Examen neurologique 1 État de conscience 2 Motricité 3 Équilibre 4 Sensibilité 5 Nerfs crâniens 6 Sphincter 7 Cervelet I. État de conscience II.Motricité Inspection : amyotrophie Force musculaire : membre supérieur Manœuvre de barré (serment) Testing musculaire (examen analytique muscle par muscle) épaule coude : flexion/extension, prono/supination poignet doigts : écartement, serrage, pince membre inférieur examen de la marche accroupi-relevé manœuvre de barré du membre inférieur (décubitus ventral) manœuvre Mingazzini (décubitus dorsal) de 1
Testing musculaire Motricité de la face Fermer les yeux fort, hausser les sourcils Gonfler les joue, sourire Tirer la langue Mouvement fins et Mouvements alternatifs rapides (akinésie du parkinson, syndrome cérébelleux) Pianoter, battre la mesure au pied rotation rapide main/poignet Épreuves talon-genou et doigt-nez Marionnettes Tonus musculaire membre supérieur ballottement passif des bras : augmentation en cas d'hypotonie mobilisation passive coude, poignet : résistance si hypertonie épreuve de Stewart Holmes membre inférieur mobilisation passive hanche/genou/cheville Stewart Holmes «talon-fesse» Réflexe osteo-tendineux pendulaires (hypotonie cérébelleuse) Hypertonies Hypertonie pyramidale Spastique cède en lame de canif augmente avec l'amplitude et la Hypertonie extra-pyramidale Plastique résistance homogène et continue, cède en roue dentée maximale d'emblée 2
vitesse prédomine en flexion au MS et en extension au MI Hypotonies 1. Atteinte aiguë des voies pyramidales maintien de l'attitude lors du relâchement («en tuyau de plomb») prédomine sur les fléchisseurs : attitude en flexion signe de l'oreiller 2. Certains Syndromes Moteurs Périphériques : Syndrome neurogène périphérique (neuropathies périphériques) Syndrome myogène 3. Syndrome cérébelleux (hypotonie cérébelleuse) Réflexes Réflexes ostéo-tendineux Membre supérieur r. bicipital r. stylo-radial r. tricipital r. cubito-pronateur Membre inférieur r. rotulien C5 (et moins C6) surtout C6 (et moins C5) C7 r. achiléen S1 Réflexes cutanés r. cutanés abdominaux aux 3 étages de l'abdomen 3 de C6 à C8/T1 (pas très intéressant) L2, mais surtout L3 et L4 T6-T8 ; T8-T10 ;
r. crémasterien Réflexes faciaux r. naso-palpébral T10-T12 (V vers VII) r. masseterien (V vers V) Réflexes anormaux (syndrome pyramidal) r. cutané plantaire Signe de Rossolimo Signe de Hoffman clonus achiléen clonus rotulien Réflexes archaïques r. palmo-mentonnier 4 signe de Babinski positif si hallux se relève taper la tête des metas ce qui entraîne une flexion des doigts se recherche sur le médius du patient dont la 3ème phalange est saisie et fléchie entre le pouce et l'index de l'examinateur. Lorsque on relâche brusquement la pression, on observe, en cas de positivité, une flexion brusque du pouce et de l'index du patient, avec parfois diffusion de la réponse relever brusquement le dos du pied et maintenir pour déclencher le clonus. jambe tendue, pousser brusquement le quadriceps vers le genou et maintenir. réflexe primitif se manifestant par la contraction ipsilatérale, et parfois
bilatérale, du menton et de la bouche à la suite de la stimulation de la paume de la main. Syndrome myogène (muscle) Syndromes moteurs périphériques déficit musculaire plus ou moins systématisé, symétrique, le plus souvent à prédominance proximale à la racine des membres, retentissement sur la statique (hyperlordose, bassin basculé en avant et thorax rejeté en arrière) et la marche : marche dandinante Amyotrophie Abolition réflexe idio-musculaire ROT conservés en l'absence d'amyotrophie majeure, Absence de signes sensitifs ou pyramidaux. Syndrome myasthénique (plaque motrice) Fatigabilité à l'effort (le soir +++) Prédomine aux yeux : ptôsis, diplopie Les autres muscles peuvent être atteints (troubles de la phonation, de la déglutition, de la mastication, de la respiration...). Atteinte des membres prédomine aux racines Syndrome neurogène périphérique (neuropathies périphériques) Dans un territoire radiculaire ou tronculaire : Paralysie (Testing) Troubles sensitifs (douleur, dysesthésies, hypoesthésie, anesthésie) Hypotonie (paralysie flasque) ROT diminués ou abolis Amyotrophie 5
