PRÉVENTION DE LA FRAUDE Assurance collective Prévention de la fraude et de l abus Nous sommes un chef de file en prévention de la fraude, et pour cause
Qu est-ce que la fraude? La fraude est la présentation intentionnelle de renseignements erronés ou trompeurs en vue de réaliser un gain financier. Elle peut être le fait de professionnels de la santé pharmaciens, fournisseurs de soins médicaux ou dentaires de participants ou de consommateurs. La fraude peut prendre bien des visages, et les fraudeurs raffinent sans cesse leurs méthodes. Le but du présent document est de vous montrer comment nous aider à détecter les cas de fraude et à réduire leur incidence sur votre régime d avantages sociaux. Votre régime d avantages sociaux de la Financière Manuvie représente un investissement, tant pour vous que pour vos employés, et notre programme de prévention de la fraude vise à le protéger. Si vous êtes victime d une fraude, vous essuyez une perte financière tandis que les participants se retrouvent à tout coup avec une couverture réduite ou des primes plus élevées. Nos méthodes de prévention La détection de la fraude pose toujours un problème. Toutefois, notre personnel hautement qualifié emploie des systèmes et des méthodes de vérification perfectionnés qui permettent de diminuer les conséquences de la fraude sur votre régime. Nous étudions les demandes de règlement dans le but de mettre en évidence les tendances et les demandes inhabituelles, et tout cas douteux est immédiatement signalé. Chef de file dans notre secteur d activité, nous nous employons activement et fermement à combattre la fraude. Si la technologie constitue un excellent moyen de repérer les fraudeurs, ce n est cependant pas le seul : le personnel de nos bureaux de règlement et de nos centres d appels a été formé dans le but de discerner les demandes de règlement falsifiées ou d une fréquence inhabituelle et les frais anormalement élevés. Ces méthodes, tout efficaces qu elles soient, ne sont pas les seuls outils de prévention que nous utilisons. En effet, tous nos produits incorporent des dispositifs de vérification internes qui aident à détecter les fraudes avant qu elles ne se produisent. Par exemple, notre régime médicaments à tiers payant prévoit un mécanisme d adhésion directe qui permet de vérifier immédiatement, à la pharmacie, les renseignements sur le participant. En procédant de cette façon, nous évitons qu un participant bénéficiant d une couverture individuelle puisse demander le remboursement de frais de médicaments à l égard d une personne à charge. Toutefois, la prévention de la fraude ne représente qu une partie du travail; notre service Intégrité des affaires dispose de toutes les compétences requises pour non seulement prendre les mesures de recouvrement nécessaires et entamer des poursuites s il y a lieu, mais également pour vous conseiller dans le but de prévenir les cas de fraude et de réduire les abus potentiels. En quelques minutes, à l aide de techniques de pointe, nous passons en revue des millions de demandes de règlement Soins médicaux et Soins dentaires selon les critères suivants : les antécédents du fournisseur; les résultats techniques de votre régime; les activités de l agent d indemnisation ayant approuvé la demande de règlement; les habitudes de facturation du fournisseur de soins médicaux ou dentaires comparativement à ses homologues; les modalités de paiement inhabituelles par exemple, plusieurs participants qui partagent le même compte bancaire ou la même adresse.
Une fois la main au collet Nous ne prenons pas la fraude à la légère. En adoptant la ligne dure, nous nous assurons que les fraudeurs y regardent à deux fois avant de s attaquer à Manuvie. Si nous soupçonnons qu une fraude est commise par un professionnel de la santé par exemple, un médecin ou un dentiste, nous menons une enquête pour déterminer les mesures à prendre. Si l enquête révèle qu il s agit d un acte criminel, nous communiquons avec la police. En outre, le fournisseur sous enquête peut se voir priver de certains services, notamment la présentation des demandes de règlement par voie électronique et la cession des prestations, et il sera l objet d une étroite surveillance. Dans le cadre du processus, nous évaluons vos mécanismes de contrôle interne et vous offrons des suggestions quant aux moyens d empêcher que des fraudes se reproduisent. Les fraudeurs s exposent à des sanctions sévères. Si nous découvrons qu une fraude est commise, notre équipe de prévention de la fraude peut entreprendre plusieurs démarches, dont : le recouvrement des sommes obtenues frauduleusement; le dépôt d une plainte à l organisme de réglementation pertinent afin que la conduite du professionnel de la santé soit étudiée et qu une sanction appropriée soit prise; la transmission des renseignements aux forces policières afin qu elles procèdent à une enquête et que des accusations soient éventuellement déposées. Comment nous aider à lutter contre la fraude Une affaire de collaboration Alliant la technologie avec un personnel bien formé et une grande connaissance de notre secteur d activité, nous possédons les armes nécessaires pour contrer efficacement les fraudeurs. En outre, grâce à votre aide et à celle des participants, notre programme de prévention permet de protéger l investissement que constitue votre régime d avantages sociaux. Les mesures que vous pouvez prendre Conception du régime Assurez-vous que les définitions figurant dans votre contrat sont rédigées de manière claire et concise et fixez des limites à l égard des services qui font fréquemment l objet d abus. Ligne téléphonique sans frais Encouragez les initiatives de dissuasion en invitant les participants à rapporter les cas de fraude au moyen de notre ligne d assistance anonyme. Sensibilisation des participants Pour contrer efficacement la fraude, il importe de renseigner les participants sur les moyens de prévention et sur les effets néfastes de la fraude et des abus sur leur régime d avantages sociaux. Nous publions fréquemment des articles qui traitent de fraude et d abus et qui sont destinés aux promoteurs et aux administrateurs de régime, ainsi qu aux participants.
