Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille Maladie de Parkinson : Troubles psychotiques et troubles du contrôle des impulsions Pr Luc Defebvre Service de Neurologie et Pathologie du Mouvement, CHU, Lille Cours DES, 3 Mars 2010
Introduction Troubles moteurs : triade, dyskinésies Signes moteurs axiaux tardifs Troubles psychiques et comportementaux ++ Troubles cognitifs Dysautonomie Troubles sensitifs Troubles du sommeil et de la vigilance
Introduction Troubles moteurs : triade, dyskinésies Signes moteurs axiaux tardifs Troubles psychiques et comportementaux ++ Troubles cognitifs Troubles psychotiques Troubles du contrôle des impulsions Dysautonomie Troubles sensitifs Troubles du sommeil et de la vigilance
Troubles psychiques & comportementaux Anxiété Dépression Agressivité Délire Euphorie Attaque de panique Indifférence Hallucinations Agitation Troubles sexuels Tristesse Apathie
Troubles psychiques & comportementaux Manifestations inaugurales Précédent parfois les troubles moteurs Au stade des fluctuations (motrices et non motrices) Au stade des dyskinésies A un stade plus tardif (déclin cognitif) Influence des thérapeutiques : médicales, stimulation NST
Troubles de l humeur 40% des patients (1/2 dépression majeure) Tristesse, pessimisme > culpabilité, autoaccusation Suicide rare Dépression inaugurale Fluctuation de l humeur» Diagnostic difficile Symptômes confondants (hypomimie, hypophonie, attitude voûtée, sommeil, appétit) Rechercher le pessimisme, la tristesse, la culpabilité, la dévalorisation» Traitement SSRI Psychothérapie de soutien (composante exogène)
Anxiété 40% des patients Attaques de panique Trouble anxieux généralisé Syndromes phobiques : Phobies sociales Phobies du «off» Phobies de la marche ou de la chute
Manifestations communes et spécifiques Apathie Apathie & Dépression Dépression Absence de motivation Manque d initiative Réduction des réponses émotionnelles Indifférence Retrait social Absence de persévérance Perte d intérêt Ralentissement psychomoteur Fatigue, perte énergie Hypersomnie Manque de perspicacité Perte d espoir Tristesse Idées suicidaires Dévalorisation Sentiments de culpabilité Pessimisme, idées noires Perte d appétit Fluctuations possibles Etat permanent Landes, 2001 ; Boyle et Malloy, 2004
Fluctuations psychiques & cognitives Ralentissement idéatoire Difficulté de mémorisation Vide mental Défilement rapide la pensée Fluctuations non motrices psychiques & cognitives : risque de conduites addictives Anxiété Tristesse, lassitude Fatigue (précoce) Dépression, mutisme Attaque de panique, idées suicidaires, mort imminente Irritabilité Agressivité Euphorie, excitation Hyperactivité, hypomanie Hallucinations, confusion, psychoses Troubles sexuels - Off On +
TCI et Troubles Psychotiques Manifestations fréquentes, à tous les stades TCI : phénomène ancien avec regain d intérêt, profil particulier de patients Importance de l anamnèse : poser les bonnes questions, savoir repérer le TCI, recherche systématique d hallucinations bénignes Manifestations cliniques très variées Implication majeure des traitements antiparkinsoniens Répercussions sociales ++ Psychose : intervenir vite, Antipsychotique ++ TCI : Prise en charge difficile, intérêt stimulation NST
SDD Syndrome de dysrégulation dopaminergique = conduite addictive (L-dopa ou agonistes) : «craving» Patients jeunes, prise de fortes doses, de manière anarchique, au prix de dyskinésies sévères, probablement pour éviter la dysphorie associée aux périodes Mécanisme physiopathologique? Overdose de la voie dopaminergique mésocortico-limbique (circuit de la récompense)?