Crampes, fasciculations Troubles vasomoteurs et troubles trophiques Atteintes focalisées Syndromes plexiques Syndromes mono-radiculaires : hernie discale Syndromes pluri-radiculaires : Synd. de la queue de cheval Syndromes tronculaires (mono-neuropathie) : Synd. canalaires : nerf médian au canal carpien, le cubital au coude, le radial dans la gouttière humérale, le sciatique poplité externe au col du péroné. Atteintes diffuses Polyradiculonévrites : S. de Guillain-Barré (pas d'amyotrophie) Polynévrites (polyneuropathies) : neuropathie diabétique, neuropathies carentielles... Multinévrites : vascularites... Syndrome pyramidal Syndromes moteurs centraux De la malhabileté à la paralysie Hypertonie spastique ROT vifs, diffusés et polycinétiques, signe de Babinski, signes de Hoffman et de Rossolimo abolition des réflexes abdominaux et une exagération des réflexes de défense (triple retrait pied, jambe, cuisse qui fléchissent après stimulation douloureuse du dos du pied), clonus de la rotule et du pied. Marche fauchante Syncinésies Topographie des atteintes du faisceau pyramidal : L'atteinte corticale : provoque une hémiplégie partielle, controlatérale, non proportionnelle. L'atteinte au niveau de la capsule interne : provoque une 6
hémiplégie massive, complète et proportionnelle (face, MS, MI). Les atteintes des voies pyramidales dans le tronc cérébral dépendent du niveau : syndromes alternes (paralysies directes des nerfs crâniens et hémiplégie controlatérale), si la lésion siège au dessus du noyau du facial l'hémiplégie est globale, elle respecte la face si la lésion siège au dessous du noyau du facial. Syndrome extra-pyramidal (le plus fréquent = Synd. parkinsonien) Akinésie lenteur des mouvements automatiques et volontaire Bradykinésie : gestes spontanés rares et lents réduction la mimique diminution du balancement des bras difficulté à exécuter un mouvement alternatif rapide Hypertonie Tremblements de repos ne touche jamais la tête III.Troubles de l'équilibre (ataxie) Non aggravée à l'occlusion des yeux Syndrome cérébelleux Syndrome frontal Ataxie Aggravée par l'occlusion des yeux Ataxie proprioceptive Syndrome vestibulaire Ataxie proprioceptive Marche talonnante Au pire, ataxie tabétique = maintien impossible Romberg positif majoré par l'occlusion des yeux 7
Incoordination à l'épreuve talon-genou ou doigt-nez Troubles de la sensibilité profonde : altération de la sensibilité positionnelle segmentaire astéréognosie, agraphesthésie altération de la pallesthésie Signes subjectifs : sensation de marcher sur du coton, paresthésies. Syndrome vestibulaire Syndrome vestibulaire périphérique (atteinte récepteur ou nerf vestibulaire VIII) Vertige rotatoire (+ signes végétatifs) Déviation des index Marche en étoile Romberg : chute latéralisée, aggravation les yeux fermés Nystagmus : horizonto-rotatoire La symptomatologie est complète et harmonieuse Association à des signes otologiques : acouphènes et surdité Syndrome vestibulaire central Symptomatologie du syndrome vestibulaire Incomplète et Dysharmonieuse Nystagmus central : multidirectionnel Association à des signes neurologiques suivant l'étiologie Ataxie cérébelleuse voir syndrome cérébelleux Ataxie du Syndrome frontal Apraxie à la marche : phénomène d'astasie-abasie trépidante. Rétropulsion Autres signes du syndrome frontal 8
