Une mutuelle pour tous, REGLEMENT MUTUALISTE Relatif aux garanties

Une mutuelle pour tous, adaptée aux besoins de chacun REGLEMENT MUTUALISTE Relatif aux garanties ACTILEA et ARTICLE L115 APPROUVÉ PAR L ASSEMBLEE GENERALE DU 16 JUIN 2015 CNM PREVOYANCE SANTE 93 A, rue Oberkampf 75553 PARIS CEDEX 11 Tél. : 01 44 62 33 40 Télécopie : 01 44 62 86 73 Site internet : http://www.cnmsante.fr E-mail : contact@cnmsante.fr Mutuelle régie par le livre II du Code de la Mutualité Inscrite au SIRENE sous le n 784 492 100 Siret 784 492 100 000 44 - Code APE 6512Z

ARTICLE 1 OBJET Le présent règlement est régi par le Code de la mutualité. Il définit le contenu des engagements relatifs aux garanties intitulées ACTILEA et ARTICLE L115 existant entre chaque adhérent au présent règlement et la mutuelle CAISSE NATIONALE MUTUALISTE PREVOYANCE SANTE (ci-après dénommée «CNM Prévoyance Santé») en ce qui concerne les prestations et les cotisations. Il a été établi par le Conseil d administration et approuvé par l Assemblée générale. ARTICLE 2 NATURE DES GARANTIES A l exception des garanties Actiléa A et B, les garanties définies au présent règlement sont au regard de l article L871-1 du code de la sécurité sociale et du 2 bis de l article 1001 du code général des impôts : «solidaires» car la Mutuelle ne recueille pas d informations médicales auprès des personnes assurées et les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l état de santé des personnes assurées ; «responsables» car elles respectent les critères visés aux articles L 871-1 et R871-1 et R871-2 du code de la sécurité sociale. Par ailleurs, la mutuelle communique annuellement aux assurés le montant et la composition des frais de gestion et d acquisition de l organisme affectés aux garanties destinées au remboursement et à l indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, en pourcentage des cotisations afférentes à ce risque selon les modalités précisées par arrêté. ARTICLE 3 CONDITIONS D ADHESION 3.1 Membres Participants Peuvent adhérer, à titre individuel, les personnes physiques affiliées à un régime obligatoire d assurance maladie à titre personnel ou en qualité d ayant droit. 3.2 Ayants-droit Peut également devenir ayant droit du membre participant, tout membre de la famille du membre participant dont celuici demande l inscription en s engageant à s acquitter du complément de cotisation correspondant : conjoint, enfants tels que défini à l article 10 des statuts L adhésion est soit individuelle, soit familiale, au choix du candidat à l adhésion. Ce choix est effectué en complétant sur le bulletin d adhésion les rubriques correspondantes. ARTICLE 4 MODALITES D ADHESION L adhésion au présent règlement résulte de la signature du bulletin d adhésion. Lors de l adhésion il devra être fourni les pièces justificatives suivantes : Une photocopie de la carte d identité recto-verso en cours de validité Une photocopie de l attestation jointe à la carte vitale Un relevé d identité bancaire ou postal du compte sur lequel le candidat à l adhésion souhaite le virement des remboursements Un relevé d identité bancaire ou postal du compte sur lequel le candidat à l adhésion souhaite le prélèvement automatique de ses cotisations Le mandat de prélèvement SEPA dûment complété et signé Et le cas échéant : Un justificatif d inscription auprès de Pôle emploi pour les enfants de plus de 18 ans et de moins de 28 ans en recherche d emploi Un certificat de scolarité ou d apprentissage pour les enfants Une attestation de fin de droit CMU datant de moins de 2 mois Un certificat de radiation de la précédente garantie complémentaire santé datant de moins de 2 mois Aucune demande d adhésion ne pourra être prise en compte à défaut de la présentation des documents ci-dessus visés. Si, après réception du bulletin d adhésion et après avoir recueilli, s'il y a lieu, toutes les informations complémentaires qu'elle juge nécessaires, CNM Prévoyance Santé souhaite donner une suite favorable à la demande du candidat à l adhésion, CNM Prévoyance Santé en informe le candidat par un courrier qui comprend notamment l appel de cotisation. A défaut, CNM Prévoyance Santé informe par écrit de son refus le candidat à l adhésion du légitime de son refus. Le bulletin d adhésion définit les éventuelles conditions particulières applicables aux engagements souscrits. ARTICLE 5 - DELAI DE RENONCIATION Les adhérents peuvent renoncer à leur adhésion dans les 14 jours suivant leur adhésion (en ce inclus le délai de renonciation en cas de vente à distance ou de démarchage). Si en cas de vente à distance les informations mentionnées à l article L221-18 du code de mutualité leur ont été communiquées à une date postérieure à celle de leur date d adhésion, ils peuvent renoncer à leur adhésion dans un délai de 14 jours à compter du jour où ils ont reçu lesdites informations. Pour exercer ce droit, ils doivent adresser leur lettre de renonciation au siège de la CNM Prévoyance Santé, dont un modèle est disponible sur le site : www.cnmsante.fr. La renonciation n entraine le paiement d aucune pénalité. Les éventuelles prestations versées par la CNM Prévoyance Santé avant enregistrement de la renonciation doivent être remboursées immédiatement à la CNM Prévoyance Santé et la CNM rembourse toute cotisation ou droit d adhésion qui aurait pu être encaissé. ARTICLE 6 - DUREE DE L ADHESION L adhésion prend effet, sous réserve de son acceptation par CNM Prévoyance Santé, du règlement du droit d adhésion statutaire et de la part de cotisation à verser, à compter du premier jour du mois suivant la réception du dossier complet d adhésion. Par exception à cette règle, l adhésion peut prendre effet rétroactivement à la date de radiation de son ancienne garantie si l adhérent bénéficiait d une précédente complémentaire santé régie par le Code de la mutualité, de la Sécurité sociale ou le Code des assurances et justifie de cette radiation dans un délai de deux mois de la prise d effet de celle-ci. L adhésion, quelle que soit la date à laquelle elle a été souscrite, prend fin le 31 décembre de la même année et se renouvelle, sous réserve des dispositions de l article L 221-10 du Code de la mutualité, automatiquement par tacite reconduction pour des périodes d un an du 1 er janvier au 31 décembre de chaque année, sauf résiliation de la part de l adhérent par lettre recommandée avec demande d accusé de réception, au moins deux mois avant le 31 décembre de chaque année, le cachet de la Poste faisant foi du point de départ du délai. ARTICLE 7 EFFETS DE L ADHESION L adhésion régulièrement effectuée permet de bénéficier, dans les conditions du présent règlement, de la garantie à laquelle il a été souscrit. L adhérent devient membre participant de la CNM Prévoyance Santé et à ce titre il est soumis à toutes les dispositions du présent règlement et à celles des statuts de la CNM Prévoyance Santé

