Un document d information pour le patient LES ANTICOAGULANTS ADAPTATION de la brochure de l Institut de cardiologie de Montréal, août 2004
I. BUT DE LA MÉDICATION ANTICOAGULANTE Autorisation d adaptation et d utilisation de la brochure Donnée par Dr Roger Huot, cardiologue Institut de Cardiologie de Montréal / 5000, rue Bélanger / Montréal (Québec) / H1T 1C8 / Tél. : 514.376.3330 Les Anticoagulants Auteurs en collaboration de la brochure originale: M. Martin Bertrand, pharmacien Dr Roger Huot, cardiologue Mme Danielle Lemoyne, technologiste coordonnatrice Mme Guylaine Pelletier, diététiste Dr Danielle Robitaille, hématologiste Juin 2003 Adaptation des organismes suivants Collège des médecins du Québec 2170, boul. René-Lévesque Ouest Montréal (Québec) H3H 2T8 Téléphone : (514) 933-4441 ou 1 888 MÉDECIN Télécopieur : (514) 933-3112 Courriel : info@cmq.org www.collegedesmedecins.qc.ca Ordre des pharmaciens du Québec 266, rue Notre-Dame Ouest, bureau 301 Montréal (Québec) H2Y 1T6 Téléphone : (514) 284-9588 ou 1 800 363-0324 Télécopieur : (514) 284-3420 Courriel : ordrepharm@opq.org www.opq.org Production Secrétariat général Ordre des pharmaciens du Québec Révision et correction des épreuves Michelle Giusti Véronique Allaire Graphisme Bayard Publicité Design Inc. La reproduction est autorisée à condition que la source soit mentionnée. Collège des médecins du Québec et Ordre des pharmaciens du Québec, 2005 Note : Dans cette publication, le masculin est utilisé sans préjudice et seulement pour faciliter la lecture.
TABLE DES MATIÈRES I. BUT DE LA MÉDICATION ANTICOAGULANTE.......................... 3 II. QU'EST-CE QUE LE RNI?........................................... 4 III. VISITES POUR LE SUIVI DES ANTICOAGULANTS....................... 5 IV. CALENDRIER ET PRISE DE L ANTICOAGULANT........................ 6 V. EFFETS INDÉSIRABLES POSSIBLES................................. 7 VI. EXTRACTION DENTAIRE ET CHIRURGIE.............................. 8 VII. GROSSESSE..................................................... 9 VIII. ANTICOAGULANT ET AUTRES MÉDICAMENTS......................... 9 IX. ALIMENTATION ET ANTICOAGULOTHÉRAPIE......................... 11 X. AUTRES FACTEURS INFLUENÇANT LE RNI.......................... 12
I. BUT DE LA MÉDICATION ANTICOAGULANTE Les anticoagulants ont pour but de rendre le sang plus clair afin de prévenir la formation de caillots et d'embolie. La maladie dont vous êtes porteur favorise l'apparition de tels caillots et c'est pourquoi une médication anticoagulante vous a été prescrite. Les maladies ou états les plus fréquemment en cause sont : L embolie pulmonaire La thrombose veineuse des membres inférieurs La fibrillation auriculaire La présence d une valve cardiaque mécanique L infarctus du myocarde À moins de contre-indication, de la warfarine vous est administrée. La warfarine se présente sous forme de comprimé de 1 mg (rose), 2 mg (lavande), 2,5 mg (vert), 3 mg (beige), 4 mg (bleu), 5 mg (pêche), 6 mg (bleu vert), 10 mg (blanc). Les comprimés peuvent être coupés, car vous serez parfois appelé à prendre des demi-comprimés. Dans la grande majorité des cas, une seule teneur vous sera fournie. Il est préférable de ne pas combiner des comprimés de teneur différente. Il est très important d aviser les professionnels (médecin ou pharmacien) qui surveillent votre traitement si un médecin, par exemple lors d une hospitalisation, a changé la teneur de vos comprimés (exemple : si des comprimés de 2,5 mg ont été remplacés par des comprimés de 5 mg). La durée de l'anticoagulothérapie peut s'échelonner de quelques semaines à plusieurs années et est déterminée par votre médecin traitant. Le texte qui suit vous familiarisera avec les aspects les plus importants de l'action des anticoagulants et les précautions qui entourent son usage. Relisez-le souvent et discutez-en avec les professionnels responsables de surveiller le bon déroulement et l efficacité de votre traitement avec les anticoagulants. 3
