Satisfaction, observance, compliance des AOD et preuves en vie réelle Etude SAFARI Pr Olivier Hanon Paris, France
Déclaration de relations professionnelles et liens d intérêt Novartis, Daiichi-Sankyo, Boehringer-Ingelheim, Bayer, Sanofi-Aventis, BMS, Pfizer, Astra-Zeneca, Servier, Vifor, Boston-Scientific
AOD : Plus efficaces - 19% Dabigatran 150 mg 2x/j. Rivaroxaban 20 mg une fois/j. Apixaban 5 mg 2x/j. Edoxaban 60 mg une fois/j. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E et al. Lancet. 4 décembre 2013
AOD : mieux tolérés - 52% - 10% Dabigatran 150 mg 2x/j. Rivaroxaban 20 mg une fois/j. Apixaban 5 mg 2x/j. Edoxaban 60 mg une fois/j. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E et al. Lancet. 4 décembre 2013
Circulation. published online June 3, 2014
ROCKET AF The median number of concomitant medications at baseline was 5 6 Circulation. 2016;133:352-360.
7 Circulation. 2016;133:352-360.
AOD et chutes 900 patients (4,3 %) à risque accru de chute AHA 2015-SS-A-11748
AOD et Insuffisance rénale ROCKET AF Efficacy endpoints Clinical endpoint (%/year) Rivaroxaban (n=7,111) Warfarin (n=7,116) CrCl 50 ml/min CrCl 30 49 ml/min HR (95% CI) Rivaroxaban vs. Warfarin p-value (interaction) Primary efficacy endpoint (PE)* 1.57 2.32 2.00 2.77 0.78 (0.63 0.98) 0.84 (0.57 1.23) 0.76 PE + vascular death 2.76 4.64 3.32 4.83 0.83 (0.70 0.98) 0.96 (0.73 1.27) 0.38 PE + MI, vascular death 3.55 5.58 4.16 6.54 0.85 (0.73 0.99) 0.85 (0.67 1.09) 0.98 Stroke Ischaemic 1.20 1.98 1.34 1.78 0.90 (0.69 1.16) 1.11 (0.71 1.73) 0.41 Haemorrhagic 0.26 0.29 0.42 0.52 0.62 (0.37 1.03) 0.56 (0.21 1.51) 0.88 Undetermined 0.07 0.05 0.10 0.09 0.68 (0.24 1.90) 0.51 (0.05 5.67) 0.84 0.01 0.1 1 10 Per-protocol on-treatment population * Stroke and systemic embolism; Rivaroxaban 20 mg OD; Rivaroxaban 15 mg OD Fox KA et al. Eur Heart J 2011;32(19): 2387 2394
AOD et Insuffisance rénale ROCKET AF Safety endpoints Clinical endpoint (%/year) Rivaroxaban (n=7,111) Warfarin (n=7,116) CrCl 50 ml/min CrCl 30 49 ml/min HR (95% CI) Rivaroxaban vs. Warfarin p-value (interaction) Principal safety outcome* 14.24 17.82 13.67 18.28 1.04 (0.96 1.13) 0.98 (0.84 1.14) 0.45 Major bleeding 3.39 4.49 3.17 4.70 1.07 (0.91 1.26) 0.95 (0.72 1.26) 0.48 Haematocrit or haemoglobin drop 2.54 3.76 2.03 3.28 1.25 (1.03 1.52) 1.14 (0.83 1.58) 0.65 Transfusion 1.49 2.34 1.16 2.00 1.28 (0.99 1.65) 1.17 (0.77 1.76) 0.71 Critical organ 0.83 0.76 1.13 1.39 0.74 (0.55 0.99) 0.55 (0.30 1.00) 0.39 Fatal bleeding 0.23 0.28 0.43 0.74 0.55 (0.32 0.93) 0.39 (0.15 0.99) 0.53 Intracranial haemorrhage 0.44 0.71 0.71 0.88 0.62 (0.42 0.92) 0.81 (0.41 1.60) 0.51 0.01 0.1 1 10 Safety on-treatmentpopulation * Composite of major plus non-major clinically relevant bleeding; Rivaroxaban 20 mg OD; Rivaroxaban 15 mg OD Fox KA et al. Eur Heart J 2011;32(19): 2387 2394
Dégradation de la fonction rénale dans ROCKET-AF Dégradation de la fonction rénale en cours de traitement ( > 20% ) : Diminution des AVC/ES vs warfarine Pas d augmentation des évènements hémorragiques majeurs et saignements non majeurs cliniquement pertinents On-Treatment Outcomes in Patients With Worsening Renal Function With Rivaroxaban Compared With Warfarin. Fordyce et al, Circulation. 2016;134:37-47. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021890
Et dans la vraie vie?
