DEDICACES Je dédie ce mémoire : PROGRAMME DE FORMATION EPIVAC DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE (DIU) 3 ème Cycle «Organisation et Management des systèmes Publics de Prévention Vaccinale dans les Pays en Développement» MEMOIRE DE FIN D ETUDE A mon père et ma mère pour leur amour et leur soutien sans faille A mon époux et à ma fille : ce travail n est qu un élément parmi tant d autres pour vous dire merci pour votre patience et votre soutien A mon Oncle le professeur GUIGUEMDE T. Robert et son épouse pour leur soutien inestimable dans ma vie de scolaire, d étudiante et dans ma vie actuelle de médecin Aux initiateurs et aux enseignants de ce cours EPIVAC : l enfant doit être au cœur de nos préoccupations ETUDE DU FINANCEMENT COMMUNAUTAIRE DES COUTS RECURRENTS DE LA VACCINATION DE ROUTINE DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE TENKODOGO (BURKINA FASO) DE 2000 A 2002 EN VUE DE LA PERENNISATION DE SON FINANCEMENT REMERCIEMENTS Il nous plaît d exprimer ici notre gratitude à tous ceux qui d une manière ou d une autre nous ont accompagnés dans ce travail. Il s agit: Des membres de l Equipe Cadre du district sanitaire de Tenkodogo Des Docteurs YAMEOGO et TRAORE, superviseurs nationaux du présent cours pour leur disponibilité sans faille et leur rigueur dans le travail. PRESENTE ET SOUTENU PAR : DOCTEUR OUEDRAOGO Djénéba épouse SANON De mon Directeur de mémoire, Monsieur Marc RAFFINOT pour sa disponibilité tout au long de la rédaction de ce mémoire. Du Docteur Philippe COMPAORE, Directeur Régional de la Santé du Centre-Est pour son soutien Des infirmiers-chefs de poste, les membres des Comités de Gestion des formations sanitaires et les leaders d opinions enquêtés IRSP/OMS Ouidah, Novembre 2003 De l Aventis Pasteur pour son soutien financier et de l AMP pour son appui technique DIRECTEUR DE MEMOIRE : MARC RAFFINOT, ECONOMISTE de la SANTE A L UNIVERSITE DE PARIS - DAUPHINE 2/58
SOMMAIRE RESUME Résumé Introduction Enoncé du problème Objectifs de l étude Définition des termes opératoires Méthodologie Limites de l étude Résultats Discussions Recommandations Conclusion Bibliographie Annexes 4 6 7 9 10 11 20 21 33 38 39 40 41 Notre étude sur le financement communautaire des coûts récurrents de la vaccination (qui est la première dans le district) a permis de dégager ce qui suit : - les coûts des vaccins et des consommables sont assurés par le budget national/ppte - la contribution communautaire vient en deuxième position dans le financement de ces coûts récurrents - la part des dépenses de vaccination par rapport aux dépenses effectuées par les COGES va croissante d année en année. - plus de la moitié (55,1%) de la population du district vit en dessous du seuil de pauvreté en 2003 - l existence d atouts importants pour aboutir à un financement communautaire des coûts récurrents de la vaccination en dehors des vaccins et des consommables La contribution communautaire des coûts de la vaccination de routine dépend en très grande partie de la volonté des structures de gestion communautaire. 3/58 4/58
LISTE DES ABREVIATIONS AMVI = Alliance Mondiale pour les vaccins et l immunisation BCG = Bacille Calmette Guérin CFA = Communauté Financière d Afrique COGES = Comité de Gestion CHR = Centre Hospitalier Régional CPN = Consultation prénatale CSD = Conseil de santé du district CSPS = Centre de Santé et de Promotion Sociale DS = District sanitaire DTCP = Diphtérie -Tétanos- Coqueluche-Poliomyélite ECD = Equipe Cadre de District IB = Initiative de Bamako ICP = Infirmier Chef de Poste IEC = Information- Education- Communication INSD = Institut National de la Statistique et de la Démographie MEG = Médicament Essentiel Générique OMS = Organisation Mondiale de la Santé PEP = Préparateur d Etat en Pharmacie PDSN = Projet de Développement Santé et Nutrition PFA = Paralysie flasque aiguë PEV = Programme Elargi de Vaccination PPTE = Pays pauvres très endettés PSI = Population Service International SFPS = Santé Familiale et Prévention du Sida SIDA = Syndrome d Immuno- Déficience Acquise SMIG = Salaire Minimum interprofessionnel Garanti UNFPA = United Nations Founds for Population VAA = Vaccin antiamaril VAT = Vaccin Anti-Tétanique VAR = Vaccin Anti-Rougeoleux I- INTRODUCTION Les maladies transmissibles constituent en Afrique plus des 2/3 des motifs de consultation dans les structures de santé. Parmi ces maladies, il en existe fort heureusement qui sont évitables par la vaccination. Sont de celles-là, la coqueluche, la poliomyélite, le tétanos, la rougeole, la fièvre jaune et la tuberculose. Cette opportunité a permis de fixer pour certaines d elles des objectifs d éradication (poliomyélite) et d élimination (tétanos néonatal). Le Burkina Faso, à l instar des autres pays affectés par ces pathologies a mis en place un programme élargi de vaccination (PEV) depuis 1980. Comme tout programme, le PEV requiert des ressources de toutes sortes dont les plus visibles restent les ressources financières. Toutes les combinaisons ont été faites en matière de modalités de financement du PEV et de paiement des prestations offertes. Malheureusement, la participation des communautés aux activités n augmente pas proportionnellement aux efforts fournis ce qui témoigne de la faible couverture vaccinale avec une baisse significative de 1991 à 1999. En outre, de nombreuses vicissitudes surviennent ça et là (ajustements structurels, dévaluations, catastrophes de tous genres, flambées des prix des denrées de première nécessité, etc.), rendant de plus en plus aléatoire la capacité des Etats et de leurs partenaires financiers traditionnels à assurer le financement de tous les coûts liés à la vaccination. Malgré toutes ces difficultés, la vaccination doit être maintenue car elle réduit considérablement l incidence des maladies infectieuses et par là leur coût hospitalier et socio-économique. C est à l effet de trouver des pistes pour une pérennisation du financement des coûts de la vaccination qu il nous est apparu nécessaire de mener cette étude, ce qui contribuerait très certainement à garantir la continuité des services de vaccination. 5/58 6/58
II- ENONCE DU PROBLEME En une décennie et parfois sans qu on n y prenne garde, les systèmes de santé au Sud du Sahara ont considérablement évolué dans les faits, de sorte qu il est difficile d avoir une idée nette de leur structure actuelle et donc des stratégies appropriées pour obtenir tel ou tel résultat désiré. Le Burkina Faso, appartenant à cette entité, n échappe pas à cette règle. Les principales innovations ont concerné tant la pratique médicale que le financement de la santé. Le financement des services de santé consiste à mobiliser ou collecter les ressources, mettre en commun et gérer ces ressources dans une perspective de partage de risques. Par le passé, l Etat, avec l appui des collectivités locales, les confessions religieuses et les partenaires extérieurs, parvenait à assurer tant bien que mal, la gratuité des soins à tous ceux qui avaient accès aux formations sanitaires publiques. Aujourd hui, le système de santé au Burkina Faso a amorcé un virage important dans son évolution. En effet, la gratuité des soins semble une période révolue. Ceci est la conséquence des difficultés que traverse l ensemble des Etats africains dans le financement de leur système de