Assistance médicale à la procréation : éthique et législation, aspects biologiques et médicaux (30a) Docteur Pascale Hoffmann Octobre 2003 Pré-Requis : physiologie de l'ovulation physiologie de la gamétogénèse physiologie de la fécondation Résumé : Depuis la naissance du 1er "bébé éprouvette" en 1978, les techniques d'aide médicales à la procréation ont fait des progrès considérables. Elles sont encadrées par des lois qui doivent être modifiées régulièrement (lois de bioéthiques) et posent des problèmes éthiques sans cesse renouvelés. Ce texte présente les différents aspects, juridiques, médicaux, biologiques et éthiques qui régissent actuellement l'aide médicale à la procréation. Mots clés : FIV, embryon, éthique 1. Assistance médicale à la procréation (AMP) et Ethique et législation 1.1. Introduction L'assistance Médicale à la Procréation (A.M.P.) fait l'objet d'une législation depuis le 29 juillet 1994. L'A.M.P. fait partie des lois dites de "bioéthique". L'adoption de ces textes législatifs a été l'objet de travaux préliminaires, rapport LENOIR, rapport MATTEI, de nombreuses consultations entre l'assemblée Nationale et le Sénat et de recours en Conseil Constitutionnel. Cette loi concernant l'a.m.p. a été adoptée pour une durée de 5 ans et a été modifiée par l arrête du 12 janvier 1999. L'A.M.P. est définie par l'article L.152-1 du Code de la Santé Publique (issu de la loi du 29/07/1994). Elle a deux objectifs : traiter l'infertilité du couple (infertilité médicalement constatée qu'elle soit masculine ou féminine) éviter le risque de transmission d'une maladie particulièrement grave, et exclue toute possibilité de recours à l'a.m.p. pour convenance personnelle. De plus toutes les techniques respectent le grand principe de gratuité et d anonymat quand elles nécessitent le recours à un dons de gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) ou en cas d accueil d embryons. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 1/10
Article L.152-1 : L'assistance médicale à la procréation s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle, ainsi que de toute technique d'effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel. Article L. 152-2 : L'assistance médicale à la procréation est destinée à répondre à la demande parentale d'un couple. Elle a pour objet de remédier à l'infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué. Elle peut aussi avoir pour objet d'éviter la transmission à l'enfant d'une maladie d'une particulière gravité. L'homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d'apporter la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans et consentants préalablement au transfert des embryons ou à l'insémination. Les articles suivants précisent les règles dans lesquelles les embryons peuvent être conservés, la possibilité de les faire «accueillir» par un couple receveur dans certains cas. Il y est également précisé que les embryons ne doivent pas faire l objet de recherche fondamentale. Les centres participant à cette assistance médicale doivent avoir une équipe pluridisciplinaire et être agréés. Le code de santé publique est complété par certains articles du code civil et même du code pénal. La loi a été faite pour protéger l embryon, son devenir juridique (exemple en cas de besoin d un tiers donneur de gamètes), et permettre des pratiques non eugéniques ni perverties par l attrait du gain. Elles régissent également les dons de gamètes (lois régissant le don et l utilisation des produits du corps humain). L article L 152-2 mérite d être explicité : «un couple» : composé d'un homme et d'une femme, ce qui exclu les couples homosexuels, les célibataires. «un couple marié ou en union libre» : Pour le couple marié, il n'est requis aucune condition de vie commune. Pour l'union libre, il est demandé 2 ans de vie commune attestés par un témoin. Remarque : pour établir un diagnostic de stérilité il faut environ 2 ans. «vivant» : Le décès d'un des membres du couple rend impossible l'a.m.p., (le législateur a estimé que cette pratique ne respectait pas l'enfant). «en âge de procréer» : Il s'agit d'une condition qui n'est pas nettement définie mais qui devrait éviter les grossesses chez des femmes de plus de 60 ans (comme