MALADIE DE PARKINSON et AUTRES SYNDROMES EXTRA-PYRAMIDAUX Dr A-S Membrey-Thevenon Gériatrie, CHRU Besançon
Plan! Maladie de Parkinson idiopathique (MP) " Histoire, Epidémiologie " Physiopathologie " Diagnostic clinique, paraclinique " Evolution, complications "Traitements! Autres syndromes parkinsoniens (SP) "AMS, PSP, DCB, DCL, SP vasculaire, SP iatrogène
MALADIE DE PARKINSON IDIOPATHIQUE
Historique! James Parkinson (1755-1824)! Examen de 3 personnes, démarche inhabituelle! «Paralysie agitante»en 1817, maladie de Parkinson 56 ans après sa mort
Epidémiologie! 2 ème maladie neurodégénérative après la maladie d Alzheimer (Bower et coll., 1999)! 2 ème cause de handicap moteur acquis après les AVC! Pic 55-60 ans, 15% > 70 ans! Incidence = 0,1 à 0,2 pour 1 000 personnesannées, H > F (Twelves et coll., 2003 ; von Campenhausen et coll., 2005)! Prévalence = 1 à 2 pour 1 000 personnes " Peu de données françaises (Tison et al. Acta Neurol Scand 1994 ; Bertin et al. Rev Med Ass Maladie 2000 ; Moisan et al. Am J Epid 2011) " Prévalence 65ans entre 12,5 et 14 pour 1 000 personnes
! Prévalence des autres syndromes parkinsoniens " peu de données, pathologies rarement individualisées Nath et al. Brain 2001 ; Chrysostome et al. Neuroepidemiology 2004 ; Schrag et al. Lancet 1999 ; Zaccai et al. Age Aging 2005 ; Louis et al. Mov Dis 2005 ; de Rijket al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997 Sd Parkinsoniens Tous Sd Park MPI Atrophies multisystématisées Paralysie supranucléaire progressive Démence à corps de Lewy diffus Tr. essentiel Prévalence pour 1000 personnes 5 1 à 2 0,02 à 0,05 0,01 à 0,06 9 à 22 Prévalence pour 1000 pers. chez > 65 ans 23 16 à 20 1 à 2 46
Qu est-ce que la MP?! Un syndrome parkinsonien " tremblement de repos " hypertonie = rigidité " akinésie " +/- tr posturaux et des lésions caractéristiques! Sir William Richard Gowers, 1886
Physiopathologie! Perte progressive des neurones dopaminergiques de la voie nigro-striatale " -50 à60% neurones avant signes moteurs " Pars compacta locus niger ++! Puis processus dégénératif + large # systèmes non dopaminergiques " Signes axiaux, tb cognitifs! corps de LEWY mésencéphaliques " inclusions neuronales d alpha-synucléine
Physiopathologie Mécanismes de la mort neuronale Mécanismes physiopathologiques CAUSES LESIONS NEURONALES SYMPTOMES Génétique? Environnement? Pesticides Tabac, café Mutations
Lésions des systèmes dopaminergiques = voie nigro-striatale Troubles psychiques et cognitifs Traitements dopaminergiques Troubles moteurs Complications motrices Troubles axiaux Lésions de systèmes non dopaminergiques = locus coeruleus (NA), raphé médian (Adré), noyau dorsal du vague (Sérot), Ny basal de Meynert et ny pédiculo- Pontin (Ach)
Syndrome parkinsonien! Tremblement de repos " Faible amplitude, lent (4-8 cycles/s) " Relâchement musculaire " Asymétrique "Ne touche pas le chef "Sensibilisation par l'effort mental (calcul), le stress, la marche " Absent pdt mvts volontaires et sommeil
Syndrome parkinsonien! Rigidité plastique = hypertonie "exagération permanente du tonus en flexion du tronc et des membres "résistance constante à l étirement "roue dentée "attitude générale en flexion "obtenir une bonne détente "facilitation : manoeuvre de Froment
Syndrome parkinsonien! Akinésie "tb initiation, lenteur mvt "hypomimie, visage figé "perte balancement des MS à la marche, "rareté mvt volontaire "lenteur mvts alternatifs (ouverture/fermeture des mains, marionnettes) "écriture (micrographie)
Syndrome parkinsonien! Marche, posture, stabilité (résistance à la poussée) "Marche à petits pas " Freezing = enrayage cinétique " Festination = augm fréquence et dim amplitude! Troubles axiaux " Dysarthrie, dysphagie