santé par leurs seules sources budgétaires publiques. Elles s expliquent par la dégradation de la conjoncture économique internationale, les différents programmes d ajustement structurels mis en place et par l explosion démographique. La dévaluation du franc CFA intervenue en 1994 n a fait que les exacerber. Cette nouvelle donne économique oblige les états à réfléchir aux diverses formules de financement possibles qui pourraient contribuer à l amélioration de l état de santé des populations. Il y a entre autres, les programmes élargis de vaccination (PEV) mis en place depuis 1980. Comme tout programme, le PEV requiert des ressources de toutes sortes dont les plus visibles restent les ressources financières Cependant, malgré ces difficultés, la vaccination doit être maintenue car elle réduit considérablement l incidence des maladies infectieuses et par là leur coût hospitalier et socioéconomique. En effet, la vaccination permet de sauver des millions de vies chaque année. En 1974, environ 5 % seulement des enfants avaient accès aux vaccins dans le monde. Une initiative mondiale a été lancée au début des années 1980 pour fournir six vaccins à 80 % des enfants du monde entier. Les six vaccins du programme élargi de vaccination protègent contre la polio, la tuberculose, le tétanos, la diphtérie, la coqueluche et la rougeole. La vaccination est l'une des rares interventions qui offrent d'énormes avantages pour la santé et le bien-être des populations entières. C'est pour cela que la vaccination représente la pierre angulaire des programmes de santé publique (4). Les systèmes de vaccination doivent disposer de ressources suffisantes, d'un personnel formé et motivé et de réserves suffisantes de vaccins et seringues. Le personnel médical doit conserver les vaccins au frais en cas de forte chaleur et trouver le moyen de toucher chaque enfant dans la localité la plus reculée ou au cœur d'un bidonville urbain. Ce système doit se répéter l'année suivante et chaque année par la suite. Les systèmes de vaccination durables doivent donc présenter les caractéristiques suivantes : un bon accès physique aux services ; l'acceptation et l'utilisation des services par la population; la disponibilité de vaccins de bonne qualité ; des injections sans risque ; la bonne tenue des registres et un financement garanti. Comment garantir ce financement quand on sait que de plus en plus l apport des partenaires au développement s amenuise et que les besoins augmentent sans cesse? Parmi les solutions envisagées à cet égard, il y a la participation des communautés à leur prise en charge sanitaire. L initiative de Bamako (à laquelle a adhéré le Burkina Faso en 1987) vise à renforcer les activités à assise communautaire pour améliorer la qualité des soins et la pérennité des services en mettant en place un système de financement communautaire principalement par la vente des médicaments essentiels génériques et la tarification des actes médicaux. Le Burkina Faso a lancé officiellement la stratégie de l Initiative de Bamako (IB) le 13 Octobre 1993 à Koumbia dans le district sanitaire de Houndé. L objectif visé par l Initiative de Bamako est l accessibilité universelle aux soins de santé primaires. Elle consiste en l introduction de système de paiement des soins par les usagers, avec gestion locale et autonome des fonds collectés pour faire face aux dépenses de fonctionnement des centres de santé locaux, tout en préservant un stock permanent de médicaments au niveau des centres de santé. De ce point de vue, l apport communautaire peut-il être envisagé dans le financement du programme de vaccination dix ans après l instauration de l Initiative de Bamako? C est pour répondre à une partie de cette question que cette étude se propose d apprécier le niveau de financement communautaire des coûts récurrents du PEV de routine dans le district sanitaire de Tenkodogo tout en faisant une analyse du niveau de pauvreté de la population. 7/58 8/58
III- OBJECTIFS DE L ETUDE IV- DEFINITIONS OPERATOIRES (4) 3.1. Objectif général Etudier le financement communautaire des coûts récurrents du PEV de routine dans le district sanitaire de Tenkodogo au cours des années 2000, 2001 et 2002 en vue de proposer des stratégies de financement de ces coûts pour pérenniser le programme d immunisation dans ce district. 3.2. Objectifs spécifiques 1- Analyser le cadre de mise en œuvre des activités de vaccination 2- Evaluer les coûts récurrents de la vaccination de routine dans le district pour les années 2000, 2001, et 2002 3- Elaborer la matrice des coûts récurrents de la vaccination de routine dans le district pour les années 2000, 2001, et 2002 4- Analyser l évolution des coûts récurrents selon les années et les sources de financement 5- Apprécier le niveau socioéconomique de la population du district à partir des données d enquête de l INSD 2003 6- Proposer des alternatives de financement des coûts récurrents de la vaccination de routine dans le district. District sanitaire : c est l entité opérationnelle du système de santé au Burkina Faso. Sur le plan opérationnel, il comprend deux échelons de soins qui sont : le premier échelon formé par les Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) et les centres médicaux résiduels ; le deuxième échelon est l hôpital de district. Il est dirigé par une équipe cadre district (ECD) avec à sa tête un médecin-chef de district nommé par arrêté ministériel. Vaccination : c est l administration d un vaccin à un individu ou à un animal. La vaccination de routine concerne l administration continue des vaccins dans le cadre du programme élargi de vaccination. Cette vaccination ne prend pas en compte les activités ponctuelles que sont les Journées Nationales de vaccination et les campagnes de masse de vaccination organisées pour lutter contre une maladie. Immunisation : c est le fait qu une personne vaccinée soit protégée contre la maladie pour laquelle elle a été vaccinée. Financement de la vaccination : c est l ensemble des mécanismes et des procédures utilisées pour mobiliser les ressources financières pour la vaccination Financement communautaire de la vaccination : c est la contribution de la communauté au financement de la vaccination. Au niveau centre de santé cette contribution se fait à travers l achat des médicaments et la tarification des actes. Sources de financement : ce sont les origines des différentes ressources financières pour la vaccination. Au niveau d un pays, les ressources sont internes (budget de l Etat, des collectivités locales, la participation communautaire) et les ressources externes (coopération multilatérale, coopération bilatérale, Organismes Non Gouvernementaux et la coopération décentralisée). Pérennisation : c est le fait d assurer la continuité d un programme (ici le PEV) malgré un univers contraint et instable Coût : c est la valeur monétaire totale d un bien tangible ou non Coûts récurrents : ce sont les coûts qui sont régulièrement assurés et qui permettent le fonctionnement du programme ; Les coûts récurrents sont constitués par les vaccins, les consommables vaccinaux, le transport, la formation courte, la supervision, la mobilisation sociale, la surveillance (maladies cibles du PEV), la maintenance (frais généraux). Analyse des coûts récurrents : c est la détermination de la structure des coûts récurrents (pondération dans le coût total) de la vaccination pour une année donnée et leur évolution au cours du temps. Matrice des coûts : elle donne la configuration générale du financement. Elle se présente sous forme de tableau à double entrée avec en colonne les agents financeurs et en lignes les coûts. 9/58 10/58