ARTICLE 8 - FIN DE L ADHESION La cessation de l adhésion du membre participant emporte cessation de la garantie et de l ensemble des services apportés par CNM Prévoyance Santé. L adhésion prend fin dans le cas de résiliation dans les conditions définies aux articles 8.1 à 8.3. La qualité d ayant droit prend fin automatiquement à la date anniversaire du contrat intervenant dans l année civile au cours de laquelle l ayant droit ne remplit plus les conditions visées à l article 10 des statuts et au plus tard atteint l âge de 28 ans. 8.1 Résiliation par l adhérent L adhérent peut résilier : dans le cas où il ne souhaite pas reconduire son adhésion à l échéance annuelle, conformément aux dispositions de l article 6 du présent règlement ; dans ce cas la résiliation prend effet à la date d échéance de la garantie non renouvelée pour toute autre cause prévue par les lois et règlements en vigueur (notamment l article L221-17 du code de la mutualité). La résiliation prend effet au 31 décembre de l année en cours, si l adhérent a respecté le délai de préavis de deux mois. A défaut de respect du préavis la résiliation prendra effet le 31 décembre de l année suivante. La garantie cesse au profit des ayants droit à compter du 31 décembre de l année en cours où ceux-ci ne remplissent plus les conditions énoncées à l'article 10 des Statuts et, en tout état de cause, à la date de cessation de la garantie au profit du membre participant. 8.2 Résiliation par CNM Prévoyance Santé CNM Prévoyance Santé peut résilier : dans le cas où l adhérent ne bénéficie plus d un régime obligatoire d assurance maladie, les prestations ne pouvant plus être servies par la mutuelle à compter de la date d expiration de la couverture par le régime obligatoire dans le cas où l adhérent ne fait plus partie d une des catégories définies à l article 3.1 du présent règlement mutualiste, dans le cas où l adhérent ne remplit plus les conditions auxquelles les statuts de CNM Prévoyance Santé soumettent l admission à défaut de paiement par l adhérent de sa cotisation dans les dix jours de son échéance et conformément aux dispositions de l article L 221-7 du code de la mutualité dans le cas de fraude de la part de l adhérent, pour bénéficier des prestations de la mutuelle, qui constituerait un crime ou un délit pour toute autre cause prévue par les lois et règlements en vigueur (notamment l article L221-17 du code de la mutualité). Le Conseil d administration de CNM Prévoyance Santé peut toutefois surseoir à une décision de résiliation pour les membres participants qui prouvent que des circonstances indépendantes de leur volonté les ont empêchés de payer la cotisation. Dans le cas de proposition d exclusion d un membre qui aurait causé volontairement aux intérêts de la mutuelle un préjudice dûment constaté, celui-ci est convoqué devant le Conseil d administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S il ne se présente pas le jour indiqué, une nouvelle convocation lui sera adressée, par lettre recommandée avec demande d avis de réception. S il s abstient encore d y déférer, son exclusion peut être prononcée par le Conseil d administration. L exclusion en cas de fraude de la part de l adhérent prend effet à compter de la date de première présentation par les services de la Poste de la lettre de résiliation. La radiation et l exclusion ne donnent pas droit au remboursement des cotisations versées, sous réserve des dispositions de l article L 221-17 du Code de la mutualité. Aucune prestation ne peut être servie après la date d effet de la résiliation, ni après la décision de radiation, ou d exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d ouverture du droit étaient antérieurement réunies. 8.3 Prise d effet de la résiliation 8.3.1 Résiliation du fait du membre participant La cessation de l adhésion prend effet au 31 décembre de l année en cours, si elle est le fait de l adhérent et si celui-ci a respecté le délai de préavis de deux mois. A défaut de respect du préavis la cessation prendra effet le 31 décembre de l année suivante. Toutefois, si l avis d échéance annuelle de cotisation lui est adressé moins de 15 jours avant le 31 octobre ou après cette date, celui-ci dispose d un délai de 20 jours suivant la date d envoi de cet avis pour dénoncer son adhésion. Ce délai court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste. La garantie cesse au profit des ayants droit à compter du 31 décembre de l année en cours où ceux-ci ne remplissent plus les conditions énoncées à l'article 10 des Statuts et, en tout état de cause, à la date de cessation de la garantie au profit du membre participant. 8.3.2 Résiliation par CNM Prévoyance Santé La résiliation prend effet un m o i s a p r è s la date de première présentation par les services de la Poste de la lettre de résiliation. Toutefois, lorsqu elle intervient pour non paiement de la cotisation conformément à l article L.221-7 du code de la mutualité, elle prend effet à compter de la date de première présentation par les services de la Poste de la lettre de résiliation. La radiation et l exclusion ne donnent pas droit au remboursement des cotisations versées, sous réserve des dispositions de l article L 221-17 du Code de la mutualité. Aucune prestation ne peut être servie après la date d effet de la résiliation, ni après la décision de radiation, ou d exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d ouverture du droit étaient antérieurement réunies. ARTICLE 9 DROIT D ADHESION STATUTAIRE Les adhérents doivent payer un droit d adhésion statutaire fixé par l assemblée générale. Ce droit d adhésion est dédié au fonds d établissement. Il est réglé avec la première cotisation annuelle ou avec la première fraction de cotisation. Le droit d adhésion n est payable qu une seule fois par les adhérents. ARTICLE 10 COTISATIONS Le montant des cotisations, fixé chaque année par l'assemblée Générale, est fonction de la garantie choisie. Le montant des cotisations est indiqué par formule de couverture sur l étude personnalisée et le bulletin d adhésion remis préalablement à toute personne souhaitant adhérer à l une des garanties de CNM Prévoyance Santé. Lors de la reconduction annuelle de la garantie, le montant de la cotisation pour l année à venir est précisé sur l appel de cotisation adressé individuellement à chaque membre participant. La cotisation n est fixée ni en fonction de l état de santé (aucune information médicale ne pouvant être recueillie à cette fin), ni de l emploi, ni du sexe du souscripteur. Celle-ci est fonction de l âge de l adhérent et évolue chaque année.

