Asthme de l adulte modalités de suivi F. GORMAND, PH CHU -LYON
Prévalence de l asthme 7 à 10 % de la population adulte 3 à 6 % de la population âgée de plus de 60 ans. Elle est en augmentation dans le monde entier. Il y aurait 200 millions d asthmatiques dans le monde. La prévalence a doublé entre 1970 et 1990 (European Community Respiratory Health Survey. Eur Resp J. 1996,9,687-95) 6-9 % chez l enfant 11-15 % chez l adolescent Il y a une prédominance masculine chez les enfants (The International Study Of Asthma And Allergies In Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet, 1998,351,1225-32)
Pourquoi devient-on asthmatique? Génétique : probabilité d être asthmatique selon les parents : - Si 1 parent asthmatique OR à 2,6 d être asthmatique - Si 2 parents asthmatiques OR à 5,2 d être asthmatique Prévalence asthme 13% chez apparentés d asthmatiques contre 4% chez apparentés non asthmatiques Gènes impliqués : 5,6,11,12,14..(récepteur IgE, HLA, cytokines ) Environnement : facteurs déclenchants (allergie, virus, inhalation substance chimique dont professionnelle, choc psy )
Facteurs déclenchant/aggravant Allergie : acariens, pollens, animaux, aliments (cacahuète ) Infection virale Exercice Irritant (tabac, ozone, pollution, chimique ) Stress Médicaments (aspirine, βbloquant ) RGO Changement de température Facteurs hormonaux
Facteurs inducteurs d asthme L atopie Obésité Alimentation (pauvre en vit. E,C, magnésium,acide gras insaturé en ω3) Virus respiratoire syncitial? Tabac Polluants (ozone, NO)?
Diagnostic positif de l asthme Clinique évocatrice : - dyspnée sifflante expiratoire réversible (effet des β2 agonistes) (il n existe pas de bronchite asthmatiforme après la petite enfance) - Facteurs déclenchant évocateurs - Toux sèche irritative - Sibilances expiratoires Fonctionnel (EFR) : - Trouble ventilatoire obstructif réversible (+ 12 %) (DEP : 20% après β2 agoniste ) - ou Existence d une hyperréactivité bronchique
Diagnostic différentiel Cardiovasculaire (ins. Card. Gauche) Tumorale (trachéobronchique, médiastinale) Inflammatoire (laryngite, bronchiolite, AAE, sarcoïdose, amylose, sténose trachéale ) Congénitale (mucoviscidose, dyskinésie ciliaire) Systémique (tumeur carcinoïde, mastocytose) Fonctionnelle (dysfonction des cordes vocales)
Evolution naturelle de l asthme Imprévisible (pas de test prédictif) Tout est possible - Disparition définitive - Disparition transitoire - Persistance sans aggravation - Aggravation (minorité) Ne pas parler de guérison Rassurer : vie correcte le plus souvent (profession, sport, vie de famille)
Physiopathologie Bousquet J, Demoly P, Vignola AM, Godard P, Michel FB. Comprendre la maladie asthmatique. Med. Science, 1999,15,823-32 Obstruction bronchique Inflammation bronchique Desquamation épithéliale / Remodelage bronchique Hyperréactivité bronchique
Inflammation bronchique Infiltration par éosinophiles, lymphocytes T, plasmocytes, neutrophiles Au contact des cellules épithéliales, de la membrane basale, des vaisseaux Marqueurs de l inflammation : œdème, hypersécrétion, rougeur muqueuse, expression d antigène d activation (intégrines ), présence de cytokines (IL6, IL8, GM-CSF )
3 approches dans la prise en charge de l asthme Gravité Sévérité Contrôle
Prise en charge d un asthme Est ce une crise grave? gravité Quelle est la sévérité de cet asthme? classification de sévérité Par la suite, cet asthme est-il contrôlé? contrôle de l asthme
3 niveaux dans la prise en charge de l asthme Gravité Sévérité Contrôle
Bilan de sévérité Clinique (= symptômes + consommation β2 ) - Nombre de crise/toux/gène diurne par semaine/jour - Nombre de crise/toux/gène nocturne par mois/semaine - Nombre de prise de β2 agoniste CA par jour/semaine Fonctionnel (= DEP ± VEMS) - DEP : valeur en ml et % théorique, variabilité (matin versus soir) - Spirométrie : VEMS
Sévérité Classification GINA internationale en 4 stades : - 1 stade d asthme intermittent - 3 stades d asthme persistant Caractériser le sujet asthmatique dans le dossier médical avec sa sévérité Conditionne directement le traitement
Classification de la sévérité de la maladie asthmatique Palier 1 2 3 4 Asthme Intermittent Persistant léger Signes cliniques DEP (variabilité) - Symptômes intermittents < 1 fois/semaine -exacerbations brèves - symptômes nocturnes < 2 fois/mois - Symptômes >1fois/semaine < 1 fois/jour - Symptômes nocturnes > 2 fois/mois Persistant modéré -Symptômes quotidiens -crises retentissant sur l activité et le sommeil - asthme nocturne > 1 fois/semaine Persistant sévère - Symptômes permanents -Exacerbations fréquentes - Asthme nocturne fréquent - Activité physique limitée par les symptômes < 20 % 20-30 % > 30 % > 30 % VEMS > 80 % > 80 % 60%<VEMS<80% < 60 %
STADE Traitement de l asthme (GINA 2002) intermittent 0 Persistant léger 200-500 μg/j (ou Singulair ou théophylline) Persistant modéré 2 agoniste inhalé à courte durée d action, CORTICOÏDE INHALE 500-1000 μg/j 2 agoniste longue A. ou Singulair ou théophylline à la demande Persistant sévère 1000-2000 μg/j 2 agoniste longue action (Théophylline retard et Singulair) Aérosolthérapie quotidienne Corticoïdes oraux
3 niveaux dans la prise en charge de l asthme Gravité Sévérité Contrôle
Nos asthmatiques sont ils contrôlés?