V- METHODOLOGIE 5-1 Cadre de l étude Au Burkina Faso, le district est l entité opérationnelle du système de santé. Cette entité est mise en place et est fonctionnelle depuis 1997. Le District Sanitaire (DS) de Tenkodogo est l un des 55 districts que compte le pays. Ce district est fonctionnel depuis 1997. Il constitue avec les districts de Ouargaye, Koupèla et Zabré la région sanitaire du Centre-Est. Il est centré sur un Centre Hospitalier Régional (CHR) qui est la structure de deuxième échelon ou de référence. Situé dans la province du Boulgou, le District Sanitaire de Tenkodogo est limité (voir également annexe 3): - à l Est et au Sud-Est par le D.S. de Ouargaye (Province du Koulpelogo) - à l Ouest par le D.S. de Manga (Province du Zoundwéogo) - au Nord par le D.S. de Koupèla (Province du Kourittenga) - au Nord-Est par le D.S. de Fada (Province du Gourma) - au Sud-Ouest par le D.S. de Zabré (Province du Boulgou) - et enfin au Sud par les Républiques du Ghana et du Togo. Il couvre une superficie de 5.232 km2. Données démographiques en 2000, 2001, 2002 (8) Les différentes populations cibles en 2000, 2001, 2002 sont représentées dans le tableau suivant : Personnels de santé en 2000, 2001, 2002 Les catégories professionnelles dans le district en 2000, 2001 et 2002 sont résumées dans le tableau 2. Tableau n 2 : Différentes catégories de personnels en 2000, 2001, 2002 du district sanitaire de Tenkodogo Catégorie de personnels 2000 2001 2002 Médecin Infirmiers SFE/ME Accoucheuse auxiliaire AIS Technicien de laboratoire PEP Manœuvre Gérant dépôt MEG Gestionnaire Sources : listes du personnel du district référence. 2 38 6 32 32 1 1 17 29 1 Ces listes du personnel ne prennent pas en compte le personnel de l Hôpital régional de Les catégories infirmiers, agents itinérants de santé et accoucheuse auxiliaire sont les principaux agents responsables de l organisation et de l exécution de la vaccination de routine. 2 55 4 36 35 1 1 24 33 2 2 46 3 35 34 1 1 24 33 2 Tableau n 1 : Différentes populations cibles en 2000, 2001 et 2002 du district sanitaire de Tenkodogo Années Population totale Population de 0-11 mois (4,21%) Femmes en âge de procréer (22,8%) 2000 2001 2002 380 316 398 009 408 636 16 011 16 756 17 204 86 712 90 746 93 169 Le taux d accroissement utilisé est de 2,67%. La base de calcul a été le Recensement Général de la Population et de l Habitat de 1996. La population urbaine est constituée par la population de la commune de Tenkodogo soit 35 285 en 2000, 36 227 en 2001 et 37 194 en 2002. Unités de vaccination en 2000, 2001, 2002 En 2000, 2001 et 2002, toutes les 28 formations sanitaires disposaient d une unité de vaccination avec un réfrigérateur. Chacune disposait d au moins un vélomoteur qui est utilisé en dehors de la vaccination pour d autres activités des services. L exécution des activités de vaccination a été effective dans toutes les formations sanitaires au cours de ces trois années. La vaccination est faite en stratégie fixe quotidiennement et en stratégie avancée une fois par mois dans les sites de vaccination. Ces sites peuvent correspondre à des villages ou un village peut avoir au moins deux sites. Ces lieux sont identifiés avec la communauté pour y tenir les séances de vaccination. 11/58 12/58
Toutes les 28 formations sanitaires disposaient d un microplan en 2000, 2001, 2002. Tous ces Logistique de transport Le tableau suivant présente la situation de la logistique de transport de 2000 à 2002 documents élaborés avec la participation des agents de santé et du COGES, prenaient en compte des activités de vaccination. Les aspects réservés à la vaccination de routine sont résumés dans le tableau suivant : Tableau n 3 : Logistique de transport en 2000, 2001, 2002 dans le district sanitaire de Tenkodogo Années Motocyclette Vélomoteur Cyclomoteur 2000 2001 2002 0 2 2 33 44 49 35 36 36 Participation communautaire Toutes les 28 formations sanitaires disposaient d un comité de gestion (COGES) avec les sept membres comme définis dans l Arrêté conjoint N 93-0 15-SASF/MFP/MAT du 4 Février 1993. Selon cet Arrêté en son article 4, la composition du COGES est la suivante : - Un président, - Un vice président Tableau n 5 : Aspects de la vaccination pris en compte dans les microplans des formations sanitaires en 2000, 2001, 2002 Aspects de la vaccination 2000 2001 2002 Achat de gaz 23 26 28 Transport (vaccination et approvisionnement) Achat fiches infantiles Maintenance chaîne de froid Maintenance logistique 26 0 25 27 26 25 28 28 26 - Un trésorier - Un trésorier adjoint IEC/Mobilisation sociale 28 28 28 - Le responsable de la formation sanitaire (conseiller technique) - Deux commissaires aux comptes. 20 22 27 En dehors du responsable de la formation sanitaire qui est membre de droit, les six autres sont élus dans la communauté. Le niveau de fonctionnalité de ces comités a été variable d une année à une autre. Les critères de fonctionnalité utilisés au niveau du district sont : - 2/3 des membres formés, - au moins une assemblée générale annuelle avec la communauté, - rédaction d un rapport mensuel de trésorerie et envoi au district, - réunion mensuelle avec présence d au moins 2/3 des membres ; la réunion doit être sanctionnée par un procès verbal Tableau n 4 : Nombre de COGES fonctionnels en 2000, 2001, 2002 du district sanitaire de Depuis Juin 2001, il a été décidé au niveau du district de la dotation gratuite des enfants en fiches infantiles dans le cadre de la gratuité de la vaccination (lettre n 2000 3976/MS/SG/DGSP/DMP/SPV du 21 Octobre 2000). Cette gratuité de la vaccination a été décrétée par les autorités dans le cadre de la relance du PEV. Cette gratuité porte sur les vaccins, la seringue et la carte de vaccination. Les deux premiers éléments sont dotés par le service de prévention par la vaccination et la carte est dotée par les COGES. L amendement et l adoption des microplans par l Equipe Cadre de District ont été effectifs pour les trois années. Il existe aussi un cadre de concertation semestriel entre l ECD, les infirmiers-chefs de poste et les présidents des comités de gestion des formations sanitaires. Cette concertation porte surtout sur les différents indicateurs de santé et la mobilisation des ressources dans le cadre des activités de santé Tenkodogo Années Nombre de COGES Nombre de COGES fonctionnels 2000 2001 2002 28 28 28 26 27 27 13/58 14/58