en Italie ou en Angleterre) «consentement préalable» : La loi prévoit des entretiens préalables obligatoires et dont le nombre est laissé à discrétion de l'équipe médicale d'a.m.p. Ces entretiens se déroulent entre le couple demandeur et différents membres de l'équipe médicale d'a.m.p. Ils permettent de faire prendre conscience au couple des aspects scientifiques et éthiques de leur demande. L'équipe d'a.m.p. vérifie les motivations du couple, délivre une information et remet un dossier-guide explicatif. Après le dernier entretien un délai de réflexion d'un mois est nécessaire pour que le couple donne son consentement. La confirmation de la demande se fait par écrit. Un délai supplémentaire de durée non précisée peut être demandé par le médecin de l'équipe médicale, s'il le juge nécessaire. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 2/10
1.2. L accueil d embryon L accueil d embryon par un couple est maintenant légalement possible. Plusieurs codes et lois concourent à ceci, code de la santé publique et code civil. La Loi a mis en œuvre de nombreuses mesures pour que soit évaluée la solidité du couple, son engagement effectif et légal (tribunal de grande instance et notaire). Les équipes autorisées à pratiquer le replacement d un embryon «accueilli» sont étroitement encadrées légalement aussi. 1.3. Les couples à risque viral Il est maintenant autorisé de pratiquer à de l assistance médicale à la procréation chez des couples présentant des risques viraux (HCV, HBV, HIV). Les prises en charges seront faites dans des laboratoires habilités et pouvant assurer la non contamination des prélèvements des autres patients (circuit sanitaire complexe). Les lois régissant ceci sont récentes, Mai 2001. Jusqu'en 2001, la loi empêchait tout recours à l'assistance Médicale à la Procréation lorsque le risque de transmission de l'un de ces virus existait, sauf dans le cadre d'un protocole de recherche spécifiquement dévolu à réduire ce risque. Depuis le 15 Mai 2001, la loi a prévu de pouvoir prendre en charge ces couples, dans la mesure où le Centre peut répondre à des critères médico-techniques précis. Ces critères permettent de garantir une recherche maximale de réduction du risque de transmission virale au sein du couple, à l'enfant à naître, et aux autres couples en cours de prise en charge dans le Centre. 1.4. Le diagnostic pré-implantatoire (DPI) La loi encadre de près cette activité qui doit demeurer exceptionnelle, et ne concerner que des maladies. Afin de pouvoir établir un diagnostic préimplantatoire, le couple est obligé, même sans «infertilité» de bénéficier d une technique de fécondation in vitro avec ICSI (pour être sûr de ne pas analyser d ADN contaminant présent autour du lieu de fécondation) puis au replacement du ou des embryons sélectionnés. 1.5. Le don de gamète Les hommes en couple et ayant déjà deux enfants peuvent donner leur sperme (après entretien, bilan et interrogatoire pour recueillir les antécédents médicaux et les caractéristiques du donneur). Celui-ci sera conservé dans des CECOS (centre d Etudes et de Conservation du sperme), anonymisé, et ne pourra jamais donner lieu à plus de cinq naissances par donneur. Les dons d ovocytes sont également possibles. Même encadrement législatif, mais techniquement plus difficile puisque nécessitant un traitement de stimulation ovarienne et une ponction d ovocytes (premières étapes de la FIV). 1.6. La sécurité sanitaire http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 3/10
Pour la prise en charge d un couple en insémination intra-utérine (IIU) ou en fécondation in Vitro (FIV) le statut sérologique des deux conjoints doit être connu. Pour pratiquer une IIU : il faut connaître pour les deux conjoints: Statut V.I.H.1 et V.I.H. 2 Marqueurs biologiques des hépatites B et C Statut envers la syphilis. En plus, en cas de FIV, pour connaître le statut de l embryon conservé (toujours en cas d accueil par un autre couple) il faut connaître pour les deux conjoints : Marqueurs biologiques du C.M.V. Statut H.T.L.V.1 et H.T.L.V.2 Enfin, que ce soit en cas d utilisation de sperme du conjoint ou de sperme de donneur, on s assure au départ qu il n y a pas d infection en pratiquant une spermoculture (répétée tous les 6 mois si besoin). 