Transfert international de patients, diffusion des BMR, et leur contrôle

Transfert international de patients, diffusion des BMR, et leur contrôle Dr Bruno Coignard Institut de veille sanitaire (InVS), Saint-Maurice XX ème Journée Annuelle Sud-Est de Lutte contre les Infections Nosocomiales Lyon, 22 mars 202 Plan de cette présentation. Eléments de contexte Pourquoi les BMR traversent les frontières? Pourquoi est-ce de plus en plus fréquent? 2. Exemples de transferts internationaux de patients sources d épidémies à BMR / BHR 3. Comment contrôler ce problème? A propos des recommandations existantes

Transfert international de patients, diffusion des BMR et leur contrôle Contexte Avions et micro-organismes Source: http://www.youtube.com/watch?v=gewzdydciwc International Air Traffic (24-hours simulation). Source: ZHAW School of Engineering. http://radar.zhaw.ch/

Chaque voyageur héberge sa propre flore Escherichia coli Staphylococcus aureus Tube digestif 00,000,000,000,000 micro-organismes kg par personne Peau,000,000,000,000 micro-organismes Bouche 0,000,000,000 micro-organismes 500 espèces Colonisation essentiellement Une source d infection à l étranger si acquis en France en France si acquis à l étranger Une source de transmission croisée Sears CL. A dynamic partnership: celebrating our gut flora. Anaerobe 2005;:247-5 Région Europe de l OMS 53 pays 900 millions d habitants Contextes culturels, économiques, sociaux et politiques très variés Inégalités importantes dans et/ou entre ces pays, en particulier de santé Qualité variable des systèmes de soins, de santé publique, et des règles encadrant l usage des antibiotiques Source: WHO Europe. The European health report 2009: health and health systems. http://www.euro.who.int/document/e9303.pdf

Résistance aux antibiotiques en Europe % of 3rd Gen. Ceph. Resistant E. coli isolates in participating countries, 200 % of Carbapenems Resistant K. pneumoniae isolates in participating countries, 200 Inégalités importantes en matière de résistance aussi! Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). http://www.ecdc.europa.eu/ Conséquence des gradients en matière de résistance aux antibiotiques Coexistence de pays avec des proportions de résistance à certains antibiotiques élevées ou basses pour certains microorganismes Conséquence prévisible Comme le vent souffle des zones de haute pression vers celles de basse pression La même chose qu en matière de prévision météorologique?

Migration des populations 200 millions de migrants par an dans le monde (3% de la population mondiale) Une force qui remodèle notre monde : pour la résistance aux antibiotiques aussi! Source: Open Up. The Economist, January 3rd 2008. http://www.economist.com/displaystory.cfm?story_id=028697&sa_campaign Croissance du trafic aérien en Europe Trafic aérien en Europe, 960 2008 Croissance annuelle 2007 2030 pour chaque pays européen Source: Eurocontrol. Long-term forecast. Flight movements 2008-2030. http://www.eurocontrol.int/statfor/gallery/content/public/forecasts/doc302 LTF08 Report Vol v.0.pdf

L essor du tourisme médical Pas de statistiques vérifiables 00 000 personnes (UK, 2007)? 750 000 personnes (USA, 2007)? Revenus annuels : 60 milliards $ Horowitz MD et al. Medical Tourism: Globalization of the Healthcare Marketplace. MedGenMed 2007; 9(4): 33 Globalisation et résistance aux antibiotiques La mobilité des populations est un facteur majeur de globalisation des risques et menaces de santé publique, en particulier en termes de diffusion de souches multirésistantes. MacPherson DW et al. Population Mobility, Globalization, and Antimicrobial Drug Resistance. Emerg Infect Dis 2009;5:727-32