II. QU'EST-CE QUE LE RNI? Le RNI (Rapport international normalisé) est une mesure de l'état de coagulabilité de votre sang. Cette mesure se fait par une prise de sang. Le RNI d'une personne non anticoagulée se situe aux alentours de 1. Selon la maladie dont vous êtes porteur et vos particularités, votre RNI devra se situer dans l une ou l autre des zones cibles suivantes : RNI 2 à 3 (voir graphique) RNI 2,5 à 3,5 (voir graphique) En dessous de ces valeurs, votre sang sera trop peu anticoagulé (trop épais); au-dessus de ces valeurs, votre sang sera trop anticoagulé (trop clair). La zone cible qui s'applique pour vous vous sera précisée lors de votre première visite. Veuillez également vous référer aux graphiques ci-joints. 1- Zone cible 2,0-3,0 2- Zone cible 2,5-3,5 6,0 Sang trop anticoagulé 6,0 Sang trop anticoagulé 5,5 (trop clair) 5,5 (trop clair) 5,0 Le risque d hémorragie 5,0 Le risque d hémorragie 4,5 augmente 4,5 augmente 4,0 4,0 3,5 3,0 Sang correctement 3,5 Sang correctement 2,0 anticoagulé 2,5 anticoagulé 1,5 Sang trop peu anticoagulé 2,0 Sang trop peu anticoagulé (trop épais) 1,5 (trop épais) Le risque de caillots 1,0 Le risque de caillots 1,0 augmente augmente 4
III. VISITES POUR LE SUIVI DES ANTICOAGULANTS Première visite Cette première visite vous renseignera sur la procédure à suivre pour vos prélèvements sanguins et comment se dérouleront les visites ultérieures. Visites ultérieures Au début, les visites seront rapprochées. Par la suite, elles pourront être aux 4 à 6 semaines. Il est important de vous présenter à la date prévue pour les rendez-vous, en tenant compte des instructions fournies. Vous devrez signaler au professionnel responsable de votre suivi de l anticoagulothérapie (médecin ou pharmacien) tout événement susceptible de modifier votre RNI, par exemple : Hospitalisation ou chirurgie récente ou à venir Arrêt récent des anticoagulants Oubli d anticoagulants Début ou cessation de médicaments ou de produits naturels Chirurgie dentaire passée ou à venir Saignement Veuillez à cet égard vous référer aux chapitres V, VI, VIII, IX et X de la présente brochure. Il n est pas nécessaire d être à jeun pour votre prélèvement sanguin. Selon les modalités dont vous aurez convenu, le résultat vous sera transmis. Vous pourrez vous procurer une nouvelle provision de warfarine, si nécessaire, et la date de votre prochain rendez-vous devra être fixée. Represcription Le moment venu, le pharmacien communiquera avec votre médecin pour la represcription de votre warfarine ou vous indiquera quand lui demander une nouvelle ordonnance. Il vous rappellera également quand il sera nécessaire de revoir le médecin. 5
IV. CALENDRIER ET PRISE DE L ANTICOAGULANT Le pharmacien pourra vous remettre des calendriers qui ne comportent ni date, ni inscription de mois. Il vous appartient de les compléter à l avance, selon le modèle ci-dessous. Vous inscrivez le nom du mois (1) en haut de la page de calendrier et les dates (2) dans le coin supérieur droit de chaque journée. Inspirez-vous d un calendrier annuel pour le faire. Ne mettez qu un mois par page. On vous expliquera à la première visite comment faire. Comment compléter le calendrier Pour chacun des suivis, on vous indiquera le nombre de comprimés que vous aurez à prendre chaque jour jusqu à votre prochain