L âge pris en considération pour déterminer le montant de la cotisation sera celui atteint par l adhérent au 1 er janvier de chaque année pour l année en cours. La cotisation est annuelle et peut être versée mensuellement par douzième, semestriellement par moitié ou trimestriellement par quart. La cotisation doit être réglée par prélèvement. La part de cotisation mensuelle, semestrielle ou trimestrielle est payable d avance par douzième, par moitié ou par quart au début de chaque mois, semestre ou trimestre et pour la première fois lors de l adhésion. La mutuelle peut, à tout moment, réévaluer le montant des cotisations en fonction des résultats techniques du régime, de l évaluation prévisionnelle des dépenses de santé, de la modification des niveaux de remboursement du régime obligatoire d assurance maladie. ARTICLE 11 PRESTATIONS Le détail des prestations accordées par CNM Prévoyance Santé est indiqué par formule de couverture et joint au bulletin d adhésion. 11.1 Bénéficiaire Le bénéficiaire du droit aux prestations est le membre participant à jour de ses cotisations. 11.2 Ouverture des droits aux prestations - Délai d attente Le droit aux prestations commence à courir à compter de la date de prise d effet de l adhésion. Par exception à ce principe, le droit aux prestations prévues dans le poste Dentaire de la garantie Actiléa E est soumis à un délai d attente de 3 mois commençant à courir à compter de la date de prise d effet de l adhésion sauf en cas de continuité de couverture entre l adhésion et une précédente garantie complémentaire santé. 11.3 Base de remboursement Les prestations ne sont servies que dans le cas où les remboursements demandés portent sur des honoraires figurant dans la nomenclature des actes médicaux pour lesquels la sécurité sociale assure le remboursement ou sur des produits et appareillages figurant sur la liste des produits et prestations remboursables par l assurance maladie. Par exception, certains honoraires ou produits hors nomenclature peuvent faire l objet de remboursement selon la formule de garantie choisie ; dans un tel cas les tableaux des prestations joint en annexe précisent la nature de ces honoraires ou produits. Ne sont pas pris en charge les postes mentionnés aux articles L871-1 et R871-1 du code de la sécurité sociale : la participation forfaitaire et la franchise laissées à la charge des assurés et mentionnées aux II et III l article L322-2 du code de la sécurité sociale ; la majoration de la participation des assurés visée à l article L162-5-3 du code de la sécurité sociale (majoration de la participation pour non désignation d un médecin traitant ou pour consultation d un autre médecin sans prescription du médecin traitant) ; les dépassements d honoraires sur les actes pris en application du 18 de l article L162-5 (assurés qui consultent un spécialiste sans prescription préalable de leur médecin traitant et qui ne relèvent pas d'un protocole de soins) ; les actes et prestations pour lesquels le patient assuré n a pas accordé l autorisation mentionnée à l article L1111-15 du code de la santé publique. Le fait que CNM Prévoyance Santé ait payé des prestations correspondant à la réalisation d un risque exclu, même à plusieurs reprises, ne saurait impliquer, de sa part, une renonciation tacite au droit de se prévaloir de ces exclusions et CNM Prévoyance Santé est en droit de réclamer le remboursement de l indu. Les prestations assurées par la mutuelle correspondent, dans le cadre et les limites de la garantie souscrite, au montant de la somme restant à charge de l adhérent après remboursement par le régime de base de l assurance maladie. Dans le cas où le forfait de remboursement prévu est inférieur à la somme restant à la charge de l adhérent le remboursement sera limité au montant du forfait. Le forfait de remboursement est soit annuel, soit sur 24 mois. Toutefois le forfait de remboursement des équipements médicaux d optique médicale à usage individuel s applique par période de deux ans (sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement d un équipement justifié par une évolution de vue : le forfait redevient alors annuel). Pour un forfait hors optique, l année s entend comme la période écoulée entre la date de prise d effet de la garantie ou de son renouvellement et la fin de l année civile ; la période de vingt-quatre mois s entend de la période écoulée entre la date de prise d effet de la garantie ou de son renouvellement et le 31 décembre de l année suivante. Dans le cadre d un forfait «équipement d optique médicale», un assuré couvert par le présent règlement mutualiste ne pourra faire l objet de plus d un remboursement, pour l acquisition d un équipement d optique composé d une monture et de deux verres, sur une période de deux ans (le délai de deux ans se calculant à partir de la date de prise d effet de l adhésion). Ce délai est réduit à un an pour un mineur et pour le renouvellement d un équipement justifié par une évolution de la vue. L évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l opticien en application de l article R.165-1 du code de la sécurité sociale. Sauf pour les équipements d optique médicale, dans le cas où une demande de remboursement serait inférieure au montant du forfait, le solde non utilisé pourra, dans le cas d une nouvelle mise en jeu de la garantie, être utilisé pour un nouveau remboursement effectué au cours de la même année. Si le forfait n a pas été utilisé en tout ou en partie au cours de la même année, il ne sera pas reporté sur l année suivante en cas de renouvellement. 11.4 Télétransmission et Justificatifs La télétransmission est accessible à tous les adhérents bénéficiant d un contrat santé. Par exception, ne bénéficient pas de la télétransmission les adhérents ayant souscrit une garantie relevant de l article L 115 du Code des pensions civiles et militaires ainsi que ceux relevant de la MSA, des régimes spéciaux (RATP..) ou inscrits dans les caisses de régime obligatoire des Etudiants ou Fonctionnaires. Lorsque le versement des prestations n intervient pas dans le cadre d échanges de données informatisées, pour bénéficier des prestations l adhérent devra fournir les justificatifs suivants : les originaux des bordereaux de remboursement du RO les originaux des factures acquittées. les duplicatas de décomptes provenant d ameli.fr et des autres portails de régime obligatoire.