Les signaux d alarme Demandes de règlement portant sur les mêmes fournitures et présentées par toute la famille, y compris les enfants Diagnostic ou évaluation d une personne qui se fait passer pour un praticien qualifié ou autorisé Sections du formulaire de demande de règlement portant sur le fournisseur et le demandeur qui semblent remplies par la même personne Réticences du fournisseur à présenter des renseignements complets Soins hospitaliers Patient facturé pour la journée d admission et la journée de sortie Habituellement, il faut au moins deux signaux d alarme avant d entreprendre une enquête. Soins dentaires Honoraires anormalement élevés compte tenu de la durée de la visite ou du traitement Actes dentaires qui ne correspondent pas au relevé de règlement Facturation de traitements parodontaux pour des enfants ou des adolescents Aides ou appareils dentaires délivrés mais non payés (par exemple, brosses à dents électriques) Médicaments Patient qui traite avec une pharmacie éloignée de son domicile Patient qui traite avec plusieurs pharmacies Patient qui obtient des ordonnances de plusieurs médecins Patient qui consomme de grandes quantités de médicaments pouvant entraîner une dépendance (par exemple, des narcotiques) Patient dont les antécédents font état d une consommation très élevée de médicaments associés à des traitements à court terme Fournitures médicales Fournisseur disposant de formulaires de demande de règlement en blanc ou demandeur qui signe des formulaires de demande de règlement indiquant «payé en entier» avant la livraison ou le paiement des produits Plusieurs demandeurs recevant un diagnostic ou un pronostic identique du même médecin Patient hospitalisé 30 jours ou plus (sauf dans le cas des établissements pour malades chroniques ou pour convalescents ou des maisons de repos) Patient facturé pour une chambre à un ou à deux lits qu il n a pas demandée, qui n est pas justifiée d un point de vue médical ou qui lui a été attribuée parce qu aucun lit en salle n est disponible Signaux d alarme universels Négligence de la part du demandeur ou du fournisseur de répondre aux lettres de vérification des demandes de règlement Demandeur ou fournisseur ayant un numéro de téléphone confidentiel, n ayant pas d adresse permanente ou changeant souvent d adresse, ou reçu ne comportant ni adresse ni numéro de téléphone Demandeur qui veut obtenir des renseignements à l égard de ses demandes de règlement ou de sa couverture à outrance, ou qui devient agressif lorsque le traitement de la demande est retardé Facturation ou combinaison de traitements inhabituelle ou excessive Plusieurs demandeurs faisant appel au même professionnel de la santé (non leur médecin habituel) ou fournisseur Demandes de règlement portant sur des frais engagés à l étranger, où il est difficile de vérifier les traitements et les établissements Fournisseurs qui se traitent eux-mêmes ou qui traitent des membres de leur famille Fournisseurs qui se disent des spécialistes en demande de règlement auprès des compagnies d assurance ou qui offrent des produits «gratuits» Adresse du demandeur sur la demande de règlement identique à celle du fournisseur Documents qui semblent avoir été modifiés
Exemples de fraude Voici des exemples communs qui illustrent comment fournisseurs et consommateurs peuvent commettre une fraude à l égard de votre régime et de quelles façons vous pouvez contrecarrer leurs plans. La fraude est la présentation intentionnelle de renseignements erronés ou trompeurs en vue de réaliser un gain financier. L abus consiste à exploiter les dispositions contractuelles ou les principes directeurs des professions de la santé, ce qui comprend la surutilisation de services, la facturation excessive et l administration de traitements lorsqu il n y a pas de besoin médical reconnu. Exemples de manœuvres frauduleuses commises par des fournisseurs Facturation de services qui n ont pas été fournis Prestation de traitements médicaux inutiles Établissement de fausses factures Falsification des services dispensés afin d obtenir le règlement de frais qui n ouvrent pas droit à remboursement Renvois non justifiés de patients Fournisseur qui se fait passer pour un praticien autorisé Facturation : de services à des coûts plus élevés d un nombre d heures excessif Exemples de manœuvres frauduleuses commises par des consommateurs Présentation de fausses demandes de règlement Modification de pièces justificatives Échange de cartes d avantages sociaux ou utilisation de la couverture d un autre participant Retour de fournitures après remboursement Fausses données fournies à l égard de l admissibilité au régime Consommation excessive de narcotiques en traitant avec plusieurs médecins et pharmacies