ème tour : 43 % des médecins une amélioration des pratiques notable mais qui reste éloignée des objectifs. 21
% de médecins Par médecins la prise en charge diététique Répartition de la moyenne de patients ayant 8 ou 9 bonnes réponses aux photos par médecin (M/AX) 14 12 10 8 6 4 2 0 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95 % de patients ayant 8 ou 9 bonnes réponses au photos (par tranches de 5 %) Tour 1 Tour 2 22
Le LDL initial : Résultats par patient : 1 er tour : 20 % des patients LDL initial (avant traitement) < seuil d intervention = traités à tort 2 ème tour : 11 % (baisse de 45 %) C est mieux mais c est encore trop! 23
LDL en g/l le LDL initial (résultats par patients ) Moyenne des valeurs initiales de LDL en g/l 2,1 1,9 Patients T1 Patients T2 1,7 1,5 1 1,3 1,6 1,9 2,2 Seuils d'intervention 24
% de patients Le LDL initial : les patients traités à tort+ Proportion de patients traités à tort en fonction du seuil d'intervention 100 80 60 40 20 patients T1 traités à tort 0 1 1,3 1,6 1,9 2,2 Seuil d'intervention 25
Au premier tour, 83 % des patients, ayant un seuil d intervention à 2,2 g/l, ont une valeur avant traitement inférieure au seuil d intervention, et sont traités à tort Et près de 50 % pour les patients dont le seuil est de 1.90 g/l 26
% de patients Le LDL initial : Résultats par patient (les 2 tours) Proportion de patients traités à tort en fonction du seuil d'intervention 100 80 60 40 20 patients T1 traités à tort patients T2 traités à tort 0 1 1,3 1,6 1,9 2,2 Seuil d'intervention 27
Patients traités à tort (seuil 2.20 g/l) 1 er tour : 83 % 2 ème tour : 58 % semaine médicale de Lorraine 26 nov. 2010 28
Le LDL initial : Résultats par médecins LDL avant traitement > du seuil d intervention? La moyenne des % de patients par médecins présentant un LDL initial supérieur au seuil d intervention lorsqu une valeur est fournie est de : 77 % au premier tour 89 % au second tour (patients traités à juste titre) 29
LDL initial : Résultats par médecins / objectifs Objectif de 80 % de patient ayant une valeur initiale inférieure au seuil d intervention lorsqu une valeur est fournie (80% de mes patients traités à juste titre) 1 er tour : 29% des médecins 2 ème tour : 47%... 30
Dernière valeurs du LDL Par patients : patients insuffisamment traités 1 er tour : 20 % des patients ont un dosage de LDL, de moins d un an, > au seuil d intervention 2 ème tour : 15 % de patients traités (baisse de 25%) C est mieux.. 31
% de patients Dernières valeurs du LDL : par patients Quel est le lien entre non obtention d un LDL < seuil d intervention et le nombre de facteurs de risque? Proportion de patients insuffisamment traités en fonction du seuil d'intervention 100 80 60 40 20 patients T1 insuffisamment traités 0 1 1,3 1,6 1,9 2,2 Seuil d'intervention 32
Patients insuffisamment traités 1 er tour : 59 % des patients ayant un seuil d intervention de 1 g/l ont un dosage de LDL datant de moins d un an supérieur au seuil d intervention semaine médicale de Lorraine 26 nov. 2010 33
% de patients Dernières valeurs de LDL Résultats par patient : Quel est le lien entre non obtention d un LDL inférieur au seuil d intervention et le nombre de facteurs de risque? Proportion de patients insuffisamment traités en fonction du seuil d'intervention 100 80 60 40 20 patients T1 insuffisamment traités patients T2 insuffisamment traités 0 1 1,3 1,6 1,9 2,2 Seuil d'intervention 34
patients insuffisamment traités patients à haut risque vasculaire (objectif 1 g/l) 1 er tour : 59% 2 ème tour : 42 % C est mieux C est encore trop! 35
% de patients 5. Les résultats thérapeutiques Résultats par patient : Rappel des courbes «traités à tort» et «insuffisamment traités» Proportion de patients insuffisamment traités et traités à tort en fonction du seuil d'intervention 100 80 60 40 20 0 1 1,3 1,6 1,9 2,2 Seuil d'intervention patients T1 insuffisamment traités patients T2 insuffisamment traités patients T1 traités à tort patients T2 traités à tort 36
Dernières valeurs du LDL : Résultats par médecin / objectifs L objectif : 80 % de mes patients, doivent avoir un dosage de moins d un an, et que celui-ci soit inférieur au seuil d intervention. (80% des mes patients traités efficacement) 1 er tour : 28 % des médecins 2 ème tour : 41 % des médecins (amélioration de 32 %) 37
% de médecins Dernières valeurs de LDL : Résultats par médecin ++++ Répartition de la moyenne de patients ayant un LDL de moins d'un an inférieur au seuil d'intervention par médecin (M/BN) 25 20 15 10 5 0 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95 % de patients ayant un LDL de moins d'un an inférieur au seuil (par tranches de 5 %) Tour 1 Tour 2 38
Conclusions provisoires Vision optimiste : amélioration des pratiques entre les 2 tours Vision pessimiste : insuffisante Vision pragmatique : un 3 ème tour? semaine médicale de Lorraine 26 nov. 2010 39
L avenir Un 3 ème tour? Un nouveau 1 er tour? Une publication? Une présentation au congrès de la médecine générale de juin 2011 ( Nice)? 40
Merci jbirge@glam-sante.org 41