TRIBUNAL D INSTANCE de TOULOUSE Service de la Protection des majeurs 40, Avenue Camille Pujol - BP 35847-31506 TOULOUSE CEDEX 5 Téléphone : 05.34.31.79.60 Fax : 05.34.31.79.77 REQUÊTE EN VUE DE L OUVERTURE D UNE MESURE DE PROTECTION Identité de la personne concernée par la demande : Nom d usage :... Nom de famille (ex nom de jeune fille)... Prénoms :... Situation de famille : Marié(e) Célibataire concubin pacsé(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Profession :... Date et lieu de naissance :... Domicile :... Numéro de téléphone :... Lieu de résidence ou d hospitalisation (si différent du domicile) :...... Identité du requérant (si différent de la personne concernée par la demande) : Nom :... Prénoms :... Profession :... Date de naissance :... Domicile :... Numéro de téléphone :... Votre lien avec la personne à protéger (conjoint, père ou mère, fils ou filles, frère ou soeur, allié, partenaire de PACS, concubin, personne entretenant avec le majeur des liens étroits et stables, personne exerçant une mesure de protection juridique) :... La personne visée ci-dessus en raison d une altération médicalement constatée soit de ses facultés mentales soit de ses facultés corporelles : a besoin d une protection juridique temporaire ou d être représentée pour l accomplissement de certains actes déterminés (SAUVEGARDE DE JUSTICE RENOVEE) Sans être hors d état d agir personnellement, a besoin d être conseillé(e) ou contrôlé(e) dans les actes de la vie civile (CURATELLE) est en état de percevoir seul(e) ses revenus et d assurer le règlement de ses dépenses (Curatelle simple) 1
est dans l impossibilité de percevoir seul(e) ses revenus et d assurer le règlement de ses dépenses (Curatelle renforcée - Article 472 du Code Civil). Se trouve dans l impossibilité d agir personnellement et a besoin d être représenté(e) d une manière continue dans les actes de la vie courante (TUTELLE) Se trouve hors d état de manifester sa volonté et son époux peut se faire habiliter à le représenter de manière générale ou particulière dans l exercice des pouvoirs résultant du régime matrimonial (art 217 et 219 du Code Civil) La mesure de protection doit elle porter : sur la personne (choix du lieu de vie, relations avec les tiers...) sur le patrimoine sur la personne et le patrimoine AVOCAT (éventuel) de la personne à protéger Nom : Adresse : NOTAIRE Nom : Adresse : Enoncé des faits qui paraissent appeler la protection désirée (comportement de l intéressé(e), sa maladie, etc...). L altération de ses facultés a été constatée par son médecin traitant habituel : le Docteur (nom et adresse) : ainsi que cela ressort du certificat médical ci-joint. et par le Docteur (nom et adresse) : Médecin spécialiste inscrit sur la liste établie par Monsieur le Procureur de la République, chargé de constater l état de ses facultés, en vertu de l article 493-1 du Code Civil, aux fins de délivrance du certificat détaillé de son examen. ATTENTION : Les mesures de protection étant réservées aux personnes qu une altération de leurs facultés personnelles empêche de pourvoir seules à leurs intérêts, il est obligatoire que la 2
présente requête soit accompagnée d un certificat médical d'un médecin inscrit sur la liste établie par le procureur de la République, attestant de cette altération. A défaut de ce document, la requête sera IRRECEVABLE. La personne concernée par la requête vote t-elle actuellement? OUI NON Pensez vous qu'elle soit encore en capacité d'exercer son droit de vote? OUI NON L'état de la personne à protéger lui permet-il : d'être utilement entendu par le Juge des Tutelles? de se déplacer au Tribunal? La demande est-elle justifiée par la perspective prochaine d un acte particulier (vente d un bien immobilier, succession en cours à finaliser, démarches administratives pour un placement en institution, etc.)? PATRIMOINE : Quelle est la situation patrimoniale de la personne concernée? Préciser si possible le montant de ses revenus, de ses charges courantes, de ses dettes éventuelles, et de son épargne (placements, assurance-vie)? 3
La personne concernée possède-t-elle un patrimoine immobilier? Préciser. Si le majeur protégé est marié et que son conjoint est toujours vivant, bien vouloir nous préciser s il existe un contrat de mariage et si oui, lequel (séparation de biens, communauté universelle, autres) : Qui gère actuellement les affaires de la personne concernée par la demande et qui a procuration sur ses comptes? La personne à protéger a t-elle signé un mandat de protection future? FAMILLE : Quelle est la composition de la famille proche de la personne concernée (préciser les nom, prénom, âge, adresse, lien de parenté)? 4
Indiquer le nom du membre de la famille ou d un proche susceptible d exercer la mesure de protection, si elle est instituée? Préciser les nom, prénom, adresse et lien avec la personne concernée par la requête? Les membres de la famille sont-ils tous d accord ou bien y-a-t-il une opposition au sujet de cette personne? Pour les pièces à fournir voir liste jointe Fait à...le... Signature(s) Cette requête est à retourner à l adresse suivante : Tribunal d Instance de Toulouse 40 Avenue Camille Pujol B.P 35847 31506 TOULOUSE CEDEX 5 A réception de l ensemble des pièces (requête, certificat médical du médecin traitant et du médecin habilité, acte de naissance), vous serez convoqué avec la personne concernée par la requête et les personnes éventuellement désignées pour prendre en charge la mesure de protection. En application de l article 432 du Code civil, la personne concernée par la requête peut se faire accompagner d un avocat ou de toute autre personne de son choix sous réserve de l accord du juge. 5