Manifestations associées! Signes neurovégétatifs " Troubles urinaires (impériosités+) > 50% " Troubles digestifs (constipation++) > 50% " Hypotension orthostatique > 50%, tardive " Hypersialorrhée, hyperséborrhée, hypersudation " Troubles vaso-moteurs! Troubles du sommeil > 50% " Pollakiurie, difficultés motrices nocturnes, anxiété " Hypersomnolence diurne : agonistes, tb cognitifs..! Douleurs neuropathiques
Diagnostic = clinique!! syndrome parkinsonien! asymétrie! sensibilité à la dopa! pas de cause patente (en particulier médicaments +++)! pas d'atypie sémiologique, en particulier : " démence précoce " chutes/instabilité précoces " troubles sphinctériens sévères " syndrome pyramidal " syndrome cérébelleux
Modes de début! Tremblement " sensation de vibration intérieure " tremblement de repos d'une main " modification d'un tremblement essentiel ancien! Akinésie " perte du balancement d'un MS " altération du graphisme " maladresse/lenteur d'une main (signe "de la brosse à dents") " pied qui accroche " lenteur de la marche, petits pas
Suspicion de MP : que faire?! Pas d'examens complémentaires sauf cas particuliers (atypies cliniques) "imagerie (IRM, scanner) généralement inutile "scintigraphie au DaTSCAN : indications rares (AMM : sd park atypiques, diff MA/DCL, diff MPI/tr. essentiel)! Annonce diagnostique HAS Les parcours de soins, Fév. 2012
Imagerie du transporteur de la Dopamine Normal Tremblement essentiel Iatrogène Alzheimer Anormal MPI PSP AMS DCL DCB
Erreurs possibles au début! par défaut (pas de tr. de repos) " formes «rhumatologiques», douleurs de l'épaule " dépression inaugurale! par excès " tremblements non parkinsoniens (tremblement essentiel) " autres syndromes park. dégénératifs " troubles de la marche du sujet âgé (vasculaires, HPN) " syndromes park. iatrogènes
Evolution de la MP Pré-morbide Présymptomatique Pré-motrice MP «déclarée» Débutante - avancée évoluée Dépression Constipation Hypo/anosmie «Rêves agis»30% Syndrome parkinsonien Symptômes moteurs Symptômes non moteurs DIAGNOSTIC
Evolution (schématique) selon l'âge! Sujets jeunes " bonne réponse à la L-Dopa " apparition précoce de dyskinésies et de fluctuations! Sujets âgés " réponse partielle à la L-Dopa " troubles axiaux peu ou pas dopasensibles (marche, posture, équilibre) " risque de troubles cognitifs, démence
Evolution de la MP : dépister et gérer TROUBLES NON MOTEURS Troubles cognitifs, démence Troubles végétatifs Dépression, anxiété Hallucinations, Tr. du contrôle des impulsions Fluctuations, dyskinésies Troubles moteurs axiaux (marche, équilibre, parole, ) Chutes Lune de miel TROUBLES MOTEURS
Fluctuations et dyskinésies # Recherche de l espace thérapeutique = effet optimal
Dyskinésies provoquées par la L- Dopa dk de pic de dose dk biphasiques (début/fin de dose) prises de dopa fluctuation dyskinésies
Fluctuations d effet de la L-Dopa akinésie matinale détériorations de fin de dose I Prise de Dopa Fluctuation retard d'action "on-off" "no on" $ réapparition/aggravation du syndrome parkinsonien $ + troubles non moteurs : psychiques, végétatifs, sensitifs +++
Avec le temps Diminution de l espace thérapeutique
Chutes! Plusieurs mécanismes possibles "butée sur obstacle "enrayages de la marche, festination "hypotension orthostatique! Conséquences potentiellement graves : fractures (risque x 2 / contrôles)! Facteurs prédictifs : le + robuste : des chutes! ( 2 dans l'année précédente) Boonstra et al, Curr Opin Neurol 2008 ; Latt et al, Mov Disord 2009 ; Kerr et al, Neurology 2010
Troubles cognitifs Normalité MCI prédictifs du développement d'une démence MCI précoces chez ¼ ou 1/3 des patients Trouble neurocognitif mineur (MCI) Démence : >1/3 des patients Trouble neurocognitif majeur (Démence)
Troubles psychiques et comportementaux! Dépression ~ 40 % ("majeure" : < 10%)! Anxiété ~ 40 %! Hallucinations ~ 25-40 %, vie entière : > 50%! Troubles de l'impulsivité ~ 10 %