A titre de justificatifs, seuls des documents originaux font foi. Afin de rendre plus fluide les transferts de documents, l envoi de justificatifs de dépenses par mail (sous format pdf exclusivement) est toutefois toléré par la mutuelle. Dans ce cas, l adhérent s engage à conserver les originaux concernés pendant une période de 2 ans et à les fournir à la mutuelle sur simple demande. L adhérent reconnaît avoir été informé que la fourniture de justificatifs de dépense par mail au format pdf n est pas suffisante pour que la mutuelle procède au remboursement d une dépense et accepte en conséquence qu un remboursement ne puisse être effectué par la mutuelle tant que les originaux correspondants n ont pas été fournis. 11.5 Délai de demande de paiement des prestations Les demandes de paiement de prestations, accompagnées des pièces justificatives, doivent, sous peine de prescription, être produites dans un délai maximum de deux ans à compter de l acte. L article 17-3 du présent règlement rappelle les principes applicables à la prescription, à sa suspension et à son interruption. 11.6 Fausse déclaration - Exclusion du droit aux prestations En cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle, en application de l article L221-14 du code de la mutualité la garantie accordée par la mutuelle est nulle, quand cette réticence ou cette fausse déclaration a changé l objet du risque ou en a diminué l opinion pour la mutuelle alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque. En application de l article L221-15 du code de la mutualité, en cas de réticence ou de fausse déclaration non intentionnelle à l adhésion constatée avant toute réalisation du risque, la mutuelle a le droit de maintenir l adhésion moyennant une augmentation de cotisation acceptée par le membre participant. ARTICLE 12 - PRESTATIONS ACCESSOIRES RESERVÉES AUX MEMBRES PARTICIPANTS AYANT SOUSCRIT UNE GARANTIE SANTÉ 12.1 Assistance vie quotidienne En application de l article L 221-3 du code de la mutualité CNM Prévoyance Santé a souscrit un contrat collectif assistance vie quotidienne auprès de FILASSISTANCE INTERNATIONAL (SA au capital de 3,5 millions d'euros - Siège social : 108, Bureaux de la Colline, 92213 Saint-Cloud RCS Nanterre 433 012 689 Tél 01 47 11 24 24) pour l ensemble de ses adhérents ayant souscrit un contrat santé. La décision prise par l assemblée générale du 7 juin 2002 modifiée par l assemblée générale extraordinaire du 18 octobre 2002, rend obligatoire l adhésion à ce contrat de l ensemble des membres participants ayant souscrit un contrat santé ainsi qu aux membres participants bénéficiant des prestations dans le cadre d un contrat collectif santé. 12.2 Allocations mariage, naissance, décès : Le versement d une allocation en cas de mariage ou de naissance, une assurance décès bénéficient aux membres participants relevant des garanties visées dans l article 1 du présent règlement ainsi qu aux membres participants bénéficiant des prestations dans le cadre d un contrat collectif santé. Dans le cas d une naissance, l allocation est versée par foyer et non par membre participant et uniquement si l enfant est inscrit préalablement en qualité de membre participant dans les 30 jours suivant sa naissance ou son adoption. ARTICLE 13 - NON CUMUL DE GARANTIES L adhérent ne pourra pas souscrire concomitamment à plusieurs garanties soumises au présent règlement. ARTICLE 14 REMBOURSEMENT - SUBROGATION Le membre participant ou l ayant-droit qui a bénéficié des prestations de la CNM Prévoyance Santé en complément du régime obligatoire, s engage, dans le cas de régularisation ultérieure de son régime obligatoire, à transmettre à CNM Prévoyance Santé le décompte rectificatif qu il a reçu afin de permettre la correction du remboursement de CNM Prévoyance Santé. Le membre participant ou toute personne ayant reçu des prestations de CNM s oblige à rembourser spontanément à CNM Prévoyance Santé les prestations versées à tort pour quelque raison que ce soit. Le cas échéant une retenue peut être opérée à due concurrence sur les prestations ultérieures versées par CNM Prévoyance Santé. La mutuelle est subrogée dans les droits du membre participant ou de l ayant-droit victime d un accident provoqué par un tiers, pour l exercice de toute action à l encontre du tiers responsable. Cette subrogation s exerce dans les limites des dépenses que la mutuelle a exposées et ne peut s appliquer que sur la part d indemnité destinée à réparer l atteinte à l intégrité physique du membre participant ou de l ayant-droit. Le membre participant ou l ayant-droit a l obligation d informer CNM Prévoyance Santé du fait que l accident a été provoqué par un tiers. ARTICLE 15 CHANGEMENT DE GARANTIE Le changement de gamme de garantie est possible à chaque date de renouvellement du contrat (1 er Janvier). L adhérent qui souhaite changer de gamme de garantie devra en informer CNM Prévoyance Santé avec un préavis de 2 mois soit avant le 31 Octobre de chaque année. Il ne peut demander une nouvelle mutation dans une option ou un groupe de prestations supérieures ou inférieures qu après une période de 24 mois de date à date de la prise d effet de la mutation précédente. ARTICLE 16 MODIFICATION DU REGLEMENT Le présent règlement ne pourra être modifié que par décision de l assemblée générale de la CNM Prévoyance Santé. L assemblée générale peut toutefois déléguer tout ou partie de ses pouvoirs de détermination des cotisations ou des prestations au conseil d administration en application de l article L114-11 du code de la mutualité. ARTICLE 17 DISPOSITIONS DIVERSES 17.1 Réclamation Une Cellule Qualité de Service est en charge au sein de la CNM Prévoyance Santé du traitement des réclamations. Les adhérents souhaitant formuler une réclamation disposent de 3 possibilités : Adresser un courrier à CNM Prévoyance Santé Service Réclamation - 93A rue Oberkampf - 75553 PARIS - Cedex 11 Adresser un mail à reclamation@cnmsante.fr Téléphoner à la Cellule Qualité de Service au 01 53 36 92 43 (numéro non surtaxé, coût d une communication téléphonique depuis un poste fixe) Pour pouvoir être prise en compte, la réclamation doit préciser le motif de votre réclamation et intégrer si nécessaire tout document permettant de mieux comprendre le motif de votre réclamation.

La mutuelle accuse réception de la réclamation dans un délai maximum de 10 jours ouvrables à compter de la demande. La mutuelle s engage à apporter une réponse à une réclamation dans un délai maximum de deux mois à compter de la demande. 17.2 Médiation En cas de difficultés liées à l application ou à l interprétation du présent règlement mutualiste, l adhérent peut avoir recours au service du médiateur désigné par le Conseil d administration. Il est possible de saisir le médiateur de la CNM soit par courrier : CNM Prévoyance Santé A l attention du Médiateur 93 A rue Oberkampf - 75553 PARIS Cedex 11 soit par mail : mediation@cnmsante.fr Le dossier constitué des éléments indispensables à l examen de la prétention est à adresser au siège de CNM Prévoyance Santé. 17.3 Prescription Conformément à l article L.221-11 du code de la mutualité, le délai de prescription pour toute action dérivant du présent règlement est de deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1 En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance ; 2 En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action de l adhérent ou de l'ayant droit contre la CNM PREVOYANCE SANTE a pour cause le recours d'un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l'ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci. La prescription est interrompue soit par la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait, soit par la demande en justice, même en référé, non suivie d un désistement, d une péremption d instance ou d un rejet des demandes aux termes d une décision de justice définitive, soit par un acte d exécution forcée ainsi que par la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque.. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par CNM PREVOYANCE SANTE à l adhérent en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation et par l adhérent ou l ayant droit à CNM PREVOYANCE SANTE en ce qui concerne le règlement de la prestation. 17.4 Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution CNM Prévoyance Santé en sa qualité d assureur de personnes relève pour son contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09.

