Olivier Baud ARlin Auvergne Réunion novembre 2014 Bactéries Hautement Résistantes émergentes? 1. bactérie commensale du tube digestif 2. résistante à de nombreux antibiotiques 3. avec des mécanismes de résistance aux antibiotiques transférables entre bactéries 4. émergente selon l épidémiologie connue, c est-à-dire n ayant diffusé en France que sous un mode sporadique ou un mode épidémique limité Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC), E. faeciumrésistant aux glycopeptides(erg) 1
Bactéries Hautement Résistantes émergentes? 1. les bactéries saprophytes comme A. baumanniiou P. aeruginosa, quelle que soit leur multirésistanceaux antibiotiques 2. les autres bacilles à Gram négatif résistants aux carbapénèmes sans production de carbapénémases 3. les bactéries multirésistantes(bmr) aux antibiotiques comme SARM et les entérobactéries produisant des BLSE 4. Enterococcusfaecalisrésistant aux glycopeptides; E. faecalisest rarement impliqué dans les épidémies. Il doit être géré comme une BMR. Evolution des BMR/BHRe BHRe de 2000 à 2013 SARM EBLSE ERG EPC 2000 2006 2013 2
Nb de cas K pneumoniae R pénèmes Et après 2014??? SARM EBLSE ERG EPC 2000 2006 2012 2018 2024 Taux d incidence 3
D autres pays sont en avance! K. pneumoniae Carbapénémase+ des textes, des textes, des textes, des textes 1. CTINILS. Avis «maîtrise de la diffusion des ERG dans les établissements de santé français» Comité Technique des Infections Nosocomiales et Infections Liées aux Soins (CTINILS), octobre 2005. 2. CTINILS. Fiche technique opérationnelle du 09/10/06 «Prévention de l émergence des épidémies d ERG dans les établissements de santé». 3. Note DGS/DHOS du 06/12/06 : Prévention de l émergence des épidémies d ERG dans les ES. 4. HCSP. Recommandations relatives aux mesures à mettre en œuvre pour prévenir l émergence des entérobactéries BLSE et lutter contre leur dissémination. HCSP février 2010. 5. HCSP. Rapport relatif à la maîtrise de l émergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français. Haut Conseil de la santé publique. Commission spécialisée «Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres évènements indésirables liés aux soins et aux pratiques». Mars 2010. 6. HCSP. Maîtrise de la diffusion des bactéries commensales multi-résistantes aux antibiotiques importées en France lors de la prise en charge de patients rapatriés de l étranger. Commission spécialisée «Sécurité des patients» (CsSP), Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Mai 2010. 7. HCSP. Maîtrise de la diffusion des BMR importées en France par des patients rapatriés ou ayant des antécédents d hospitalisation à l étranger. CsSP, HCSP. Novembre 2010. 8. Circulaire N DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesure de contrôles des cas importés d entérobactéries productrices de carbapénémases(epc). 9. Instruction DGS/DUS/RI N 2011/224 du 26/08/2011 relative aux mesures de contrôle des EPC. 10. Instruction DGS/DUS/CORRUSS N 2012/188 du 9 mai 2012 relative à l organisation des rapatriements sanitaires vers la France de patients porteurs de maladies transmissibles nécessitant un isolement ou de bactéries multi-résistantes (BMR). 4
Efficacité des textes Episodes d EPC signalés entre 2004 et avril 2013 en France (n= 482) 1 ères recosepc Qu elle que soit la situation Prévention de la transmission croisée Ch. individuelle avec PCC Gestion des excréta Organisation des soins Evaluer la pertinence du contrôle ou arrêt des transferts et du dépistage des contact Renforcement hygiène des mains Renforcement bionettoyage 5
Qu elle que soit la situation Communication Prévention Information de la transmission croisée Patient / famille Ch. individuelle Patients avec PCC contact si dépistage Gestion des excréta Services ou ES fréquentés Organisation des Laboratoire soins de microbiologie Evaluer la pertinence Médecin du traitant contrôle ou arrêt des transferts Personnels et du dépistage soignants des concernés contact Signalement e-sin Renforcement Préparer hygiène des un communiqué mains de presse si Renforcement épidémie bionettoyage Qu elle que soit la situation Cellule de crise, de Communication décision, de concertation Prévention Information de la Composition : Direction, EOH, Biologiste, transmission croisée Patient / famille Infectiologue, Responsables du pôle et Ch. individuelle Patients avec PCC contact services si dépistage concernés, président de la CME, Gestion des excréta Services ou ES Directions fréquentés des Soins, Coordinateur de la Organisation des Laboratoire soins de gestion microbiologie des risques et un membre du Evaluer la pertinence Médecin du traitant contrôle réseau ou CClin-ARlinpour les petits ES arrêt des transferts Personnels et du dépistage soignants Concertation des concernés sur les mesures contact Signalement e-sin Prendre les décisions sans délai Renforcement Préparer hygiène des un communiqué mains de presse si Renforcement épidémie bionettoyage 6
