Cas clinique M. ZAC
Observation Mr ZAC ans, 76 ans, 52 kg, est admis aux urgences pour des algies fessières invalidantes, résistantes au AINS. Ses principaux antécédents sont les suivants : une thrombopénie à 103 G /l (VN : 150-400 G/l) connue depuis 25 ans, sans étiologie retrouvée et non compliquée jusque-là une thrombopénie induite à l héparine (TIH) diagnostiquée en 1996 dans les suites d une prothèse totale de hanche droite, un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique non séquellaire 4 mois auparavant une insuffisance rénale modérée : créatininémie = 136 µmol/l (VN : <110) clairance de la créatinine = 47 ml/min (VN : 80 à 120 ml/min) Merci à l équipe de pharmaciens FormUtip iatro pour ce cas
Observation Examen clinique : douleurs au niveau du rachis lombaire impotence fonctionnelle du pied droit déficit des muscles releveurs et péroniers latéraux du pied droit Imagerie : canal lombaire étroit Dg : sciatique paralysante Bloc opératoire pour décompression médullaire Suites opératoires simples Sortie de l hôpital à J12 avec : La même ordonnance que le patient avait à l admission + PRADAXA 110 mg (Dabigatran) : 2 gélules le matin débuté 4 H après la fin de l intervention et pour une durée de 30 jours
Prescription avant sortie Prescription avant la sortie Zopiclone 7,5 mg : 1 le soir Oméprazole 20 mg cpr : 1 le soir BIPROFENID (kétoprofène) : 1 matin et soir TAHOR 80 mg (atorvastatine) : 1/jour TOPALGIC 50 mg (tramadol) : 6/j si besoin KARDEGIC 300 mg : 1 / jour PRADAXA 110 mg (Dabigatran) : 2 gélules le matin Traitement avant l hospitalisation Analyse de l ordonnance? Risques pour le patient? Avis pharmaceutique?
Observation 2 jours après être sorti de l hôpital, le patient est de retour aux urgences. Il présente : une toux sèche dans un contexte d asthénie, une hématurie, une hémoptysie, et une anémie, un syndrome de détresse respiratoire transfert du patient en réanimation. le bilan complémentaire (scanner thoracique, lavage bronchoalvéolaire) objective une hémorragie pulmonaire. nombreuses complications : IRA, instabilité hémodynamique, après 3 dialyses et de nombreuses transfusions, l évolution est favorable et le patient peut enfin rentré chez lui après 45 jours de réanimation Quels sont les FDR qui ont favorisé la survenue de cet accident médicamenteux?
FDR Patient Médicament IAM Sujet âgé (76 ans) Faible poids (52 kg) Insuffisance rénale modéré Thrombopénie à 103 G /l ancienne (connue depuis 25 ans) Nouvel anticoagulant sans test bio. pour évaluer son activité, Posologie élevé / patient Pas d antidote Hors AMM : médicament non évalué dans cette Indication Pradaxa + AINS + aspirine : Majoration risque hémorragique par addition d EI
PRADAXA et XARELTO PRADAXA XARELTO Indications Prévention primaire des évènements thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou Posologie Hanche Genou 1 gélule 4h après la fin de l intervention Puis 2 gélules/jour en une prise pendant 28 à 35 jours 1 gélule 4h après la fin de l intervention Puis 2 gélules/jour en une prise pendant 10 jours 1 comprimé 6h à 10h après la fin de l intervention Puis 1 comprimé/jour en une prise pendant 5 semaines 1 comprimé 6h à 10h après la fin de l intervention Puis 1 comprimé/jour en une prise pendant 2 semaines Pharmacodynamie Inhibiteur direct puissant, compétitif et réversible de la thrombine Inhibiteur direct hautement sélectif du facteur Xa, inhibant ainsi indirectement la formation de thrombine
PRADAXA et XARELTO : EI Surdosage EI fréquents EI peu fréquents mais graves Pas d antidote Dialysable Anémie (4%) PRADAXA Hématome (1.4-2.4%) Hémorragies diverses (1.2-1.6%) Sécrétion de plaie (4.8%) Ecoulement postinterventionnel (1.1%) Hémorragies majeures (1.3-1.8%) Pas d antidote Non dialysable Élévation des Gamma-GT, ALAT, ASAT (1-10%) Anémie (1-10%) Nausées (1-10%) XARELTO Hémorragie post-opératoire (1-10%) Tachycardie (0.1-1%) Syncope (0.1-1%) Insuffisance rénale (0.1-1%) Prurit et urticaire généralisés (0.1-1%) Saignements touchant un organe essentiel (cerveau ) (0.1-1%)
PRADAXA et XARELTO : CI - PE - IAM CI absolues Précautions d emploi IAM Hypersensibilité PRADAXA Clairance créat < 30mL/min Association Quinidine Grossesse Allaitement Utilisation non recommandée si taux d enzymes hépatiques > 2N, si KT périduraux, si chirurgie pour fracture de hanche Surveillance rapprochée si < 50kg Colorant jaune orangé => risque d allergie AINS, anti-coagulants et antiagrégants plaquettaires Amiodarone (pdt plusieurs semaines après l arrêt) Hypersensibilité XARELTO Clairance créat < 15mL/min Atteinte hépatique associée à coagulopathie et risque de saignement Grossesse Allaitement Prudence si clairance créat entre 15 et 29mL/min Prudence si patient cirrhotique avec insuffisance hépatique modérée (child Pugh B) si pas de coagulopathie Utilisation non recommandée si fracture de hanche, si KT périduraux Excipient à effet notoire : Lactose Inhibiteurs du CYP3A4 et de la Pg-P: Azolés, IP du VIH Inducteurs du CYP3A4 : Rifampicine AINS, anti-coagulants et anti-agrégants plaquettaires
Au final La thrombopénie ancienne et connue aurait pu faire CI l utilisation d un anti-agrégant après l AVC mais rapport bénéfice/risque semblait positif TIH : Héparine/HBPM sont CI L Orgaran (liste rétrocession hospitalière) était probablement le médicament de choix chez ce patient L utilisation d un nouvel anticoagulant (classe à risque) doit être évité chez un patient à risque C est le cumul des risques liés au patient et aux médicaments qui est à l origine de cet accident iatrogénique
Avis pharmaceutique quelles options?
Avis pharmaceutique : les options Option 1 : proposer un autre anti-coagulant Prendre en compte Les CI des médicaments alternatifs (fondaparinux, danaparoïde) leur voie d administration la sortie proche du patient Option 2 : diminuer les facteurs de risque Suspendre/arrêter AINS Diminuer posologie aspirine 75 mg Tramadol LP association paracétamol + tramadol Surveiller fonction rénale +++ Mode de transmission En direct avec le prescripteur En direct téléphone