GAMME ACTILEA GARANTIES 2015 NOUVEAU CONTRAT RESPONSABLE Avril 2015 HONORAIRES ET FRAIS MÉDICAUX Consultations-visites généralistes et spécialistes A (1) B1 Remboursements CNM + RO B2 C D E (2) Médecins signataires CAS 100% BR 125% BR 125% BR 150% BR 175% BR 225% Autres médecins conventionnés 100% BR 100% BR 100% BR 125% BR 150% BR 175% BR Médecins non conventionnés 100% TA 100% TA 100% TA 100% TA 100% TA 100% TA Médecines Alternatives et Complémentaires : Limité à 50 / séance Acupuncture, auriculothérapie, réflexologie, ostéopathie, chiropraxie, phytothérapie, étiopathie, homéopathie et diététique. Auxiliaires médicaux - 100% BR 100 / an 100% BR 100 / an 100% BR 150 / an 120% BR 200 / an 150% BR 250 / an 200% BR Prélèvements et analyses biologiques 100% BR 100% BR 100% BR 120% BR 150% BR 200% BR Actes d imagerie médicale, Signataires CAS 100% BR 100% BR 100% BR 120% BR 150% BR 200% BR échographie et doppler Non signataires CAS 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 125% BR 175% BR Actes de chirurgie hors hospitalisation et chirurgie ambulatoire Actes techniques médicaux PHARMACIE Pharmacie PREVENTION Signataires CAS 100% BR 100% BR 100% BR 120% BR 150% BR 200% BR Non signataires CAS 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 125% BR 175% BR Signataires CAS 100% BR 100% BR 100% BR 120% BR 150% BR 200% BR Non signataires CAS 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 125% BR 175% BR Médicaments remboursés à 65%, 30% ou 15% par le RO 100% 100% 100% 100% 100% 100% Automédication et pharmacie prescrite non remboursée - Forfait annuel - 20 / an 30 / an 40 / an 60 / an 80 / an Ostéodensitométrie acceptée 70% BR 100% BR 100% BR 120% BR 150% BR 200% BR Vaccins Antigrippal, Antirubéole Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Actes de Prévention non pris en Ensemble des 7 actes de prévention du charge par le RO contrat responsable 150 / an 150 / an 150 / an 150 / an 150 / an 150 / an Visite annuelle du sport 30 / an 30 / an 30 / an 30 / an 30 / an 30 / an Participation financière à l'adhésion à un club de sport 20 / an 20 / an 20 / an 30 / an 40 / an 50 / an Examens et actes hors nomenclature ex : analyses non remboursées, ostéodensitométrie refusée,. - 30 / an 30 / an 40 / an 50 / an 60 / an HOSPITALISATION CHIRURGICALE ET MEDICALE Honoraires Forfait Journalier Médecins signataires CAS 100% BR 125% BR 125% BR 150% BR 175% BR 200% BR Autres médecins conventionnés ou non conventionnés (3) 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels En établissements hospitaliers Illimité Illimité Illimité Illimité Illimité Illimité En établissements médicaux sociaux ou unités et centres de soins de longue durée, 90 jours 90 jours 90 jours 90 jours 90 jours 90 jours Frais de séjour (y compris en maison de repos ou de convalescence) 100% 100% 100% 100% 100% 100% Franchise sur actes techniques médicaux lourds Frais Réels Frais Réels Frais Réels Frais Réels Frais Réels Frais Réels 23 / jour - 30 / jour 50 / jour 70 / jour 80 / jour Hospitalisation chirurgicale maxi par an - 15 jours 25 jours 40 jours 55 jours Chambre particulière Hospitalisation médicale (y compris convalescence et psy) maxi par an 180 jours - 15 jours 25 jours 40 jours 55 jours Maternité maxi par an - 15 jours 25 jours 40 jours 55 jours Frais d accompagnant enfant de moins de 12 ans 15 jours maxi par an 23 / jour - 30 / jour 50 / jour 70 / jour 80 / jour Transport 100% 100% 100% 100% 100% 100%

DENTAIRE A (1) Remboursements CNM + RO B2 C B1 D Soins dentaires et implants remboursés par le R.O 70% 100% 100% 100% 100% 100% Inlay onlay 70% 100% 120% 120% 150% 200% Prothèses acceptées par le R.O Orthodontie acceptée par le R.O. E (2) Dents Visibles 70% 150% 175% 200% 300% 400% Dents invisibles 70% 100% 125% 150% 200% 300% 70% ou 100% 100% 150% 200% 300% 400% Implantologie, parodontologie, orthodontie non remboursée et prothèses nomenclaturées non remboursées 150 / an 350 / an 450 / an 600 / an Plafond annuel dentaire hors ticket modérateur* 860 1 290 2 300 OPTIQUE Equipement complet d'optique médicale (monture + verres) (4) 60% 100% 100% 100% 100% 100% Verres simples (6) Forfait par bénéficiaire (5) 100 300 400 450 dont monture maximum (100 ) (150 ) (150 ) (150 ) Verres complexes (7) Forfait par bénéficiaire (5) 200 500 600 700 dont monture maximum (100 ) (150 ) (150 ) (150 ) Verres très complexes (8) Forfait par bénéficiaire (5) 200 550 650 750 dont monture maximum (100 ) (150 ) (150 ) (150 ) Lentilles acceptées 60% 100% 100% 100% 100% 100% Forfait lentilles acceptées ou refusées +50 / an +100 / an +150 / an +200 / an Chirurgie correctrice refusée par le Régime Obligatoire (9) Par oeil 100 200 300 400 PROTHESES Petits appareillages 60% 100% 100% 100% 100% 100% Forfait complémentaire annuel +50 / an +100 / an +125 / an +150 / an 60% 100% 100% 100% 100% 100% Prothèses auditives Forfait complémentaire par appareil - Limité à 2 par an y compris les piles +150 +250 +350 +450 Grands appareillages 100% 100% 100% 100% 100% 100% Forfait complémentaire annuel +100 / an +125 / an +150 / an +175 / an +200 / an CURES THERMALES acceptées par le RO Honoraires de surveillance 100% 100% 100% 100% 100% 100% Transport et hébergement 100% 100% 100% 100% 100% 100% Forfait complémentaire annuel +100 / an +150 / an +200 / an + 250 / an SOUTIEN DANS LES EVENEMENTS MAJEURS DE LA VIE Mariage 1 prime par foyer 50 100 150 200 Naissance ou adoption 1 prime par enfant (si adhésion de l'enfant au contrat dans les 30 jours) 100 200 250 300 Allocation frais obsèques 80 100 200 250 300 ASSISTANCE VIE QUOTIDIENNE* OUI OUI OUI OUI OUI OUI * Une fois le plafond atteint, seul le ticket modérateur continue à être versé (1) La formule A est une garantie non responsable (TSCA à 14%). (2) La E est soumise à un délai de carence de 3 mois sur le poste Dentaire (cf article 11.2). Pendant le délai de carence, seul le ticket modérateur est remboursé (3) En secteur non conventionné, la Base de Remboursement est le Tarif d Autorité de la Sécurité Sociale (4) Les équipements comprenant des verres de types différents font l'objet d'un remboursement calculé selon la formule : (remboursement équipement verres de type A + remboursement équipement verres de type B)/2 (5) Le forfait est annuel pour les moins de 18 ans et par période de 24 mois pour les plus de 18 ans sauf changement de la vision justifié par une prscription médicale : forfait annuel dans ce cas. La période de 24 mois est calculée à compter de la date d'adhésion (6) Verres simples = Verres à simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 et dont le cylindre est +4,00 (7) Verres complexes = Verres à simple foyer dont la sphère est en dehors de la zone entre -6,00 et +6,00 ou dont le cylindre est > +4,00 ou verres multifocaux ou progressifs (8) Verres très complexes = Verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 (9) Les chirurgies oculaires prises en charge sont remboursées sur la base des garanties prévues au contrat dans le poste Honoraires au chapitre Hospitalisation. * Garantie assurée par FILASSISTANCE INTERNATIONAL SA au capital de 3,5 millions d'euros - Siège social : 108, Bureaux de la Colline, 92213 Saint-Cloud - RCS Nanterre 433 012 689 - Tél 01 47 11 24 24)

GAMME L115 GARANTIES 2015 NOUVEAU CONTRAT RESPONSABLE Avril 2015 HONORAIRES ET FRAIS MÉDICAUX Consultations-visites généralistes et spécialistes Remboursements CNM + RO 1 2 Médecins signataires CAS 125% BR 225% BR Autres médecins conventionnés 100% BR 175% BR Médecins non conventionnés 100% TA 100% TA Médecines Alternatives et Complémentaires : acupuncture, auriculothérapie, réflexologie, ostéopathie, chiropraxie, phytothérapie, étiopathie, homéopathie et diététique. Remboursement limité à 50 par séance 150 / an 250 / an Auxiliaires médicaux 100% BR 200% BR Prélèvements et analyses biologiques 100% BR 200% BR Actes d imagerie médicale, échographie et doppler Signataires Contrat d Accès aux soins 125% BR 200% BR Non signataires Contrat d Accès aux soins 100% BR 175% BR Actes de chirurgie réalisés en cabinet (hors hospitalisation et Signataires Contrat d Accès aux soins 125% BR 200% BR chirurgie ambulatoire) Non signataires Contrat d Accès aux soins 100% BR 175% BR Actes techniques médicaux y compris franchise Signataires Contrat d Accès aux soins 125% BR 200% BR Non signataires Contrat d Accès aux soins 100% BR 175% BR PHARMACIE Automédication et pharmacie prescrite non remboursée 60 / an 80 / an PREVENTION Vaccins Antigrippal, Antirubéole Frais réels Frais réels Actes de Prévention non pris en charge par le RO Ensemble des 7 actes de prévention du contrat responsable 150 / an 150 / an Examens et actes hors nomenclature (ex : analyses non remboursées, ostéodensitométrie refusée ) 60 / an 80 / an Visite annuelle du sport 30 / an 30 / an Participation financière à l'adhésion d'un club de sport 30 / an 50 / an HOSPITALISATION CHIRURGICALE ET MEDICALE Honoraires Chambre particulière En établissements conventionnés ou agréés Médecins signataires CAS 125% BR 200% BR Autres médecins conventionnés 100% BR 100% BR Hospitalisation chirurgicale 50 / jour 60 / jour Hospitalisation médicale, maisons de repos et de convalescence 50 / jour 60 / jour En psychiatrie, limité à maxi 30 jours / an 30 jours / an Pour tous types d hospitalisation, limité à maxi 180 jours / an 180 jours / an DENTAIRE Soins dentaires et implants remboursés par le Régime Obligatoire 100% BR 100% BR Inlay onlay 100% BR 120% BR Dents Visibles 250% BR 330% BR Prothèses acceptées par le R.O Dents invisibles 200% BR 250% BR Plafond annuel 900 / an 1 300 / an Implantologie, parodontologie, orthodontie non remboursée et prothèses nomenclaturées non remboursées 250 / an 300 / an OPTIQUE Equipement complet d'optique médicale (monture + verres) (1) Verres simples (3) Forfait par bénéficiaire (2) 300 470 dont monture maximum (150 ) (150 ) Verres complexes (4) Forfait par bénéficiaire (2) 500 750 dont monture maximum (150 ) (150 ) Verres très complexes (5) Forfait par bénéficiaire (2) 550 800 dont monture maximum (150 ) (150 ) Lentilles acceptées 100% BR 100% BR Forfait lentilles acceptées ou refusées +100 / an +200 / an Chirurgie correctrice non prise en charge par le RO (6) Par oeil 150 / an 200 / an

PROTHESES Remboursements CNM + RO 1 2 Petits appareillages 100% BR 100% BR Forfait complémentaire annuel + 100 / an + 150 / an Prothèses auditives 100% BR 100% BR Limité à 2 par an y compris les piles Forfait complémentaire par appareil +200 +350 Grands appareillages 100% BR 100% BR Forfait complémentaire annuel + 150 / an + 250 / an CURES THERMALES acceptées par le RO Honoraires de surveillance 100% BR 100% BR Transport et hébergement 100% BR 100% BR Forfait complémentaire annuel + 100 / an + 150 / an MARIAGE 1 prime par foyer 100 200 ASSISTANCE VIE QUOTIDIENNE* OUI OUI (1) Les équipements comprenant des verres de types différents font l'objet d'un remboursement calculé selon la formule : (remboursement équipement verres de type A + remboursement équipement verres de type B)/2 (2) Le forfait est annuel pour les moins de 18 ans et par période de 24 mois pour les plus de 18 ans sauf changement de la vision justifié par une prscription médicale : forfait annuel dans ce cas. La période de 24 mois est calculée à compter de la date d'adhésion (3) Verres simples = Verres à simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 et dont le cylindre est +4,00 (4) Verres complexes = Verres à simple foyer dont la sphère est en dehors de la zone entre -6,00 et +6,00 ou dont le cylindre est > +4,00 ou verres multifocaux ou progressifs (5) Verres très complexes = Verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 (6) Les chirurgies correctrices prises en charge sont remboursées sur la base des garanties prévues aux postes Honoraires en cas d'hospitalisation * Garantie assurée par FILASSISTANCE INTERNATIONAL SA au capital de 3,5 millions d'euros - Siège social : 108, Bureaux de la Colline, 92213 Saint-Cloud - RCS Nanterre 433 012 689 - Tél 01 47 11 24 24)

