Salutations Ce débat que nous avons choisi de nommer l «Mon médecin demain quelle organisation de la santé de proximité?», est la marque la volonté de la CRSA -en coopération étroite avec l agence régionale de santé- d ouvrir largement les questions de santé au débat public. Cette rencontre avec le public est à nos yeux un maillon essentiel de la démocratie sanitaire. Elle a, quoi de plus naturel dans un processus d élaboration collective, été précédée par une journée de réflexion des membres de la CRSA pour construire des propositions qui vous seront soumise lors des deux tables rondes qui se succèderont ce soir. Avec tous les membres de la CRSA, nous nous réjouissons de vous voir si nombreux à avoir répondu à notre invitation. Nous sommes surs que vous aurez à cœur de les enrichir et de les relayer. Cette démarche de de débat public n est pas nouvelle, elle se situe dans le prolongement des débats publics organisés de manière régulière par la Conférence régionale de la santé et de l autonomie, avec le soutien de l Agence régionale de santé d Alsace. Ouverts chaque fois à l ensemble des acteurs de la santé - représentants des professionnels et structures de santé, d associations de malades, d organismes de protection sociale, de collectivités territoriales, -, ces débats ont concerné des thématiques ciblées - comme les accidents vasculaires cérébraux (novembre 2012), les soins urgents (juin 2013), et récemment le diabète (novembre 2013) et sont porteurs de propositions pour améliorer la prise en charge de la population. Le débat qui nous réunit ce soir, s inscrit lui dans le cadre de la large concertation proposée, en région, à l ensemble des acteurs de la santé - citoyens, élus, partenaires sociaux et professionnels de santé -, et destinée à nourrir des propositions pour un projet de loi de santé en 2014, dans le cadre de la mise en œuvre de la Stratégie nationale de santé initiée en septembre dernier par Madame Marisol TOURAINE, ministre des affaires sociales et de la santé qui nous fera le grand honneur d être parmi nous tout à l heure. Dans chaque région de France, des débats sont ainsi organisés jusqu en février afin de mieux identifier
les difficultés, valoriser les initiatives et élaborer des propositions d actions autour de la Stratégie nationale de santé. Je reviendrai tout à l heure sur les axes de cette stratégie nationale, mais auparavant il semble utile de faire quelques rappels quant à la situation sanitaire en Alsace qui si elle est une région jeune (la part des personnes âgées de plus de 75 ans est inférieure à la moyenne nationale) et avec une forte densité de population (deux fois plus élevée que la moyenne nationale). Elle connaît par rapport au reste de la France un taux de mortalité générale qui même s'il a beaucoup diminué, reste élevé. Si le cancer est la première cause de mortalité comme dans le reste de la France, l'alsace se caractérise par un taux de mortalité par maladies cardio-vasculaires beaucoup plus élevé. Elle connaît également une situation très défavorable à l'égard du diabète. L Alsace se situe au 3ème rang des régions ayant les plus forts taux de prévalence qui dépassent de 50% la moyenne nationale. Enfin, la croissance rapide de l'obésité et du surpoids place la région en 2ème position des régions connaissant les situations les plus défavorables. Les inégalités territoriales et sociales d'accès aux soins et des déterminants de santé sont fortes ; elles marquent une distinction entre les zones urbaines (Strasbourg, Mulhouse, Colmar) qui, du fait d une concentration des populations défavorisées, cumulent des indicateurs sociaux et sanitaires défavorables que dans les zones plus rurales, à l'exception de deux cantons, Saales et Sainte-Marie-aux-Mines où la situation est également plus dégradée. Pour répondre à ces enjeux, le projet régional de santé a défini quinze priorités parmi lesquelles il convient de noter la volonté de diminuer la prévalence et l incidence des pathologies porteuses de surmortalités évitables et de réduire les comportements à risque. Chacun comprendra que les questions du surpoids et de l obésité des enfants et des adolescents, le diabète et l hypertension artérielle, la prise en charge des accidents cardio-neuro-vasculaires, le dépistage et le traitement des cancers, les conduites à risque chez les jeunes soient au cœur des priorités de ce Projet régional de santé. Ces priorités se retrouvent naturellement
- dans la démarche de prévention coordonnée entre l ARS, les services de l Etat en région, des collectivités territoriales et le régime local d assurance-maladie. - Les contrats locaux de santé signés et opérationnels avec la ville de Strasbourg, sa communauté urbaine, la ville de Mulhouse et les collectivités de la vallée de la bruche et du val d argent. La première table ronde aura l occasion de revenir sur les actions entreprises et la place que les médecins traitants y occupent. Je souhaite cependant dire que les contrats locaux de santé ont constitué une excellente occasion d établir un état des lieux partagé dans chacun de ces territoires et de définir des priorités prenant en compte les spécificités de chacun d entre eux. Qu il me soit également permis d évoquer ici trois actions qui apparaissent emblématiques de l excellence de ces collaborations, parce qu elles impliquent des médecins et des paramédicaux : - A Strasbourg, outre le programme PRECOSS lancé cet aprèsmidi même, l opération Sport santé sur ordonnance dont le développement a déjà permis de remettre à l activité physique, près de 500 personnes présentant des pathologies cardiovasculaires, - A Mulhouse, outre des programmes de prévention destinés notamment aux habitants de quartier peu habitués à ce type de démarche, il convient de mettre exergue l action menée en coopération avec la ville et l éducation nationale qui vise à développer dans les écoles primaires des démarches d alimentation équilibrée et de l activité physique - Sur l ensemble de l Alsace, un programme d information des médecins par une visites spécialisée prévention à leur cabinet et des réunions de groupes de pairs. Menée en collaboration entre l URML et le régime local depuis 2003, ce programme que l ARS vient de rejoindre en le cofinançant, entend apporter aux