IV.Sensibilité Interrogatoire du trouble sensitif mode d'installation, ancienneté topographie nature circonstances déclenchantes, symptômes permanents ou intermittents, recrudescences paroxystiques, durée qualité des troubles. Les troubles positifs : la douleur : Radiculalgie : douleurs radiculaires caractérisées par leur trajet correspondant au territoire de la racine intéressée. Les circonstances de déclenchement ou d'exacerbation caractérisent encore ce type de douleur. Enfin le caractère mécanique (douleur cédant au repos) traduit habituellement la souffrance radiculaire par conflit discal. Névralgie : définie par le siège de la douleur sur le trajet d'un tronc nerveux. Elle peut être continue, ou intermittente avec paroxysmes, ou encore fulgurante (survenant par accès hyper-algiques). L'hyperalgésie : sensation douloureuse trop importante compte tenue de la stimulation douloureuse exercée L'allodynie : perception douloureuse à une stimulation normale Les paresthésies : sensations anormales de survenue spontanée à type de picotements, fourmillements Les dysesthésies : sensations électriques déclenchées par l'attouchement ou le frottement des zones intéressées. Les troubles en moins (plus difficile à faire préciser) : Hypoesthésie ou Anesthésie de la sensibilité proprioceptive (profonde) : ataxie proprioceptive, astéréognosie, agraphesthésie. des sensibilités tactiles et proprioceptives par la sensation de marcher sur du coton, du gravier des sensibilités thermo-algiques par l'absence de douleur à la brûlure ou 9
la difficulté à différencier l'eau froide de l'eau chaude. Examen clinique Sensibilité superficielle (extéroceptive) sensibilité tactile (épicritique) attouchement léger avec le bout des doigts ou un morceau de coton territoire par territoire comparative yeux fermés sensibilité douloureuse (protopathique) épreuve du piqué/touché (s'aider d'un aiguille à tête ronde) Sensibilité profonde : sensibilité des muscles (barresthesie) : en serrant le muscle sensibilité vibratoire (pallesthésie), à l aide d un diapason dont le manche est appliqué sur les structures osseuses sensibilité positionnelle segmentaire, en demandant au malade dont les yeux sont fermés d indiquer le sens du déplacement passif que l on fait subir à son gros orteil ou à son index stéréognosie, en demandant au malade d identifier par la palpation et sans l aide de la vue les objets que l on a déposés dans sa main. 10
11
Organisation des voies de la sensibilité dans la moelle : Faisceau spinothalamique : cordon antéro-latéral controlatéral Sensibilité protopathique (superficielle non discriminante) et nociceptive Cordon postérieur (Faisceau Gracile et Cuneiforme) : Sensibilité épicritique (superficielle fine) Sensibilité proprioceptive Organisation centrale des voies de la sensibilité Lemnisque Médial (voie lemnsicale) Sensibilité épicritique et proprioceptive Faisceau spinothalamique (voie extra-lemniscale) Sensibilité protopathique 12
13
14
15
16
Syndromes médullaires Les syndromes sensitifs 1. Syndromes d'interruption médullaire Syndrome de section médullaire complète (transverse) Survenue aiguë : choc spinal paraplégie ou tétraplégie flasque abolition des ROT et végétatifs au dessous de la lésion (rétention d'urine et de selles) Anesthésie à tous les modes sous la lésion Après quelques semaines ou si survenue progressive : automatisme médullaire paraplégie ou tétraplégie spasmodique (avec hypertonie pyramidale) réflexes vifs, Babinski bilatéral, Réflexe de défense avec triple retrait miction et défécation réflexes Syndrome de Brown-Séquard Hemi-section de la moelle Signes au dessous de la lésion Syndrome pyramidal homolatéral Troubles de la sensibilité proprioceptive et épicritique homolatéraux Troubles de la sensibilité thermo-algique controlatéraux 2. Syndromes médullaires partiels Par atteinte de la substance grise : Syndrome syringomyélique (Synd. centro-médullaire) Atteinte de la commissure (où décussent les fibres du faisceau spinothalamique) Déficit sensitif dissocié avec atteinte élective de la sensibilité thermoalgique Dans une territoire suspendu dont la hauteur est liée à l'entendue 17
