EXPANSION CUANEE DANS LES SEQUELLES DE BRULURE Ezzoubi M., Ettalbi S., Fassi Fihri J., El Mounjid S., Benbrahim A., Bahechar N., Boukind E.H. Service des Brûlés et de Chirurgie Plastique, Centre Hospitalier Universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc RESUME. L expansion cutanée représente un progrès considérable dans le traitement des séquelles de brûlures. Ce travail est une étude rétrospective portant sur une série de 90 cas traités de janvier 1999 à décembre 2002 au Service des Brûlés et de Chirurgie Plastique du CHU Ibn Roch de Casablanca, destinée à étudier les résultats de cette technique en fonction du siège des séquelles et du nombre de prothèses implantées. L âge moyen des patients a été de 22 ans, avec un sex ratio femmes/hommes de 1,4. Le siège prédominant des séquelles est l extrémité céphalique avec 75,5% des cas. Sur 136 prothèses mises en place, 36 ont du être retirées précocement, et ce le plus souvent à cause de l exposition du ballon (14% des cas étudiés). Le résultat nal a été jugé excellent dans 50% des cas, avec les meilleurs résultats au niveau du scalp. Introduction L expansion cutanée est un procédé de chirurgie plastique parfaitement codi é et faisant appel à un matériel qui s est nettement perfectionné lors de ces dernières décennies. Son utilisation dans les séquelles de brûlures constitue une de ses meilleures indications puisqu elle permet le gain cutané nécessaire à la réparation de ces séquelles. Ce travail se propose d étudier les résultats de cette technique dans la prise en charge des séquelles de brû lure au Service des Brûlés et de Chirurgie Plastique du CHU Ibn Rochd de Casablanca. Matériel et méthodes Il s agit d une étude rétrospective étalée sur une période quatre ans, de janvier 1999 à décembre 2002. Nous avons inclus dans cette étude les patients présentant des séquelles de brûlure traitées en partie ou en totalité par l utilisation de prothèses gon ables pour expansion cutanée. Une che préétablie a été remplie contenant les données suivantes: âge et sexe des malades; type et siège des séquelles; nombre, types et volume des expandeurs; modalités, techniques et type de reconstruction effectuée; complications et résultats nals. Concernant les modèles utilisés et la technique de mise en place, les modèles d expandeurs utilisés sont standard, avec valve interne à distance. La technique de mise en place est fonction de la zone à traiter et de la plastie escomptée. La voie d abord est à distance de la zone cicatricielle à traiter. Elle est courte (3 cm) et perpendiculaire au grand axe de la brûlure. Le décollement se fait aux ciseaux ou aux bougies de Hegar. Après hémostase soigneuse, on rince la loge au sérum physiologique. On crée une seconde loge pour la valve. L incision est fermée en deux plans avec éventuellement drainage aspiratif. Une antibioprophylaxie est instaurée. Le remplissage débute après cicatrisation cutanée (15 jours), de façon bihebdomadaire et ce pendant un à trois mois jusqu à obtention d un gain cutané satisfaisant. Résultats Quatre-vingt-dix cas de patients ayant des séquelles de brûlure traitées par expansion cutanée ont été répertoriés. Le sex ratio femmes/hommes était de 1,4, avec 53 femmes (58,8%) pour 37 hommes (41,2%), et la moyenne d âge était de 22 ans. Les séquelles de brûlures étaient des alopécies Nombre et fréquence du siège des séquelles Siège Nombre Pourcentage Cuir chevelu 39 43,3 Face 16 17,7 ronc 15 16,6 Cou 13 14,5 Membre supérieur 3 3,3 Membre inférieur 2 2,3 Otoplastie 2 2,3 otal 90 100 194