Transfert international de patients, diffusion des BMR et leur contrôle Exemples er exemple : épidémie à K. pneumoniae + carbapénémase VIM- dans un centre de transplantation, 2003 2004 Centre de chirurgie abdominale, Paris, recrutement international Patient transféré de Grèce en 2003 pour transplantation hépatique Porteur d une souche de K. pneumoniae résistante aux carbapénèmes à l admission Mécanismes VIM- + SHV-5, souche seulement sensible à la colistine Similaire à des souches déjà rapportées en Grèce Kassis-Chikhani N, Decre D, Gautier V, Burghoffer B, Saliba F, Mathieu D, Samuel D, Castaing D, Petit JC, Dussaix E, Arlet G. First outbreak of multidrug-resistant K. pneumoniae carrying blavim- and blashv-5 in a French university hospital. J Antimicrob Chemother 2006;57:42-5. Giakkoupi P et al. VIM- Metallo-beta-lactamase-producing K. pneumoniae strains in Greek hospitals. J Clin Microbiol 2003;4:3893-6.

er exemple : épidémie à K. pneumoniae + carbapénémase VIM- dans un centre de transplantation, 2003 2004 Kassis-Chikhani N et al. Extended measures for controlling an outbreak of VIM- producing imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae in a liver transplant centre in France, 2003 2004. Euro Surveill. 200;5(46):pii=973. er exemple : épidémie à K. pneumoniae + carbapénémase VIM- dans un centre de transplantation, 2003 2004 Kassis-Chikhani N et al. Extended measures for controlling an outbreak of VIM- producing imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae in a liver transplant centre in France, 2003 2004. Euro Surveill. 200;5(46):pii=973.

er exemple : épidémie à K. pneumoniae + carbapénémase VIM- dans un centre de transplantation, 2003 2004 Including 47 foreign citizens in 2 countries Kassis-Chikhani N et al. Extended measures for controlling an outbreak of VIM- producing imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae in a liver transplant centre in France, 2003 2004. Euro Surveill. 200;5(46):pii=973. er exemple : épidémie à K. pneumoniae + carbapénémase VIM- dans un centre de transplantation, 2003 2004 France Greece D un cas isolé transféré pour un soin très spécialisé de la Grèce vers la France, 7 cas secondaires (2 décès)

er exemple : épidémie à K. pneumoniae + carbapénémase VIM- dans un centre de transplantation, 2003 2004 Sweden Luxembourg France Italy Spain Portugal Morocco Greece Egypt Israël Kuweit et une diffusion potentielle via les patients contact repartis chez eux Ivory Coast Togo 2 ème exemple : une épidémie multi-centrique à K. pneumoniae + carbapénémase KPC-2, 2009 Carbonne A et al. Control of a multi-hospital outbreak of KPC-producing Klebsiella pneumoniae type 2 in France, September to October 2009. Euro Surveill. 200;5(48):pii=9734.

2 ème exemple : une épidémie multi-centrique à K. pneumoniae + carbapénémase KPC-2, 2009 Carbonne A et al. Control of a multi-hospital outbreak of KPC-producing Klebsiella pneumoniae type 2 in France, September to October 2009. Euro Surveill. 200;5(48):pii=9734. 2 ème exemple : une épidémie multi-centrique à K. pneumoniae + carbapénémase KPC-2, 2009 Geographical repartition of hospitals and screened contact patients Haute-Normandie G F C Ile-de-France A D B E Centre Screened contacts : HCF A: 87 HCF B: 208 HCF C: 25 HCF D: 0 HCF E: 0 HCF F: 3 HCF G: 8 Transfer or hospitalisation of case Carbonne A et al. Control of a multi-hospital outbreak of KPC-producing Klebsiella pneumoniae type 2 in France, September to October 2009. Euro Surveill. 200;5(48):pii=9734.

Dissémination mondiale des KPC, Avril 2009 Nordmann P et al. The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase producing bacteria. Lancet Infect Dis 2009; 9: 228 36 Dissémination mondiale des KPC, Octobre 20 Nordmann P et al. Global spread of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis 20;7:79-8

Dissémination mondiale de NDM-, Août 200 Kumarasamy KK et al. The Lancet Infectious Diseases 200;0:597-602 Dissémination mondiale de NDM-, Novembre 200 Rolain JM et al. Clinical Microbiology and Infection. 200;6:699-70 Biais de surveillance? Struelens JM et al. Euro Surveill. 200;5(46):pii=976