2. Les aspects biologiques 2.1. Les techniques de spermiologie 2.1.1. Spermogramme de bilan et test de migration-survie Aussi appelé «test au percoll» par abus de langage il permet, par séparation sur un gradient de percol, de recueillir les spermatozoïdes les plus mobiles, de les analyser et d observer leur mobilité au cours du temps (survie). Ce test est réalisé quand le couple doit bénéficier d une insémination intra-utérine ou d une FIV classique. Pour réaliser une insémination dans de bonnes conditions, il faut obtenir un capacitat contenant en fin de préparation au moins 500 000 spermatozoïdes. Pour réaliser une FIV classique, il faut pouvoir mettre au moins 20 000 spermatozoïdes mobiles autour de chaque ovocyte. En deçà de ces résultats, le recours à la FIV/ICSI (voir 2.2.2) est envisagé si le test de prémicroinjection le permet. 2.1.2. Techniques de préparation du sperme frais en vue d IIU et Techniques de préparation du sperme congelé en vue d IIU Le matin de l insémination on procède à la préparation (séparation sur gradient de percoll le plus souvent) du sperme, soit fraîchement éjaculé, soit décongelé. Un contenant est alors remis au couple, renfermant quelques microlitres de la préparation de spermatozoïdes «concentrés». Le tube doit être maintenu au chaud jusqu à l insémination qui doit se faire alors dans un délai bref (< 1h). 2.1.3. Test de prémicroinjection En cas de paramètres spermatiques très altérés, il permet après préparation (séparation sur gradients) de savoir si l on pourra repérer suffisamment de spermatozoïdes injectables (mobiles) pour une technique de FIC/ICSI (voir 2.2.2). http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 4/10
2.2. La FIV 2.2.1. La FIV classique Après l aspiration dans les follicules du fluide folliculaire et des ovocytes, maintenus à 37 degrés, il faut au laboratoire «repérer», dénombrer et observer les ovocytes recueillis. Leur morphologie est évocatrice de leur degré de maturation (vésicule germinative? globule polaire? aspect atrétique?). Chaque ovocyte sélectionné est ensuite mis en présence d un pool de spermatozoïdes pour obtenir la fécondation.on procède ensuite à la «culture» de l embryon (milieu de culture enrichi en acides aminés, facteurs de croissance, etc).le zygote obtenu est ensuite regardé à différents temps pour juger de son développement et de sa morphologie. Sont dénombrés également les échecs de fécondation et les arrêts de développement, ainsi que leur stade (nombre de cellules et jour). On peut à J2 coter les embryons selon leur aspect (nombre de cellules atteint, fragmentations résiduelles, polarité de l œuf), souvent en corrélation avec leur capacité implantatoire. 2.2.2. La FIV avec ICSI L ICSI (Intra Cytoplasmique Sperm Injection), procédé récent (1992) de fécondation est comme son nom l indique une technique qui injecte directement un spermatozoïde dans l noyau de l ovocyte. C est une technique de micromanipulation. Seule l étape de fécondation est différente de celle de la FIV classique. 2.3. Le replacement embryonnaire Il a lieu au laboratoire, les embryons frais (ou fraîchement décongelés) ne supportent pas le transport. Les embryons sont replacés généralement à J2, en général 1 ou 2 embryons (après discussion avec le couple et selon le pronostic obstétrical). Ils sont placés dans un cathéter, introduits dans la cavité utérine avec le moins de traumatismes possible puis poussés dans la cavité grâce à un piston pendant que le cathéter est retiré. On contrôle ensuite que les embryons ne sont pas restés adsorbés à la surface ou dans le cathéter. 3. Aspects cliniques de l AMP 3.1. Les inséminations 3.1.1. Les inséminations avec sperme du conjoint Quand le bilan du couple à mis en évidence une insuffisance spermatique possiblement à l origine de l infertilité +/- couplée à une dysovulation, et que les paramètres spermatiques le permettent (voir 2.1.1) on propose au couple des inséminations intra-utérines. Celles-ci ont en moyenne 10 à 15% de chance de grossesse à chaque cycle, sont réalisées couplées à une stimulation ovarienne douce (objectif ovulation mono voire bifolliculaire si accord du couple http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 5/10