N= 6 784, n = 2 524 > 75 ans Hémorragies Majeures : 2% Hémorragies fatales, n= 12 Hémorragie Intra cérébrale fatales, n=7 Eur Heart J. 2015 Sep 1. pii: ehv466.
Probabilité de survie Analyse rétrospective après appariement par score de propension, 1 039 patients sous AVK et 1 039 sous rivaroxaban 1.00 Rivaroxaban vs AVK : HR = 0,536 (IC 95% 0,311 0,923, p = 0,0245) 0.99 0.98-47% 0.97 Rivaroxaban VKA 0 100 200 300 Temps (jours) Critère composite (AVC ischémique, Accident ischémique transitoire, hémorragie intra-cranienne, Infarctus du myocarde) Coleman CI et al., Int J Cardiol 2015
N =5 254, Intermountain Healthcare Clinical Pharmacist Anticoagulation Service Initiation Warfarin or a DOAC, propensity score, Rivaroxaban (55.3%) was the most commonly used DOAC, followed by apixaban (22.5%), and dabigatran (22.2%). AVC - 53% Hémorragies majeures - 30% HR 0.47 [CI 0.32, 0.68], p <0.0001 HR = 0.70 ([CI 0.57-0.85], p <0.0001 Am J Cardiol 2016;118:210e214
Moins de démences aussi Am J Cardiol. 2016 Jul 15;118(2):210-4. doi:
Hanon O 2016 PlosONE submitted
Study design French, multi-centric, observational, prospective study In 405 subjects with non-valvular AF and who have undergone a switch from vitamin K antagonist (VKA) to Xarelto Patients were followed during 6 months (three visits at 1, 3 and 6 months) Patients were followed according to routine medical practice. April 2013 June 2014
Primary objective Objectives To determine if the switch from treatment with VKA to Rivaroxaban is accompanied by an improvement in patient satisfaction on quality of life after 1, 3 and 6 months of treatment. Secondary objectives To describe the treatment continuation rate at 1, 3 and 6 months To describe patient compliance at baseline (VKA) 1, 3 and 6 months (Rivaroxaban) To describe satisfaction of physicians about the treatment
Anti-Clot Treatment Scale (ACTS) Burden Au cours des 4 dernières semaines 1. Dans quelle mesure le risque de souffrir de saignements ou d'hémorragies à cause de votre taitement par anticoagulants vous a-t-il freiné(e) dans la pratique d'activités physiques intenses (ex: gym, sports, danse, etc.)? pas de tout un peu plus ou moins beauco up extrême ment 1 2 3 4 5 2. Dans quelle mesure le risque de souffrir de saignements ou d'hémorragies à cause de votre taitement par anticoagulants vous a-t-il freiné(e) dans la pratique d'activités habituelles (ex: travailler, faire les courses, le ménage, etc.)? 3. Dans quelle mesure le risque d'avoir des bleus à cause de votre traitement par anticoagulants vous a-t-il ennuyé(e)? 4. Dans quelle mesure le fait de devoir éviter d'autres médicaments (comme l'aspirine) à cause de votre traitement par anticoagulants vous a-t-il ennuyé(e)? 5. Dans quelle mesure votre traitement par anticoagulant a-t-il entrainé des restrictions au niveau de ce que vous mangez et de ce que vous buvez (y compris l'alcool)? 6. Dans quelle mesure les aspects quotidiens de votre traitement par anticoagulants vous ont-ils dérangé(e) (inconvénients comme le fait de devoir se souvenir de prendre ses médicaments à une certaine heure, de prendre la bonne dose de médicaments, de limiter la consommation de certains aliments et boissons (alcool inclus), etc.)? 7. Dans quelle mesure les aspects occasionnels de votre traitement par anticoagulants vous ont-ils dérangé(e) (inconvénients comme le fiat de devoir faire des prises de sang, de devoir aller à l'hôpital ou chez le médecin ou de les contacter, de devoir organiser votre traitement lorsque vous êtes en déplacement, etc.)? 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Anti-Clot Treatment Scale (ACTS) Burden Nous aimerions à présent que vous pensiez à la fois aux aspects quotidiens et occasionnels de votre traitement par anticoagulants au cours des 4 dernières semaines 8. Dans quelle mesure le fait de suivre votre traitement par anticoagulant a-t-il été difficile? 