P r o g r a m m e d e p l a c e m e n t d e s d e n t i s t e s d u C a n a d a Compte d investissement d entreprise Un régime de placement non enregistré à utiliser pour les : Sociétés de personnes Corporations Plans de retraite individuels Demande de nouveau compte Veuillez retourner la demande dûment remplie par courrier ordinaire* au : Service des placements du CDSPI 155, Lesmill Road, Toronto (Ontario) M3B 2T8 Tous les membres de l ADC ou des associations dentaires provinciales ou territoriales participantes, leur personnel dentaire, le personnel des associations dentaires et les membres de leur famille immédiate peuvent participer au Programme de placement des dentistes du Canada. Pour obtenir des renseignements sur tous les régimes de placement et services offerts dans le cadre du Programme, faites le : 1 877 293-9455 (sans frais) ou (416) 296-9455, poste 5021 ou visitez le www.cdspi.com/placement Si vous êtes un dentiste qui exploite une entreprise individuelle et désirez ouvrir un compte d investissement au nom de votre cabinet dentaire, vous êtes conseillé d utiliser le formulaire de demande standard Compte d investissement. Appelez-nous pour obtenir ce formulaire ou téléchargez-le du site www.cdspi.com/cpte-inv. * Une demande originale dûment remplie et signée est exigée pour ouvrir un compte. Nous ne pouvons pas accepter de photocopies envoyées par télécopieur. Note: This document is also available in English.
Programme de placement des dentistes du Canada Compte d investissement d entreprise Demande de nouveau compte ZONES OMBRÉES RÉSERVÉES À L USAGE DU BUREAU RENSEIGNEMENTS SUR LE PROMOTEUR DU RÉGIME : du promoteur du régime : CDSPI Contrat de rente collectif : 62619-G Un avantage membre de l ADC et des associations dentaires provinciales et territoriales participantes. Conseils en planification de placements appelez le CDSPI Services consultatifs Inc. : 1 877 293-9455 (sans frais) ou (416) 296-9455, poste 5021 Aide pour remplir la présente appelez le CDSPI 1 800 561-9401 (sans frais) ou (416) 296-9401, poste 5021 Veuillez retourner la demande dûment remplie au : CDSPI, 155, Lesmill Road, Toronto (Ontario) M3B 2T8 Courriel : cdspi@cdspi.com Contrat de rente établi par la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie C. Membre du personnel d une association Membre de la famille admissible d un membre du personnel d une association du membre du personnel de l association : de l association 11- de famille Initiale(s) SECTION 1 TYPE DE COMPTE (Cocher une case) : Compte d investissement pour une société de personnes Compte d investissement pour une corporation Plan de retraite individuel (PRI) doit être incorporé RÉSERVÉ À L USAGE DU BUREAU RÉGIME N 0 : SECTION 2 RENSEIGNEMENTS SUR L ADMISSIBILITÉ (Une seule personne doit remplir la présente section.) Remplir A, B ou C. A. Dentiste Membre d une association dentaire provinciale ou territoriale* * À l exclusion de l ACDQ au Québec. OU Membre de l ADC Numéro exclusif Numéro exclusif Membre de la famille admissible du dentiste admissible du dentiste Lien de parenté avec le dentiste OU B. Hygiéniste Assistant dentaire accrédité Autre employé Membre de la famille de l employeur admissible de l hygiéniste, de l assistant dentaire ou de l employé de l hygiéniste, de l assistant dentaire ou de l employé : OU de famille Initiale(s) Lien de parenté Lien de parenté Les membres de la famille admissibles d un participant admissible comprennent son conjoint ou conjoint de fait ou partenaire de même sexe, ses enfants, ses parents, ses frères et sœurs, ses petits-enfants, ses grands-parents et ses beaux-parents. SECTION 3 RENSEIGNEMENTS SUR LE TITULAIRE DU COMPTE A. Raison sociale de la société de personnes ou de la corporation B. Adresse légale de la société de personnes ou de la corporation Numéro civique et nom de la rue, appartement ou bureau Ville Province Code postal C. N o de téléphone de la société de personnes ou de la corporation ( ) D. N o de télécopieur de la société de personnes ou de la corporation ( ) E. N o de téléphone (bureau) ( ) F. Date d incorporation AVIS IMPORTANT : Pour ce type de compte, un exemplaire du contrat de société ou des statuts constitutifs doit être soumis avec la demande dûment remplie. (Pour avoir plus de détails, voir «AVIS IMPORTANT» à la page 5 de la présente demande.) Chaque personne autorisée doit fournir un formulaire d identification dûment rempli. 1