Partenaires locaux La présence de partenaires locaux travaillant avec les services de santé a été notée dans 9 formations sanitaires en 2000, 9 en 2001 et 10 en 2002. Ces partenaires interviennent très peu dans la vaccination. Leur apport se limite à la mobilisation de leur population cible. Ils n apportent pas d appui financier direct à la vaccination. Les principaux partenaires locaux qui interviennent dans le district sont : Tableau n 6 : Principaux partenaires locaux du district sanitaire de Tenkodogo Partenaires Domaines d intervention Administration décentralisée - appui aux services de santé en personnel - appui pour l exécution de certaines activités de mobilisation sociale - appui pour l entretien d infrastructures sanitaires. PIHVES II (Projet Intégré d Hydraulique - l hygiène et l assainissement Villageoise et d Education pour la Santé) - appui au district en logistique - renforcement de compétences. RBCAH (Réhabilitation à Base - rééducation et la réinsertion sociale des handicapés Communautaire des Aveugles et autres - soins des pathologies oculaires Handicapés) - l éducation sanitaire Association Pag-La-Yiri - sensibilisation Association DAKUPA - l hygiène et l assainissement - appui à la dotation en KIT de M E G des formations sanitaires ONG BORN FONDEN - appui financier pour le traitement des indigents - constructions et réfection de certaines infrastructures sanitaires - renforcement des compétences Comités de jumelage - appuis financiers - réfections de bâtiments - appui en matériel logistique aux formations sanitaires En dehors de ces partenaires locaux, le district bénéficie à travers le Ministère de la Santé de l appui des partenaires multilatéraux : l OMS, l UNFPA, l UNICEF, le Projet SFPS et PSI. Place accordée à la vaccination Tous les agents de santé reconnaissent la vaccination comme une activité prioritaire. Quant aux membres des COGES, les leaders d opinion, les autorités administratives, ils accordent une priorité à la vaccination. Ils citent comme avantages de cette activité : - la prévention de la maladie chez les enfants - le bien être social - la diminution du coût de la santé car les enfants tombent de moins en moins malades Cependant la plupart ignorent que le financement continu de la vaccination est menacé. Activités économiques Comme dans tout le pays, la population du district subit le poids des contraintes économiques. Le district fait partie des provinces les plus pauvres du pays selon les données du rapport sur le Développement humain durable 2001 du Programme des Nations Unies pour le Développement. La province du Boulgou occupe la 33 ème place sur les 45 provinces selon l indice de pauvreté humain. - Les activités économiques dominantes sont : l agriculture, l élevage et le commerce. L agriculture est le plus souvent de type traditionnel et basée essentiellement sur les cultures vivrières (sorgho, mil, maïs et riz). Les cultures de rente sont l arachide, le coton et le sésame qui procurent des revenus substantiels aux paysans. L élevage est de type extensif. Il concerne les petits ruminants et la volaille. Il est pratiqué par toutes les familles. En milieu rural, l élevage du gros bétail est l activité principale des Peuhls nomades. Le petit commerce y est très développé. La situation géographique du District Sanitaire (District frontalier avec le Togo et le Ghana) favorise les échanges commerciaux. - La construction de barrages notamment celui de Bagré dans la zone fait de la pêche une importante activité socioprofessionnelle. Cependant il constitue un risque de développement des maladies transmissibles. - Le tourisme, l industrie et l artisanat sont à l état embryonnaire. - l orpaillage : le district compte deux sites aurifères Données administratives et politiques Il compte dix départements dirigés par des Préfets, et trois communes urbaines. Le district couvre cent quatre vingt dix villages qui ont chacun un délégué administratif villageois qui sert de relais entre la communauté et l administration. A ces villages il faut ajouter dix huit secteurs et cent trente quatre hameaux de culture. Sur le plan organisationnel, il existe des cadres de concertation : - le cadre de concertation technique provincial à l intérieur duquel peuvent être discutés les plans de chaque secteur intervenant dans la province. - le Conseil de Santé de district (CSD) qui est une instance décisionnelle pour les questions de santé. Le CSD se réunit deux fois par an en session ordinaire. - Le comité de crise pour la gestion des épidémies. Education Le taux de scolarisation dans la province est de 36%. On estime que le taux de scolarisation du District est voisin de celui de la province. Le taux d alphabétisation est de 26%. Le financement des activités du district est assuré par : - l Etat et les collectivités locales - les partenaires (multilatéraux, bilatéraux, ONG, associations) 15/58 16/58
- les populations bénéficiaires (ménages) 5.2. Période de l étude Cette étude a couvert les périodes 2000, 2001 et 2003. Le choix de ces années successives a permis une comparaison surtout dans l évolution des coûts. 5.3 Type d étude (4) Il s est agi d une étude rétrospective transversale quantitative et qualitative. 5.4 Echantillonnage/Echantillon Toutes les vingt huit (28) formations sanitaires du district de Tenkodogo ont été prises en compte pour tenir compte de leur existence depuis 2000. 5.5 Instruments et technique de recueil des données La collecte des données a été faite grâce à une fiche de collecte dont le remplissage a requis la combinaison d interviews et d exploitation de données existantes. Cette collecte a été assurée par des équipes de deux personnes qui ont reçu des indications écrites sur le support et la façon de collecter les données dans un souci de standardiser les informations. Les équipes ont eu l appui des agents des formations sanitaires et de l auteur de cette étude. Les techniques de collecte de données utilisées ont été : - Entretien individuel avec l infirmier chef de poste ou son représentant à l aide d une grille d entretien pour l analyse du cadre de mise en œuvre des activités - Entretien avec les comités de gestion et les leaders d opinion à l aide de grille - Entretien avec des responsables administratifs présents dans le district - Revue documentaire (fiches de stock des vaccins et consommables, états de répartition, états de paiement, livre de trésorerie, micro plans, rapports d activités du district, ) pour les différents coûts, les sources de financement - Enquêtes par contact direct ou par Internet de la Direction de la Prévention par la Vaccination du Burkina Faso, de la Direction Régionale de la Santé du Centre-Est et auprès des bureaux impliqués dans les questions de vaccination (UNICEF, AMVI, etc.) L Internet nous a permis de faire des recherches documentaires quant au protocole de l étude, le financement de la vaccination et les difficultés rencontrées, et autres études menées sur le financement communautaire du coût de la vaccination. 5.6 Variables étudiées 5.6.1 Variables quantitatives -Nombre de formations sanitaires -Nombre de formations sanitaires offrant des services de vaccination - Quantité des différents antigènes reçus - Quantité de seringues reçues - Quantité des boîtes de sécurité reçues -Coût estimatif des antigènes -Coût estimatif des seringues -Coût estimatif des boîtes de sécurité - Coût estimatif du gaz - Coût estimatif du transport - Coût estimatif de la supervision - Coût estimatif de la mobilisation sociale - Coût estimatif de la surveillance - Coût estimatif de la maintenance - Coût estimatif de la formation courte -Coût total des charges récurrentes - Dépenses des ménages 5.6.2 Variables qualitatives -Mise en œuvre des activités de vaccination -Existence d un COGES -Existence d un COGES fonctionnel -Existence de microplan -Existence d activités de PEV dans le micro plan -Implication du COGES dans le financement de la vaccination -Document de micro plan approuvé -Existence d un réfrigérateur fonctionnel -Existence d une moto -Evolution de la pauvreté -Dépenses de ménages -Accès aux services sociaux de base -Place de la vaccination dans la communauté -Place accordée à la vaccination par l administration -Existence de partenaires locaux -Existence de partenaires locaux intervenant dans le financement de la vaccination 17/58 18/58
