L infection néonatale bactérienne précoce chez les nouveau-nés supérieurs à 34SA : Quoi de neuf au niveau national? Que peut nous apprendre la prise en charge des INBP à Mayotte? Dr Soumeth ABASSE Service de néonatologie Centre hospitalier de Mayotte
Plan Définitions Etat des pratiques en France Pourquoi le sujet reste d actualités: Epidémiologie Quels germes impliqués dans l infection néonatale? HAS 2017 L expérience de l équipe de neonat de Mayotte Conclusion
Définition Présence d une bactérie chez la mère avec 3 modes possibles de contamination de la mère au Fœtus Les 3 modes de contamination Hématogène Contamination du liquide amniotique avec ou sans rupture préalable des membranes Filière génitale
Infection néonatale bactérienne précoce Ex IMF = Infection néonatale bactérienne précoce = Early onset neonatal infection (EONI OU EOS) Infection néonatale bactérienne précoce = présence du germe dans le sang (hémoculture) ou dans le LCR = IMF certaine (ANAES 2012) Le terme précoce: Pas de définition consensuelle dans la littérature: Infection survenant dans les 72H (3J) pour un enfant hospitalisé en neonat ou dans les 7 jours pour un enfant à terme(définition retenue par NICE)
Définition: Suite (ANAES 2002) Encore une particularité française? Infection certaine: mise en évidence du germe dans un site normalement stérile : sang, LCR, poumon, urine Infection probable: infection diagnostiquée par une anomalie clinique ou biologique avec mise en évidence d un germe aux prélèvements bactériologiques périphériques Infection possible: infection diagnostiquée par une anomalie clinique ou biologique mais sans isolement de germes dans les prélèvements périphériques Colonisation : absence de signes cliniques ou bio, mais présence de germes sur les prélèvements périphériques
Etat des pratiques en France coté anténatal Généralisation du dépistage du streptocoque B Depuis 2011 en France (depuis 1996 aux USA) généralisation du dépistage du portage vaginal du strepto B (ANAES 2011) entre 35SA et 37SA Prévalence: 10% des femmes enceintes en France Efficacité de l antibioprophylaxie per partum: Baisse de plus de ¾ du risque infectieux néonatal (grade A) Indications de l antibioprophylaxie: Colonisation à SGB connue chez la femme Bactériurie à SGB pendant cette grossesse Antécédent d infection néonatale à SGB Colonisation à SGB inconnue en début de travail avec AG < 37SA ou Température pdt le travail> 38 C ou RPM>12H
Etat des pratiques en France Côté post natal Mise en place d un traitement antibiotique approprié le plus rapidement possible pour: 1) Réduire le taux de mortalité des formes fulminantes (formes symptomatiques) 1) Réduire le taux de mortalité et de séquelles chez les nouveau-nés asymptomatiques (prépondérance des examens complémentaires)
Etat des pratiques en France côté post natal jusqu à fin septembre2017
Pourquoi l INBP reste un sujet toujours et encore d actualité?
Incidence au niveau mondial (OMS) Décès néonatal (de la naissance à 1mois de vie) estimé à 2.8 millions dans le monde/an (2013) = Soit 7600 nouveaunés dcd /jour (320 Décès /heure) dans le monde Bull world health organ 2015;93:19-28 75% des décès surviennent avant 7J (2.1Millions)
Evolution incidence INBP à strepto B aux USA
Evolution incidence INBP à strepto B en France (reseau EPIBAC) Jourdan-Da Silva et al. BEH 2008
Epidémiologie Concerne 800000 nouveau-nés chaque année en France 13000 naissances à la Reunion(?) chaque année et 9600 naissances à Mayotte. Des pratiques extrêmement hétérogènes (selon les pays), manque de consensus. Moitié des nouveau-nés en France : Exams complémentaires à la recherche d INBP (Lencot et al, Eur J Clin Microbiol 2014) INBP prouvée: Cause majeure de morbidité et de mortalité néonatale, avec une mortalité estimée à environ 30% (Van Herk et Al, j infect 2016) Préservation du microbiote intestinal (équilibre entre hôte et les bactéries), une association statistique entre antibiothérapie néonatale et augmentation de certaines pathologies notamment les allergies, l obésité, diabète type1 (Kummeling et al. Pediatrics 2007, Huh et al Arch dis child 2012 ) d ou l indispensable combat pour réduire l antibiothérapie en période néonatale Augmentation des résistances bactériennes notamment E.coli BLSE dans les hôpitaux (Arnaud et al BEH 2013)
Van herk et al J.infect 2016
Quels types de germes dans les INBP (strepto à chez le nouveau né à terme, E.coli chez le préma)?