Le volume moyen des expandeurs est de 750 cc. De plus petites prothèses ont été utilisées pour le visage et les membres et de plus grandes pour le tronc ( ) Les plasties effectuées sont variées. Elles ont consisté en des lambeaux cutanés d avancement (n = 63), de rotation (n = 32), en translation type Dufour- Fig. 1 - Patient brûlé jour 3 postopératoire. cicatricielles (43,3%; n = 39), des cicatrices hyper- ableau récapitulatif du nombre de prothèses implantées par malade et par région trophiques (33,3%; n = 30) et des cicatrices rétractiles (21,3%; n = 19). Deux cas de reconstruction d oreille ont nécessité l expansion cutanée. Le siège prédominant des séquelles a été l extrémité céphalique (75,5%), suivie du tronc (16,6%), puis des membres avec 5,6% ( ). Volume moyen des prothèses suivant leur siège d implantation Région Volume moyen des prothèses (cc) Membres supérieurs 250 Membres inférieurs 300 Face 300 Cou 600 Cuir chevelu 800 ronc 1500 Fig. 2 - Aspect à 3 mois post-opératoire. Le nombre de prothèses implantées pour chaque malade a varié de 1 à 5 prothèses avec une moyenne de 1,5. La majorité a béné cié d une seule prothèse ( ). L extrémité céphalique a béné cié du plus de prothèses implantées. Les modèles d expandeurs utilisés sont standard avec valve interne à distance. La forme la plus implantée et celle rectangulaire (63,%) suivie de la ronde (35,3%). Fig. 3 - Deux ballons pour expansion du cuir chevelu. 195
Fig. 4 - Aspect après 2 mois. greffes de peau totale pré alablement expansée et prélevées de l abdomen (n = 5) ou au niveau cervical (n = 5). En n deux otopoïèses ont été effectuées. La durée moyenne de remplissage a été de 50 jours. Des complications ont été notées: 26 prothèses ont du être retirées avant la première séance de remplissage et 10 autres dans les 3 à 6 semaines suivant leur mise en place. Ces complications ont consisté en une exposition prothétique dans 19 cas, une infection dans 12 cas et un hématome dans 5 cas. Les régions les plus compliquées sont le scalp (32% des prothèses implantées) et la face (26.9% des prothèses implantées) ( ). Le résultat nal a été jugé par rapport à l objectif escompté. Il a été jugé excellent (100% de l objectif atteint) dans 48% des cas et bon (70% de l objectif atteint) dans 33,3% des cas. On a noté 11,1% d échec (moins de 50% de l objectif escompté) ( ). Discussion Fig. 5 - Expansion multiple pour greffe en unités esthétiques du visage et expansion frontale pour rhinopoïèse. montel (n = 1), lambeau musculo-cutané (n = 1) et lambeau tubulé (n = 1). On a également utilisé des Résultats naux selon le siège des prothèses C est à la n des années 1950 que le premier cas d expansion cutanée a été publié par Neuman. Il utilisait un ballon gon able en latex pour une reconstruction d oreille. L idée a été reprise et perfectionnée par Radovan en 1976 puis par Austad (1982), Manders et Sasaki (1984), puis Argenta, Morgan et Mackinnon en 1985. Actuellement, la prothèse gon able est fabriquée en silicone. 1 Il existe plusieurs formes: rondes, rectangulaires, en goutte d eau ou mini-prothèses d expansion. 1 Le plus souvent on utilise des expandeurs à paroi épaisse. En effet ils évitent l agression cutanée causée par des plis. Les valves des expandeurs sont de trois types: 1 * valves internes à distance: s agit de valves tunnelisées sous la peau à distance de l expandeur. Il représente le type le plus utilisé et le plus sûr; * valves incorporées: la valve est située au sommet du ballon d expansion. Elle a l inconvénient de pouvoir s ulcérer et d exposer l expandeur; * valves externes: elle est placée à l extérieur de la peau. Elle évite la douleur de la piqûre lors du remplissage, redoutée chez l enfant. Son risque est essentiellement infectieux. En n, il existe différentes formules mathéma- 196
tiques 2,3 permettant de calculer le volume de remplissage en fonction de la surface cutanée désirée. Dans la littérature, les séquelles de brûlures se voient le plus souvent chez les femmes avec des pourcentages évoluant de 53,1% à 61,8%. 4 La moyenne d âge retrouvée varie entre 21,3 et 27 ans. 5 Les séquelles majeures de la brûlure peuvent être à type d hypertrophie cicatricielle, de cicatrice rétractile et dystrophique ou de destruction. L hypertrophie cicatricielle apparaît deux mois après épidermisation, atteint son maximum au 6ème mois et involue vers le 18ème mois suivant la brûlure. Elle représente la séquelle la plus fréquente dans notre série. La rétraction cicatricielle apparaît aux niveaux des zones fonctionnelles, et survient un à deux mois après la brûlure. Les destructions témoignent d une brûlure profonde. Il peut s agir d une mutilation totale ou partielle d un ou plusieurs doigts ou orteils, ou de destruction des cartilages de la face (nez, pavillon de l oreille). Ces séquelles de brûlure se localisent à différents endroits. La localisation la plus fréquente est représentée par le cuir chevelu. 