9. Dans quelle mesure le fait de suivre votre traitement par anticoagulants vous a- t-il pris beaucoup de temps? 10. Dans quelle mesure vous êtes vous fait du souci à cause de votre traitement par anticoagulants? 11. Dans quelle mesure avez-vous ressenti de la frustration à cause de votre traitement par anticoagulants? 12. Dans quelle mesure votre traitement par anticoagulants a-t-il été un fardeau pour vous? 13. Dans l'ensemble, dans quelle mesure votre traitement par anticoagulants a-til eu des répercussions négatives sur votre vie? pas de tout un peu plus ou moins beaucoup extrême ment 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Anti-Clot Treatment Scale (ACTS) Benefit 14. Dans quelle mesure avez-vous fait confiance à votre traitement par anticoagulants pour protéger votre santé (ex. éviter les caillots sanguins, les attaques cérébrales, les attaques cardiaques, les phlébites ou l'embolie pulmonaire)? 15. Dans quelle mesure vous êtes vous senti(e) rassuré(e) par votre traitement par anticoagulant? 16. Dans quelle mesure avez-vous été satisfait(e) de votre traitement par anticoagulants? 17. Dans l'ensemble, dans quelle mesure votre traitement par anticoagulants a-t-il eu des répercussions positives sur votre vie? 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Page 22 BHC 4:3 Template 2010 June 2015 Health and Quality of Life Outcomes 2012, 10:120
CHA2DS2-VASc = 3,4 (1,5) HASBLED = 2,9 (1,2) Hanon O 2016 submitted
Résultats *: p > 0.05; **: p < 0.01; ***: p < 0.001. Hanon O 2016 submitted
Physician s satisfaction 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 84% 90% 90% 1 mois 3 mois 6 mois
SAFARI : hémorragies Hémorragies Hémorragies majeures % (n) 1% (n=4) Hémorragies cliniquement significatives 3% (n=13) Hémorragie mortelle 0.2% (n=1)
Hémorragies majeures dans les registres FA (rivaroxaban) Registre n Hémorragies majeures Incidence (%/an) Hémorragies fatales Incidence (%/an) XANTUS 6 784 2,1% 0,2% DRESDE 1 776 3,1% 0,3% US Department of Defense 24 467 2,8% 0,1% US Healthcare claims 3654 3,3% - NACORA 10 436 3,4% - Registre n Hémorragies majeures Incidence (%/6 mois) Hémorragies fatales Incidence (%/6 mois) SAFARI 405 1% 0,2%
Les patients : une excellente satisfaction European Journal of Internal Medicine april 2015
89% (95% CI 85 92) Hanon O 2016 submitted
Les patients : une meilleure persistance que sous AVK Registre US, n=32 886 Registre Canada, n=18 270 Current Medical Research & Opinion 2014, 1 9 Current Medical Research & Opinion 2014, 1317 1325
Persistance et Arrêt du Traitement sous Rivaroxaban, Dabigatran, et Warfarine dans la Prévention des AVC Chez des Patients avec une Fibrillation Auriculaire non Valvulaire Analyse basée sur les données de «US Truven Health MarketScan administrative claims database» Avec Xarelto les taux d arrêt sont significativement plus bas comparés à la warfarine (HR 0,65 ; IC 95% 0,62-0,68) ou le dabigatran (HR 0,61; IC 95% 0,58-0,64) Coleman et al. AHA 2015
Hanon O 2016 submitted
Pourcentage Etude Canadienne d auto-évaluation de l observance Observance au traitement 100 80 92 89 71 71 Anticoagulant Moyenne de prises oubliées Rivaroxaban 0.1 Dabigatran 0.4 Apixaban 1.2 Warfarine 0.2 60 40 20 0 8 21 9 7 p = 0,022 pour rivaroxaban vs apixaban p = 0,001 pour rivaroxaban vs dabigatran p = 0,060 pour warfarine vs apixaban p = 0,007 pour warfarine vs dabigatran 15 6 0 3 3 0 2 1 0 1 2 >2 Nombre de prises oubliées au cours de la semaine passée. Andrade JG et al, Can J Cardiol 2015; doi:0.1016/j.cjca.2015.09.023
Simple : oui mais. Attention au mésusage
Conclusions Patients âgés dans les essais randomisés : polymédiqués, comorbidités, I rénale => Balance bénéfice risque AOD > AVK (aussi ou plus efficaces, mieux tolérés) Les études en «vie réelle» avec AOD Moins d hémorragies majeures Moins d AVC Meilleure satisfaction des patients (vs AVK) Meilleure satisfaction des médecins (vs AVK) Meilleure persistance (vs AVK) Meilleure Observance (vs AVK)