FINANCEMENT DES SYSTÈMES DE SANTÉ L assurance à base communautaire, l assurance sociale et les systèmes nationaux de santé Wilm Quentin, Dr. med. MSc HPPF Département de la Gestion des Soins de Santé, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 1
Programme Jour Thème 04 Novembre 14-16 heures Le système de santé etle rôle du financement 05 Novembre 14-16 heures Lespaiements directs et l assurance maladie volontaire 07 Novembre 14-16 heures L assurance à base comm., obligatoire et le financement par impôts 08 Novembre 14-16 heures Systèmes fragmentés et les dépenses PratiqueI: Avantages et desavantages des systèmes 09 Novembre 14-16 heures Pratique II: le Financement en Côte Ivoire Conclusions 2
Équité horizontal Le concept stipule que deux personnes dans la même situation économique devraient contribuer le même montant. Iniquité existe si ceci n est pas le cas. Exemples: Si le taux d impôts varie entre les régions Si quelques formes de revenue sont exempts de l impôt (par ex. revenues du capital) Si quelques formes de dépense sont déductibles 3
Équité vertical progressive Charge fiscale 60 50 25 25 5 50 500 Revenues proportionnel = neutre régressif = inequitable 4
Assurance maladie à base communautaire Assurance volontaire Selection adverse (parfois obligatoire pour toute la famille pour eviter la sélection adverse) couverture limité Primes fixes: non-liés au risque non plus liés aux revenues financement regressive inéquité Ressemble à l assurance privé 5
Assurance Maladie à base Communautaire (type 1) Payeur Mutuelle communautaire Primes fixes Remboursement des frais de traitement (petite partie de la) Peu de contrôle du gouvernement Prestataires Communauté Rémunérationà l acte, copaiement Assurance volontaire (couverture de services de base) Prestataires publiques (et incomplet) et (parfois) privés 6
Assurance Maladie à Base Communautaire (type 2) Primes fixes Collecteur des ressources Centre de Santé (petite partie de la) Communauté Assurance volontaire (et incomplet) Copaiement (couverture de services de base) Prestataires 7
Résultats Source: Musango et al. 2004: le système de prépaiement au Rwanda 8
Financement equitable? Inéquité vertical entre membres: Primes fixes pas ajusté selon la capacité à payer Inéquité entre membres et non-membres: Membres (souvent les plus aisé) sont protégé les nonmembres ont plus de difficulté acceder aux soins. Compromis entre équité et durabilité Engagement pour les pauvres (exemptions, primes basses) Problèmes de ne pas générer suffisamment de ressources 9
Conclusion: Assur. à base comm. Positive -Améliore l accés aux soins pour adhérents - Améliore la protection des coûts pour adhérents - Forme la capacité local (collecte, principe d assurance) - Inclus le secteur informel - Très transparent (contrôle directe) Source: Ekman 2004 10
Conclusion: Assur. à base comm. Positive Négative -Améliore l accés aux soins pour adhérents - Améliore la protection des coûts pour adhérents - Forme la capacité local - Inclus le secteur informel - Très transparent (contrôle directe) - Assurances volontaires sélection adverse - Exclusion de pauvres (primes fixes trop haute) - Protection limité (services de base resources insuffisantes) - Couverture limité: petite partie de la population - Danger d aggraver les inégalites Source: Ekman 2004 11
Conclusion: Assur. à base comm. Positive Négative -Améliore l accés aux soins pour adhérents - Améliore la protection des coûts pour adhérents - Forme la capacité local - Inclus le secteur informel - Très transparent (contrôle directe) - Assurances volontaires sélection adverse - Exclusion de pauvres (primes fixes trop haute) - Protection limité (services Peut-être? de base resources insuffisantes) Ou plutot pas? - Couverture limité: petite partie de la population - Danger d aggraver les inégalites Source: Ekman 2004 12
Ass. volontaires et réponses Problème Consequences Solutions? Sélection adverse Peu de mise en commun des risque, petit marché education, subventions, assurance obligatoire Source: adapté de Hsiao 1995 13
Ass. volontaires et réponses Problème Consequences Solutions? Sélection adverse Sélection de risques Peu de mise en commun des risque, petit marché education, subventions, assurance obligatoire Pas d assurances pour obligation d accepter certains groupes tous, prime commun Source: adapté de Hsiao 1995 14
Ass. volontaires et réponses Problème Consequences Solutions? Sélection adverse Sélection de risques Aléa (hasard) moral Peu de mise en commun des risque, petit marché Education, subventions, assurance obligatoire Pas d assurances pour Obligation d accepter certains groupes tous, prime commun Excès consommation/ prestation Participation financière (des patients/ prestataires) Source: adapté de Hsiao 1995 15
