AUTO-IMMUNITE EN HEPATOLOGIE Catherine JOHANET Unité d Immunologie, CHU Saint-Antoine, Paris
MALADIES AUTO- IMMUNES DU FOIE MAI affections ou les lésions des organes cibles résultent du déclenchement d une réponse immunitaire dirigée contre des autoantigènes MAI du foie - cholestases chroniques auto-immunes cirrhose biliaire primitive cholangite sclérosante primitive formes mixtes ou overlap syndrome cholangites auto-immune (CBP séronégative) - hépatites auto-immunes HAI-1 HAI-2 (enfant) Maladies peu fréquentes, multifactorielles (facteurs génétiques, environementaux, présence d auto-anticorps..)
AUTO-ANTICORPS ET PATHOLOGIES HEPATIQUES Auto-Ac présents Hépatites médicamenteuses Hépatopathies autoimmunes Rejet d allogreffe hépatique Hépatites virales CBP CSP HAI HVC : 1ère cause de détection d auto-ac Diagnostic d exclusion
DETECTION DES AUTO-AC L IFI sur foie/rein/estomac de rat (triple substat) technique indispensable de première intention - anti-mitochondries 2 - anti-liver kidney microsome (anti-lkm1) - anti-liver cytosol (anti-lc1) - anti-muscle lisse (actine) - anti-nucléaires CBP HAI-2 HAI-1 Elle permet la détection de l ensemble des marqueurs hépatiques à l exception des Ac anti-sla. Nécessite cependant une technique de confirmation
Autoanticorps, marqueurs d HAI: Détection par IFI Ac anti-muscle lisse (anti-actine) a) sur estomac: marquage de la musculeuse et de la musculaire muqueuse b) sur rein: marquage des spicules péri tubulaires c) sur foie: Ac antinucléaire (aspect homogène) associé à un Ac anti-muscle lisse de spécificité anti-actine (aspect polygonal du foie) d) sur cellules Hep-2 traitées à la colchicine: marquage des cables d actine Ac anti-lkm1 e) sur rein: marquage intense des tubules proximaux P3 Ac anti-lc1 f) sur foie: Les hépatocytes autour des veines centrolobulaires sont négatifs.
Détection des auto-anticorps: techniques de confirmation L identification des cibles antigèniques la détection des auto-ac (Méthodes d identification très diverses). Dot-Blot ELISA Western blot Progrès dans Problèmes: diversité des Ag utilisés (Ag purifié, protéine recombinante, peptide synthétique..), problèmes de standardisation ANTIGENE NATUREL RECOMBINANT SYNTHETIQUE PURIFIE PROCARYOTE (E Coli) EUCARYOTE (baculovirus) PEPTIDES COMPLEXES RECONSTITUES
AUTO-ANTICORPS DE LA CBP Ac non spécifiques Très évocateurs de la maladie Anti-multiple nuclear dots (anti-sp100, anti-pml) Marqueurs pronostiques Ac spécifiques Marqueurs diagnostiques Anti-mitochrondrie 2 (anti-pdh) Anti-gp 210 anti-nucléoporin p62 anti-lbr Ac marqueurs de MAI associées Anti-ML (actine),anti-sla (forme mixte) Anti-centromère (CREST) Anti-nucléaire moucheté (Sjögren)
AUTO-ANTICORPS DE LA CBP: Anti-M2 ou anti-pdh Sensibilité: 90 à 95% Spécificité: >95% - CBP sans anti-m2 (5%) = CBP séronégative ou cholangite autoimmune - Détecté précocement (forme asymptomatique) Pas de valeur pronostique Titre (IFI) ou nombre de peptides reconnus (WB) stable. Pas de variation avec : la gravité de la maladie le traitement la récidive après TH - Affections autoimmunes associées à la CBP ( HAI, CREST, Sjögren, Hashimoto) - hémopathies (rare) (lymphome de Hodgkin, Leucémie à tricholeucocytes, LAM, lymphome splénique à lymphocytes villeux, anémie hémolytique autoimmune) - hépatite virale C Chez l enfant anti-m2 est un marqueur d HAI