SECTION 4 RENSEIGNEMENTS SUR LA OU LES PERSONNES AUTORISÉES COMPTE POUR SOCIÉTÉ DE PERSONNES OU pour corporation La ou les personnes suivantes sont autorisées à donner des directives afférentes au présent compte à la Sun Life du Canada, compagnie d assurance vie, au CDSPI et/ou au CDSPI Services consultatifs Inc., y compris, mais sans s y limiter, des directives visant à compléter les transactions, à apporter des changements quant à la sélection des placements, à retirer des fonds, à fermer le compte et/ou à apporter des changements touchant les personnes autorisées à signer pour le compte, tel qu il est indiqué dans les dossiers du CDSPI. N.B. : Pour un compte PRI, il ne peut y avoir qu une seule personne autorisée. PERSONNE AUTORISÉE N o 1 (À remplir par la personne qui a rempli la Section 2 Renseignements sur l admissibilité) A. Titre (cocher une case) : Dr M Mme Mlle de famille Initiale(s) B. Sexe Homme Femme C. Date de naissance D. Numéro d assurance sociale Jour Mois Année E. Adresse domiciliaire Numéro civique et nom de la rue, appartement ou bureau Ville Province Code postal F. N o de téléphone (domicile) ( ) G. Adresse de courriel H. N o de télécopieur ( ) I. Poste (cocher une case) Associé Directeur Dirigeant (préciser le titre) : PERSONNE AUTORISÉE N o 2 A. Titre (cocher une case) : Dr M Mme Mlle de famille Initiale(s) B. Sexe Homme Femme C. Date de naissance D. Numéro d assurance sociale Jour Mois Année E. Adresse domiciliaire Numéro civique et nom de la rue, appartement ou bureau Ville Province Code postal F. N o de téléphone (domicile) ( ) G. Adresse de courriel H. N o de télécopieur ( ) I. Poste (cocher une case) Associé Directeur Dirigeant (préciser le titre) : PERSONNE AUTORISÉE N o 3 A. Titre (cocher une case) : Dr M Mme Mlle de famille Initiale(s) B. Sexe Homme Femme C. Date de naissance D. Numéro d assurance sociale Jour Mois Année E. Adresse domiciliaire Numéro civique et nom de la rue, appartement ou bureau Ville Province Code postal F. N o de téléphone (domicile) ( ) G. Adresse de courriel H. N o de télécopieur ( ) I. Poste (cocher une case) Associé Directeur Dirigeant (préciser le titre) : 2
SECTION 5 DÉTERMINATION DE TIERS A. Ce compte sera-t-il utilisé par un tiers** ou en son nom? Non Oui B. Si «Oui», vous devez remplir et signer une Déclaration d identification de tiers. Pour obtenir ce formulaire, veuillez nous contacter. ** Un tiers n est pas un titulaire de compte, mais un particulier, une entreprise ou une autre entité qui utilisera le compte ou en tirera un avantage financier. Pour respecter les lois sur le recyclage d argent qui régissent nos affaires, vous devez répondre à cette question aux fins de traitement de la demande de compte. SECTION 6 CHOIX EN MATIÈRE DE SERVICE A. Choix de langue (cocher une case pour chaque personne pertinente) : Français Anglais B. PARTICIPANTS DU QUÉBEC SEULEMENT (cocher si le choix de langue est l anglais) Je soussigné, le participant, requiers que la présente demande et les documents y afférents soient rédigés en anglais et que les documents futurs se rapportant à ma participation au régime me soient communiqués en anglais. C. Directives : J autorise et demande par les présentes au CDSPI et au CDSPI Services consultatifs Inc. d accepter les directives que je donne aux membres du personnel du CDSPI et du CDSPI Services consultatifs Inc. par téléphone, Internet et/ou facsimilé. (cocher «Oui» ou «Non» pour chaque personne autorisée) : Non Oui (si «Oui», fournir signature et date) Signature de la personne autorisée n o 1 Jour Mois Année (obligatoire) Signature de la personne autorisée n o 2 Jour Mois Année Signature de la personne autorisée n o 3 Jour Mois Année SECTION 7 RENSEIGNEMENTS FINANCIERS (Les renseignements visant à «Connaître le client» sont utilisés dans le but de personnaliser votre stratégie de placement.) A. Niveau de connaissance en matière de placement (cocher une case pour chaque personne pertinente) : Bas (Je suis novice dans le domaine du marché et des placements.) Modeste (Je m y connais un peu et je possède une faible connaissance du marché et des placements.) Moyen (Je m y connais pour ce qui est des divers types de placement et leurs profils de risque connexes. Je suis à l aise pour choisir les fonds de placement.) Élevé (Je possède une connaissance très poussée du marché et des types de placement disponibles. Je peux mettre sur pied mon propre portefeuille sans difficulté.) B. Avoir net personnel approximatif (cocher une case pour chaque personne pertinente) : Moins de 25 000 $ 25 000 $ - 49 999 $ 50 000 $ - 99 999 $ 100 000 $ - 199 999 $ 200 000 $ - 500 000 $ Plus de 500 000 $ C. Revenu annuel (cocher une case pour chaque personne pertinente) : Moins de 25 000 $ 25 000 $ - 49 999 $ 50 000 $ - 74 999 $ 75 000 $ - 125 000 $ Plus de 125 000 $ RÉSERVÉ À L USAGE DU BUREAU PROFIL DE PLACEMENT : Tolérance au risque : Élevée % (exprimée en tant que % total 100 %) Moyenne % Faible % Horizon de placement (cocher une case) : moins de 1 an 1-3 ans 3-7 ans plus de 7 ans 3
SECTION 8 RÉPARTITION DE L ACTIF A. Cotisation initiale sous forme de (cocher une case) : Dépôt Transfert provenant d un autre compte (Dans le cas d un transfert provenant d un compte non enregistré existant, il vous faudra remplir le formulaire Transfert de placements non enregistrés et le soumettre avec la présente demande. Vous pouvez obtenir le formulaire de transfert en appelant le CDSPI ou le télécharger à partir du site www.cdspi.com/placement.) B. Investissez ma/notre cotisation tel qu il est indiqué (S il s agit de fonds garantis, veuillez préciser les termes (de 1 à 5 ans). Consultez la feuille Description des fonds du CDSPI ou visitez le www.cdspi.com/placement pour obtenir la liste des fonds du CDSPI) : du fonds de placement Montant ou % 1. $ ou % 2. $ ou % 3. $ ou % 4. $ ou % 5. $ ou % 6. $ ou % 7. $ ou % 8. $ ou % (Veuillez faire un chèque à l ordre du CDSPI.) Total $ ou % SECTION 9 entente de PRÉLÈVEMENTS AUTOMATIQUES (Facultatif : pour les cotisations par prélèvement automatique) A. Compte à débiter (cocher une case) : Personnel du ou des titulaires : Professionnel de l entreprise : Établissement financier N o de l établissement (3 chiffres) N o de domiciliation (5 chiffres) N o de compte en dollars canadiens (11 chiffres) Joindre un modèle de chèque portant la mention «NUL». B. Prélèvements : Veuillez prélever une cotisation de $ une fois par semaine le 7, 14, 21 et 28 du mois deux fois par mois 1 er et 15 du mois OU 15 et 28 du mois une fois par mois du mois et l investir dans les fonds indiqués à la Section 10. (N.B. Les 29, 30 et 31 du mois ne sont pas permises comme dates de prélèvements automatiques. Si la date n est pas spécifiée, le prélèvement automatique sera effectué une fois par mois, le 1 er du mois.) C. Commence le Jour Mois Année D. Autorisation : J autorise/nous autorisons par les présentes le CDSPI et l établissement financier désigné ci-dessus à effectuer les prélèvements sur le compte susmentionné. (Toutes les personnes dont la signature est exigée aux fins de l autorisation de prélèvement sur le compte susmentionné doivent signer cette entente.) Cette autorisation demeurera en vigueur jusqu à ce que le CDSPI reçoive un avis écrit (au moins 48 heures avant la date du prochain paiement prévu) demandant la résiliation de l entente. Je peux/nous pouvons obtenir de plus amples renseignements au sujet de mon/notre droit d annuler l entente de prélèvements automatiques auprès de mon/notre établissement financier ou en visitant le www.cdnpay.ca. J ai/nous avons certains droits de recours si le débit n est pas conforme à cette entente. Par exemple, je suis/nous sommes en droit de recevoir un remboursement pour tout débit non autorisé par ou non conforme à cette entente. Pour obtenir de plus amples renseignements au sujet de ces droits de recours, je peux/nous pouvons contacter mon/notre établissement financier ou visiter le www.cdnpay.ca. Signature du détenteur du compte bancaire Jour Mois Année (obligatoire) Signature du codétenteur du compte bancaire Jour Mois Année Signature du codétenteur du compte bancaire Jour Mois Année 4