pour une grossesse gémellaire). En général 36 heures après le déclenchement de l ovulation on introduit le sperme préparé dans le corps utérin grâce à un cathéter souple. Quelques dizaines de minutes de repos sont recommandées, ainsi qu un traitement de soutien de la phase luthéale. On ne réalise jamais plus de 6 IIU pour un même couple. En cas d échec, on propose au couple une technique de FIV. 3.1.2. Les inséminations avec sperme de donneur Quand la situation le rend nécessaire, on peut être amenés à pratiquer des inséminations avec sperme préparé de donneur. Le plus souvent, on a d abord pratiqué une douzaine d insémination intra-cervicale avec sperme décongelé non préparé et ce n est qu en cas d échec qu on pratique alors des inséminations intra utérines. La technique n est pas différente de celle décrite pour les IIU avec sperme de conjoint. 3.2. La FIV 3.2.1. Les différents protocoles Avant l arrivée des antagonistes de la LH, les protocoles de stimulation ovarienne pour FIV étaient basés sur : une désensibilisation de l axe hypothalamo-hypophyso-gonadique plus ou moins longue par des agonistes de la LHRH (afin d éviter un pic de LH spontané qui ne permettrait pas de savoir exactement quand l ovulation débute et surviendrait trop tôt pour la majorité de la cohorte folliculaire) puis une stimulation exogène par injection de gonadotrophines. Le déclenchement de l ovulation se faisait par un pic exogène de HCG (proche de la LH). La ponction avait lieu 36 heures après le début de l ovulation provoquée pour laisser à l ovocyte le temps de commencer sa maturation. Trois types de protocoles selon le type de désensibilisation : retard, long et court. Le protocole court était réservé à des patientes «mauvaises répondeuses», c est à dire dont la réserve ovarienne est déjà appauvrie, et qu il ne faut pas trop désensibiliser, de peur de ne plus pouvoir stimuler les ovaires. Est apparu récemment sur le marché un antagoniste de la LH qui permet de prévenir le pic spontané de LH en cours de stimulation. La désensiblisation n est ainsi plus nécessaire. L antagoniste est injecté pendant la stimulation à partir du moment ou l un des follicules a atteint 13mm de diamètre. Les agonistes et les antagonistes sont actuellement tous deux utilisés. 3.2.2. Les résultats et les facteurs de réussite Au niveau du couple, les chances dépendent principalement de trois facteurs : L'indication Le nombre d'embryons transférés http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 6/10
L'age de la femme 3.2.2.1. Résultats en fonction de l'indication Ce sont les causes pour laquelle la FIV a été entreprise. Il peut s'agir de stérilité féminine, masculine, mixte ou " inexpliquée ". Stérilité féminine : o Stérilités par obstacle mécanique (trompes obturées ou absente) : il s'agit simplement de contourner un obstacle alors que les ovocytes et le sperme sont normaux. Il n'y a pas d'anomalie biologique qui s'oppose à la fécondation. Les résultats sont bons. o Stérilité fonctionnelle : il s'agit en général d'anomalies de l'ovulation non résolues hors FIV. Les résultats sont plus aléatoires car la qualité des ovocytes est moins assurée. Stérilité masculine : o En cas d'insuffisance spermatique, les échecs de fécondation sont fréquents. o Les taux de grossesses par ponction sont faibles. o En revanche, si la fécondation a réussi et que des embryons sont obtenus, les taux de grossesse par transfert sont aussi bons que dans la stérilité tubaire. o Lorsque le nombre de spermatozoïdes disponibles est inférieur à 300 000, il faut passer à l'icsi. Stérilité inexpliquée : o Il n'y a évidemment pas de stérilité " sans cause ", mais la cause n'a pas été retrouvée. o Cette indication correspond à des cas forcément hétérogènes. o Les résultats sont intermédiaires, moins bons que pour les stérilités mécaniques, mais meilleurs que pour les stérilités masculines. 3.2.2.2. Résultats en fonction du nombre d'embryons transférés Résultats en fonction du nombre d'embryons transférés Environ 10% des embryons obtenus in vitro sont viables, c'est-à-dire capable de s'implanter et de donner une grossesse évolutive. Le transfert de plusieurs embryons augmente les chances de grossesses, mais fait courir parallèlement un risque de grossesse multiple http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 7/10