Dissémination mondiale de OXA-48, Octobre 20 Nordmann P et al. Global spread of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis 20;7:79-8 Nombre d épisodes impliquant des EPC par mois de signalement, France, 2004 202 (N=52) 25 Source : InVS, Raisin 20 Nombre d'épisodes d'epc 5 0 5 2009 (n=6) ; 200 (n=28) ; 20 (n=09) 0 0-2004 04-2004 07-2004 0-2004 0-2005 04-2005 07-2005 0-2005 0-2006 04-2006 07-2006 0-2006 0-2007 04-2007 07-2007 0-2007 0-2008 04-2008 07-2008 0-2008 0-2009 04-2009 07-2009 0-2009 0-200 04-200 07-200 0-200 0-20 04-20 07-20 0-20 0-202 Mois Episodes sans lien identifié avec l'étranger Episodes avec lien avec un pays étranger Source : http://www.invs.sante.fr/epc (bilan au 6/0/202)

Episodes importés de l étranger : mécanismes de résistance et pays d origine du cas index, France, 2004 202 (N=0) Pays OXA-48 KPC NDM- VIM OXA-8 Total Inde 0 a Algérie 7 (200) (200) (2008) 9 Lybie 5 Tunisie 5 (20) 5 Serbie Afrique du Nord Vietnam 24 (200) 5 (20) 4 (200) 3 (20) 2 (20) 2 (20) Maroc 26 Grèce 8 (2007) 5 (2004) 22 a Italie 5 (200) 3 (2008) 8 Egypte 3 (2009) (200) 5 Turquie 4 Sénégal 3 Koweit 2 Israël 2 Irak Etats-Unis (2006) Espagne Ile Maurice Cameroun Total 56 30 5 0 0 a 9 (200) 2 (20) (200) 2 Source : http://www.invs.sante.fr/epc (bilan au 6/0/202) N Année du er cas rapporté (a) deux mécanismes pour un même épisode Episodes importés de l étranger : mécanismes de résistance et pays d origine du cas index, France, 2004 202 (N=0) Pays OXA-48 KPC NDM- VIM OXA-8 Total Inde 0 a Algérie 7 (200) (200) (2008) 9 Lybie 5 Tunisie 5 (20) 5 Serbie Afrique du Nord Vietnam 24 (200) 5 (20) 4 (200) 3 (20) 2 (20) 2 (20) Maroc 26 Grèce 8 (2007) 5 (2004) 22 a Italie 5 (200) 3 (2008) 8 Egypte 3 (2009) (200) 5 Turquie 4 Sénégal 3 Koweit 2 Israël 2 Irak Etats-Unis (2006) Espagne Ile Maurice Cameroun Total 56 30 5 0 0 a 9 (200) 2 (20) (200) 2 Source : http://www.invs.sante.fr/epc (bilan au 6/0/202) N Année du er cas rapporté (a) deux mécanismes pour un même épisode

Episodes importés de l étranger : mécanismes de résistance et pays d origine du cas index, France, 2004 202 (N=0) Pays OXA-48 KPC NDM- VIM OXA-8 Total Inde 0 a Algérie 7 (200) (200) (2008) 9 Lybie 5 Tunisie 5 (20) 5 Serbie Afrique du Nord Vietnam 24 (200) 5 (20) 4 (200) 3 (20) 2 (20) 2 (20) Maroc 26 Grèce 8 (2007) 5 (2004) 22 a Italie 5 (200) 3 (2008) 8 Egypte 3 (2009) (200) 5 Turquie 4 Sénégal 3 Koweit 2 Israël 2 Irak Etats-Unis (2006) Espagne Ile Maurice Cameroun Total 56 30 5 0 0 a 9 (200) 2 (20) (200) 2 Source : http://www.invs.sante.fr/epc (bilan au 6/0/202) N Année du er cas rapporté (a) deux mécanismes pour un même épisode Episodes importés de l étranger : mécanismes de résistance et pays d origine du cas index, France, 2004 202 (N=0) Pays OXA-48 KPC NDM- VIM OXA-8 Total Inde 0 a Algérie 7 (200) (200) (2008) 9 Lybie 5 Tunisie 5 (20) 5 Serbie Afrique du Nord Vietnam 24 (200) 5 (20) 4 (200) 3 (20) 2 (20) 2 (20) Maroc 26 Grèce 8 (2007) 5 (2004) 22 a Italie 5 (200) 3 (2008) 8 Egypte 3 (2009) (200) 5 Turquie 4 Sénégal 3 Koweit 2 Israël 2 Irak Etats-Unis (2006) Espagne Ile Maurice Cameroun Total 56 30 5 0 0 a 9 (200) 2 (20) (200) 2 Source : http://www.invs.sante.fr/epc (bilan au 6/0/202) N Année du er cas rapporté (a) deux mécanismes pour un même épisode