rendez-vous. Le plus souvent, il s agira d une séquence qui se répète (1 comprimé une journée, 1 1/2 comprimé l autre journée, ou encore 1 comprimé tous les jours, ou encore 1 comprimé pendant 3 jours et 1 1/2 comprimé la 4 e journée). Au début, le professionnel responsable de votre suivi inscrira lui-même (3) dans votre calendrier les comprimés à prendre chaque jour; lorsque la dose qui vous convient sera établie, seulement les premiers éléments de la séquence seront inscrits et il vous appartiendra de compléter le calendrier. Vous pourrez prendre vos résultats par téléphone seulement lorsque le professionnel responsable de votre suivi sera certain que vous comprenez bien les instructions qui vous sont données. Chaque jour, une fois votre ou vos comprimés pris, rayez sur le calendrier le chiffre inscrit ce jour-là (4) pour ne pas risquer de prendre deux fois votre médicament dans la même journée. Mois de / Month of Mai (May) (1) Semaine / Week 1 st Week 1 e semaine 2 nd Week 2 e semaine 3 rd Week 3 e semaine 4 th Week 4 e semaine 5 th Week 5 e semaine DIM SUN LUN MON MAR TUE MER WED JEU THUR (3) 1 2 (4) 3 4 5 6 7 (2) 1 1 1 1/2 1 1 1 1/2 1 8 9 10 11 12 13 14 1 1 1/2 1 1 1 1/2 1 1 15 16 17 18 19 20 21 1 1/2 1 1 1 1/2 1 1 1 1/2 22 23 24 25 26 27 28 1 1 1 1/2 1 1 1 1/2 1 29 30 31 1 1 1/2 1 VEN FRI SAM SAT Prise du médicament Prenez votre anticoagulant à peu près à la même heure chaque jour, de préférence le soir. En cas d oubli à l heure habituelle, prenez la dose dès que vous vous en rendez compte. Si vous vous en apercevez le lendemain, prenez dès que possible la moitié de la dose de la veille, puis le soir la dose prescrite pour ce jour-là. 6
V. EFFETS INDÉSIRABLES POSSIBLES 1. Saignements Saignement de nez (occasionnels) Saignement des gencives (rares) Sang dans les urines (rares) Sang dans les selles (rares) Selles noires (comme du goudron) (rares) Menstruations plus abondantes qu'à l'habitude (rares) Ecchymoses (bleus) spontanées (sans se frapper) (fréquents) Si l'un ou l'autre de ces événements se produit, avisez le médecin ou le pharmacien lors de votre prochain rendez-vous ou, si le saignement apparaît important, rendez-vous à l'urgence d'un hôpital et mentionnez que vous prenez des anticoagulants. Par ailleurs, si vous vous coupez, vous saignerez plus longtemps. Effectuez une compression continue pendant 5 à 10 minutes pour arrêter le saignement. Si vous subissez un traumatisme crânien ou une contusion musculaire importante, même sans saignement, vous devez consulter sans délai un médecin ou aller à l urgence. Les précautions suivantes sont de mise : Utilisez une brosse à dents à soies douces et souples ; Évitez les sports de contact ou les activités à haut risque de blessure ou d accident ; Soyez prudent lorsque vous manipulez des objets tranchants. 2. Changements au niveau de la peau Les manifestations suivantes sont excessivement rares mais potentiellement graves et vous devez consulter rapidement un médecin : Nécrose ou gangrène de la peau; Syndrome des orteils pourpres caractérisé par une couleur foncée rouge violacé ou marbré des orteils qui peut survenir entre 3 et 10 semaines au plus après le début du traitement; Rash cutané (rougeur de la peau); Stries rougeâtres ou violacées sur la peau (Livedo reticularis). 7