SECTION 10 AVIS SUR LA VIE PRIVÉE ET LA CONFIDENTIALITÉ Les renseignements spécifiques et détaillés demandés dans le présent formulaire sont exigés aux fins de traitement et de la prestation des services afférents aux placements. Le CDSPI et le CDSPI Services consultatifs Inc. limiteront l accès à ces renseignements aux employés, mandataires, administrateurs ou agents du CDSPI et du CDSPI Services consultatifs Inc., chargés de fournir des services de placement et de marketing et de l administration des services et à toute autre personne autorisée par vous ou par la loi. Vous pouvez demander de vérifier et de corriger les renseignements personnels qui se trouvent dans votre dossier en écrivant au Responsable de l accès aux renseignements personnels, 155, Lesmill Rd., Toronto (Ontario) M3B 2T8. Consultez www.sunlife.ca pour prendre connaissance des principes directeurs en matière de protection des renseignements personnels de la Financière Sun Life. SECTION 11 DEMANDE D ADHÉSION ET AUTORISATION TOUTES LES PERSONNES AUTORISÉES DOIVENT LIRE LA PRÉSENTE SECTION ET Y APPOSER LEUR SIGNATURE. Je demande/nous demandons par les présentes l établissement d un compte d investissement d entreprise aux termes du contrat ou du contrat collectif établi par la Sun Life du Canada, compagnie d assurance vie («Sun Life»). Je demande/nous demandons à adhérer au Programme de placement des dentistes du Canada et nomme/nommons le promoteur du Programme, le CDSPI et sa filiale, le CDSPI Services consultatifs Inc. pour agir comme mon/notre mandataire conformément aux modalités du Programme. Je m engage/nous nous engageons à respecter les modalités du contrat collectif. Je certifie/nous certifions que les renseignements donnés dans la présente demande sont véridiques et complets et que la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, le CDSPI et CDSPI Services consultatifs Inc. peuvent s y fier jusqu à ce que le ou les soussignés donnent un avis écrit de changements importants. En soumettant la demande d adhésion au Programme, j autorise/nous autorisons le CDSPI, le CDSPI Services consultatifs Inc. et leurs filiales à échanger et utiliser les informations personnelles qu ils détiennent sur moi/nous aux fins de l exécution de services liés aux placements, notamment l administration du compte et du régime en mon/notre nom et dans le but de me/nous fournir des rapports, des relevés et des informations sur les produits et services financiers. J autorise/nous autorisons également la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie et ses filiales à obtenir, utiliser, échanger et transmettre au CDSPI et au CDSPI Services consultatifs Inc. des renseignements personnels à mon/notre sujet aux fins d administration du régime. Je reconnais/nous reconnaissons avoir lu l Avis sur la vie privée et la confidentialité ci-dessus et j en confirme mon/nous en confirmons notre acceptation. Je consens/nous consentons à ce que mon/notre numéro d assurance sociale soit utilisé dans le cadre du respect des exigences touchant les informations, tel que requièrent l Agence de revenu du Canada ou autres autorités gouvernementales, et aux fins de l identification et de l administration se rapportant au régime collectif ou au fonds collectif. Je reconnais/nous reconnaissons qu il n incombe qu à moi/nous (et non à toute personne, physique ou morale, y compris le CDSPI, le CDSPI Services consultatifs Inc. ou la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie) de prendre, s il y a lieu, toutes les décisions liées aux placements concernant mon/notre compte. Je reconnais/nous reconnaissons que le non-paiement de la cotisation annuelle à une association dentaire provinciale ou territoriale (au Québec, l ADC) par