Ass. volontaires et réponses Problème Consequences Solutions? Sélection adverse Sélection de risques Aléa (hasard) moral Info asymétrie Peu de mise en commun des risque, petit marché Education, subventions, assurance obligatoire Pas d assurances pour Obligation d accepter certains groupes tous, prime commun Excès consommation/ prestation Pas de compétition sur le prix Source: adapté de Hsiao 1995 Participation financière (des patients/ prestataires) Paquet de bénéfices standard 16
Exemple: Rwanda I 10 leçons de l implémentation des Mutuelles (Musango et al. 2013), sélection: 1. Un cadre régulatoire national: définition des conditions pour la création, l organisation et la gestion des mutuelles + adhérence obligatoire depuis 2008 (mais pas enforcé complètement) 2. Extension progressive de la mise en commun des ressources : introduction des fonds au niveau des districts, des régions et un fond national. 3. Extension du paquet de bénéfices pour les adhérents (inclusion des services des hôpitaux de district et de référence) 17
Exemple: Rwanda II 4. Mobilisation des ressources additionnels: Contribution du gouvernement (des revenus generals), des bailleurs (pour PVV, indigents), de l assurance des fonctionnaires, des assurances privés 5. Identification des indigents par la communauté et adhérence gratuit pour les deux catégories des plus pauvres 6. Disponibilité des microcrédits pour le paiement des primes 18
Exemple: Rwanda II 4. Mobilisation des ressources additionnels: Contribution du gouvernement (des revenus generals), des bailleurs (pour PVV, indigents), de l assurance des fonctionnaires, des assurances privés 5. Identification des indigents par la communauté et adhérence gratuit pour les deux catégories des plus pauvres 6. Disponibilité des microcrédits pour le paiement des primes Beacutoup de ressemblances avec les assurance maladie obligatoire (sociales) 19
Pays avec l Assurance Maladie Département de Gestion des Soins de Santé Obligatoire (Social) en Europe de l Ouest Similarités et différences 20
Collecteur des Resources Que défini un système d assurance obligatoire (sociale)? Payeur = Mutuelles de santé Cotisations qui sont indépendant du risque de maladie et qui sont (en général) liés aux revenues (proportionnelle) Population Assurance obligatoire Dépenses visible population est d accord pour payer plus Contrôle indirect du gouvernement Choix de prestataires Contrats Prestataires Prestatairespubliques et privés 21
Typologie d organisations Un fonds national (payeur unique): Hongrie, Lettonie Plusieurs fonds régionaux (un par région = payeur unique ): Bosnie, Romanie Plusieurs fonds non-competitive organisé selon des principes differents (par ex occupation): Autriche, France, Luxembourg Plusieurs fonds en compétition: Belgique, R. Tchèque, Allemagne, Pays Bas, Suisse 22
Autres characteristiques Solidarité: quatre types de subventions : (1) bien portants vers malades, (2) personnes aisés vers les démunies, (3) jeunes vers vieux, (4) des individus vers les familles assure égalité de bénéfices. Pluralisme: une combinaison des différents acteurs: publique, quasi-publique, ONG, et parfois entreprises. Participation: gouvernance partagé entre ces acteurs, ce qu on appelle «l autorégulation». Choix: l assuré peut choisir entre les prestataires contractés, et dans quelques pays entre des différents mutuelles (assurances). 23
Administration et responsabilités Administration et contrôle sont compliqué. Le gouvernement joue un rôle indirect. La plupart des responsabilité et pouvoirs est dans les mains des mutuelles Les mutuelles sont responsable envers les assuré concernant les bénéfices couvertes souvent ils n ont pas une perspectives plus large concernant la population en general et la santé publique 24
Questions concernant la collecte I Qui collecte les contributions? Qui détermine le taux de contribution? Est-ce que le taux de contribution est uniforme (pour tous les mutuelles) ou est-ce qu il y a des différents taux? Est-ce qu il y a une contribution maximum? Quel proportion est couvert par l employée et l employeur? 25
Questions concernant la collecte II Est-ce que les contribution sont progressive? Est-ce qu ils sont liés aux revenues? Est-ce qu ils sont liés seulement au salaires ou au tout type de revenues? Qui contribue de la part de la population nonactive? Est-ce qu il y a des tarifes special pour certain groupes: les vieux, auto-entrpreneur, cultivateurs, employés publique, chaumeurs? 26