AUTO-ANTICORPS DE LA CBP: Anti-gp210 (glycoprotéine des pores nucléaires ) Valeur pronostique Sensibilité: 25 à 30% peuvent être présents dans les CBP séro-négatives (sans Ac anti-m2) Spécificité:>99% Études récentes: marqueurs de mauvais pronostic mortalité plus importante dans le groupe avec antigp210 + associés à une progression histologique plus rapide de la maladie avec une technique de détection quantitative: décroissance liée à la bonne réponse au traitement AUDC
AUTO-ANTICORPS DE L HAI-1: antinucléaires Sensibilité: 70% (35% homogène, 35% moucheté) Peu spécifique Identifiées connectivites Cibles antigéniques Différentes mal identifiées HAI Il n existe pas de technique d identification ANA Présents dans : connectivites maladies infectieuses médicaments cancers sujets sains... Cibles potentielles: ADN mono et bicaténaires hnrnp histones SSA/Ro52 cycline
AUTO-ANTICORPS DE L HAI-1: anti-muscle lisse (actine) Typage de l anti-muscle lisse: OBLIGATOIRE Anti-actine HAI-1 sensibilité 85%,spécificité 80%, (très spécifique population < 25 ans) Hépatites virales C Hépatites médicamenteuses (statines) Pathologies auto-immunes non hépatiques (connectivites, maladie coeliaque, thyroïdites, diabète, crohn, Biermer...) Non anti-actine Aucune spécificité vis-à-vis des MAI
AUTO-ANTICORPS DE L HAI-1: anti-soluble liver antigen (SLA) Sensibilité: 15 à 30% (Ac présent chez l adulte et l enfant) 20% hépatites cryptogéniques qu ils permettent de reclasser en HAI-1 20% formes mixtes (CBP-HAI) Spécificité: 98% rares cas: HCV CSP hépatites médicamenteuses Valeur pronostique Études récentes: marqueurs de mauvais pronostic rémission plus difficile, plus de TH et de décès (Ma et al,hepatology 2002) Hépatites autoimmunes de novo et récidive d HAI après TH. (30% vs 0% dans le groupe sans récidive) (Duclos- Vallée et al, gut 2003)
AUTO-ANTICORPS DE L HAI-1: anti-soluble liver antigen (SLA) 148 sérum anti-sla positif (4% des tests) 102 patients 81 dossiers cliniques HAI-1, 72 / 81 patients (89%) HAI-1 n= 62 77% OVERLAP n=10, 12% AUTRES 7 CBP/HAI (8%) 3 CSP/HAI (4%) (critères conventionnels). 60% HAI certaine 40% HAI probable (score HAI, en excluant anti-sla, IAIHG 1999). Tous les enfants appartiennent à ce groupe n=9, 11% 3 hépatites virales C 3 hépatites médicamenteuses (nitrofurantoïn, ibuprofen) 3 tests hépatiques perturbés sans diagnostic établi.
AUTO-ANTICORPS DE L HAI-2: anti-lkm1 ou CYP2D6 85% des HAI-2 Titres varient avec : stade de la maladie traitement Hépatite virale C (3-5%) reconnaissance de séquences peptidiques différentes du CYP2D6 HAI de novo
AUTO-ANTICORPS DE L HAI-2: anti-lc1 ou formiminotransférase cyclodésaminase 30% à 40% des HAI-2 associés aux anti-lkm 1 ou isolés (10% des HAI-2) HAI-2 avec anti-lc1 isolé: moins de MAI associées (Bridoux et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2004) Titres varient avec : stade de la maladie: phase aigue: absent ou titre faible; phase chronique: titre élevé; phase cirrhotique: titre très élevé traitement : 50% des anti-lc1 deviennent négatifs sous IS; 70% après TH Hépatite virale C (0,5%)
IDENTIFICATION DES CIBLES ANTIGENIQUES L identification des cibles moléculaires des auto-anticorps a considérablement progressée Immunocriblage de banque d ADNc Ne préjuge pas de l expression de la protéine in vivo Des modifications post-traductionnelles pouvant entrer dans la structure des épitopes ne se déduisent pas des séquences d ADNc Analyse protéomique couple l électrophorèse bidimensionnelle à la spectrométrie de masse Identifie les protéines telles qu elles se présentent dans la cellule à leur niveau d expression avec leurs modification post-traductionnelles