le dentiste admissible nommé à la section 2, le cas échéant, m empêchera/nous empêchera de faire de nouveaux placements dans les régimes du Programme tant que la cotisation d adhésion n a pas été versée. Signature de la personne autorisée n o 1 Jour Mois Année (obligatoire) Signé à Ville Province Signature de la personne autorisée n o 2 Jour Mois Année Signé à Ville Province Signature de la personne autorisée n o 3 Jour Mois Année Signé à Ville Province (RÉSERVÉ À L USAGE DU BUREAU) CONFIRMATION DE L ACCEPTATION DE LA DEMANDE Par (Signature autorisée) Jour Mois Année AVIS IMPORTANT : Si vous faites une demande de compte d investissement pour une société de personnes : Veuillez fournir un exemplaire de votre enregistrement de société de personnes provincial le plus récent, ainsi que les nom, adresse et profession des associés ayant un intérêt de 25 p. cent ou plus. Si vous faites une demande de compte d investissement pour une corporation ou un plan de retraite individuel : Veuillez fournir un exemplaire des statuts constitutifs de votre corporation, son relevé annuel le plus récent (ou un certificat de statut actuel), ainsi qu une liste de tous les directeurs et des actionnaires (détenant 25 p. cent ou plus des actions énoncées) et leurs nom, adresse et profession. 5 11-53 10/10
Formulaire d identification Pour les participants au Programme de placement des dentistes du Canada Le CDSPI Services consultatifs Inc. est tenu de confirmer l identité des personnes qui demandent l ouverture de comptes dans le cadre du Programme de placement des dentistes du Canada. Cette exigence de conformité se rapporte à la Loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes du gouvernement fédéral. Les demandeurs doivent fournir au CDSPI Services consultatifs Inc. une copie d un document d identification acceptable, ainsi qu une déclaration signée par un garant. Vous pouvez utiliser le formulaire à la page suivante pour donner les renseignements demandés. Directives 1. En tant que demandeur, vous remplissez la Section 1 à la page suivante et y apposez une photocopie lisible d un «document d identification acceptable» (voir notes ci-dessous). 2. Votre garant remplit les Sections 2 et 3. 3. Retournez le formulaire dûment rempli au CDSPI Services consultatifs Inc. par envoi postal ordinaire. Notes Documents d identification acceptables Une copie d un document d identification original, lisible et non périmé émis par le gouvernement (fédéral, provincial ou territorial) et qui a un identifiant unique (tel qu un numéro de carte) est requise aux fins des exigences d identification. Il n est pas nécessaire que le document d identification comporte une photo. Exemples de documents d identification acceptables : certificat de naissance permis de conduire carte de numéro d assurance sociale passeport carte de résident permanent carte de citoyenneté carte d identité à photo pour les provinces suivantes : Alberta, Colombie-Britannique, Terre-Neuve et Labrador, Nouvelle-Écosse, Île-du-Prince-Édouard ou Saskatchewan carte Santé (N.B. : Les cartes Santé émises par l Ontario, le Manitoba ou l Île-du-Prince-Édouard ne sont pas acceptables. Les résidents du Québec ne sont pas obligés de produire la carte Santé en tant que document d identification bien qu ils peuvent choisir de le faire.) Avis important : Si votre signature et/ou la date d expiration se trouvent au verso d une carte d identification (par exemple, un permis de conduire), il faudra faire une copie des deux côtés de la carte d identification. Garants acceptables Un garant est une personne autre que vous qui confirme votre identité. Votre garant doit être une personne qui exerce l une des professions suivantes au Canada : dentiste médecin, pharmacien, chiropraticien ou optométriste juge, magistrat, avocat, notaire public, notaire (au Québec) ou commissionnaire à l assermentation comptable agréé, auditeur public accrédité, comptable général licencié, comptable en management accrédité ou comptable public enregistré ingénieur (ing. au Québec et P.Eng. dans les provinces autres que le Québec) vétérinaire