Précision sur le périmètre des garanties et sur les modalités de remboursement Soins Courants Consultations, visites généralistes, et spécialistes Actes de Chirurgie et de Spécialité réalisés en cabinet Prélèvements, analyses biologiques médicales et examens de laboratoire Auxiliaires médicaux Pharmacie prescrite non remboursée Automédication Médecines Alternatives et Complémentaires Participation à l adhésion à un club sportif Contraceptifs masculins et féminins Actes de prévention contrat responsable Sevrage tabagique Petits appareillages et autres dispositifs médicaux. Gros appareillage & Prothèses auditives Cures thermales prises en charge par le RO Précision sur le périmètre des garanties En secteur conventionné, les remboursements s opèrent dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les pénalités appliquées hors parcours de soins ne sont pas remboursées En secteur non conventionné, le remboursement est effectué sur la base du tarif d autorité de la sécurité sociale. Actes d obstétrie, d anesthésie, de chirurgie ou techniques médicaux Y compris les prélèvements et actes effectués par le directeur de laboratoire Actes et soins infirmiers, sage femmes, pédicurie-podologie, orthoptie, orthophonie et kinésithérapie Médicaments prescrits par un médecin, inscrits au Vidal et non remboursés par RO. Intègre les vaccins prescrits non remboursés par ex. Médicaments à prescription facultative, inscrits au Vidal, remboursés par le RO lorsqu'ils sont prescrits mais délivrables sans ordonnance pour le traitement d'affections sans caractère de gravité (douleurs, fièvre, rhume, ). Consultation réalisée par un praticien diplômé non prise en charge par le RO Se reporter au tableau de garantie. Frais d adhésion ou de licence auprès d un club, d une association ou d une fédération pour la pratique d une activité physique ou sportive. Les sports et fédérations reconnues sont ceux définis sur le site du ministère des sports Stérilet, préservatif, patch, anneau, spermicides, pilule non remboursée par le RO achetés en pharmacie ou parapharmacie. Les pilules doivent avoir été prescrites. Sont pris en charge tous les actes de prévention non pris en charge par le RO figurant sur la liste des prestations de prévention éligibles au contrat responsable ans le cadre des limites fixées par le décret du 8/06/2006 (JO 18/6/2006). Traitements par substituts nicotiniques prescrits et non remboursés par le RO : patch, gomme, pastille, inhalateur, cigarettes de substitution Orthopédie, appareillages et accessoires acceptés par le RO, à l'exception des prothèses optiques et auditives, des podo orthèses et orthoprothèses, des prothèses internes et implants et des véhicules pour handicapés. Le remboursement total est obtenu en cumulant le remboursement en % de la BR et le forfait complémentaire annuel. Equipement accepté par le RO : podo orthèses, orthoprothèses, prothèses internes et implants ; fauteuil roulant, poussette, tricycle et châssis acceptés par le RO. Le remboursement maximum total est obtenu en cumulant le remboursement exprimé en % de la BR, le forfait complémentaire annuel. Pour les prothèses auditives, la prise en charge intègre un réglage maximum par an et par prothèse. Seules les dépenses engagées dans le cadre d'une cure prise en charge par le RO peuvent faire l'objet de remboursement. Hors thalassothérapie, balnéothérapie et cures thermales refusées RO. Le remboursement total est obtenu en cumulant le remboursement exprimé en % de la BR et le forfait complémentaire annuel. Dans le forfait annuel sont pris en charge les dépenses de soins, hébergement et transport. Liste des justificatifs à fournir pour les demandes de remboursement Fournir le décompte du RO s il n y a pas de télétransmission Fournir le décompte du RO s il n y a pas de télétransmission + original de la facture acquittée du praticien Fournir le décompte du RO s il n y a pas de télétransmission Fournir le décompte du RO s il n y a pas de télétransmission + original de la facture acquittée en cas de tiers payant RO Fournir le décompte du RO s il n y a pas de télétransmission + original de la facture acquittée en cas de tiers payant RO Fournir prescription médicale + facture pharmacien Fournir facture détaillée acquittée du pharmacien précisant nom et prénom du bénéficiaire Fournir facture acquittée précisant les coordonnées complètes du praticien et le diplôme de sa spécialité Fournir original de la facture acquittée précisant l activité physique ou sportive exercée et les coordonnées complètes l association, du club ou de la fédération bénéficiaire Fournir facture détaillée de la pharmacie/parapharmacie et prescription pour la pilule contraceptive. Fournir prescription médicale + facture détaillée et acquittée pharmacien Fournir le décompte du régime obligatoire si il n y a pas de télétransmission. Si l adhérent ne paie que la part mutuelle nous fournir l original de la facture acquittée Demande préalable obligatoire de prise en charge à la Mutuelle si délégation de paiement ou Fournir le décompte du régime obligatoire si il n y a pas de télétransmission. Si l adhérent ne paie que la part mutuelle nous fournir l original de la facture acquittée Fournir la facture acquittée d hébergement + Fournir le décompte du régime obligatoire s il n y a pas de télétransmission. Si l adhérent ne paie que la part mutuelle nous fournir l original de la facture acquittée