5.7 Méthodologie de calcul des variables Pour les variables quantitatives, elles sont mesurées soit par dénombrement, soit par l application de la formule «numérateur/dénominateur x 100» Pour les variables qualitatives, elles sont obtenues par observations et appréciation sur la base de références (standards, normes). 5.8 Traitement et analyse des données Les données collectées ont été saisies et analysées avec le logiciel Epi Info. VI- LIMITES DE L ETUDE Cette étude comporte des limites qu il ne faut pas perdre de lors de l interprétation des résultats. Selon nous, les limites sont : - le déficit de la fiabilité des rapports de trésorerie qui nous ont permis de noter les contributions financières des COGES : en effet leur remplissage est marqué par quelques insuffisances du fait du non enregistrement de toutes les dépenses - les variations de prix unitaire au cours d une même année n ont pas permis l estimation des coûts des vaccins et consommables - la difficulté de monétiser une partie de l IEC/mobilisation sociale menée par les membres des COGES et les agents de santé communautaire dans leurs villages - la non-spécificité des dépenses de maintenance pour les moyens de transport ne favorise pas une bonne estimation des frais consacrés à ce volet. En effet les moyens de transport sont utilisés pour toutes les activités de la formation sanitaire et non seulement pour la vaccination. - l intégration des supervisions rend impossible l estimation du coût de la supervision PEV. 19/58 20/58
VII- RESULTATS 7.1 SITES ENQUETES ET PERSONNES INTERROGEES Cette étude a été conduite dans 28 formations sanitaires, la direction du PEV, l UNICEF, la Direction Régionale de la santé, le siège du district. Au total, l enquête a concerné les personnes suivantes: - 28 infirmiers-chefs de poste, - 28 membres de COGES dont 20 présidents, 4 trésoriers, 3 vice-présidents et 1 commissaire aux comptes, - 28 leaders d opinion - 10 préfets - 3 maires - 1 haut-commissaire La revue documentaire a été faite dans les 28 formations sanitaires, au siège du district. Les informations sur les coûts des vaccins et consommables ainsi que les sources de financement ont été recueillies principalement auprès de la Direction de la Prévention par les Vaccinations et l UNICEF. 7-2 STRUCTURE DES COUTS RECURRENTS DE LA VACCINATION DE ROUTINE DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE TENKODOGO EN 2000, 2001 ET 2002 En 2001 et 2002, le coût des fiches infantiles est compris dans celui des consommables. Nous nous sommes intéressés uniquement aux coûts imputables à la vaccination. Le tableau ci-dessous présente la structure des coûts récurrents de la vaccination en 2000, 2001 et 2002. Tableau n 7 : Structure des coûts récurrents de la vaccination de routine dans le district sanitaire en 2000, 2001, 2002 Coûts récurrents Année 2000 Année 2001 Année 2002 Montant Pourcentage Montant Pourcentage Montant Pourcentage Vaccins 11 003 717 48,06% 9 016 203 37,35% 13067 964 36,60% Consommable 4 027 660 17,59% 3 275 589 13,57% 9 623 719 26,96% Gaz 1 168 450 5,10% 2 699 140 11,18% 3 439 810 9,63% Transport 3 177 294 13,88% 3 349 246 13,88% 3 460 800 9,69% (carburant et lubrifiant) Formation courte 0 1 224 147 5,07% 0 Supervision 0 0 562 000 1,57% IEC/Mobilisa tion sociale 73 370 0,32% 103 560 0,43% 328 750 0,92% Surveillance 10 000 0,04% 0 957 600 2,68% Maintenance 3 433 016 15,00% 4 468 940 18,52% 4 260 664 11,93% Total 2 2893 507 10 2 4136 825 10 35701 307 10 21/58 22/58
7.3- MATRICE DES COUTS RECURRENTS DE LA VACCINATION DE ROUTINE DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE TENKODOGO EN 2000, 2001 ET 2002 7.3.1. Année 2000 Au cours de l année 2000, les coûts récurrents du PEV de routine ont été les suivants (tableau 7). Tableau n 8 : Matrice des coûts récurrents de la vaccination de routine dans le district sanitaire en 2000 Coûts récurrents Budget National PDSN UNICEF OMS COGES Total Vaccins 11 003 717 0 0 0 0 11 003 717 Consommables 4 027 660 0 0 0 0 4 027 660 Gaz 0 0 0 0 1 168 450 1 168 450 Transport (carburant 0 2 404 704 0 0 772 590 3 177 294 et lubrifiant) Formation courte 0 0 0 0 0 0 Supervision 0 0 0 0 0 0 IEC/Mobilisation 0 0 0 0 73 370 73 370 sociale Surveillance 0 0 0 10 000 0 10 000 Maintenance 0 433 976 2 999 040 3 433 016 Total 15 031 377 2 838 680 0 10 000 5 013 450 22 893 507 7.3.2 Année 2001 Au cours de l année 2001, les coûts récurrents du PEV de routine ont été les suivants (tableau 9). Tableau n 9 : Matrice des coûts récurrents de la vaccination de routine dans le district sanitaire en 2001 Coûts récurrents Budget National PDSN UNICEF OMS COGES Total /PPTE Vaccins 9 016 203 0 0 0 0 9 016 203 Consommables 2 840 964 0 0 0 434 625 3 275 589 Gaz 952 000 0 0 0 1 747 140 2 699 140 Transport (carburant 0 2 458 576 890 670 3 349 246 et lubrifiant) Formation courte 0 0 1 224 147 0 0 1 224 147 Supervision 0 0 0 0 0 0 IEC/Mobilisation 0 0 0 0 103 560 103 560 sociale Surveillance 0 0 0 0 0 0 Maintenance 0 542 424 0 0 3 926 516 4 468 940 Total 12 809 167 3 001 000 1 224 147 0 7 102 511 24 136 825 Pourcentage 53,07% 12,43% 5,07% 29,43% 10 Pourcentage 65,66% 12,40% 0,04% 21,90% 10 Les fiches infantiles sont les seuls consommables achetés par les COGES. Le Projet de Développement Santé et Nutrition (PDSN) était un financement de la Banque Mondiale et en 2002 un financement des Pays Bas. 23/58 24/58
7.3.3 Année 2002 Au cours de l année 2002, les coûts récurrents du PEV de routine ont été les suivants (tableau 10). Tableau n 10 : Matrice des coûts récurrents de la vaccination de routine dans le district sanitaire en 2002 Coûts récurrents Budget National /PPTE PDSN/pays Bas UNICEF OMS COGES Total Vaccins 13 067 964 0 0 0 0 13 067 964 Consommables 7 913 969 0 787 500 0 922 250 9 623 719 Gaz 1 372 000 0 0 0 2 067 810 3 439 810 Transport (carburant 0 0 0 0 3 460 800 3 460 800 et lubrifiant) Formation courte 0 0 0 0 0 0 Supervision 0 0 562 000 0 0 562 000 IEC/Mobilisation 0 0 0 0 328 750 328 750 sociale Surveillance 0 0 0 957 600 0 957 600 Maintenance 0 300 000 0 0 3 960 664 4 260 664 Total 22 353 933 300 000 1 349 500 957 600 10 740 274 35 701 307 Pourcentage 62,61% 0,84% 3,79% 2,68% 30,08% 10 En 2002, en plus de l achat des fiches infantiles par les COGES, l UNICEF a doté le district de 6300 fiches infantiles. 7.3.4 Contribution du COGES à chaque coût récurrent de la vaccination de routine en 2000, 2001 et 2002 Les contributions communautaires à chaque coût récurrent de la vaccination en 2000, 2001 et 2002 sont présentées respectivement dans les tableaux 11, 12 et 13 Tableau n 11 : Contribution du COGES à chaque coût récurrent de la vaccination de routine en 2000 Coûts récurrents Montant total Contribution COGES % COGES Vaccins 11 003 717 0 Consommables 4 027 660 0 Gaz 1 168 450 1 168 450 10 Transport (carburant et 772 590 lubrifiant) 3 177 294 24,32% Formation courte 0 0 Supervision 0 0 IEC/Mobilisation sociale 73 370 73 370 10 Surveillance 10 000 0 Maintenance 3 433 016 2 999 040 87,36% Total 22 893 507 5 013 450 21,90% Tableau n 12 : Contribution du COGES à chaque coût récurrent de la vaccination de routine en 2001 Coûts récurrents Montant total Contribution COGES % COGES Vaccins 9 016 203 0 Consommables 3 275 589 434 625 13,27% Gaz 2 699 140 1 747 140 64,73% Transport (carburant et 890 670 lubrifiant) 3 349 246 26,59% Formation courte 1 224 147 0 Supervision 0 0 IEC/Mobilisation sociale 103 560 103 560 10 Surveillance 0 0 Maintenance 4 468 940 3 926 516 87,86% Total 24 136 825 7 102 511 29,43% 25/58 26/58