Hallucinations et «psychose»! Hallucinations : visuelles, auditives, tactiles, olfactives! «Psychose»: hallucinations + idées délirantes (paranoïdes)! Psychose associée à la MP (chronique) : «psychose»+ symptômes psychotiques «mineurs» " illusions visuelles " sensations de présence " hallucinations de passage Critères NINDS/NIMH 2007
Psychose comme facteur de risque! Institutionnalisation " Aarsland et al, J Am Geriatr Soc 2000! Démence (RR x 3-4) " Arsland et al, Arch Neurol 2003, " Hobson et al, Mov Disord 2004! Rapidité du déclin cognitif " Aarsland et al Arch Neurol 2004! Mortalité " Lo et al, Arch Neurol 2009, " Forsaa et al, Neurology 2010
La dépression de la MP est! chevauchement des symptômes! association à des troubles cognitifs! difficultés de communication "sous-diagnostiquée"! Syndrome parkinsonien " hypomimie, lenteur " fatigue, manque d'énergie " insomnie " perte d'appétit et de poids! Troubles cognitifs " lenteur " troubles mnésiques, attentionnels " syndrome dysexécutif! Autres " apathie, anxiété " retrait social Schrag et al, 2007
Comportements impulsifs! 10 à 15% des patients " jeux pathologiques " achats pathologiques " tr. du comportement alimentaire " hypersexualité! àdépister systématiquement quel que soit l'âge! Facteurs favorisants " Traitement : agonistes DA, fortes doses " Individuels : sexe M, personnalité/atcd " MP : début précoce
Stade final de la MP : stéréotypé ----- Hallucinations visuelles --- Démence = étapes des MP évoluées Chutes fréquentes Institutionnalisation $ Brain Bank de Londres n=129 MP confirmées $ 5 groupes selon l âge de la mort $ Les 4 étapes surviennent dans les mêmes délais avant le décès Kempster et al, Brain 2010
Traitements : particularités liée à l âge?! Caractéristiques cliniques différentes " Signes axiaux dopa-résistants plus précoces/fréquents " Évolution vers la démence et hallucinations plus précoces/fréquentes " Fluctuations et dyskinésies plus tardives/rares! Moins bonne tolérance aux médicaments " Modifications pharmaco-cinétiques
Traitements : particularités liée à l âge?! Fréquences des maladies associées " Cardio, ortho, rhumato, neuro, psy " Augmentation du risque d interactions médicamenteuses! Problèmes de mauvaise observance multifactoriels " Complexité du traitement anti-park et traitements associés " Effets secondaires " Tbles cognitifs/psy, tbles moteurs, tbles de déglutition, déficits sensoriels " Isolement social, âge avancé de l aidant principal
Traitement : selon les «3 phases»! Phase 1 : " du début de la maladie au stade des fluctuations motrices! Phase 2 : " Fluctuations motrices importantes +/- dyskinésies " Troubles de la marche dopa-résistants " Troubles cognitivo-comportementaux! Phase 3 : " Déclin fonctionnel important " Perte d autonomie, troubles de déglutition " Difficultés de maintien à domicile
Choix du traitement chez le SA! Réfléchir en termes d objectif en vie quotidienne et l expliquer! Limiter le risque d effets secondaires : tolérance > efficacité / cognition > motricité! Traiter efficacement les symptômes moteurs! Prendre en compte le retentissement fonctionnel de la maladie et le risque de chute! Prendre en compte les co-morbidités et traitements associés! Prendre en compte les problèmes d observance potentiels : qualité de la relation / traitement simple
Choix du traitement chez le SA! Prendre en compte les signes non-moteurs dans la réflexion thérapeutique (cognitifs, psychiatriques, sommeil, douleurs, dysautonomie )! Education patient/aidant sur prise du traitement, effets secondaires et signes d alerte! Indispensable : rééducation fonctionnelle (orthophonie/kinésithérapie/ergothérapie) : gain fonctionnel, lutte contre fausses routes et chutes, lien thérapeutique régulier! Mesures médico-sociales