HOSPITALISATION Précision sur le périmètre des garanties Justificatifs à fournir pour demandes de remboursement Honoraires hospitalisation Frais de séjour hospitalisation médicale ou chirurgicale Forfait journalier hospitalisation médicale ou chirurgicale Forfait journalier psychiatrique Chambre particulière Frais accompagnant si enfant - 12 ans hospitalisé Franchise sur actes techniques médicaux lourds Allocation naissance ou adoption En établissement non conventionné, le remboursement est effectué sur la base du Tarif d Autorité. Incluant les frais de séjours en psychiatrie Séjour dans un établissement hospitalier (public ou privé) consécutif à une maternité, un accident ou une maladie à l exclusion des séjours effectués en établissement psychiatrique. Séjour dans un établissement psychiatrique prescrit par un médecin habilité. Incluant la Chambre Particulière Psychiatrie Frais de lit d'accompagnant en hôpital y compris Maison de Parents, Foyers d Accueil pour Familles de Malades Hospitalisés et Hôtel Agréé Hôpital. Forfait légal sur les actes affectés d'un coefficient 50 ou d'un tarif de convention 120 L'allocation ne couvre pas les enfants morts né. Le versement de la prestation est conditionné à l inscription de l enfant sur le contrat dans les 30 jours suivants sa naissance ou son adoption. Pour être pris en charge, les dépassements d honoraires doivent faire l objet d une facture détaillée et acquittée précisant la codification de l acte et sa valeur. Dans le cas où il n y a pas eu de prise en charge au préalable délivrée à l établissement, nous fournir l original de la facture détaillée et acquittée Dans le cas où il n y a pas eu de prise en charge au préalable délivrée à l établissement nous fournir l original de la facture détaillée et acquittée Dans le cas où il n y a pas eu de prise en charge au préalable délivrée à l établissement nous fournir l original de la facture détaillée et acquittée Dans le cas où il n y a pas eu de prise en charge au préalable délivrée à l établissement nous fournir l original de la facture détaillée et acquittée Fournir certificat d'hospitalisation, facture acquittée et détaillée et justificatif d'agrément hôpital en cas d'hôtel Dans le cadre où il n y a pas eu de prise en charge au préalable délivrée à l établissement nous fournir l original de la facture détaillée et acquittée Fournir l original de l acte de naissance ou copie du livret de famille ou jugement d'adoption. DENTAIRE Prothèses dentaires prises en charge par le RO Orthodontie acceptée Précision sur le périmètre des garanties Le remboursement est différencié selon que la prothèse est sur dent visible ou invisible. Les dents invisibles sont les dents numérotées 16, 17, 18, 26, 27, 28, 36, 37, 38, 46, 47, 48. En cas de prothèse fixe ou amovible couvrant à la fois des dents visibles et invisibles, le remboursement est calculé sur la base des garanties prévues pour les La prise prothèses en charge sur dent intervient visible. pour les traitements acceptés par le Régime Obligatoire quel que soit l âge du patient. Justificatifs à fournir pour demandes de remboursement Fournir le décompte du régime obligatoire si il n y a pas de télétransmission Fournir le décompte du régime obligatoire si il n y a pas de télétransmission Implantologie et parodontologie Prothèses et orthodontie non remboursées. Ces actes dentaires hors nomenclature peuvent, selon les garanties souscrites, être pris en charge par la Mutuelle à concurrence d'un plafond annuel par bénéficiaire. Se reporter au tableau de garantie. Selon les garanties souscrites, les prothèses nomenclaturées mais non remboursées par la SS ainsi que les traitements d orthodontie non remboursés peuvent être pris en charge par la Mutuelle à concurrence d'un forfait annuel par bénéficiaire. Se reporter au tableau de garantie. Fournir facture d'honoraires détaillée et acquittée du chirurgien- dentiste ou du parodontologue Pour l orthodontie, fournir une facture d'honoraires détaillée de du dentiste ou de l'orthodontiste. Pour les prothèses refusées nous fournir la facture acquittée et détaillée Plafond annuel prothèses dentaires Les remboursements de ticket modérateur ne sont pas comptabilisés dans le plafond annuel de remboursement. Lorsque le plafond est atteint, seul le ticket modérateur continue à être versé

OPTIQUE Equipement complet d'optique médicale Lentilles acceptées ou refusées Chirurgie correctrice non prise en charge par le RO Précision sur le périmètre des garanties Un équipement complet d optique médicale comprend une monture et 2 verres. Le remboursement ne peut excéder un forfait par période de deux ans pour les adultes et d un an pour les enfants au sens Sécurité Sociale (- de 18 ans). Toutefois, si le renouvellement de l'équipement est justifié par une évolution de la vue, le forfait s'applique par période d'un an. Le forfait équipement d optique médicale est totalement «reconstitué» deux ans (de date à date) après la date d adhésion. Le forfait couvre un équipement par période et intègre le ticket modérateur. Pour les lentilles non remboursées, seul le forfait annuel s'applique. Le forfait couvre les chirurgies oculaires non prises en charge par le RO. En cas de chirurgie prise en charge, se reporter selon le cas aux postes Hospitalisation ou Actes de Chirurgie réalisés en cabinet pour connaître les garanties. Le forfait est donné par œil. Tous les types de chirurgie correctrice de la vision sont pris en charge. Justificatifs à fournir pour demandes de remboursement Fournir prescription de l'ophtalmologue et facture du magasin d'optique détaillant le type de verres et de correction. Fournir le décompte du régime obligatoire s il n y a pas de télétransmission. En cas d évolution de la vue pour un adulte au cours de la période de 2 ans, fournir : - prescription initiale de l'ophtalmologue et facture du magasin d'optique détaillant le type de verres et de correction pour le 1 er équipement optique ayant déjà donné lieu à l utilisation du forfait, - nouvelle prescription de l'ophtalmologue et/ou facture du magasin d'optique mentionnant l évolution de la vue et détaillant le type de verres et de correction pour le 2ème r équipement optique pour lequel est demandé le remboursement, Fournir prescription de l'ophtalmologue et facture du magasin d'optique détaillant le type de lentilles et de correction Fournir le décompte du régime obligatoire s il n y a pas de télétransmission Pour les lentilles refusées fournir la prescription médicale et la facture acquittée et détaillée de l opticien Fournir la facture acquittée et détaillée du praticien