Tableau n 13 : Contribution du COGES à chaque coût récurrent de la vaccination de routine en 2002 Coûts récurrents Montant total Contribution COGES % COGES Vaccins 13 067 964 0 Consommables 9 623 719 922 250 9,58% Gaz 3 439 810 2 067 810 60,11% Transport (carburant et 3 460 800 lubrifiant) 3 460 800 10 Formation courte 0 0 Supervision 562 000 0 IEC/Mobilisation sociale 328 750 328 750 10 Surveillance 957 600 0 Maintenance 4 260 664 3 960 664 92,96% Total 35 701 307 10 740 274 30,08% 7.3.5 Evolution du financement des coûts du PEV par la communauté de 2000 à 2002 La figure suivante représente l évolution de la contribution communautaire aux coûts récurrents de la vaccination de 2000 à 2002 Pourcentage 35,00% 3 25,00% 2 15,00% 1 5,00% 21,90% 29,43% 30,08% 2000 2001 2002 Années Figure 1: Evolution de la contribution communautaire aux coûts récurrents du PEV de 2000 à 2002 La figure 2 montre l évolution de cette contribution pour le gaz de 2000 à 2002. Contribution (%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% 64,73% 60,11% 2000 2001 2002 Années Figure 2: Contribution communautaire au coût du gaz de 2000 à 2002 La figure 3 montre l évolution de cette contribution pour le transport de 2000 à 2002. Contribution (%) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 24,32% 26,59% 10 2000 2001 2002 Années Figure 3: Contribution communautaire au coût du transport de 2000 à 2002 27/58 28/58
La figure 4 montre l évolution de cette contribution pour la maintenance de 2000 à 2002. Contribution (%) 93,00% 92,96% 92,00% 91,00% 9 89,00% 88,00% 87,36% 87,86% 87,00% 86,00% 85,00% 84,00% 2000 2001 2002 Années La situation des recettes, des dépenses totales et dépenses pour la vaccination des 28 formations sanitaires est la suivante (tableau 14): Tableau n 14 : Recettes, dépenses totales et dépenses pour la vaccination des formations sanitaires (COGES) en 2000, 2001 et 2002 Années Recettes Dépenses Dépenses pour la vaccination Pourcentage dépenses vaccination 2000 2001 2002 157 879 470 195 134 562 182 244 190 133 679 860 183 571 436 178 600 699 5 013 450 7 102 511 10 740 274 3,75% 3,86% 6,01% La figure suivante présente l évolution des dépenses de vaccination dans les dépenses globales des COGES de 2000 à 2002 dans le district sanitaire de Tenkodogo 7,00% 6,00% 6,01% Figure 4: Contribution communautaire au coût de la maintenance de 2000 à 2002 7.4- PART DES COUTS RECURRENTS DE LA VACCINATION DE ROUTINE DANS LES DEPENSES GLOBALES DES FORMATIONS SANITAIRES EN 2000, 2001 ET 2002 Les recettes du COGES sont constituées essentiellement par la vente des MEG et la tarification des actes (3). Les soins préventifs ne sont pas tarifiés. Les dépenses portent sur l achat des médicaments, le salaire du personnel recruté par le COGES, les entretiens/constructions de bâtiments, le transport, l achat de gaz et la maintenance (3). Le réapprovisionnement en médicaments est la dépense principale (80%). Contribution en % 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 3,75% 3,86% 2000 2001 2002 Années Figure 5: Evolution des dépenses de vaccination dans les dépenses globales des COGES de 2000 à 2002 dans le district sanitaire de Tenkodogo 29/58 30/58
7.5- CONTEXTE ECONOMIQUE DANS LE DISTRICT (5) Il est difficile de parler de la contribution d une communauté à une activité sans connaître le niveau de pauvreté de cette population. Les données qui ont été fournies dans ce chapitre sont tirées du rapport de l Enquête Burkinabé sur les Conditions de Vie des Ménages (EBCVM) menée par l Institut National de la Statistique et de la Démographie du 9 Avril au 15 Juillet 2003. Le rapport est intitulé : «Burkina Faso, la pauvreté en 2003, version provisoire, Août 2003». Dans ce rapport, les données sont présentées par région sanitaire. Celles qui sont relatives à la région du Centre-Est dont relève le district, ont été exploitées. Donc bien que les données soient globales, elles nous guident dans notre démarche. Les ménages les plus pauvres ont un faible taux de consultation par rapport aux ménages riches que ce soit en milieu urbain ou en milieu rural. Les recours des populations en cas de maladies par ordre décroissant sont les formations sanitaires publiques (49,4%) et les guérisseurs traditionnels (16,7%). Quant à l accessibilité de l offre sanitaire dans le district de Tenkodogo, 47,6%, 33,2% et 19,2% des personnes vivent respectivement à moins de 5 kilomètres, entre 5 et 10 kilomètres et à plus de 10 kilomètres d une formation sanitaire. 5.1 Indices de pauvreté Le seuil absolu de pauvreté au Burkina Faso en Avril-Juillet 2003, estimé sur la base des besoins caloriques journaliers et de la structure des dépenses des ménages, est de 82 672 FCFA par personne et par an (5). Ce montant représente les dépenses alimentaires et non alimentaires minimales pour ne pas être pauvre. Le seuil de pauvreté représente environ ¼ du SMIG (salaire minimum interprofessionnel garanti : il est de 345 732 FCFA/an). Au vu de ce seuil, 55,1% de la population de la région du Centre-Est vit en dessous du seuil de pauvreté. La pauvreté est rurale avec plus de la moitié de la population rurale (52,3%) qui vit en dessous de ce seuil contre 19,9% en milieu urbain. Sur une population du district estimée à 419 669 habitants en 2003, 75 147 vivent en milieu urbain soit 17,9%. Selon le même rapport les pauvres se sont éloignés davantage du seuil de pauvreté de 1994 à 2003. 5.2 Dépenses des ménages et pauvreté Les dépenses des ménages comprennent les dépenses alimentaires et les dépenses non alimentaires. L analyse de la structure des dépenses montre une prédominance des dépenses alimentaires (52,1%). En réalité, cette prédominance ne s observe que dans les ménages pauvres. En effet 66,3% des dépenses dans les ménages pauvres vont dans l alimentation, alors que chez les non pauvres, la tendance est inversée. Quant aux dépenses non alimentaires, la santé vient en 5 ème position dans les ménages pauvres avec 6,2% et en 2 ème position dans les ménages non pauvres avec 8,8%. 5.3 Santé et pauvreté Le taux d utilisation des soins curatifs au niveau du district en 2002 était de 34% ce qui signifie que 34 individus sur 100 ont consulté dans les formations sanitaires. Selon le rapport sur la pauvreté, les personnes vivant en milieu urbain ont consulté plus que celles vivant en milieu rural (5,8% contre 3,8%). Le milieu de vie a une influence aussi sur la consultation. 31/58 32/58