Epidémiologie des INBP
Etude menée en Minnesota, Connecticut, Georgie California de 2005 à 2014 Nbre total de cas : 1484 dont SGB=532 cas et E.COLI=368
Epidémiologie Prevalence strepto B en fct de l âge gestationnel Prévalence E.coli en fonction de l âge gestationnel
Quelle conclusion tirer de cette étude? L inf à strepto B( SGB) : reste le germe le plus répandu chez le nouveau-né malgré l antibioprophylaxie Incidence des infections à SGB identique chez le nouveau-né à terme et chez le nouveau-né de 34SA à 36SA E.coli: le germe le plus fréquent chez le nouveau-né <34SA.
Comment identifier les nouveaunés à risque d INBP (quels sont les FDR) pour décider de la surveillance?
AVANT: Critères ANAES 2002
Que nous disait ANAES 2002?
ANAES 2002 Bilans complémentaires Hémocultures Signes cliniques d INBP, faire systématiquement une hémoculture Examen de référence (gold standard) Volume de 1ml minimum (prélèvement non conforme si inf à 0.5ml) Limites :contamination et faux négatifs Ponction lombaire Indispensable si hémoculture positive Si AEG ou signes neurologiques CRP et Ponction lombaire (Pas de valeur seuil démontrée) Si méningite PL de contrôle 48h plus tard
Autres examens complémentaires ANAES 2012 NFS: utilité diagnostique? Peu utile pourtant largement prescrit, et réalisée en routine CRP: réalisée à partir de H12 (seuil de positivité 10mg/L?) PCT: au cordon? Non recommandée par ANAES en 2002, ni par NICE ou l AAP
Etat des pratiques en France côté post natal jusqu à fin septembre2017
Traitement ANAES 2002 Diapo (Pr Boileau)
Qu est qui change dans la surveillance et dans le traitement à partir de septembre 2017?
Recommandations HAS 2017
Facteurs de risque HAS 2017 1)Colonisation maternelle à SGB (PV+)durant la grossesse en cours ( ANAES 2002, CDC 2010, NICE2012) Noter toutefois colonisation intermittente, Prévalence:10 à 30% des femmes enceintes Bactériurie asymptomatique =même signification que PV+ Depuis la généralisation de l antobioprophylaxie: majorité des inf à strepto B concernent des enfants nés de mère PV-(Van Dyke et al. NEJM- 2009,) 2) Antécédent d infection néonatale à SGB chez un enfant d une précédente grossesse (ANAES 2002, CDC 2010, NICE 2012)
Facteurs de risque HAS 2017 3)Une rupture prolongée des membranes: (ANAES 2002, CDC2010,NICE 2012) Seuil de 12H de rupture des membranes est clairement retenu comme FDR (puopolo et al. Pediatrics 2011) 4)Une prématurité spontanée < 37 SA (ANAES 2002,CDC2010, NICE2012) 5 )Une chorioamniotite (fièvre maternelle) (ANAES2002;NICE 2012, CDC2010) : (definition non consensuelle dans la littérature): Association d une fièvre maternelle avec 2 des critères suivants: Hyperleucocyte>15G/L Tachycardie maternelle (>100bpm/mn) Tachycardie fœtale(> 160bpm/mn) Douleur à la palpation utérine Odeur malodorante du liquide amniotique
Antibioprophylaxie adéquate (HAS 2017)
Et Maintenant (HAS 2017)?