Etude URCAM / PACA : 267 patients pris en charge à 100% pour leur asthme (2003) Objectifs recommandations internationales Minimum de symptômes chroniques Absence de visite et d hospitalisation en urgence Recours minimum aux β2 courte action à la demande Population étudiée 68% a des symptômes non contrôlés 39,4% a recours aux urgences (50% des enfants) 33,6% sous β2 immédiat inhalé en tt de fond
Etude URCAM / PACA : 267 patients pris en charge à 100% pour leur asthme (2003) Pas de limitation des activités (incluant l exercice) Fonction respiratoire normale ou sub-normale (VEMS >= 80% valeur théorique) 23,5% ne pratiquent pas de sport à cause de leur asthme 48,8% ont une gêne dans la vie quotidienne 55,9% ont un VEMS < 80% de la valeur théorique
Enquête pédiatrique AIRE 753 enfants de 8,8 ± 4,1 ans. 38,2 % ont symptômes diurnes 28 % ont des perturbations du sommeil 29,5 % ont une limitation des activités physiques 42,7 % ont un absentéisme scolaire Rev.Mal.Respir.,2002,19,585 Sur 45,9 % d asthme persistant, 28 % ont des CI 58,4 % utilisent réellement le traitement, alors que 95,4 % déclarent l utiliser (Milgrom, JACI, 1996,98,1051)
Niveaux de contrôle de l asthme Contrôle optimal = normalité de tous les critères cliniques et EFR (DEP, VEMS), pas de consommation de béta 2 CA, pas d absentéisme Contrôle acceptable = Contrôle inacceptable = score inapproprié sur questionnaires ou plusieurs critères de contrôles non remplis
Contrôle acceptable Un minimum de symptômes permanents, notamment de symptômes nocturnes. Un minimum de crises Pas d appel d urgence Pas de limitation d activité, notamment physique. Un DEP sans variation circadienne de plus de 20 % Un DEP normal Un minimum de bêta-2-agoniste à la demande Pas d (ou un minimum de) effet indésirable des médicaments
Il existe maintenant des recommandations : - Pour déterminer le contrôle de l asthme chez nos patients - Pour adapter le traitement en fonction
Contrôle de l asthme Boulet LP et col, Can Med Assoc J, 1999,161,11,S1-61 Juniper EF et col, Eur Respir J, 1999,14,902-907 Nathan et col, JACI, 2004,113,59-65 Critères canadiens (8 critères à vérifier) sur les 15-30 derniers jours Questionnaire de Juniper en 7 items (6 cliniques + DEP) sur les 7 derniers jours Non contrôlé si score moyen 2 Juniper Non contrôlé si score moyen 1,25 (Rev.FrAllergol,2002,42,358) Questionnaire en 5 items (ACT) sur les 28 derniers jours Non contrôlé si score total < 20 (Nathan, JACI)
Critères canadiens de contrôle acceptable 1.Symptômes diurnes 2. Symptômes nocturnes 3. Activité physique 4. Exacerbations 5. Absentéisme professionnel ou scolaire : 6. Utilisation de béta2 mimétiques 7. VEMS ou DEP 8.Variation du DEP < 4 jours/semaine < 1 nuit/semaine Normale Légères, peu fréquentes Aucun < 4 doses/semaine > 85 % meilleure valeur personnelle < 15 %
Score ACT
conclusions Plusieurs façons d étudier le contrôle de l asthme Pas de questionnaire supérieur à un autre Définir le contrôle de nos patients par un questionnaire ou un interrogatoire éclairé - symptôme diurne, nocturne : crise, gène respi, sifflements, limitation de l activité - consommation béta 2 mimétique CA Effets secondaires des médicaments et peurs de ceux-ci (corticophobie) Adapter le traitement