3 Elle se voit le plus souvent chez l enfant. Le choix de l expansion cutanée dépendra du type d alopécie, de sa taille, de son siège et des lésions associées. Ces séquelles ont concerné 43,3% des patients de notre série. Au niveau de la face 6,7 les séquelles de brûlures sont représentées le plus souvent par des rétractions. Elles sont souvent traitées par greffe de peau totale prélevée au niveau sus-claviculaire ou au niveau de la face interne du bras et préalablement expansée. Ils ont concerné 17,7% de nos patients. Au niveau du cou, 8 il s agit également le plus souvent de rétractions. Ils béné cient, après libération, de lambeaux cutanés locaux. Ils ont concerné 14,5% des patients de notre série. Au niveau du tronc, 6 on retrouve le plus souvent une hypertrophie cicatricielle. Dans notre série 16,6% des patients présentaient des séquelles de brûlures thoraciques. Au niveau des membres, 6 les séquelles de brûlures sont essentiellement cutanées et il s agit le plus souvent de rétractions. Sont concernés 6% des patients de notre étude. Au niveau des ori ces de la face, il s agit le plus souvent de destruction du pavillon de l oreille ou de la pyramide nasale dans des brûlures profondes. On peut également voir des rétractions commissurales ou narinaires. Concernant les modalités techniques de la mise en place de la prothèse d expansion, après in ltration au sérum salé adrénaliné de la zone d emplacement, on incise selon une voie d abord qui siège le plus souvent à la limite entre peau saine et peau cicatricielle. Cette incision peut être radiaire (perpendiculaire au grand axe de la prothèse permettant de soulager l incision) ou parallèle au grand axe de la prothèse, ce qui soumet toute la longueur de la cicatrice à l hyperpression. Dans tous les cas cette incision doit être la plus courte possible. Le décollement de la future loge s effectue aux ciseaux ou aux bougies de Hegar, selon un plan qui diffère selon la zone anatomique. On effectue ensuite un rinçage soigneux au sérum physiologique et une bonne hémostase de la loge créée. Si nécessaire, un drain de Redon aspiratif est laissé en place pendant 48 à 72 h. Le ballon d expansion est introduit vidé de son air et rincé au sérum physiologique. On l étale ensuite après l avoir rempli de quelques centilitres de sérum physiologique. Lorsque la valve est interne, on crée un second décollement a n de la placer - elle doit reposer sur un plan dur. La tubulure reliant la valve au ballon ne doit pas s interposer entre la peau et le ballon (risque de souffrance cutanée) et ne doit pas former d angle aigu (difficulté de remplissage). Après le contrôle de la prothèse on suture en deux plans. Le gon age 2,3 débute 10 à 15 jours après la pose de la prothèse dès cicatrisation cutanée. Elle durera un à trois mois et se fera à raison de deux séances par semaine. Le volume apporté sera limité par la douleur du patient, le blanchissement de la peau et la tension cutanée sous la main de l examinateur. D autres méthodes de remplissage existent (remplissage continu à la seringue autopousseuse ou surgon age systématique). Ce remplissage se fait le plus souvent par du sérum physiologique mais il est possible de remplir avec de l air a n de réduire les inconvénients liés au poids des expandeurs de grand volume. 9 En dé nitive, le choix du type, du nombre et de l emplacement de la prothèse dépend du siège, de la taille et de l aspect de la zone cicatricielle ainsi que de la technique opératoire choisie. Lors de l ablation de la prothèse, on incise en périphérie de la peau expansée puis on ouvre la capsule au bistouri électrique. Cette dernière peut être enlevée en totalité ou être incisée à la base. Il est préférable de la maintenir. 197