Tableau : risque de grossesse multiple (P. Hoffman) 3.2.2.3. Résultats en fonction de l'age de la femme Tableau : Accouchements / Ponction (P. Hoffman) Tableau : Accouchements/ Transfert d embryons (P. Hoffman) 3.2.3. Les risques à prendre en compte 3.2.3.1. Syndrome d hyperstimulation ovarienne (SHO) Toute stimulation ovarienne expose au risque de l hyperstimulation ovarienne (ou syndrome d hyperstimulation ovarienne, SHO). Il est difficilement contrôlable une fois qu installé. Il survient plus volontiers chez les patientes jeunes, maigres, présentant un syndrome des ovaires polykystiques. Il s agit d un syndrome très grave, les ovaires «s emballent», les follicules grossissent, surviennent des troubles vasculaires et de perméabilité vasculaire ainsi que des troubles hydroélectrolytiques, responsable d épanchement d abord péri-ovarien puis qui peuvent attendre tout l abdomen, la plèvre. La patiente peut se retrouver en insuffisance rénale fonctionnelle et insuffisance respiratoire par OAP + pleurésie. Elle est aussi en hyperoestrogénie importante et en situation d hypercoagulabilité. Le traitement est à ce moment symptomatique et adapté au ionogramme+ anticoagulants.le meilleur traitement doit être préventif : repérer les patientes à risque, commencer leur stimulation par de petites doses de gonadotrophines et les surveiller tôt dans le traitement. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 8/10
3.2.3.2. Les grossesses multiples Les stimulations ovariennes, même en vue d insémination peuvent être source de grossesses multiples. Il convient donc de surveiller de prêt par dosages hormonaux mais surtout par échographie toutes les stimulations d ovulation. Les grossesses multiples issues de la FIV représentent ¼ des grossesses multiples en France, alors que la FIV n est pourvoyeuse «que» de 4500 naissances par an. Elle est pourvoyeuse de ½ de la très grande prématurité! La limitation du nombre d embryon replacé à 2 sur chaque cycle est donc une décision sage. 3.2.3.3. Autres risques Risques inhérents à la technique de ponction d ovocyte (transvaginale sous échographie) avec risque septique, hémorragique et anesthésique. Risques psychologiques et risques de fragilisation des couples, difficultés grandissantes au fur et à mesure de la complexification de la prise en charge. Risques inhérents aux traitements : cancer de l ovaire???? 3.3. Le replacement d embryons congelés Quand le couple parental le décide, ou quand le couple receveur a rempli toutes les formalités, ont peut replacer des embryons précédemment congelés. Ceci se passe sur un cycle habituellement peu stimulé afin de mimer au plus près la physiologie et d obtenir un endomètre plus propice à la nidation. Si la surveillance échographique et hormonale le fait voir, ou si le contexte clinique (infertilité fonctionnelle) le laisse prévoir, une stimulation de l ovulation par gonadotrophines à faibles doses est instaurée. Dans tous les cas un soutien de la phase luthéale par HCG (ovulation + stimulation du corps jaune) et progestérone naturelle est prescrit. 3.4. Le don d ovocytes En France, il existe très peu de centre où peuvent être prises en charge les patientes nécessitant un don d ovocyte. Le couple doit de préférence trouver une donneuse d ovocyte qui subira les premières étapes de la FIV jusqu à la ponction. Le principe d anonymat devant être respecté, le couple recevra des embryons d une autre donneuse, et ceux-ci seront mis en fécondation avec le sperme du conjoint, selon la technique appropriée aux paramètres spermatiques (FIV classique ou ICSI). Les demandes de dons d ovocytes (chimiothérapies dans l enfance, ménopause précoce, ) deviennent assez nombreuses et les donneuses sont peu nombreuses (don très contraignant). Ainsi le délai pour espérer obtenir un replacement d embryons est d au moins deux ans. Références : Reproduction humaine, JC CZYBA. La santé face aux droits de l'homme, à l'éthique et aux morales, 120 cas pratiques, édition du conseil de l'europe, 1996. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 9/10
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