VI. EXTRACTION DENTAIRE ET CHIRURGIE Chirurgie Si vous devez subir une chirurgie ou intervention médicale susceptible de créer chez vous un saignement, la warfarine devra être arrêtée quelques jours avant la chirurgie. Après vérification, l'intervention pourra être effectuée sans danger d'hémorragie. Si la maladie dont vous êtes porteur l'exige (valve mécanique, valvulopathie mitrale associée à de la fibrillation auriculaire, thrombose veineuse profonde en traitement, thrombose veineuse récurrente), vous pourriez recevoir une héparine en injection sous-cutanée pour remplacer la warfarine, jusqu'à la veille de votre chirurgie et pour les premiers jours suivant celle-ci, en attendant que la warfarine reprenne son efficacité. Par ailleurs, si vous êtes atteint uniquement de fibrillation auriculaire isolée, d'anévrysme du ventricule gauche ou d'autres conditions associées à un faible risque d'embolie, ces injections d héparine ne seront pas nécessaires. Le chirurgien décidera du moment opportun de reprendre l'anticoagulothérapie (habituellement dans les 24 à 48 heures après la chirurgie). Le professionnel responsable de votre suivi (médecin ou pharmacien) et le chirurgien responsable de cette chirurgie verront à vous indiquer précisément quand arrêter votre warfarine et, le cas échéant, quand et comment débuter les injections d héparine. Dans le doute, parlez-en à votre médecin traitant ou à votre pharmacien. Extraction dentaire Pour la plupart des traitements dentaires, incluant les extractions, il n est pas nécessaire d arrêter le traitement anticoagulant compte tenu des faibles risques d hémorragie lorsque les mesures appropriées sont bien appliquées (suture, gel, éponge, acide tranéxamique). Vous devez avoir une prise de sang 4 ou 5 jours avant la journée prévue pour votre extraction afin que l on vérifie que votre RNI ne se situe pas au-delà de votre zone cible (sang trop clair). Si c'était le cas, votre dose devra être ajustée. Une lettre à l'intention de votre dentiste peut vous être fournie. Il faudra la lui remettre lorsqu'il vous parlera d'extraction dentaire; ceci afin qu'il soit bien au courant que, pour vous, l'anticoagulothérapie ne sera pas interrompue. Si, par ailleurs, il s'agit de multiples extractions dentaires ou que votre dentiste juge qu'il serait opportun de cesser l'anticoagulothérapie, on procédera alors comme s'il s'agissait d'un cas de chirurgie. 8
VII. GROSSESSE La prise de warfarine est contre-indiquée pour les femmes enceintes et peut causer des malformations ou une hémorragie fatale pour le fœtus. Si vous êtes en âge d avoir des enfants, avant de commencer à prendre un anticoagulant oral : Assurez-vous que vous n êtes pas enceinte Adoptez une méthode contraceptive efficace Si vous désirez devenir enceinte, discutez-en avec votre médecin pour qu il puisse considérer la substitution d héparine à bas poids moléculaire sous forme d injection sous-cutanée aux anticoagulants oraux que vous prenez. Si vous êtes porteuse d une valve cardiaque, une consultation avec un expert médical en anticoagulothérapie serait nécessaire. VIII. ANTICOAGULANT ET AUTRES MÉDICAMENTS De très nombreux médicaments vendus avec ou sans ordonnance (au-delà d'une centaine) peuvent augmenter le RNI (rendre le sang plus clair) et ainsi élever le risque d'hémorragie ou diminuer le RNI (rendre le sang plus épais) et, dans ce dernier cas, entraîner un risque accru de formation de caillots. Toutes les classes de médicaments sont impliquées, et la règle essentielle est d'aviser tout médecin qui vous prescrit un nouveau médicament que vous prenez des anticoagulants. Il pourra vous recommander de faire vérifier votre RNI rapidement. De plus, avisez aussi le pharmacien que vous avez récemment commencé un nouveau médicament ou que vous envisagez de le faire. Voici une liste partielle de médicaments couramment utilisés qui peuvent influer sur votre RNI : AAS (Aspirine) Acétaminophène (Tylenol, Atasol) Allopurinol (Zyloprim) Amiodarone (Cordarone) Azithromycine (Zithromax) Célécoxib (Celebrex) Ciprofloxacine (Cipro) Clarithromycine (Biaxin) Fénofibrate (Lipidil) Gemfibrozil (Lopid) Lévothyroxine (Synthroid) Lovastatine (Mevacor) Prednisone Ranitidine (Zantac) Simvastatine (Zocor) Metformin (Glucophage) Atorvastatine (Lipitor) Chlorthalidone (Hygroton) Spironolactone (Aldactone) Métronidazole (Flagyl, Florazole ER) Sulfamethoxazole / Trimethoprime (Septra, Septra DS, Bactrim, Novotrimel, Nu-Cotrimax etc.) PLUSIEURS AUTRES MÉDICAMENTS PEUVENT INFLUENCER VOTRE RNI Notez également que l'interruption ou l'arrêt de médicaments peut affecter votre RNI aussi bien que l ajout ou l'introduction de ces médicaments. Il est donc important également de mentionner lors de votre visite à la pharmacie que vous avez cessé de prendre tel ou tel médicament. 9
Aspirine (AAS) et anti-inflammatoires Une mise en garde particulière s'applique à ces médicaments étant donné qu'en plus de favoriser le saignement, ils peuvent fragiliser l intérieur de l estomac et provoquer des hémorragies internes. 1. Aspirine Les préparations les plus fréquemment utilisées d'acide acétylsalicylique (AAS) sont l'aspirine, l'entrophen, le Novasen, l'asaphen et le Rivasa. Plusieurs médicaments contiennent de l'acide acétylsalicylique (Aspirine) associé à d'autres produits (Anacin, Excedrin, Robaxisal, etc.). Parlez-en à votre pharmacien. Beaucoup de médicaments topiques à badigeonner ou frictionner sur la peau contiennent également de l'aspirine et sont à éviter. Parlez-en à votre pharmacien. L'Absorbine Junior liniment ou l'antiphlogistine Rub-A-535 ISE peuvent être utilisés comme produit topique. 2. Anti-inflammatoires Il existe deux classes d'anti-inflammatoires non-stéroïdiens (A.I.N.S.). La classe des "coxib" (par exemple, Celebrex, Mobicox) serait moins dommageable pour l estomac, mais devrait être utilisée avec prudence. Dans certaines circonstances qu'établira votre médecin, ces médicaments, malgré les risques associés, pourraient vous être prescrits. Votre RNI devra être surveillé étroitement, et il est possible qu'on vous prescrive un agent protecteur de l'estomac. Quoi faire pour soulager les douleurs L'acétaminophène (Tylenol, Atasol) demeure le médicament de choix pour soulager la douleur. Il n'attaque pas votre estomac. Cependant, il peut agir également sur votre RNI. Vous devez donc le prendre en quantité modérée, pas plus de 6 comprimés de 325 mg par jour (1 950 mg) ou 4 comprimés de 500 mg (2 000 mg par jour), et pour la période de temps la plus courte possible. En cas d'usage prolongé, il faudra vérifier votre RNI. Produits naturels ou de médecine douce Beaucoup de produits de médecine «douce» peuvent modifier l'action des anticoagulants ou favoriser des hémorragies par d'autres mécanismes. Mentionnons entre autres la camomille, la réglisse, l'aigremoine, l'ail, le ginko biloba, le ginseng, le millepertuis, le fenugrec et le dong quai. On devrait donc faire preuve de la plus grande prudence lorsqu'on utilise en concomitance des préparations à base de produits de médecine douce et les anticoagulants. Ceci d'autant plus que les produits de médecine douce sont connus sous différents noms et que de nouveaux apparaissent constamment sur le marché. Pour plus de détails, consultez votre pharmacien ou votre médecin qui vous remettra de l information sur les interactions entre les médicaments et les produits à base d herbes médicinales, et la warfarine. Si vous croyez qu'ils sont indispensables à votre état de santé : Discutez-en avec votre médecin ou votre pharmacien avant de commencer à les prendre. Faites vérifier votre RNI environ une semaine après les avoir commencés. 10
