Les Organisations Hautement Fiables DEFINITION European HRO conference 5-6 novembre 2013 AIX EN PROVENCE Christian Morel
INTRODUCTION
La pensée sur les HRO C est une constellation formée par le modèle d origine et des modèles proches Les modèles proches se sont développés en liaison avec le modèle d origine ou de façon assez autonome mais convergente Chaque modèle s appuie sur un ou plusieurs auteurs (ex : K Roberts, K. Weick, etc.), des professions (ex : aéronautique, lutte contre les incendies, nucléaire, ), des monographies (ex : porte-avions) Chaque modèle, profession et monographie insiste particulièrement sur un ou plusieurs éléments des HRO et moins sur d autres éléments (ex aéronautique : non punition des erreurs et Formation aux Facteurs Humains) Le modèle d origine et les modèles proches sont eux-mêmes évolutifs Synthèse difficile Indulgence souhaitée par votre serviteur pour les erreurs et omissions Indulgence souhaitée par votre serviteur pour l absence de renvoi de chaque idée à ses auteurs
Plan 1. Principes structurels 2. Principes relatifs aux interactions 3. Principes relatifs au contrôle social 4. Principes cognitifs
1. Principes structurels
1.1. la collégialité Plusieurs formulations : Priorité à l opérationnel (sensitivity to operations) Prise en considération de l expertise (deference to expertise) Réduction du gradient d autorité Exemple : Nouveau rapport CdB / Copi chez Air France Contrôle aérien zone de San Francisco
1.2. La gestion des interstices Interstices = zone de coopération entre 2 organisations ou fragments d organisation Multiplication des interstices (complexité, division du travail, ) Interstices = zone de grande fragilité Gérer les interstices = structurer l interstice Exemple : conception SUV Renault-GM
2. Principes relatifs aux interactions
2.1. Le débat contradictoire Les délibérations sont soumises à de nombreux effets pervers La pensée de groupe (groupthink) les erreurs de communication silencieuse (le syndrome d Abilene) Le paradigme de Asch La pression du chef Etc. Impératif du débat contradictoire L avocat du diable (ex : comité crise des missiles de Cuba, renseignement militaire isarélien) Contrôle croisé (ex : l industrie nucléaire) Examen d une contre-décision (ex : US Navy dirigée par l Amiral Rickover)
2.2. Communications intensives latérales et verticales Intensité des communications interpersonnelles en tout sens dans les HRO Ces communications dépassent l organisation formelle Elles redoublent au moment des crises Les briefings et débriefings constituent une des formes de ces communications La formation et les opérations sont mêlées (ex porte-avion américain = gigantesque école) Ces communications contribuent à la construction et à la compréhension du sens de ce qui se passe (sensemaking)
3. Principes de régulation sociale
3.1. La non punition des erreurs Objectif : les retours d expérience approfondis Nécessité d organiser ce principe, notamment la gestion des cas intermédiaires entre erreur et faute Ce principe est très sensible aux cultures nationales et professionnelles
3.1. La non punition des erreurs (suite) Ex Air France Analyse des vols (ADV) Enregistrement de tout ce qui se passe : Quick Access Recorder (QAR) Alerte si donnée anormale Commandant de bord répond de façon anonyme Cas les plus graves diffusés dans la compagnie Retours d expérience spontanés : Air Safety Reports (ASR) Objectif : n ASR = n QAR Analyse Just and Fair des cas intermédiaires entre erreur et faute Traitement par un logigramme Application de principes d évaluation La conscience du biais rétroactif Le critère de substitution
3.2. La résilience Capacité de l organisation à s enrichir de ses erreurs et à affronter des situations non prévues Le retour d expérience (REX) est un outil essentiel de la résilience Définition : erreurs analysées et diffusées pour éviter la reproduction Y compris les quasi erreurs (précurseurs) Y compris les plus dramatiques Le principe de non punition est une condition impérative au REX Prendre en compte les facteurs humains et systémiques Sélectionner et rendre pédagogiques Exploiter les REX Les principes de collégialité, de débat contradictoire et de communications intensives en tous sens sont indispensables Ex règle chez Air France en cas d incident
3.3. La bureaucratie positive Constat inflation des règles Parce qu on vise le risque zéro Pour s exonérer de sa responsabilité Parce qu on croit que les règles élimineront les erreurs Résultat Complexité Contradictions Déresponsabilisation erreurs et évitements Bureaucratie positive Réduire le nombre et la complexité des règles Développer l autonomie et la compétence Exploiter les processus de non punition et de résilience
4. Principes cognitifs
4.1. Une vision large, profonde et partagée de la réalité (sensemaking) L acceptation de la complexité Ex : abandonner la recherche des boucs émissaires L attention aux signaux faibles Une vision élargie Ex : contrôles croisés Compétences plus larges que le poste Une vision dynamique de la réalité Ex : airmanship versus procédures
4.2. La Formation aux Facteurs Humains Formation aux mécanismes cognitifs, psychologiques et collectifs de la décision et l action collective Plus profond que ce qu on entend par formation aux outils de management Pédagogie : cas réalistes, simulations, coaching Exemples: Formations Crew Resources Management (CRM) en aéronautique Formations aux facteurs humains d équipes chirurgicales dans les hôpitaux US doublement de la vitesse de baisse de la mortalité
4.3. le renforcement linguistique et symbolique Sécurisation des communications : ex check-lists, épeler, Conditions : Engagement nécessaire Cela ne signifie pas être schématique Une maquette (ou réalité augmentée) peut se substituer au numérique
CONCLUSION
L importance des processus Les processus sont essentiels Ex sous-marin et porte-avions nucléaires : l organisation militaire est neutre, transparente vis-à-vis de la fiabilité. Ex Centrales nucléaires (Mathilde Bourrier) : 4 centrales Organisées différemment Fiabilité de même niveau grâce aux processus (culture de sûreté)
Organisations classiques Les métarègles de la fiabilité HRO : une contre-culture vis-à-vis management classique Centrées sur le chef Centrées sur la collégialité Valorisation du consensus et du compromis Créer des interstices Priorité à l action rapide Valorisation du débat contradictoire Améliorer les interstices Plus de réflexion à travers débat contradictoire, REX, FFH Sanction des erreurs Non punition des erreurs Augmenter le nombre de règles Oublier les accidents et passer à autre chose Limiter l inflation des règles au profit de la compétence Faire des accidents un instrument de résilience
Organisations classiques Les métarègles de la fiabilité HRO : une contre-culture vis-à-vis management classique Diagnostics simplificateurs Insensibilité aux signaux faibles Formation aux techniques de mgt (conduite entretien par ex) Formation peu intégrée aux opérations Réticence à simplifier les analyses Sensibilité aux signaux faibles Formation aux facteurs humains Formation intégrée aux opérations Ne pas renoncer en cas de doute Capacité à renoncer en cas de doute Accent sur les réorganisations Les outils qualité et les certifications Accent sur les processus La culture amont de la fiabilité
Les 3 étapes de la fiabilité Culture de la haute fiabilité Outils qualité sécurité Aéronautique Nucléaire Médecine? Entreprises? Protections techniques Respect des règles Fiabilité