VIII- DISCUSSIONS Malgré les limites énoncées dans les généralités, ces constats permettent de faire des commentaires et de proposer quelques recommandations. 8.1- STRUCTURE DES COUTS RECURRENTS DE LA VACCINATION DE ROUTINE La structure des coûts montre une augmentation des coûts récurrents de 2000 à 2002 dans le district. Il s agit d un constat normal du fait de l augmentation de la population cible de la vaccination, du coût des vaccins et de l introduction des seringues autobloquantes en remplacement des seringues de 1 ml. 8.2 MATRICE DES COUTS RECURRENTS DE LA VACCINATION DE ROUTINE 8.2.1 Matrice des coûts récurrents a) Le budget national/ppte demeure la principale source de financement de ces coûts récurrents en l occurrence les vaccins et les consommables. Dans les recommandations de l étude sur le financement et le coût du PEV au Burkina Faso, il a été demandé au budget national d assurer les vaccins, les consommables, les frais de formation et de supervision. Dans un contexte économique difficile, des efforts restent à faire pour satisfaire cette recommandation. 8.1.1 Les coûts des vaccins et des consommables constituent plus de la moitié des coûts récurrents. En effet, ils sont de 65,6% en 2000, 51% en 2001 et 63% en 2002. La baisse constatée en 2001 est en rapport avec la rupture importante en antigènes et seringues d injection. 8.1.2 Les autres coûts sont constitués par ordre décroissant par ceux de la maintenance, du transport et du gaz. Le transport inclut les frais d approvisionnement en vaccins, en gaz et les frais pour la vaccination en stratégie avancée. 8.1.3 Très peu de fonds sont accordés à la supervision spécifique à la vaccination, à la mobilisation sociale et à la surveillance. La supervision est une activité intégrée au niveau district. En 2002, il y a eu un financement propre à la supervision de la vaccination. Les fonds alloués à la surveillance servent au remboursement des frais de motivation et de transport pour les prélèvements transmis dans le cadre de la surveillance des paralysies flasques aiguës (PFA). En 2002, cette surveillance a concerné les PFA, la rougeole et la fièvre jaune. Comme noté dans les limites, l IEC/mobilisation sociale est faite par les membres des COGES et les agents de santé communautaires dans leur zone. Cette activité n est pas toujours monétisée. Cette structure des coûts est retrouvée dans d autres études (1, 6, 11). En effet dans l étude sur le financement et le coût du programme élargi de vaccination au Burkina Faso en 2000, les vaccins et les consommables occupent la première place suivis de la maintenance, du transport et du gaz. Il en est de même dans l étude sur l analyse des coûts du PEV au poste de santé de Keur Socé, district de Kaolack en vue de son financement par la communauté. Les vaccins et les consommables constituent donc la pierre angulaire des programmes de vaccination d où la nécessité d un financement continu et garanti. Ce financement doit tenir compte de l augmentation des besoins, de l accroissement des coûts des vaccins et de l introduction d autres antigènes et d autres matériels d injection. b) Les structures communautaires occupent la deuxième place. Leur contribution est croissante d année en année passant de 21,90% en 2000 à 29,43% en 2001 et à 30,08% en 2002. Elle porte sur l achat du gaz, les frais de transport, la mobilisation sociale, la maintenance et l achat des fiches infantiles depuis 2001. L augmentation observée est en rapport avec : - la prise en compte des activités PEV dans le financement communautaire, - la diminution de l apport des partenaires extérieurs, - la gratuité de la vaccination obligeant les COGES à rendre disponible et gratuitement les fiches infantiles Dans les recommandations de l étude sur le financement et le coût du PEV au Burkina Faso, les COGES devraient assurer les frais de transports, de gaz, de la maintenance de la chaîne de froid et des moyens de transports, et la mobilisation sociale. Trois (3) ans après ces recommandations, des efforts sont faits au niveau district sanitaire pour évoluer dans ce sens. Cette contribution communautaire est effective et son augmentation d année en année peut être un espoir pour le financement des coûts récurrents du PEV. c) Les autres coûts récurrents ont été assurés par des partenaires externes (OMS, UNICEF, et PDSN). Les résultats de notre étude sont à l inverse de ceux trouvés dans l étude de l analyse des coûts du PEV à Keur Socé (6) où les partenaires externes occupent la première place suivis de la population et de l Etat. Cette différence pourrait s expliquer par la prise en compte des coûts non récurrents dans cette étude et aussi par le lieu d étude (district versus formation sanitaire). 8.2.2 Contribution des COGES aux coûts récurrents de la vaccination De 2000 à 2002, le financement du gaz, de l IEC/mobilisation sociale et de la maintenance restent communautaire dans sa majorité. Aussi en 2002, le COGES a assuré l intégralité du transport. De notre expérience dans ce district, l apport de partenaires externes joue sur la contribution communautaire aux différentes activités des formations sanitaires en l occurrence celles de la vaccination. En effet, en 2002, la diminution considérable de l apport des partenaires a entraîné 33/58 34/58
l augmentation de celui des COGES. Au cours de l élaboration des microplans 2003, ces activités ont été systématiquement budgétisées par les COGES pour leur financement. Cette expérience peut être exploitée pour réduire l apport extérieur et favoriser le financement interne local. Toutefois, nous ne devons pas perdre de vue la limitation de la capacité financière des formations sanitaires pour ne pas entraver l approvisionnement en médicaments, principale source de recettes. La contribution communautaire actuelle se situe dans la ligne des recommandations faites lors de l étude sur le financement du PEV au Burkina Faso en 2000. Elle constitue donc un gain pour le financement de la vaccination. Part des coûts récurrents de la vaccination de routine dans les dépenses globales des formations sanitaires La part de ces coûts est restée stationnaire de 2000 à 2001. En 2002, cette part a été doublée du fait de la diminution de l apport des partenaires. La réorientation des partenaires vers les investissements doit être encouragée afin que l Etat/PPTE et les communautés assurent les coûts récurrents de la vaccination. En effet, la pérennisation de la vaccination passe d abord par le financement interne de ses coûts récurrents 8.3 PERSPECTIVES DU FINANCEMENT COMMUNAUTAIRE DES COUTS RECURRENTS DE LA VACCINATION DE ROUTINE DANS LE DISTRICT DE TENKODOGO. 8.3.1 Atouts Dans le district sanitaire de Tenkodogo, plusieurs éléments militent en faveur du financement des coûts récurrents de la vaccination de routine par les communautés. 8.3.1.1 L existence d unités de vaccination L existence d unités de vaccination dans toutes les formations sanitaires du district ainsi que la mise en œuvre effective des activités de vaccination permettent de sensibiliser la population sur les avantages de cette activité. 8.3.1.2 La participation communautaire Toutes les formations sanitaires du district disposent de COGES soucieux de la santé de leur population de responsabilité. Un microplan est élaboré chaque année et comporte des activités de vaccination sous financement COGES. Ces opportunités peuvent être explorées pour le financement des coûts récurrents de la vaccination de routine. 8.3.1.3 La place accordée à la vaccination Tous les acteurs sont unanimes sur les avantages de la vaccination de routine sur la santé de la population. Cette prise de conscience doit être mise à profit pour améliorer localement le financement de la vaccination. 