Episodes importés de l étranger : mécanismes de résistance et pays d origine du cas index, France, 2004 202 (N=0) Pays OXA-48 KPC NDM- VIM OXA-8 Total Inde 0 a Algérie 7 (200) (200) (2008) 9 Lybie 5 Tunisie 5 (20) 5 Serbie Afrique du Nord Vietnam 24 (200) 5 (20) 4 (200) 3 (20) 2 (20) 2 (20) Maroc 26 Grèce 8 (2007) 5 (2004) 22 a Italie 5 (200) 3 (2008) 8 Egypte 3 (2009) (200) 5 Turquie 4 Sénégal 3 Koweit 2 Israël 2 Irak Etats-Unis (2006) Espagne Ile Maurice Cameroun Total 56 30 5 0 0 a 9 (200) 2 (20) (200) Mécanismes de résistance : cohérents avec l épidémiologie des pays d origine Origine des cas index : cohérente avec les flux de population de/vers la France 2 Source : http://www.invs.sante.fr/epc (bilan au 6/0/202) N Année du er cas rapporté (a) deux mécanismes pour un même épisode Ligne Maginot, France, 920-930 Transfert international de patients, diffusion des BMR et leur contrôle Mesures de contrôle Grande muraille de Chine, 208 BC - 640

Recommandations du Haut Conseil de la Santé Publique (Novembre 200) http://www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspr2006_bmrimport.pdf Recommandations du Haut Conseil de la Santé Publique (Novembre 200) Pas de liste de pays à risque : s appliquent à tous les patients rapatriés ou avec des antécédents d hospitalisation dans tout pays étranger Reconnaissance précoce de ces patients dès leur admission, et alerte des équipes opérationnelles d hygiène (procédure à définir) Dépistage : ERG et EPC seulement (BMR émergentes) Isolement dès l admission, précautions réévaluées quand résultats disponibles Si la reconnaissance à l admission a fait défaut : Isolement des patients dans 3 secteurs : ERG/EPC+, contacts, autres patients Dépistage de tous les patients contacts Signalement obligatoire au CClin et à l ARS ( InVS) si cas Envoi des souches au CNR RATB pour confirmation du mécanisme (si besoin) ERG : Caen (Pr Roland Leclercq) EPC : K.-Bicêtre (Pr Patrice Nordmann) http://www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspr2006_bmrimport.pdf

er exemple : épidémie à K. pneumoniae + carbapénémase VIM- dans un centre de transplantation, 2003 2004 Kassis-Chikhani N et al. Extended measures for controlling an outbreak of VIM- producing imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae in a liver transplant centre in France, 2003 2004. Euro Surveill. 200;5(46):pii=973. Contrôle de NDM- en Europe, Novembre 200 Updated in November 200 Struelens JM et al. Euro Surveill. 200;5(46):pii=976

Veille internationale : Connaître ses voisins Réseaux de surveillance de la résistance aux antibiotiques Données sur les BMR endémiques seulement Données nationales, plus rarement internationales (EARS-Net) Pas en temps réel (un an de décalage) : réactivité? Autres sources de données Littérature scientifique, congrès, collègues Système d alerte : en France, e-sin ; en Europe à l avenir, EPIS? Autres : ProMED, GPHIN, presse, etc. L intérêt d une cartographie des épidémies et émergences Compliqué : ne peut être fait par chaque individu Disponible en ligne, public et mis à jour régulièrement Pour évaluer le niveau épidémique de chaque pays Rôle des structures internationales (ECDC, OMS)? Evaluer un «niveau épidémique» national Limite de cette approche : ne tient pas compte de l origine (importée ou non) des cas Grundmann H et al. Carbapenem-non-susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. Euro Surveill. 200;5(46):pii=97.