Ordonnances contrefaites ou volées Demandes de règlement visant des frais engagés à l étranger et pour lesquelles : les médecins ou établissements s avèrent inexistants les documents ou sceaux sont contrefaits Que pouvez-vous faire pour aider à prévenir la fraude? Établir la structure du régime : en prévoyant une quote-part afin de faire participer les assurés au coût de la couverture en fixant des plafonds pour les services faisant couramment l objet d abus en mettant en place un compte de crédits-santé pour offrir plus de flexibilité tout en limitant les coûts Sensibiliser les participants Comprendre la nécessité de vérifier les demandes de règlement Fournir à Manuvie des renseignements touchant de possibles fraudes Prendre au sérieux la fraude en matière de soins de santé un participant qui fraude le régime commet un vol Que peuvent faire les participants pour aider à combattre la fraude? Conserver les cartes d avantages sociaux et les documents sur le régime en lieu sûr Ne pas signer de formulaire de demande de règlement en blanc Signaler les fournisseurs qui demandent de signer des formulaires en blanc S assurer que le fournisseur est autorisé à pratiquer par l organisme de réglementation compétent Poser des questions sur les traitements et demeurer informés à l égard de ceux-ci en visitant le site de l Assurance collective à l adresse www.manuvie.ca/assurancecollective Remplir les questionnaires de vérification des demandes de règlement Dénoncer anonymement les actes douteux à la Financière Manuvie à l aide du numéro de téléphone ou de l adresse de courriel fournis Prendre connaissance du relevé de règlement qui accompagne le sommaire de règlement
Questions et réponses 1. Que fait-on des sommes que le programme de prévention de la fraude a permis de récupérer? Notre programme de prévention de la fraude assure votre protection au moyen de vérifications effectuées avant et après le règlement des demandes. Grâce aux vérifications avant règlement, aucune prestation n est versée en cas de demandes suspectes, ce qui évite à votre régime de subir des pertes. Quant aux sommes récupérées à la suite d une vérification après règlement, elles vous sont remises. Comme ce programme de prévention fait partie intégrante de votre régime, il ne comporte aucuns frais. 2. Quel est le type de fraude qui revient le plus souvent? Il existe de nombreux genres de fraude, qui vont des faux reçus ou des reçus modifiés présentés par des participants aux demandes de règlement exagérées ou falsifiées qui sont le fait de fournisseurs de services. 3. Quelles sont les formes d abus les plus fréquentes? La facturation excessive et la surfacturation sont des types d abus qui reviennent souvent. Bien qu un abus ne soit pas considéré comme une fraude, il est tout aussi dommageable pour votre régime. La consommation excessive de narcotiques constitue également un grave problème, à la fois pour la santé des participants et pour votre régime qui doit en supporter les coûts. 4. Les promoteurs de régime sont-ils avisés s ils sont victimes d une fraude? Étant liés par les lois fédérales et provinciales relatives à la protection des renseignements personnels, nous ne sommes pas toujours en mesure d informer les promoteurs qu une fraude pourrait être perpétrée contre leur régime. Cependant, si les preuves sont convaincantes ou si l auteur de la fraude passe aux aveux, il est possible de les mettre au courant. Signalez les cas suspects Si vous ou un participant êtes témoin ou avez connaissance d une fraude, composez le 1 877 481-9171 ou envoyez un courriel à l adresse gb.investigative.services@manulife.com. Les produits de l Assurance collective sont offerts par la Financière Manuvie (La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers). La Financière Manuvie, société canadienne et chef de file des services financiers, ainsi que ses sociétés affiliées, exercent leurs activités dans 19 pays et territoires. La Financière Manuvie offre à sa clientèle une gamme variée de produits de protection financière et de services de gestion de patrimoine par l entremise d un vaste réseau d employés, d agents et d associés. La Société Financière Manuvie, société mère de la Financière Manuvie, est inscrite aux Bourses de Toronto (TSX), de New York (NYSE) et des Philippines (PSE) sous le symbole «MFC», et à la Bourse de Hong Kong (SEHK) sous le symbole «0945». La Financière Manuvie est présente sur le Web, à l adresse www.manuvie.com. Le nom Financière Manuvie et le logo qui l accompagne sont des marques de service et de commerce déposées réservées à l usage de La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers et de ses sociétés affiliées, y compris la Société Financière Manuvie. GC2180F