Qu elle que soit la Evaluation situation Cellule de crise, de Moyens matériels Communication décision, de concertation Moyens humains Prévention Information de la Composition : Direction, EOH, Biologiste, transmission croisée Patient / famille Infectiologue, Responsables Moyens du du laboratoire pôle et Ch. individuelle Patients avec PCC contact services si dépistage concernés, Accompagnement président de la CME, de l EOH Gestion des excréta Services ou ES Directions fréquentés des Soins, Surveillance Coordinateur des prescriptions de la ATB Organisation des Laboratoire soins de gestion microbiologie des risques et un membre du Evaluer la pertinence Médecin du traitant contrôle réseau ou CClin-ARlinpour les petits ES arrêt des transferts Personnels et du dépistage soignants Concertation des concernés sur les mesures contact Signalement e-sin Prendre les décisions sans délai Renforcement Préparer hygiène des un communiqué mains de presse si Renforcement épidémie bionettoyage Modifications de l offre de soins Dissémination par contact Manuportage Environnement Gants / Tenue Excreta Bio-nettoyage Précautions standard Précautions complémentaires de type contact 100% d application d observance? = 0% dissémination 7
Les différentes fiches/situations 1. Mesures générales dès l identification d un porteur de BHRe 2. Admission d un patient hospitalisé à l étranger dans l année 3. Découverte «fortuite» d un porteur de BHRe 4. Epidémie = diffusion secondaire 5. Admission d un patient connu porteur de BHRe 6. Admission d un patient contact en situation épidémique 7. Admission d un patient contact hors situation épidémique 8. Transfert d un patient porteur de BHRevers une structure d aval : SSR, HAD, EHPAD, domicile Fiche 3 : découverte fortuite d un porteur de BHRe Prescription des PCC Chambre individuelle, Évaluation du risque : SHA, excréta, entretien environnement... Organisation des soins : personnel dédié, sectorisation, Arrêt des transferts Identification des patients contacts organisation du dépistage 8
Fiche 3 : découverte fortuite d un porteur de BHRe Prescription des PCC Chambre individuelle, Évaluation du risque : SHA, excréta, entretien environnement... Organisation des soins : personnel dédié, sectorisation, Arrêt Information des transferts patient / famille Identification Information équipe des patients soignante contacts organisation du dépistage Information patient contact Information service d amont Information EOHH Signalement externe Information médecin traitant Fiche 3 : découverte fortuite d un porteur de BHRe Prescription des PCC Chambre individuelle, Évaluation du risque : SHA, excréta, entretien environnement... Organisation des soins : personnel dédié, sectorisation, Arrêt Information des transferts patient / famille Identification Information équipe des patients soignante contacts organisation du dépistage Information patient contact Information service d amont Information EOHH Signalement externe Information médecin traitant Suivi de la situation par cellule de crise Évaluation quotidienne des mesures mise en place Suivi du nombre de cas des dépistages Si autre cas identifié(s) (secondaire ou index?) mettre en place les mesures de contrôle d une épidémie Fiche 4 9
Fiche 4 : Contrôle d une épidémie de BHRe Activer le plan local de maîtrise d une épidémie Arrêter les transferts des porteurs et des contacts Arrêter temporairement les admissions Regrouper porteurs, contacts, indemnes en 3 secteurs avec personnels dédiés Dépistage hebdomadaire des contacts Dépistage des contacts déjà transférés dans un autre établissement Alerte informatique pour repérer réadmission Epidémie considérée comme contrôlée si, depuis la découverte du dernier porteur : les porteurs, les contacts, les indemnes sont pris en charge par du personnel distinct au moins 3 dépistages des contacts présents sont négatifs Reprise des transferts des contacts si nécessaire PCC pour les contacts transférés Poursuite des dépistages hebdomadaires des contacts Si hospitalisation prolongée, dépistages espacés, mais renouvelés si ATB Avis référent en antibiothérapie avant ATB En pratique Vendredi, il est 17:45 On découvre qu un patient hospitalisé en début de semaine a séjourné à l hôpital de Johdpur un mois auparavant Dans un secteur en souffrance Le patient est en chambre double Il a fréquenté 3 services depuis son hospitalisation Il a eu une fibroscopie gastrique Un transfert est programmé le lundi suivant Le voisin est parti en réanimation le jeudi soir 10