Programme de placement des dentistes du Canada Un avantage membre de l ADC et des associations dentaires provinciales et territoriales participantes. Formulaire d identification à l intention des demandeurs Programme de placement des dentistes du Canada Si vous avez besoin d aide pour remplir le formulaire, contactez le CDSPI Services consultatifs Inc. : 1 877 293-9455 (sans frais) ou (416) 296-9455, poste 5021 Veuillez retourner le formulaire dûment rempli par envoi postal ordinaire au : CDSPI, 155, Lesmill Road, Toronto, Ontario M3B 2T8 La signature manuscrite originale du garant est exigée ; par conséquent, nous ne pouvons pas accepter la présente demande par voie électronique. SECTION 1 Renseignements sur le demandeur A. du demandeur : B. Date de naissance du demandeur : de famille Initiale(s) Jour Mois Année Signature Date signée SECTION 2 Document d identification (à remplir par le garant) Veuillez joindre au présent formulaire une photocopie lisible d un document d identification du demandeur émis par le gouvernement. Sur la photocopie, veuillez inclure tout ce qui suit (A et B) : A. Le garant doit écrire la phrase suivante sur la photocopie : Déclaration : Je certifie qu il s agit d une copie conforme du document d identification original. B. Le garant doit signer la photocopie et indiquer la date de signature (jour/mois/année). Avis important : Avant d envoyer une photocopie du document d identification au CDSPI, assurez-vous que tous les renseignements précités sont indiqués sur la photocopie. SECTION 3 Renseignements sur le garant A. du garant : de famille Initiale(s) B. Profession du garant : (par exemple, dentiste, médecin, comptable agréé) C. Adresse de résidence permanente du garant E. Type de document d identification fourni par le demandeur (le particulier qui est identifié) : (par exemple, permis de conduire ou passeport) F. Numéro du document d identification fourni par le demandeur (le particulier qui est identifié) : (par exemple, numéro de permis de conduire ou de passeport) Numéro civique et nom de la rue Ville Province Code postal D. Numéro de téléphone du garant durant le jour : ( ) (RÉSERVÉ À L USAGE DU BUREAU) VÉRIFICATION D IDENTIFICATION EFFECTUÉE PAR LE CDSPI : TYPE D IDENTIfication N o D IDENTIfication DATE D EXPIRATION LIEU D ÉMISSION Par (Signature autorisée) Jour Mois Année 11-73 10/10
Classification fiscale internationale (FATCA) d'une entité officiel complet de l'entité qui est le proposant/demandeur/propriétaire du contrat ou autre titulaire de compte Numéro de la proposition/de la demande/du contrat Le terme entité désigne une société par actions/compagnie, une fiducie, une société de personnes, une association ou une autre organisation. Le terme FATCA désigne la loi des États-Unis d'amérique (É.-U.) intitulée Foreign Account Tax Compliance Act. Le Canada a signé avec les États-Unis un accord prévoyant l'amélioration de l'échange de renseignements fiscaux, en vertu duquel les institutions financières canadiennes déclarantes doivent repérer et signaler certains types de comptes. Pour de plus amples renseignements sur cet accord, visitez le site http://www.fin.gc.ca/afc/faq/fatca-fra.asp. Nous utiliserons les renseignements figurant dans le présent formulaire pour déterminer nos obligations de déclaration aux autorités fiscales. Selon la classification de l'entité aux termes de la FATCA, nous pourrons faire le signalement à l'agence du revenu du Canada (ARC). 1 Classification fiscale internationale d'une entité Directives : Les termes utilisés dans cette section sont définis dans l'accord. Pour de plus amples renseignements sur la classification de l'entité, consultez le conseiller fiscal ou autre conseiller de l'entité, ou visitez le site http://www.cra-arc.gc.ca/tx/nnrsdnts/nhncdrprtng/ntts-fra.html. Aux fins de la déclaration aux autorités fiscales, quelle est la classification de l'entité aux termes de la FATCA? Personne des É.-U. Personne désignée des É.-U. Indiquez le numéro d'identification fiscal fédéral américain (NIF). NIF américain Autre qu'une personne désignée des É.