métamérique de la lésion Respect de la sensibilité tactile et proprioceptive Syndrome d'atteinte de la corne antérieure Atteinte des motoneurones de la corne antérieure (SLA ou poliomyélite antérieure aiguë) Syndrome neurogène périphérique moteur pur Pas de signes sensitifs Par atteinte de la substance blanche : Syndrome cordonal postérieur Dans le territoire homolatéral et sous la lésion Atteinte élective de la sensibilité proprioceptive et tactile discriminative trouble du sens positionnel et ataxie les yeux fermés astéréognosie agraphesthésie trouble de la discrimination de 2 points Des signes subjectifs Paresthésies Douleurs fulgurantes Signe de Lhermitte : pathognomonique d'une atteinte du cordon postérieur : décharge dans le rachis et les membres à la flexion du cou. Parfois atteinte des racines postérieurs avec aréflexie et radiculalgies : Syndrome radiculo-cordonal postérieur. Syndrome cordonal antéro-latéral (faisceau spinothalamique) Atteinte élective de la sensibilité thermo-algique dans le territoire controlatéral sous-jacent à la lésion. Allodynie, hyperalgésie. Syndrome pyramidal homolatéral sous-jacent à la lésion si atteinte concomitante du cordon postéro-latéral Syndrome de sclérose combinée de la moelle (carence en B12) 18
Association Syndrome cordonal postérieur et Syndrome pyramidal bilatéraux 3. Syndrome de compression médullaire Syndrome lésionnel (radiculalgies) : indique le niveau de la compression douleur de topographie radiculaire uni ou bi-latérale Syndrome sous-lésionnel (médullaire) Syndrome pyramidal : claudication médullaire, déficit moteur, hyperréflexie et Babinski bilatéral. Troubles sensitifs à limite supérieure nette Troubles sphinctériens : incontinence urinaire et anal Syndrome rachidien (inconstant) douleur raideur Syndromes périphériques S'intègre dans le syndrome neurogène périphérique Syndromes hémisphériques Syndrome thalamique Signes controlatéraux à la lésion : hémicorps, membre Douleurs, hyperpathie thalamique Déficit sensitif Lésions du cortex pariétal Atteinte controlatérale Prédomine sur la sensibilité superficielle V.Sémiologie sphinctériennes 19
VI.Nerfs Crâniens Le nerf olfactif (I) on fait sentir les yeux fermés, des odeurs pures : café, banane etc... Le nerf optique (II) Vision centrale (macula) : tests d'acuité visuelle (échelle de monoyer VL, échelle de parinaud VP). Au lit du malade : faire compter doigt, désigner objets, formes, couleurs, faire lire. Vision périphérique VII.Cervelet Syndrome cérébelleux 1. Ataxie cérébelleuse (ataxie non sensorielle) Station debout : Romberg - non aggravé par l'occlusion des yeux : oscillations danse des tendons élargissement du polygone de sustentation Marche ébrieuse, festonnante accentué par le demi-tour 2. Trouble de l'exécution des mouvements Mouvements des membres Hypermétrie (tremblement d'action) 20
Dyschronométrie Asynergie Adiadococinésie Écriture/Dessin Dépassement des bords Macrographie Dysarthrie cérébelleuse : voix scandé et ralentie 3. Hypotonie cérébelleuse Hyperlordose Augmentation du ballant des bras ROT pendulaires Stewart Hommes positif Formes topographiques du Syndrome Cérébelleux Syndrome vermien (Syndrome Statique) : Importance du trouble statique et des troubles de la marche Syndrome Hémisphérique (Syndrome Cinétique) : Importance des troubles des mouvements des membres 21