Dysrégulation dopaminergique 4 à 6% MP, 14-20% MP avec agoniste (Giovannoni, 2000) 16,5% des candidats à la stimulation (Azulay, 2007) Sexe masculin MP à début précoce Après 5 ans d évolution Patients jeunes, prise de fortes doses de manière anarchique, au prix de dyskinésies sévères Probablement pour éviter la dysphorie associée aux périodes «off» Terrain dépressif / addictif / fréquence de l automédication
TCI Sous agonistes ou L-dopa : Agonistes dopaminergiques non ergotés (D3) Troubles du contrôle des pulsions Agonistes 13 % > L-Dopa 0,7 % Troubles à caractère compulsif, sans être associés à des obsessions Jeu pathologique (casino, courses de chevaux, internet) (gambling) Hypersexualité et conduites déviantes Achats compulsifs Troubles du comportement alimentaire Fugues, parfois loin du domicile, sans but identifié Manipulations d'objets stéréotypées et sans finalité (punding)
Différentes dénominations Dysrégulation de l homéstasie hédonique en lien avec le traitement antiparkinsonien Syndrome de dysrégulation de la dopamine (addiction) Dysrégulation dopaminergique = SDD Troubles du contrôle des pulsions # Activités compulsives de nature rituelle avec pensées obsédantes
Manifestations cliniques (1) Troubles de l humeur : Euphorie, hypomanie, prise de risque, parfois pessimisme Apathie, dépression, isolement, attaque de panique Irritabilité, impulsivité, intolérance frustation Hallucinations, préjudice, éléments psychotiques Besoin de déambuler, voyages pathologiques Troubles des conduites alimentaires : Anorexie ou boulimie Conduites dangereuses
Manifestations cliniques (2) Pratique pathologique du jeu = gambling (agonistes dopaminergiques) 3 à 8 % : Casino, courses de chevaux Conséquences financières et familiales parfois désastreuses Achats pathologiques Manipulations d'objets stéréotypées et sans finalité = punding (Dopa et AD) 1,5 % : Collectionisme Comportement non productif, sans bénéfice, rituel stérile Interférence vie quotidienne, lien avec ancien métier Pas d idées obsédantes, pas d anxiété Hypersexualité et conduites déviantes (agonistes dopaminergiques) 2 à 8 %
Manifestations cliniques (3) Besoin et désir ardent de traitements anti-parkinsoniens = craving : Auto-médication Stratagèmes multiples Phobie du Off Retentissement social : Famille, médecins, marginalisation, conséquences judiciaires
Critères diagnostiques (Giovannoni, 2000) MP dopa-sensible Besoin d augmenter les traitements Usage pathologique du traitement Perturbations sociales Etat de bien-être : hypomanie ou cyclothymie Etat de manque avec dysphorie, irritabilité et anxiété Troubles datant de moins de 6 mois
Physiopathologie Stimulation du système hédonique, système de récompense Stimulation voie DA mésocortico-limbique (ATV, Ny accumbens) : Renforcement positif & hypersensibilité du circuit En lien avec le traitement (L-dopa + agoniste), caractère pulsatile PET : hyperactivité striatum ventral (Evans, 2006) Syndrome sous-cortico-frontal (libération de progr. moteurs pathologiques) : Hyperactivité du cortex orbito-frontal Hypoactivité pré-frontale & cingulaire antérieure Mécanisme d addiction pure (déterminisme génétique)
Noyau Accumbens Noyau Basal de Meynert Amygdale Aire Tegmentale Ventrale Substance Noire Voie nigro-striée Voie méso-cortico-limbique Voie cholinergique
Prise en charge thérapeutique Information du patient, de sa famille Prévention Arrêt des agonistes, de l apomorphine (changement d agoniste? Pompe?) Réduction L-dopa / Eviter forme dispersible Hospitalisation parfois nécessaire Effet de la stimulation du NST via la réduction du traitement Anxiolytique, antidépresseur (IRS), prise en charge psychiatrique Clozapine dans les formes sévères Anti-androgène (Cyprotérone : Androcur ) Parfois peu d effet.