8.3.1.4 L amendement et l adoption des plans d action par l Equipe Cadre de District C est une occasion pour l ECD d user de son pouvoir d équipe coordonnatrice du district pour inscrire les activités de vaccination dans les différents microplans des formations sanitaires. Toutefois, il faudra tenir compte des capacités financières des formations sanitaires. Il existe un dialogue permanent entre l ECD et les communautés sur la vaccination via les formations sanitaires a travers le monitoring semestriel et mensuel faits avec la participation de la communauté. Le partage des informations avec l administration à travers nos rapports trimestriels d activités peut être exploité pour un appui à la sensibilisation des populations. En effet, chaque autorité administrative est soucieuse de connaître la situation sanitaire de sa zone et ne ménage aucun effort pour son amélioration. Ces atouts, bien qu ils soient d importances diverses, sont des chemins sûrs pour améliorer le financement communautaire de la vaccination de routine. A côté de ces atouts, des difficultés et des contraintes existent. 8.3.2 Difficultés et contraintes Elles auront un effet certain sur les efforts de financement communautaire. Le niveau de pauvreté de la population du district (55,1% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté) et la faible utilisation des soins curatifs constituent un frein à une participation communautaire. En effet les recettes des formations sanitaires sont tributaires de la vente des MEG et de la tarification des actes. Une sous utilisation des services a un impact négatif sur ces recettes. Les raisons expliquant la sous-utilisation des services sont : - la faible qualité des soins et le mauvais accueil (raisons évoquées lors de la restitution des séances de monitoring) - la pauvreté (raisons évoquées lors de la restitution des séances de monitoring) Des efforts sont de plus en plus faits par les agents de santé pour améliorer la qualité des soins. 8.3.3 Quelle évolution souhaitée pour la contribution communautaire au coût de la vaccination dans le district? Tenant compte des atouts, des difficultés et des contraintes, proposer une augmentation de la contribution communautaire serait aberrant. Chaque année, les acteurs de la santé du district doivent examiner les contraintes présentes et se fixer des objectifs. La fixation de ces objectifs doit tenir compte des acquis et des insuffisances passés. L essentiel est que la contribution souhaitée pour chaque niveau surtout communautaire soit maintenue. La prise en compte d autres coûts (investissements) se fera avec le temps et de façon concertée. Les difficultés et contraintes évoquées ne sont pas de nature à entraver la contribution des communautés au financement des activités du PEV. Nous en voulons pour preuve l augmentation de la contribution communautaire aux coûts récurrents de la vaccination, la dotation de certaines 35/58 36/58
formations sanitaires en ambulance et autres matériels par des ressortissants résidents au Burkina Faso ou ailleurs. Il y a également l appui du jumelage. Ce sont des sources qui doivent être mises à profit en faveur du PEV. Avec les différents cadres de concertation entre la santé et l administration ainsi qu avec la communauté, l accent devra être mis sur la sensibilisation pour le financement communautaire. IX - RECOMMANDATIONS Au terme de cette étude, nous faisons les recommandations suivantes : 1- Aux autorités nationales - Maintenir le financement par le budget national/ppte des vaccins et consommables dans le cadre de la vaccination de routine, - Assurer le financement de la supervision spécifique de la vaccination et la formation des agents de santé sur la gestion du PEV. 2- A l Equipe Cadre du District Sanitaire de Tenkodogo - Poursuivre les efforts déjà déployés en faveur de la vaccination - Construire annuellement la structure et la matrice des coûts récurrents de la vaccination de routine - Suivre la progression du financement communautaire de la vaccination - Amender et adopter les microplans en insistant sur la prise en compte des activités de vaccination - Suivre annuellement la contribution du COGES au financement de la vaccination - Instaurer une rencontre semestrielle de bilan de la contribution communautaire au financement du PEV avec les COGES ;cette activité pourrait être couplée avec un des monitorings mensuels - Renforcer le monitoring mensuel du PEV en insistant sur la restitution aux communautés en y inscrivant la contribution communautaire au financement du PEV - Impliquer fortement l administration locale et les leaders d opinion dans la mobilisation de l effort communautaire en faveur de la vaccination 3- Aux membres des COGES des formations sanitaires - Elaborer annuellement les microplans d activités des formations sanitaires - Prendre en compte les coûts de la vaccination - Développer des stratégies de plaidoyer pour mobiliser localement les ressources pour appuyer la vaccination 37/58 38/58
X - CONCLUSION Au terme de ce travail, nous pensons avoir entamé la question combien délicate du financement communautaire de la vaccination de routine. Même s ils restent à parfaire, les résultats auxquels nous sommes parvenus nous ont confortés dans notre position selon laquelle la contribution communautaire aux coûts récurrents de la vaccination est possible et doit être encouragée. A cet effet, nous avons formulé des recommandations visant essentiellement la prise en compte de ce financement de la vaccination dans les budgets locaux des formations sanitaires du district. Le suivi de ces données dans les années à venir s avère nécessaire pour espérer garantir le financement interne de la vaccination dans un contexte de rareté des ressources. Nous osons espérer que ces recommandations seront mises en œuvre pour garantir à long terme le financement des activités de vaccination en l occurrence les coûts récurrents. C est cette garantie à long terme qui maintiendra la confiance entre les services de santé et les populations pour lesquels ils existent. BIBLIOGRAPHIE 1- ARIVA : Projet d Appui au Renforcement de l Indépendance Vaccinale en Afrique : Publication sur l étude sur le financement et le coût du programme élargi de vaccination. Novembre 2000 2- Bilans financiers annuels 2000, 2001 et 2002 du district sanitaire de Tenkodogo 3- COMPAORE K. P. : La capacité d autofinancement des formations sanitaires de premier échelon du district sanitaire de Tenkodogo (étude rétrospective portant sur l année 2001). 4- Cours dispensés dans le cadre du premier programme de formation EPIVAC. Novembre 2002 5- INSD : Burkina Faso, la pauvreté en 2003. Août 2003 6- M BOW A. : Analyse des coûts du PEV au poste de santé de Keur Socé, district de Kaolack, en vue de son financement par la communauté. 7- Microplans 2000, 2001 et 2002 des formations sanitaires 8- Plans d action 2000, 2001 et 2002 du district sanitaire de Tenkodogo 9- Rapports mensuels de trésorerie des formations sanitaires 10- Registres de gestion des vaccins et des consommables 2000, 2001 et 2002 du district sanitaire de Tenkodogo 11- TRAORE A et al : Etude sur le financement et le coût du programme élargi de vaccination. Novembre 2000 39/58 40/58