Stratégies thérapeutiques
«Phase 1»! L-Dopa +++ : le plus efficace et le mieux toléré, 1 ère intention après 70 ans " MODOPAR, SINEMET! L-Dopa+ inh DopaDéCarboxylase "STALEVO! Id + inh Catéchol-O-Méthyl-Transférase! IMAO : en 2 ème intention, disease modifier? " Rasagiline (AZILECT )
«Phase 1»! Agonistes dopaminergiques : " Ropinirole (REQUIP ), Pergolide (CELANCE ), Pramipexole (SIFROL ), Piribidil (TRIVASTAL ) " Effets secondaires chez SA (somnolence++), à éviter! Apomorphine : " APOKINON, injectable, cas particuliers! Autres, très peu utilisés: " Anticholinergiques : Trihexyphenidyle (ARTANE, PARKINANE ) " Amantadine : AMANTADIX
En pratique! Débuter à 50mg de Levodopa X 2 à 3/ j ( + inhibiteur) " Dose cible environ 300-600 mg /j " Pourra être augmentée en fonction de la tolérance " Evaluation après plusieurs semaines +/- échelle UPDRS! Evaluer en se basant sur bénéfice fonctionnel > bénéfice moteur! Ne traiter que ce qui gêne, ne pas sous-traiter! Intérêt de la forme LP et de la forme dispersible
L-DOPA
Traitement fluctuations et dyskinésies! Rapprocher / fragmenter les prises de L- dopa ++! Ajouter IMAO (Rasagiline) et/ou ICOMT (Entacapone)! Avis spécialisé "Apomorphine sous-cutané continu "L-dopa intra-duodénale continu " Chirurgie pour stimulation cérébrale profonde
Fluctuations et dyskinésies # Recherche de l espace thérapeutique = effet optimal
«Phase 2»! Privilégier la L-dopa en monothérapie! Savoir baisser la stimulation dopaminergique pour préserver l état cognitif au détriment de l état moteur! Intérêt Rivastigmine (EXELON ) si démence avérée, Clozapine (LEPONEX ) à faibles doses si tb comport++, et Mélatonine si tb sommeil! Limiter les traitements associés! Prise en charge de rééducation et médicosociale prépondérante à ce stade
«Phase 3»! Prise en charge palliative! Inconfort physique et difficultés communication/alimentation! Maintenir indéfiniment un traitement par L-dopa tant que prises possibles! Maintenir indéfiniment orthophonie et kinésithérapie! Prise en charge médico-sociale reste importante
AUTRES SYNDROMES EXTRA- PYRAMIDAUX = Diagnostics différentiels
«Drapeaux rouges»! Atteinte axiale et symétrique précoce! Instabilité posturale et chutes précoces! Troubles de l oculomotricité! Syndrome frontal! Apraxie gestuelle! Troubles neurovégétatifs précoces (génitosphinctériens-ta)! Syndrome cérébelleux! Syndrome pyramidal! Troubles précoces de la déglutition! Absence de sensibilité à la L-dopa
SP atypiques! Atrophies multi-systématisées! Paralysie supra-nucléaire progressive! Dégénérescence cortico-basale! Syndrome parkinsonien vasculaire! Démence à corps de Lewy diffus! SP iatrogènes
Atrophies multi-systématisées! Plusieurs formes, dont une Parkinson-like (75 à 80% des AMS)! Peut ressembler à une MP au début! Plus symétrique/axial, peu ou pas dopa sensible! Sd Dystonique axial : " antécolis, blépharospasme, dystonies dopa-induites! Chutes et instabilité posturale précoces! Syndrome pyramidal, syndrome cérébelleux! Dysautonomie, HTO++! Autres (stridor-tb oculaires-hypophonie )
Paralysie supra-nucléaire progressive! Sd de Steele-Richardson (forme classique), évolution sur 6-7 ans! Syndrome oculomoteur : paralysie supranucléaire! Syndrome moteur : rigidité et dystonie axial, chutes précoces! Syndrome comportemental et cognitif : démence sous-corticale
PSP! SD oculo-moteur "limitation de la verticalité du regard (en particulier vers le bas) "dans les mouvements volontaires "contraste avec la normalité des mouvements automatiques de verticalité (mouvements céphalogyres passifs)
