50 ans après le PRIMUM MOVENS contraceptif de PINCUS, Où en sommes nous? Etat des lieux du paysage contraceptif.

50 ans après le PRIMUM MOVENS contraceptif de PINCUS, Où en sommes nous? Etat des lieux du paysage contraceptif. Actualités Thérapeutiques de Lorraine Dr. JP RAGAGE Hôpital - Maternité Ste Croix METZ 25/09/2004 1

Situation contraceptive et grossesse non désirée En France 760 000 naissances par an 350 000 grossesses non désirées par an 40 Grossesses non désirée (n = 897, 100%) 30 35% 20 21% 22% 10 0 Aucune contraception Pilule Méthode naturelle 12% 9% 2% Préservatif IUD Autres Bajos N et al, Human Reproduction 2003, 18 : 994-999 999 25/09/2004 2

Evolution des IVG en France Stable à 200 000 par an Rapport DRESS, www.sante.gouv 25/09/2004 3

Répartitions des IVG par âge Pic entre 20 et 34 ans 50000 1990 1998 1999 2001 40000 30000 20000 10000 0 15-17 ans 18-19 ans 20-24 ans 25-29 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans 45-49 ans Rapport DRESS, www.sante.gouv 25/09/2004 4

Les Les Progrès en contraception, ont été le fruit d': avancées Progressives avancées Déterminantes 25/09/2004 5

"Avancées qui furent Progressives" "Pilule" - réduction des doses +++ ( 50 15 γ EE2) - Progestatifs à faible affinité pour récepteurs r androgéniques: niques: =facteurs de réduction r des dysmétabolismes tabolismes++ - acceptation par les patientes d'une oligo-am aménorrhée DIU: La "révolution" du cuivre Contraception d'urgence: - Stédiril " du lendemain" est oublié - Norlevo s'est imposé - DIU imédiat si Norlevo contrindiqué 25/09/2004 6

Avancées Déterminantes Voies parentérales " non invasives" 1. DIU MIRENA : LNG au contact endomètre 2. IMPLANT " IMPLANON ": Progest.s/s cutané 3. PATCH EVRA: Estro-Progestatif transdermique 4. ANNEAU NUVARING: Estro-Progestatif vaginal 25/09/2004 7

MOYENS CONTRACEPTIFS ACTUELS Préservatifs et méthodes naturelles Contraceptifs locaux "les Pilules" Contraception "d'urgence" Patch EVRA Anneau NUVARING Implant IMPLANON DIU Cu++ / MIRENA Microprogestatifs Le "blocage" blocage-substitution" Stérilisation volontaire 25/09/2004 8

En 2004 et pour la 1ère fois dans l histoire de la contraception, les femmes peuvent choisir (méthode la plus utilisée en France : 5 millions de femmes) Contraception estroprogestative Pilule Patch Anneau 25/09/2004 9

Les pilules "actuelles" Dominent la contraception Sont ANTINOMIQUES avec le tabagisme Sont "simples" --> > Pour la plupart des jeunes femmes, Effets bénéfiques b "NON CONTRACEPTIFS" TTT et prévention des KOF et des OPK/PCO TTT des dysménorrh norrhées fonctionnelles Prévention des infections génitales g hautes TTT relais de l'endométriose majeure 25/09/2004 10

Contraception "d'urgence" De grande actualité Bon moyen anti-ivg Simple et efficace Mais : Problèmes d'accès au produit, Horaires des centres de planification Parfois difficultés en pharmacie Ne doit pas être la règle et rester d'urgence DIU d'urgence garde une place thérapeutique 25/09/2004 11

Implant IMPLANON Pour la jeune fille, Excellent moyen anti-ivg +++ Durée de vie 3 ans Finalement bien mieux supporté que la rumeur ne le laissait entendre Attention!! Pose doit être parfaite pour un retrait simple 25/09/2004 12

Le patch EVRA Equivalent aux pilules actuelles Sans le premier passage hépatique!! Intérêt majeur dans certains cas Mais, le patch est apparent 25/09/2004 13

La voie transdermique en contraception Dispositif transdermique de type matriciel Diffusion constante par 24h 20 µg d éthinyl estradiol (EE) 150 µg de norelgestromine (NGMN) Posologie simple 1 patch par semaine pendant 3 semaines 1 semaine sans patch 4 sites d application Fesse, Abdomen, Bras et Torse (sauf les seins) 25/09/2004 14

Concentration d EE en moyenne (pg/ml) 150 125 100 75 50 25 0 Pharmacocinétique d un contraceptif administré par voie orale (21 ème jour du 3 ème cycle) et par voie transdermique (3 ème semaine du cycle 3) 0 COC : 35µg EE / 250µg NGMN Patch : 20µg EE / 150µg NGMN Éthinylestradiol (EE) per os Norgestimate (NGMN) per os 50 100 25/09/2004 Retrait du patch 15 Abrams et al. Contraception 64 (2001) 287-294 150 heures Éthinylestradiol (EE) par patch Norgestimate (NGMN) par patch 200 250 2100 1800 1500 1200 900 600 300 (pg/ml) Concentration de NGMN en moyenne

Pharmacocinétique 7 jours 10 jours Les taux plasmatiques de NGMN et d EE sont stables et dans la zone contraceptive pendant 7 jours (1er patch) jusqu à 10 jours (2ème patch) situation d oubli de changement de patch 25/09/2004 16 Abrams LS et al, J Clin Pharmacol 2001, 41 : 1232-1237. 1237.