IX. ALIMENTATION ET ANTICOAGULOTHÉRAPIE L'efficacité des anticoagulants dépend de votre état nutritionnel. Votre alimentation doit donc être équilibrée, constante et régulière, sans changement brusque. L'action de l'anticoagulant est entravée autant par les excès que par les carences alimentaires. Si votre alimentation est modifiée par votre état de santé, comme une gastro-entérite par exemple, ou si vous suivez une nouvelle diète, il serait prudent de faire vérifier votre RNI environ 3 jours après le changement. Aliments riches en vitamine K La vitamine K contenue dans certains aliments peut entraver l'action de l'anticoagulant et diminuer votre RNI. Les aliments ci-dessous ont une forte teneur en vitamine K : Asperge Avocat Bette à carde Brocoli Chou de Bruxelles Chou vert frisé Cresson Épinard Laitue frisée Pissenlit Rapini Scarole NB. : Ces aliments ne vous sont pas interdits. Il faut les consommer de façon modérée (environ 1/2 tasse par jour de l un ou l autre des aliments de la liste), et régulière. Ce qu'il faut éviter, c'est d'en manger beaucoup à certains moments, peu ou pas à d'autres moments. Alcool Limitez l'alcool à 1 consommation par jour pour les femmes, et 2 consommations par jour pour les hommes. Une (1) consommation équivaut à 150 ml (5 onces) de vin, 350 ml (12 onces) de bière, 45 ml (1 1/2 once) de spiritueux. Dans ce domaine également, la régularité et la modération sont la clé. Ainsi, 1 verre de vin chaque souper de la semaine ne crée pas de problème, mais 3 ou 4 verres de vin le samedi pourront affecter votre RNI. Suppléments vitaminiques La vitamine E a un effet d'anticoagulant marqué : ne pas dépasser 400 UI par jour. La vitamine C peut réduire l'effet de l'anticoagulant : ne pas dépasser 500 mg par jour. Multivitamines : demander au pharmacien de vous remettre les comprimés de multivitamines indiqués. C'est la préparation vitaminique qu'il faut privilégier, plutôt que des suppléments individuels, afin d'éviter les surdoses possibles et les déséquilibres. Ici encore la clé est la suivante : prenez-en de façon régulière; évitez d'en prendre, de cesser et de recommencer, etc. Jus de canneberges Le jus de canneberge peut augmenter votre RNI, c est-à-dire votre risque de saignement. Il est donc préférable de ne pas en consommer. 11
X. AUTRES FACTEURS INFLUENÇANT LE RNI De nombreux facteurs peuvent augmenter le RNI et ainsi élever le risque d hémorragie. Il faudra alors contrôler plus fréquemment votre RNI. Mentionnons : Cancer Diarrhée Fièvre Hyperthyroïdie ou hypothyroïdie Insuffisance cardiaque Maladie du foie Voyage Hospitalisation Maladie grave Chirurgie récente L exposition modérée au soleil est permise, mais n oubliez pas votre lotion solaire. 12
Auteurs de l adaptation : groupe de travail du Comité conjoint Ordre des pharmaciens et Collège des médecins Mme Marie-Claude Vanier, pharmacienne Centre hospitalier Cité de la Santé, Laval Faculté de pharmacie, Université de Montréal Mme Martine Grondin, pharmacienne Pharmacie Martine Grondin & Denis Duval, Sherbrooke Mme Francine Terriault-Ladouceur, pharmacienne Ordre des pharmaciens du Québec Dr Roger Huot, cardiologue Institut de cardiologie de Montréal Dr François Jobin, hématologue Hôpital Laval de Québec Dr Marc Billard, omnipraticien Collège des médecins du Québec Remerciements Le Collège des médecins du Québec et l'ordre des pharmaciens du Québec remercient tous les médecins et pharmaciens qui, par leur expertise professionnelle, ont contribué à la réalisation de ce document, plus particulièrement les membres du groupe de travail qui ont travaillé sur ces lignes directrices.