PSP! SD moteur "Syndrome axial parkinsonien akinéto-rigide, peu ou pas dopa-sensible "Trouble de la marche : «en crabe», enrayage cinétique " Trouble des reflexes de posture : chutes précoces "Syndrome pseudo-bulbaire : trouble de la déglutition " Dystonies : cou, blépharospasme
PSP! Tb cognitifs puis démence, «inertie cognitive» " Précoces (1 ère année 50% cas)! Tb du comportement " Apathie, inertie, aboulie, apragmatisme " Adhérence environnementale : écho-lalie, -praxie, attirance attentionnelle puis difficultés de désengagement de l attention face aux stimuli externes " Incapacité à refreiner un comportement engagé (signe de l applaudissement) " Désinhibition (+ rare)
Dégénérescence cortico-basale! Maladie à début asymétrique! Sujet 60-70 ans! Non dopa-sensible! Dystonie en flexion de l avant-bras sur le bras, sd de la main étrangère! Tb équilibre, langage (dysarthrie++) et comportement (formes frontières DLFT)! Apraxie idéomotrice et visuo-constructive, sd dysexécutif++
Maladie à corps de Lewy diffus! Critères de Mc Keith (2005)! Signes cardinaux (au 2 : diagn probable), en + d un sd démentiel " Fluctuations cognitives, attention et vigilance " Hallucinations visuelles " Sd parkinsonien! Signes mineurs (1 + 1 cardinal : diagn probable) " Tb sommeil paradoxal " Hypersensibilité aux neuroleptiques " Anomalie (réduction) de fixation du transporteur de dopamine dans le striatum en tomographie d émission monophotonique
DCL! Signes évocateurs, moins spécifiques "Chutes répétées et syncopes "Pertes de connaissance brèves et inexpliquées "Dysautonomie sévère pouvant survenir tôt dans la maladie telle qu une hypotension orthostatique, une incontinence urinaire, etc. "Hallucinations autres que visuelles "Idées délirantes systématisées
DCL! Signes évocateurs, moins spécifiques "Dépression "Préservation relative des structures temporales internes à l IRM ou au scanner "Diminution de fixation généralisée du traceur de perfusion en TEMP ou TEP avec réduction de l activité occipitale "Ondes lentes sur l EEG avec activité pointue transitoire dans les régions temporales
DCL versus démence parkinsonienne?! 2 phénotypes cliniques différents d un même processus pathologique (McKeith, Pract Neurol, 2007)! Différences anatomopathologiques " Localisation différente des inclusions! Délai arbitraire d un an " Si < 1 an SP tb cognitifs # DCL " Si > 1 an SP tb cognitifs # démence park! Contexte clinique en pratique +++ " MP connue, tableau d installation rapide?
SP vasculaire! Fréquent++! Pas de critères diagnostiques cliniques, certitude anapath!!! Contexte : " FDRCV, début plus tardif que MP " Atteinte sous cortico-frontale, chutes précoces " Mode d installation : variable, souvent insidieux " Tableau axial+, moteur symétrique " Lésions vasculaires diffuses à l IRM " Pas d hallucinations retrouvées (Glass, Mov Disorders 2012)! Certaines formes dopa-sensibles, mais courte durée
SP induit par les NL! Penser aux NL cachés +++ "antiémétiques, inh CA, antidépresseurs, amiodarone, lithium, antiépileptiques! Effets jusqu à 3-6 mois après l arrêt! Tb cognitifs et tb moteurs vrais, réversibles! Intérêt de la scintigraphie au DaTSCAN
Plus rare, mais savoir y penser! Maladie de Wilson " Sujet jeune ++ " Cirrhose, tb métabolisme cuivre, " anneau de Kayser-Fleischer LAF " Hypersignaux T2 nx gris centraux! Maladie de Creutzfeldt-Jakob " SP inaugural dans 25% cas, mais tableau très rapidement évolutif et bruyant++ " myoclonies, signes cérébelleux, visuels, pyramidaux, extra-pyramidaux, mutisme akinétique " Signes EEG caractéristiques
En conclusion! MP " fréquente même chez SA, savoir la rechercher et la traiter " diagnostic : clinique " impact sur autonomie fonctionnelle ++! SP atypiques " tableaux polymorphes, nb entités cliniques " altération parfois rapide des capacités motrices " chutes+++! Toujours penser à la iatrogénie médicamenteuse!
Merci de votre attention