CIBLES ANTIGENIQUES Auto-Ac Anti-ML Anti-M2 Anti-LKM1 Anti pore nucléaire Anti-LC-1 Anti-SLA Antinucléaires Cibles antigéniques F-actine (1973, G. Gabbiani) PDH (1986, J.Van de Water) Cétoglutarate déshydrogénase Déshydrogénase des acides cétoniques ramifiés CYP2D6 (1988, U.M. Zanger) Gp-210 (1990, JC. Courvalin) Formiminotransférase cyclodésaminase (1999, P. Lapierre) Glutathion S-transférase (1998, J. Wesierska-Gadek) Prot 50 kda associée à un t-arn codant pour la sélénocystéine (2000, I. Wies) Isoformes de l énolase et de la catalase, HAST-1 (2003, E. Ballot ) multiples, hnrnp A2/B1 (2004, S. Huguet)
Analyse protéomique: exemple des antigènes nucléaires dans l HAI-1 Ag nucléaires identifiés: hnrnp A2, B1, A3 histones H1b, H1d
AUTO-ANTICORPS ET HVC Prévalence globale des aac dans l HVC: 15 à 65% (ANA, SMA, AMA, LKM, LC1) dépend de la population étudiée et du seuil de positivité utilisé pour la détection des aac études population Prévalence des aac Seuil de positivité Wasmuth (2004) 78 HVC 53 % 1:40 St-Antoine / Bicêtre /pitié 439 HVC 18 % 38 % 1:80 (ANA, SMA) 1:40 aac fréquents Spécificité des aac dans l HVC aac rares aac anti-muscle lisse (non actine): 10 à 65 % aac antinucléaires (moucheté): 10 à 20 % facteurs rhumatoïdes: 56 % aac anti-actine: 0,5 à 3 % aac anti-lkm: 0 à 7 % aac anti-mitochondries: 0 à 3 % Titre des aac dans l HVC : plus faible que dans MAI
AUTO-ANTICORPS ET HVC: cibles antigéniques les antigènes associés aux hépatites virales sont mal connus et beaucoup restent encore non identifiés. Ces antigènes semblent être différents en fonction de l étiologie virale ou autoimmune Les cibles antigéniques reconnues par les anti-lkm1 ont été les plus étudiées Ag reconnus par les aac en fonction de l étiologie virale ou auto-immune Auto-anticorps HVC Maladies auto-immunes anti-lkm1 CYP2D6 CYP2D6 Mais épitopes différents anti-mitochondries 2 anti-thyroïdiens BCOADH-E2 E3 microsome thyroïdien mais pas TPO PDH-E2, E1a, E1b BCOADH-E2, OGDH-E2 protéine X ou E3BP TPO
AUTO-ANTICORPS ET HVC: influence des aac Sur la progression de la maladie hépatique La présence d aac n influence pas l évolution de l hépatite chronique Sur l apparition de maladies auto-immunes associées aac non spécifiques d organes ne sont pas des facteurs de risque Bayraktar et al, 1997: 18% des patients HCV traités ont développé des manifestations autoimmunes indépendamment de la présence ou de l absence d aac avant traitement (6/32 patients avec autoaac avant vs 9/49 patients sans Ac)
AUTO-ANTICORPS ET HVC: et réponse au traitement Patients traités même en cas de présence d aac IFN-alpha Pas d influence des aac sur la réponse au traitement Nombre de rémissions (normalisation du bilan hépatique négativation de l ARN viral) Identique quel que soit le statut aac initial Bithérapie (IFN-ribavirine IFN pegylé-ribavirine) Wasmuth et al, 2004: présence d aac (ANA,SMA) Monti et al, 2005: présence d anti-lkm1 Peu d études études difficilement comparables réponse défavorable sous traitement (aac: 60% chez les mauvais répondeurs, 24% chez les bons répondeurs) N influence pas la réponse au traitement
CONCLUSION D une façon générale, la présence d auto-ac est un élément essentiel du diagnostic de CBP et d HAI. mais, ne signifie pas nécessairement l existence d une maladie auto-immune du foie et doit être interprétée en fonction du contexte clinique, des données biologiques, histologiques, des sérologies virales et des prises médicamenteuses. L identification précise des cibles antigéniques ne peut qu améliorer le diagnostic biologique et le développement de nouvelles technologies (cytométrie en flux, puces à auto-antigènes ).