Le lambeau ainsi obtenu peut être utilisé pour un lambeau cutané ou musculo-cutané, ou pour une greffe de peau totale. Les lambeaux cutanés 10 peuvent être de glissement (migre vers la perte de substance par élasticité de la peau), d avancement (deux incisions parallèles permettent l avancement de ce lambeau), de rotation (l incision suit le sommet de la zone expansée avec un back-cut facilitant la rotation) ou de transposition (enjambe une partie de peau saine). Les lambeaux musculo-cutanés sont surtout indiqués dans les séquelles de brûlures du cou. Les lambeaux les plus utilisés sont le lambeau de grand dorsal, celui de grand pectoral et celui de trapèze. Leur abilité ne semble pas compromise par l expansion. En n la greffe de peau totale 10-12 semble la technique de choix à utiliser dans la majorité des cas, de part sa simplicité, sa reproductibilité et la qualité de la peau apportée. De grands expandeurs peuvent être placés sans conséquences. Concernant les reconstructions de pavillon de l oreille 13 plusieurs techniques sont possibles. L utilisation de greffon composé (cartilage et peau) prélevé de la conque de l oreille homolatérale ou du pavillon de l oreille controlatérale est nécessaire, et la couverture cutanée se fera à partir d expansion de cuir chevelu de la région rétroauriculaire. Pour la rhinopoïèse, le lambeau frontal médian expansé constitue une technique de choix. Les complications liées à l expansion cutanée restent réelles malgré leur nette diminution. L exposition du matériel prothétique reste la complication la plus fréquente - elle est précédée par la souffrance de la peau en regard du ballon. Plusieurs raisons peuvent être en cause (dissection super cielle, coudure du raccord, gon age rapide et important). Elle implique l ablation du matériel. Elle est rencontrée dans la littérature à une fréquence de 20 à 34,8%. 14,15 L infection est également une complication redoutable qui se manifeste par des signes cliniques bruyants et impliquant l ablation de la prothèse. Elle représente 26,1 à 48% des complications. 15,16 En n la survenue de l hématome reste fréquente, surtout au niveau du cuir chevelu très vascularisé. Il se manifeste par des douleurs persistantes. Celle-ci se retrouve dans 8,7% des séries. 14 D autres complications peuvent survenir, à type de fuite de liquide, de compression ou de douleur lors du remplissage. Selon le siège, le scalp représente la région la plus touchée par les complications 14 dans la majorité des cas et ce notamment au niveau du cuir chevelu (82% de résultats excellents). En fonction de la région de peau à expandre, les problèmes auxquelles est confronté le chirurgien sont différents. Au niveau du cuir chevelu, l existence d un plan dur permet une expansion importante et bien tolérée. La faible extensibilité de ce tissu impose néanmoins l utilisation de prothèses à grand volume en surestimant systématiquement la surface cutanée nécessaire. Au niveau des membres, la vascularisation précaire ainsi que la fragilité de la peau impose les plus grandes précautions lors du remplissage. Les prothèses doivent être progressivement gon ées par des quantités modérées de sérum physiologique sous peine de souffrance et de nécrose cutanée. Cette fragilité est nette au niveau des extrémités des membres et surtout du membre inférieur. Au niveau de l abdomen, l absence d un plan dur ne permet pas d expansions cutanées importantes et on utilisera plusieurs prothèses ou des prothèses de grand volume. Par ailleurs, du fait de l absence d un bon plan d ancrage et de l action de la pesanteur, l orientation du gain cutané à la n de l expansion ne se prêtera pas nécessairement à la couverture de la perte de substance en haut et en avant du site d expansion. Au niveau du visage, il faut obtenir le consentement du malade, qui devra subir des séances de remplissage répétées et être affublé d un corps étranger inesthétique. Par ailleurs, la fragilité de la peau à ce niveau doit pousser le plasticien à plus de