-U. Indiquez pourquoi l'entité n'est pas une personne désignée des É.-U. Entité étrangère (non américaine) non financière (EENF) EENF active EENF passive. Remplissez la section 2 ci-dessous. Institution financière étrangère (non américaine) (IFE) Sélectionnez ci-dessous le type approprié d'ife et indiquez le numéro d'identification d'intermédiaire mondial (GIIN), au besoin. Bénéficiaire effectif exempté IFE réputée conforme. Indiquez ci-dessous le GIIN, si l'ife est inscrite. Institution financière canadienne. Indiquez ci-dessous le GIIN. Autre institution financière d une juridiction partenaire. Indiquez ci-dessous le GIIN. IFE participante. Indiquez ci-dessous le GIIN. Institution financière non participante GIIN 2 Renseignements concernant les personnes détenant le contrôle d'une EENF passive Directives : Cette section doit être remplie dans le cas des EENF passives seulement. Elle ne vise pas les autres types d'entités. Fiducies : Fournir les renseignements demandés ci-dessous au sujet des particuliers qui sont, directement ou indirectement, bénéficiaires, constituants ou fiduciaires de la fiducie. Autre types d'eenf passives : Est-ce qu'un ou des particuliers possèdent ou contrôlent, directement ou indirectement, 25 % ou plus de l'entité? Non Oui Si «non», passez à la section 3. Si «oui», fournissez les renseignements demandés ci-dessous au sujet de chaque particulier. Si vous manquez d'espace, remplissez un autre formulaire. Page 1 de 3 Envoyer une télécopie ou l'original.
2 Renseignements concernant les personnes détenant le contrôle d'une EENF passive Adresse (numéro et rue) Ville Province/État Pays Code postal/code ZIP Le particulier est-il un citoyen des É.-U. ou un résident des É.-U. aux fins de l'impôt aux États-Unis? NIF américain Non Oui Si «oui», fournissez le numéro d'identification fiscal fédéral américain (NIF). Adresse (numéro et rue) Ville Province/État Pays Code postal/code ZIP Le particulier est-il un citoyen des É.-U. ou un résident des É.-U. aux fins de l'impôt aux États-Unis? NIF américain Non Oui Si «oui», fournissez le numéro d'identification fiscal fédéral américain (NIF). Adresse (numéro et rue) Ville Province/État Pays Code postal/code ZIP Le particulier est-il un citoyen des É.-U. ou un résident des É.-U. aux fins de l'impôt aux États-Unis? NIF américain Non Oui Si «oui», fournissez le numéro d'identification fiscal fédéral américain (NIF). Adresse (numéro et rue) Ville Province/État Pays Code postal/code ZIP Le particulier est-il un citoyen des É.-U. ou un résident des É.-U. aux fins de l'impôt aux États-Unis? NIF américain Non Oui Si «oui», fournissez le numéro d'identification fiscal fédéral américain (NIF). 3 Déclaration et signature de l'entité qui est le proposant/demandeur/propriétaire du contrat/autre titulaire de compte Dans la présente section, le terme vous désigne les signataires autorisés ou les fiduciaires qui signent ci-dessous. Le titulaire de compte convient de nous aviser immédiatement de toute erreur, omission ou modification touchant les renseignements fournis dans le présent formulaire, y compris tout changement au statut de résident des É.-U. ou de citoyen des É.-U. d'une personne détenant le contrôle, ou tout changement de classification du titulaire de compte aux termes de la FATCA. En signant ci-dessous, vous confirmez ce qui suit : Vous êtes autorisé à signer au nom du titulaire de compte. Les renseignements fournis dans le présent formulaire sont, à votre connaissance, complets, à jour et exacts. Signature du signataire autorisé ou du fiduciaire X Titre Date (jj-mm-aaaa) Signature du signataire autorisé ou du fiduciaire X Titre Date (jj-mm-aaaa) Page 2 de 3 Envoyer une télécopie ou l'original.
3 Déclaration et signature de l'entité qui est le proposant/demandeur/propriétaire du contrat/autre titulaire de compte Signature du signataire autorisé ou du fiduciaire X Titre Date (jj-mm-aaaa) Signature du signataire autorisé ou du fiduciaire X Titre Date (jj-mm-aaaa) Page 3 de 3 Envoyer une télécopie ou l'original.