Et Maintenant (suite) HAS 2017
Les signes cliniques d INBP Nombreux et peu spécifiques 85 à 100% des nouveau-nés infectés à SGB : symptomatologie clinique dans les premières 24 heures (Pinto PIDJ 2003 Carbonnel- Estrany Arch Dis child fetal neonatal 2008.) Adage ANAES: «tout nouveau né qui va mal, surtout sans raison apparente est à priori suspect d infection»
Les principaux signes retrouvés (HAS 2017)
Quelle antibiothérapie (1)?
Durée antibiothérapie
Mises en garde (HAS 2017)
Quelle surveillance et quel traitement pour les nouveau-nés infectés et suspects d infection?
Traitement
Nnés asymptomatiques
Fiche de surveillance des nouveaunés suspects d INBP en maternité
MAYOTTE
Mayotte 1ere maternité de France 50% grossesses pas bien suivies 50% de femmes enceintes en situation de précarité socio-économique Présentation tardive à la maternité pour les accouchements (liquide méconial, asphyxie.) Beaucoup de PV inconnus lors des accouchements (Antibioprophylaxie systématique?)
Evolution des naissances au CHM CHM) Données DIM (Dr DEMONTERA
Pour Mayotte Prélèvement vaginal: il y a eu 6861 en 2016,2391 etaient positifs pour le strepto B soit une pourcentage de colonisation de 34% (forte prévalence) Seul le liquide gastrique etait réalisé pour les enfants suspects d INBP Le nombre de LG réalisé: 5341 en 2016 (soit55% des enfants nés vivants)+++ Arrivées tardives de certains LG prélevés en mat périphérique au site central ( validité du résultat?) Vu le nbre de LG réalisés, L examen direct du LG n était pas réalisé dans le laboratoire Données Dr BENOIT CATTIN (Laboratoire CHM)
Suppression des prélèvements périphériques Décision de supprimer début Janvier 2017 la réalisation du liquide gastrique en salle de naissance +++ Décision difficile vu qu il y a environ 30% de PV+ en anténatal, (plus de risque d INBP vu le taux d antibioprophylaxie inadéquate), moins d antibioprophylaxie réalisée en salle de naissance, moins de pédiatre en maternités pour surveiller les enfants suspects d INBP Cette décision a été confortée par les nouvelles recommandations HAS
Protocole actuel de traitement à Mayotte Si suspicion d INBP chez un enfant à terme (critères amnestiques avec CRP > ou égale 20mg/l) : Amoxicilline + Gentamycine (en IV) Suspicion de chorioamniotite ou Jumeau infecté : Antibiothérapie débutée d emblée sans attendre la CRP de H12 Si prématuré <37SA : Cefotaxime +Gentamycine Si troubles hemodynamiques ou sepsis : Cefotaxime +amoxicilline+ gentamycine Réévaluation entre H48 et H72 pour adaptation antibiothérapie Pas de relais antibio per os
Le recul sur Mayotte Comment raisonner sans ces prélèvements périphériques? Finalement pas de difficultés rencontrées en pratique quotidienne Si enfant suspect d infection, la CRP est réalisée à H12 de vie, avec une surveillance clinique renforcée Enfant symptomatique : hospitalisée en neonat avec Hémoculture Moins d enfant sous antibio? Moins de bilans complémentaires ( Cas des enfants avec des CRP entre 10mg/l à 20mg/l entre H12 et H24 de vie )
Conclusion Les nouvelles recommandations semblent plus simple en privilégiant la clinique aux examens complémentaires (Bon sens!) Suppression des prélèvements périphériques Volonté de réaliser moins d examens complémentaires et de réaliser moins d antibiothérapie chez les enfants suspects d INBP Nécessité d adaptation à ces nouvelles recommandations pour les unités de pédiatre de maternités et pour les services de néonatologie