rigueur et d attention lors des séances de remplissage, sous peine de souffrance cutanée et d exposition. En dé nitive, et malgré la survenue de cas d échec (11%), l expansion cutanée reste une méthode able dans les traitements des séquelles de la brûlure avec des résultats excellents. Conclusion L expansion cutanée dans le traitement des séquelles de brûlure reste une méthode simple et able qui donne de bons résultats. Elle doit être entourée de toute la rigueur nécessaire à ce type d intervention a n d éviter les complications souvent redoutables. Ces techniques de part leurs béné ces apportent une satisfaction durable aux patients. 198
SUMMARY. issue expansion is an important breakthrough in the treatment of burns sequelae. Between January 1999 and December 2002, 90 patients with burns sequelae were surgically treated with tissue expansion. he patients average age was 22 yr and the female/male sex ratio was 1.4:1. he major location was the cephalic portion (75.5% of cases). One hundred and thirty-six prostheses were placed, of which 36 were prematurely removed, mostly because of exposure (14% of cases). he nal result was excellent in 50% of cases, the best results being in the scalp. BIBLIOGRAPHIE 11. Barbot J., Paulhe P., Magalon G.: L expansion cutanée: matériel et technique. Anal. Chirur. Plast. Esthét., 41: 431-44, 1996. 12. Baux S., Mimoun M., Kirsh S.M., Dubert.: Les prothèses d expansion cutanée et leur utilisation en dehors de la reconstruction mammaire (54 cas). Anal. Chirur. Plast. Esthét., 33: 159-62, 1989. 13. Chossagne J.F., Brice M., Maxaut P., Flot F., Dindhoan G.: Evolution des idées dans les techniques de réparation du scalp. Anal. Chirur. Plast. Esthét., 31: 325-35, 1986. 14. ubiana R., Baux S., Achach P.: Brûlures récentes de la face. Anal. Chirur. Plast. Esthét., 12: 136-41, 1967. 15. Foyatier J.L., Comparin J.P., Latarjet J., Delay E.: Réparation des séquelles de brûlures de la face par expansion cutanée cervicale. Anal. Chirur. Plast. Esthét., 38: 27-33, 1993. 16. Baux S.: Les séquelles des brûlures. Rev. Prat., 30: 557-88, 1980. 17. Dantzer E., Diaz Garson M.., Queruel P.: L appareillage de la face brulée: la place des compressions et des conformateurs. Cah. Kinesithérap., 137: 21-28, 1989. 18. Vergotte., Verol M., Servant J.M., Banzet P. Lambeaux musculo-cutanés de grand dorsal expansés micro-anastomosés. Anal. Chirur. Plast. Esthét., 38: 323-30, 1993. 19. Chlihi A., Esteban C., Boumendjel S., Ozun G.: L expansion cutanée à l air, alternative à l expansion au sérum physiologique: à propos de 10 cas. Ann. Chirur. Plast. Esthét., 45: 452-60, 2000. 10. Comparin J.P., Foyatier J.L., Masson C.L.: Lambeaux de transposition et greffes de peau totales utilisées comme tissu d interposition: l expansion physiologique progressive. Anal. Chirur. Plast. Esthét., 41: 541-6, 1996. 11. Aubert J.P., Paulhe Ph., Magalon G.: L expansion cutanée au membre supérieur. Anal. Chirur. Plast. Esthét., 38: 33-40, 1993. 12. Foyatier J.L., Gounot N., Comparin J.P., Delay E., Masson C.L.: Les greffes de peau totale préalablement expansées: principales techniques dans la réparation des séquelles de brûlures. A propos de 22 cas. Anal. Chirur. Plast. Esthét., 40: 279-85, 1995. 13. Firmin F.: La reconstruction secondaire du pavillon auriculaire détruit par la brûlure: indication et techniques (30 cas). Anal. Chirur. Plast. Esthét., 40: 252-63, 1995. 14. Neale H.W., High R.M.: Complications of controlled tissue expansion in the pediatric burn patient. Plast. Reconstr. Surg., 82: 840-8, 1988. 15. Youm., Margiotta M., Kasabian A, Karp N.: Complications of tissue expansion in a public hospital. Ann. Plast. Surg., 42: 396-402, 1999. 16. Pisarski G.P., Mertens D., Warden G.D., Neale H.W.: issue expander complications in the pediatric burn patient. Plast. Recon str. Surg., 102: 1008-12, 1998. his paper was received on 26 May 2003. Address correspondence to: Prof. M. Ezzoubi, Association des Médecins Enseignants, Service des Brûlés et de Chirurgie Plastique du CHU I bn Rochd, Casablanca, Maroc. 199