Conséquence de la pharmacocinétique Inhibition de l activité folliculaire supérieure sous Evra versus CO (p < 0,05) Evra : 96 à 100 % des femmes ont des follicules < 12 mm CO : 48 à 76 % des femmes ont des follicules < 12 mm Une double sécurité contraceptive De 48 heures en cas d oubli (12 heures avec la CO) De 24 heures en cas de décollement Pierson RA et al, Fertil Steril 2004, 80 : 34-42 42 25/09/2004 17

Lipides Tolérance métabolique Analyse des 3 330 femmes, globalement pas de variation notable entre le début d et la fin de l él étude Aucun cas d hypertriglycd hypertriglycéridémie 6 cas d hypercholestd hypercholestérolémie (cholestérol total), soit 0.18% des femmes Facteurs de l hémostasel Etude comparative Evra (36 femmes) versus Mercilon (34 femmes) et Trinordiol (33 femmes) légère et comparable des facteurs 1 et 2 de la prothrombine et des marqueurs de l activité fibrinolytique Sibai BM et al, Fertil Steril 2002, 77 (2) : S19-26. 25/09/2004 18

Anneau NUVARING Equivalent aux pilules actuelles Sans le premier passage hépatique!! La voie vaginale est prometteuse sur la plan thérapeutique, Mais peut être +/- bien accepté 25/09/2004 19

Description de NuvaRing Anneau vaginal souple, transparent 54 mm 4 mm Coupe transversale noyau 4 mm noyau EAV* éthinylestradiol étonogestrel Membrane à libération controlée De l EAV* Pendant 3 semaines, libération quotidienne en moyenne de : 15 µg/j d éthinylestradiol 120 µg/jour d étonogestrel *EAV 25/09/2004 : copolymère d éthylène d acétate de vinyle 20

Mode d utilisation de NuvaRing Un seul anneau par mois Chaque cycle Pendant 3 semaines : 1 seul anneau en place sans interruption 3 semaines : 1 semaine : anneau en place sans anneau sans interruption Semaine 1 Ex : mardi vers 20h Retrait mardi vers 20h mardi vers 20h Mise en place et retrait de l anneau le même jour de la semaine et approximativement à la même heure 25/09/2004 21

Pharmacodynamie de NuvaRing : inhibition de l ovulation en condition inhabituelle Inhibition de l ovulation de tous les cycles étudiés Résultats similaires dans les groupes A (n=8, COC NuvaRing ) et B (n=8, NuvaRing COC) taux sérique E 2 (pmol/l) Groupe A, n = 8 240 200 160 120 80 40 0 diamètre folliculaire NORMALE taux sérique E 2 INHABITUELLE -7 0 7 14 21 28 35 Marge de sécurité dans le cas d une utilisation < 4 semaines Mulders et Dieben, Fertil. Steril. 2001 : 865-870. 25/09/2004 Méthodes : NuvaRing = 35 jours avec l anneau / COC = 21 jours de prise. 22 10 8 6 4 2 0 diamètre folliculaire (mm) jours

DIU Cuivre Pour la jeune femme ayant 1 ou 2 enfants, et qui ne souhaite pas la pilule Couple"Stable" Prévenue du faible risque d'échec et de GEU Durée de vie 3 ans 25/09/2004 23

DIU MIRENA Pour la femme encore jeune Chez qui la pilule est moins anodine, Chez qui la probabilité de survenue de métrorragies par dystrophie endométriale est augmentée, Chez qui est suspectée une adénomyose clinique, Avec un risque de grossesse ou de GEU quasi nul Durée de vie 5ans Entraîne une aménorrhée secondaire bénéfique: Prévention, des métrorragies fonctionnelles, Ce certaines pathologies de l'endomètre Asthénie moindre, confort Hb augmente de #1 point, La prévalence du SPM diminue 25/09/2004 24

Progestatifs micro-dosés Pour des cas particuliers, Vasculopathies, Dyslipidémies Pathologies de l'hémostase Post partum,, surtout si allaitement Mais, Sécurité moindre Métrorragies fréquentes 25/09/2004 25

Le "blocage" blocage-substitution" (anciens macro-progestatifs progestatifs) Pour la femme encore jeune Ou dans certains cas particuliers Principe: Blocage ovulatoire par un progestatif anti gonadotrope + substitution estrogénique avec E2++ Interêt: Suppression de EE2++ 25/09/2004 26

Stérilisation volontaire Masculine: Simple Auto préservation de sperme a discuter Féminine: + difficile coelioscopique Hystéroscopique Actuellement possible en France sous certaines conditions. 25/09/2004 27

Perspectives d'avenir Chez la femme: Vers l'apparition de la NESTERONE Inactive per os Anneau, Nestérone seule, (annuel) Nestérone + EE2 (3semaines/4) E2 seul, (EST RING) Chez l'homme: Vers une testostérone INACTIVE pour, Prostate, Spermatogénèse, Mais SOMATIQUEMENT active 25/09/2004 28

CONCLUSION 25/09/2004 29