Questions sur la structure et la gestion I Un ou plusieurs mutuelles (fonds)? Competitive ou non-competitive? Choix ou adhésion automatique? En cas de choix: Est-ce que toute la population peut choisir ou seulement certains groupes? En cas d adhésion automatique: sur quel base? Par ex: occupation, communauté, région? 27
Questions sur la structure et la gestion II Est-ce que l adhésion est obligatoire ou volontaire? (Pour certains groupes ou pour totue la population?) Est-ce que les mutuelles sont des entités publique, quasi-publique ou privé (à but non lucrative ou lucrative)? Comment sont-ils organisé? Par ex. représentation bipartite des employeurs et employées ou tripartite avec le gouvernement? 28
Collecteur Payeur Assurés Prestataires Traditionnellement adhérence est lié à l emploi. En suite la couverture a été étendue pour inclure d autres groupes défini (membres de familles, retraités, chômeurs, étudiants, autoentrepreneurs...) La notion d une couverture universelle est un phénomène récent dans beaucoup de pays avec assurance sociale: légalement atteints pour les «dépenses exceptionnel» au Pays Bas (1968), en Suisse (1996), Belgique (1998), France (2000), pour l assurance «normale» au Pays Bas (2006), en Allemagne (2009). 29
P I & IRL GR Korea CH F 2006: NL 2009: D 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 USA Population avec couverture publique dans les pays à hautes revenues n ayant pas atteint la couverture universelle en 1975 France Germany Greece Ireland Italy Korea Luxembourg Netherlands Portugal Spain Switzerland United States Belgium Austria 0 1975 1980 1985 1990 1995 2000 30
Collecteur Payeur Assurés Prestataires Sujet 1 Choix: Adhérence automatique en Autriche, France et Luxembourg; Choix en Belgique, Pays Bas (1993-), Allemagne (1996-) et Suisse les jeunes, bien instruit, et bienportant changent la mutuelle plus frequemment selon les condition moins de mise en commun de risques! 31
Collecteur Payeur Assurés Prestataires Sujet 2 le paquet de bénéfices Traditionellement focalisé sur les soins aigues. Partiellement étendue aux soins préventives (plutôts soins individuel) Problèmes existent avec les soins collectives (immunisations, interventions qui ont comme cible toute la population) 32
Collecteur Payeur Assurés Prestataires Sujet 3 Collecteur Agences gouvernemental (Belgique, France, Allemagne [depuis 2009], Pays Bas) Union des mutuelles (Luxembourg) Les mutuelles (caisses maladies, fonds...) (Autriche, Allemagne [-2008], Suisse) 33
Collecteur Payeur Assurés Prestataires Sujet 4 Contributions, problème 1: Traditionellement basé sur les salaires (avec un contribution maximum) Problèmes: le secteur informelle, les coûts de la main d oeuvre. Solution: Élargir la base de revenues (tous les revenues), abolir la contribution maximum (Belgique, France) En France changement d une contribution sur les salaires (6,8% en 1998) vers une contribution (impôt) sur tous les revenues (6.0%) + impôts sur les avertissement des entreprises pharmaceutiques 34
Sources de revenues en France Source 1990 (%) 2000 (%) Contirbution de 32.2 3.4 l employée Contribution de l employeur CSG (impôt sur revenues) 63.1 51.1 0.0 34.6 Source: European Observatory on Health Care Systems 2002 35
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Mutuelle/ Union des mutuelle collecteur C I Département de Gestion des Soins de Santé Options pour subventioner les mutuelles à partir des impôts Assurés IR1 Patients Systèmes d asssurance social IR2 Si Réassurance, mise en commun Sf1 Sf2 Sf3 Administration fiscale C = contributions (lié au revenue ou pas) I = Impôts général IR = impôts réservé à la santé P = dépenses privé (partages de coûts pour services couvertes; assurance privé; paiements directs) R = remboursement /paiement des prestataires Sf1 = contributions financés par les impôts, par ex. pour les personnes sans revenue Sf2 = subventions général aux revenues mise en commun Sf3 = subventions pour quelques mutuelles spécifiques (cultivateurs, artistes ) P Sp1 Sp2 Sp3 Sp4 Payeurr/acheteur Prestataires Si = subventions aux individus pour payer les contributions Sp1 = subventions générales (exemptions de payé les impôts, financement des salaires ) Sp2 = paiements indépendants des services (par ex pour les investissements) Sp3 = remboursement des services non couvert par les mutuelles (par ex services de santé publique) Sp4 = remboursement des services pour les personnes noncouverts (réfugiés, chômeurs) 37 R