médecins traitants de l information et de la formation sur des thèmes de santé publique et des démarches de prévention relevant des priorités régionales. Renouvelée annuellement - en 2014 la BPCO - cette démarche est particulièrement attendue des médecins et illustre tout à fait les coopérations qui peuvent être développées au service de la santé de nos concitoyens. S agissant de la stratégie nationale de santé que Madame la Ministre reprécisera tout à l heure, le simple libellé de son ambition indique qu il s agit «d une vision à moyen terme car les changements proposés sont d ampleur, une volonté d améliorer la santé des Français, de répondre à leurs besoins et de se préparer aux défis de l avenir, un engagement à réduire les injustices observées en santé et dans l accès au système de santé.». Cette stratégie qui a déjà, s agissant d une première réduction des difficultés financières, a permis l adoption de premières mesures dans le PLFSS 2014. Ces mesures seront complétées par un projet de loi qui sera présenté au parlement en 2014. Il s organisera autour de trois enjeux majeurs : - Faire le choix de la prévention et agir tôt et fortement sur tout ce qui a une influence sur notre santé, - Organiser les soins autour des patients et en garantir l égal accès - Approfondir la démocratie sanitaire et miser sur la déconcentration Je ne reviendrai par sur la prévention, mon propos précédent l ayant déjà évoqué, pour me permettre quelques observations sur la question de l accès aux soins et des difficultés qui peuvent être rencontrées en Alsace. Globalement la démographie médicale, au moins pour la médecine de premier recours est satisfaisante. Cependant dans son avis sur le Projet Régional de Santé «la CRSA avait tenu à signaler que les problèmes de démographies médicales et d inégalité de répartition sur le territoire ne concernent pas uniquement les zones dites «prioritaires» apparues récemment en Alsace, mais également certains quartiers des grandes agglomérations. Cette approche est d autant plus pertinente que les besoins de soins des populations habitant ces quartiers sont importants, alors même que les médecins qui y sont installés sont moins
nombreux.» Nous souscrivons donc pleinement à la volonté exprimée d une meilleure répartition sur le territoire qui soyons en assurés aura à cœur de répondre à cette problématique. Pour autant elle ne règle pas la question des conditions économiques d accès aux soins. L Alsace est l une des 3 ou 4 régions dans lesquelles l accès à certaines spécialités n est quasiment plus possible au tarif opposable à l assurance-maladie. De plus le niveau des honoraires pratiqués est tel, qu elle est malheureusement la dernière région française du point de vue du développement du contrat d accès aux soins instauré par l avenant 8 à la convention médicale, qui manifestement n a pas trouvé l écho espéré auprès des médecins spécialistes. Force est ce cependant de constater que nombreux sont nos concitoyens qui n ont pas la possibilité d opter et de financer des contrats de complémentaires santé prenant en charge les majorations d honoraires pratiqués dans cette région. Ce propos ne vise pas les personnes relevant de la CMUC ou éligibles à l ACS. Il concerne en priorité les salariés, les chômeurs à ressources modestes non éligibles à ces dispositifs. Et ils sont nombreux dans cette région qui a vu ces dernières années une progression du chômage supérieure à la moyenne nationale. Le régime local, autre spécificité régionale commune avec la Moselle, tout solidaire qu il soit -près d un retraité sur 3 et de 9 chômeurs sur 10 sont éligibles sans cotisations à ses prestations, n est pas en mesure de répondre à cette problématique, du fait de son carcan règlementaire. Par ailleurs sa situation est aujourd hui tourneboulée et incertaine, du fait de l article 1 er de la loi de sécurité de l emploi, qui instaurera au plus tard le 1 er janvier 2016 une complémentaire santé obligatoire pour les seuls salariés des entreprise. Si des dispositions de coordination ne sont pas rapidement prises, c est son équilibre général qui risque d être remis en cause. Son conseil d administration vient d avoir l assurance que le rapport ministériel sur son devenir et le décret précisant les modalités de répartition des cotisations entre employeurs et salariés allait faire sous délai d une quinzaine l objet d une concertation approfondie avec le cabinet de Madame la Ministre. Cette assurance est d autant plus importante car l on sait que 72% des prestations prévues par l ANI, sont prises déjà en charge par le régime local qui est lui financé par les cotisations des seuls salariés et retraités.
Enfin s agissant du volet de l accès aux soins recentré autour du médecin traitant, articulant les interventions des professionnels, services et établissements d un territoire autour de parcours dans lesquels la personne est un acteur de sa santé et de sa prise en charge, je crois pouvoir dire après la relecture des avis déjà émis par la CRSA d Alsace, qu il rencontre un profond assentiment dans la région. Nous pourrons d ailleurs le vérifier tout à l heure car la médecine de parcours est au centre de la seconde table ronde qui nous occupera ce soir. Je conclurai en remerciant les membres de la CRSA, mais surtout Monsieur Laurent HABERT et toutes ses équipes, particulièrement celles chargées de la communication et de l organisation événementielles, sans lesquelles nous n aurions pu être aussi nombreux ce soir. Et maintenant place aux débats. Je vous remercie de votre aimable attention.