Evaluer un «niveau épidémique» national Grundmann H et al. Carbapenem-non-susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. Euro Surveill. 200;5(46):pii=97. La ligne Maginot? Episodes à EPC sans cas index importé, France, 2004 20 (N=28) Type de carbapénémase OXA-48 KPC VIM NDM- IMI IMP Total 32 (200) 3 (200) 3 (2004) 3 (200) (2004) 42 a Chaînon manquant (cas importé non reconnu)? Début d une transmission autochtone (OXA-48 +++)? Disponible sur le site de l InVS : http://www.invs.sante.fr/epc N Année du er cas rapporté

De l intérêt du signalement des infections nosocomiales France : signalement obligatoire de certains cas d infections rares ou sévères, dont les BMR émergentes (y compris si colonisation), depuis 200 De l intérêt du signalement des infections nosocomiales France : signalement obligatoire de certains cas d infections rares ou sévères, dont les BMR émergentes (y compris si colonisation), depuis 200, dématérialisé en 20 (e-sin)

De l intérêt d une expertise microbiologique http://www.invs.sante.fr/espace-professionnels/centres-nationaux-de-reference De l intérêt du réglement sanitaire international (RSI)? RSI(2005) instauré en juin 2007 3 principes Toutes les menaces de santé publique Contrôle à la source Réponse appropriée Evènements à notifier à l OMS Liste de maladies (4) Menaces nucléaires ou chimiques Urgences de santé publique avec impact international : 4 critères Impact en santé publique Evènement inhabituel ou imprévu Risque de diffusion internationale Impact sur les voyages ou le commerce Evènement à notifier si au moins 2 critères remplis Applicable à certaines BMR émergentes?

RSI et EPC? Wernli D et al. A Call for Action: The Application of the International Health Regulations to the Global Threat of Antimicrobial Resistance. PLoS Med 8(4): e00022 (April 20) RSI et EPC : Pour ou Contre Wernli D et al. A Call for Action: The Application of the International Health Regulations to the Global Threat of Antimicrobial Resistance. PLoS Med 8(4): e00022 (April 20)

Antimicrobial resistance in the European Union and the world The antimicrobial threat is easy to describe. It has an irrefutable logic. Many [ ] pathogens are developing resistance to multiple drugs, some to nearly all. Hospitals have become hotbeds for highlyresistant pathogens, like MRSA, ESBL, and CPE, increasing the risk that hospitalization kills instead of cures. These are end-of-theroad pathogens that are resistant to last-line antimicrobials. If current trends continue unabated, the future is easy to predict. Some experts say we are moving back to the pre-antibiotic era. No. This will be a post-antibiotic era. In terms of new replacement antibiotics, the pipeline is virtually dry, especially for gram-negative bacteria. The cupboard is nearly bare. A post-antibiotic era means, in effect, an end to modern medicine as we know it. Things as common as strep throat or a child s scratched knee could once again kill. Some sophisticated interventions, like hip replacements, organ transplants, cancer chemotherapy, and care of preterm infants, would become far more difficult or even too dangerous to undertake. Margaret Chan, DG OMS, Copenhague, 4/03/202. http://www.who.int/dg/speeches/202/amr_202034/en/index.html Transfert international de patients, diffusion des BMR et leur contrôle : Conclusion Phénomène quotidien, pas seulement pour les EPC Inévitable : liberté de mouvement Rarement détecté, sauf si le profil de résistance est rare et identifié Souvent documenté par la microbiologie : caractérisation des souches Rarement documenté par la microbiologie : cas index, chaine de transmission? Impact inconnu, mais les EPC sont la dernière étape avant l impasse thérapeutique Augmentation prévisible Croissance continue des échanges aériens Essor du tourisme médical Prévalence accrue des BMR / BHR dans le monde Une approche globale est nécessaire : Contrôler la RATB à la source : urgence d accroître les capacités en microbiologie, hygiène hospitalière et bon usage des antibiotiques dans tous les pays Nécessité de recommandations nationales et internationales

Pensez globalement, merci! "GLOBAL VILLAGE" Acrylic on Canvas, Kim Dalton b.coignard@invs.sante.fr