Collecteur Payeur Assurés Prestataires Sujet 4 Contributions, problème 2 (au cas de plusieurs mutuelles/fonds) Inégalités de contributions à cause des différences de revenues et de risques entres les membres des différents mutuelles (fonds). Solution 1 (traditionnelle): mise en commun de toutes les ressources et déboursement des ressources vers les payeurs selon les dépenses de différents mutuelles en conflit avec les but d efficience et «compétition» Solution 2: taux de contribution uniforme: A, B*, D (depuis 2009)*, F, L et NL* *(en plus il y a des prime par tête qui diffère entre les mutuelles); taux différents: D (avant 2009); prime (par tête) différent: Suisse. 38
Collecteur Payeur Assurés Prestataires Sujet 5 Allocations vers les payeurs Nouveau modèle: allocation prospective des resources selon les risques (Belgique, Allemagne [2009-], Pays Bas) ou re-allocation (Allemagne [-2008], Suisse) Problème: comment calculer les besoins des differents mutuelles? Comment éviter une compensation retrospective? Quelle facteur à inclur dans la formule? (Régions, diagnoses, procédures, médicaments) 39
Collecteur Payeur Assurés Prestataires Sujet 6 Paiement des prestataires Traditionnellement: plusieurs payeurs difficulté de contrôler les coûts Solution: budgets soit défini par l état (Autriche, France) ou contrats collectives (problème: limite la compétition entre les mutuelles) 40
Collecteur Payeur Assurés Prestataires Sujet 7 Relation avec les prestataires Choix = une characteristique constitutive des système d assurance maladie social (sauf Pays Bas): Garde-barrière = plus efficace, moins chère, mais moins populaire (aussi aux Pays Bas) 41
Collecteur des Resources Département de Gestion des Soins de Santé Système d assurance obligatoire (sociale) Choix de mutuelle Contribution de l employeur Cotisations liés aux revenues Population Assurance obligatoire Toujours Payeur Organisations indépendants (bipartite/tripartite) Paquet de bénéfices defini Contrôle limité du gouvernement Mandat de traitement Choix de prestataires copaiements Negotiations concernants les tarifs de remboursement Contrats Selective/collective Prestataires Prestatairespubliques et privés Parfois 42
Avantages et desavantages Avantages Financement plus transparent? Population est plus prêt à payer des contributions? Moins d influence de la politique? Plus de choix pour les patients? Plus de contrôle pour les membres? Désavantages Difficulté d inclure les populations non-salariés? Couverture souvent focalisé sur les soins aigues? Contributions plutôt sur les salaires et pas sur les revenues? Faiblesse d organiser les soins intégrés? Difficulté de contrôler l augmentation des coûts? 43
Pays avec un systèmes de santé à base des impôts en Europe de l Ouest Département de Gestion des Soins de Santé 44
Collecteur des Resources Département de Gestion des Soins de Santé Système national de santé «typique» (traditionnel) Impôts general (non-spécifique pour la santé) Population Couverture automatique Payeur Central government Contrôle direct du gouvernement Choix limité NHS = payeur& Prestataire Prestataires Publique 45
3. Combien (quel proportion des coûts) est couvert? Le NHS: Universal, 1. Qui (de la population) est couvert? comprehensive, free at the point of service 46
Avantage du financement à base des impôts Une base de revenue plus vaste Donne le choix au gouvernement: utiliser le financement pour la santé ou pour des autres priorités Responsabilité unique du gouvernement envers les citoyens pour la santé de toute la population plus d intérêt de focaliser sur la prévention 47
Qu est-ce que fait un bon impôt? I Pas chère à calculer et à gérer - ni pour le gouvernement ni pour les contributeur; (Coûts = temps, argent, inconvenance, coûts de gestion) Ne permettant pas l évasion fiscale ni la corruption; Transparence: la population sait combien elle paie; Juste: la charge fiscale est distribué d une façon équitable (horizontal et vertical) Neutralité fiscale: l impôt ne doit pas entrainer des effets indésirables qui nuisent le fonctionnement normal de l économie. 48
Qu est-ce que fait un bon impôt? II Un impôts qui corrige les externalités négatives (L impôt augmente les couts d une activité qui entraine les effets indésirables) Exemples: Sin Taxes" augmentent les coûts de la consommation du tabac, de l alcool Taxe sur le carbone: chargé sur les industrie, les voiture polluant pour encourager les entreprises à développer des meilleures façon de production. 49