En pratique Vendredi, il est 17:45 On découvre qu un patient hospitalisé en début de semaine a séjourné à l hôpital de Johdpur un mois auparavant Dans un secteur en souffrance Le patient est en chambre double Il a fréquenté 3 services depuis son hospitalisation Il a eu une fibroscopie gastrique Un transfert est programmé le lundi suivant Le voisin est parti en réanimation le jeudi soir 1. Je valide l information 2. J informe l EOH Dans l ordre (1) 3. Je mets en place les PCC 4. je vérifie les modalités d élimination des excreta 5. J identifie les contacts 6. Je limite les transferts 7. J autorise les retours au domicile 11
Dans l ordre (2) 7. J évalue Le risque de dissémination La qualité d application des précautions standard Le degré d autonomie du patient en particulier pour l élimination J informe : le patient, le médecin responsable, le chef de service/pôle, la direction, le laboratoire, le CLIN ou équivalent Dans l ordre (3) 8. J organise le fonctionnement du service pour le WE Entrées et sorties Personnel dédié Marche en avant Entretien de l environnement 9. Une cellule de crise est programmée le plus rapidement possible au plus tard le lundi matin 12
Quelle est la durée du portage? Quel est l intervalle idéal entre deux dépistages? 13
Quelle est la durée du portage? Combien de dépistages négatifs pour affirmer qu un patient est négatif? Quel est la sensibilité du dépistage? Quel est l intervalle idéal entre deux dépistages? Quelle est la durée du portage? Combien de dépistages négatifs pour affirmer qu un patient est négatif? Les techniques moléculaires sont-elles plus sensibles? Quel est la sensibilité du dépistage? Quel est l intervalle idéal entre deux dépistages? 14
Pourquoi un seul dépistage pour une personne rapatriée Quelle est la durée du Combien de dépistages et 3 pour un cas contact? portage? négatifs pour affirmer Les techniques qu un moléculaires patient est négatif? sont-elles plus sensibles? Quel est la sensibilité du dépistage? Quel est l intervalle idéal entre deux dépistages? Pourquoi un seul dépistage pour une personne rapatriée Quelle est la durée du Combien de dépistages et 3 pour un cas contact? portage? négatifs pour affirmer Les techniques qu un moléculaires patient est négatif? Pourquoi les soignants ne sont-ils pas dépistés sont-elles? plus sensibles? Quel est la sensibilité du dépistage? Quel est l intervalle idéal entre deux dépistages? 15
Pourquoi un seul dépistage pour une personne rapatriée Quelle est la durée du Combien de dépistages et 3 portage Pourquoi pour un? pas cas négatifs plus contact de pour mesure? affirmer Les techniques en qu un EHPAD moléculaires patient? est négatif? Pourquoi les soignants ne sont-ils pas dépistés sont-elles? plus sensibles? Quel est la sensibilité du dépistage? Quel est l intervalle idéal entre deux dépistages? Pourquoi un seul dépistage pour une personne rapatriée Quelle est la durée du Combien de dépistages et 3 portage Pourquoi pour un? pas cas négatifs plus contact de pour mesure? affirmer 3 dépistages négatifs pour Les techniques en qu un EHPAD moléculaires patient? est négatif? Pourquoi les soignants ne un cas et après? sont-ils pas dépistés sont-elles? plus sensibles PCC? Cohorting?? Quel est la sensibilité du dépistage? Quel est l intervalle idéal entre deux dépistages? 16
Pourquoi un seul dépistage pour une personne rapatriée Quelle est la durée du Combien de dépistages et 3 portage Pourquoi pour un? pas cas négatifs plus contact de pour mesure? affirmer 3 dépistages négatifs pour Les techniques en qu un EHPAD moléculaires patient? est négatif? Pourquoi les soignants ne un cas et après? sont-ils Que pas faire dépistés sont-elles des? porteurs plus sensibles PCC de? Cohorting?? BMR non BHRe (EBLSE, Quel est la sensibilité du Quel est l intervalle idéal SARM, Pyo...)? dépistage? entre deux dépistages? 17