Différents formes d impôts Forme Direct Indirect National Local General Spécial Exemples Impôts sur les salaires/ revenues Taux de valeur ajouté Collecté par le gouvt. national Collecté par un gouvt. local Impôts qui n est pas réservé à un but spécifique Impôts réservé à un but spécifique 50
Impôts direct vs indirect Direct Normalement progressive Redistributive N assure pas toujours l équité horizontal Dépends de ce qui est taxé / exempt Resistance de payer Indirect Normalement régressive Les pauvres dépense plus pour la consommation Souvent ce sont des frais forfaitaires Difficile à évader? 51
Impôts local vs. impôts national Impôts locaux Impôts nationaux Plus transparent? Responsabilité direct? Plus facile à réagir? Plus équitable? Plus de redistribution? Plus facile de coordonner? Plus facile de financer les services très spécialisé? 52
Impôts général ou spécial (réservé) Impôts général Une base plus vaste? Possibilité de choisir entre les différents priorités? Choix selon les préférence de la population? Impôt spécial Moins de résistance? Plus transparent? Protège les dépenses pour la santé des autres priorités? Plus difficile d ajuster en cas de crise économique? Moins de control politique de la gestion? 53
Collecteur des Resources Département de Gestion des Soins de Santé Système national de santé «typique» (traditionnel) Impôts general (non-spécifique pour la santé) Population Couverture automatique Gouvernement national Contrôle direct du gouvernement Choix limité Payeur NHS = payeur & Prestataire Prestataires Publique 54
Variations du système «typique» Collecteur des Resources Impôts general (non-spécifique pour la santé) Payeur Gouvernement national Acheteur Séparation Acheteur prestataires Population Couverture automatique Choix limité Prestataires Publique 55
Système national de santé «nouveau» Collecteur des Resources Gouvernement national Acheteur Impôts general (non-spécifique pour la santé) Séparation Acheteur prestataires Population Couverture automatique Choix limité Prestataires Autonomie (publiques et privés) 56
Système national de santé «nouveau» Collecteur des Resources Gouvernement national Acheteur Impôts general (non-spécifique pour la santé) Séparation Acheteur prestataires Population Couverture automatique L argent suit le patient Plus de Choix limité Prestataires Autonomie (publiques et privés) 57
Système national de santé «nouveau» Collecteur Acheteur des Gouvernement Resources National Regional Impôts general (non-spécifique pour la santé) Séparation Acheteur prestataires Population Couverture automatique Choix limité Prestataires Autonomie (publiques et privés) 58
Mise en commun &(Re-)Allocation Collecteur Payeur/Acheteur des Resources Mobilisation/ Collecte des resources Population Couverture Qui? Quoi? Combien? Administra teur/ Regulateur Regulation Accès aux et prestation des services Achat/ contrats/ paiement des prestataires Prestataires Fonctions 59
Impôts vs. Assurance Oblig. I Dimension Impôts Assurance Obligatoire Couverture Source de revenue Universelle (couvre aussi les populations démunie) Différentessources de toute la population (revenue, consommation etc.) Souvent limité au secteur formelle extension Normalement: Salaires (employeurset employées) dans le secteur formelle Collecteur Gouvernement Mutuelles (ou gouvt.) Mise en commun Avec toutes les ressources Moins complet devenant plus complet Payeur/Acheteur Gouvernement Mutuelles Relation acheteur prestataires Prestataires Intégré séparation Budgets lié à l activité Gouvernement autonomie Contrats (collectives) Paiements budgetisation Publiques et privés (avec contrat) 60
Impôts vs. Assurance Oblig. II Dimension Impôts Assurance Obligatoire Bénéfices Choix Gestion Responsabilité Pas de liens entre paiements de contribution et bénéfices Prestat.: parfois augmenté Moins de demandes administratives Enver les citoyens Une perspective global Lien direct Ass.: parfois Prest.: souvent Plus complex: collecte, identific. de bénéficiaires, paiement Envers les assurées Une perspective limité Influence politique Le financement depend des décisions politique Plus independantde la politique Couverture Universelle Plusdifficile pour le secteur informel 61
Équité vertical Charge fiscale Département de Gestion des Soins de Santé Mais: Systèmes à base des impôts ont souvent beaucoup des impôts indirect = regressif Mais pas en cas des cultivateurs de subsistance 60 25 25 5Ass. Obligatoire: En Suisse: primes fixes; Pays Bas: Combinaison de primes 50 fixes et contribution 500 proportionnelle Revenues 50 Progressive (Impôts directs) Proportionnel = neutre (Ass. obligatoire) Régressif = inequitable (Assurance privé, paiements directs 62
Questions? Merci beaucoup! 63