Prise en charge thérapeutique : stimulation NST Bénéfice par la réduction du traitement antiparkinsonien Azulay (2007) : 85 MP opérés, 14 SDD (16,5 %) 13 H Recul 1 an Réduction dose de 71 % 13 / 14 bénéfice +++ SDD critère de sélection potentielle? Risque de récidive? Houeto (2002) : résultats plus mitigés
Troubles psychotiques
Données générales 20 à 40 % (Papapetropoulos, 2005) (hallucinations comprises) En dehors d une phénomène d addiction Dose dépendante Incidence : 6 à 22 % des de novo traités (Wint, 2004) A tous les stades mais + souvent stade avancé Mode d installation subaiguë Signes prémonitoires, les hallucinations (recherche systématique) : 12,5% expression spontanée Anamnèse, entourage, échelles
Prévalence des hallucinations Fénelon, 2004
Hallucinations : description Différentes modalités : hallucinations élaborées Visuelles, simples ou complexes (sujets + âgés) Auditives moins fréquentes, élémentaires ou complexes (sujets + jeunes) Tactiles, très rarement olfactives Illusions visuelles et hallucinations «de présence» (16%, Fénelon 2004) Caractères séméiologiques : Horaire : prédominance vespérale et nocturne ; récurrence Critique : non critiquées surtout si troubles cognitifs Symptômes associés : idées délirantes, troubles comportementaux
Modèle multifactoriel Fénelon, 2004
Psychose : physiopathologie Stimulation anormale voie dopaminergique méso-limbique Implication système sérotoninergique : Transmission préservée ou augmentée Implication système cholinergique : Transmission cholinergique déficitaire : corrélation avec le déficit cognitif Relations hallucinations troubles du sommeil Troubles de la vision des contrastes, atteinte rétinienne
Psychose : clinique (1) Signes cliniques variés : agitation nocturne, cauchemars, terreurs nocturnes hallucinations visuelles, auditives, tactiles agressivité, hypomanie, hypersexualité syndrome délirant avec interprétation (persécution, jalousie) syndrome confusionnel avec troubles de vigilance Psychose Dopaminergique
Psychose : clinique (2) Facteurs favorisants : Âge avancé, stade avancé, durée d'évolution importante Troubles cognitifs préexistants Dépression Troubles du sommeil Polythérapie (tous les traitements sont potentiellement responsables) Autres facteurs Conséquences : Médicales (tournant évolutif) Familiales Placement
Conduite à tenir (1) Rechercher systématiquement : Troubles métaboliques, facteurs infectieux Traumatisme physique ou psychique Intervention chirurgicale anesthésie générale ou péridurale Changement de traitement trop rapide : auto-médication, psychotropes, sevrage brutal Bilan sanguin, TDM parfois CAT diminution progressive et successive : Anticholinergiques - Amantadine - IMAOB - Agonistes - ICOMT - L-Dopa (LP) Rapidité dépend de l évolution : phénomène transitoire ou signes prolongés
Conduite à tenir (2) Eviter arrêt complet L-dopa Hospitalisation, hydratation, sédation si nécessaire Neuroleptiques atypiques ++ : - Clozapine (Leponex ), AMM (Parkinson study group, French Clozapine Parkinson study group, 1990) - 12,5 mg progressivement (6,25 à 75 mg) - ECG, surveillance NFS hebdomadaire 18 semaines puis mensuelle (agranulocytose, 0,45-0,80 %) - Action sur tremblement, sommeil (risque de somnolence), dyskinésies - Olanzapine (5 à 15 mg), Rispéridone (0,5 à 2 mg) : risque de majoration du SP, de dyskinésies tardives - Quetiapine (75 mg) moins efficace
NFS surveillance Leucocytes Délivrance Leponex NFS 1 fois / s 18 semaines puis chaque mois 3500 2000 NFS 2 fois / semaine Neutrophiles 3000 1000 Arrêt traitement NFS chaque jour, surveillance médicale 1500 500 Hospitalisation
Conduite à tenir (3) Profil d évolution variable : rapide après 1 à 2 semaines Bénéfice dans 85 % des cas (Friedman, 2000) Risque de récurrence si arrêt précoce Maintient au long cours de la Clozapine? Intérêt instauration précoce du traitement? (Goetz, 2008) : - 64 MP (31 sous antipsychotique), item UPDRS à 2-38 passent du score 2 aux scores 3 ou 4 : 8 sous antipsychotique et 30 sans antipsychotique
Evaluation des troubles de la pensée UPDRS Partie I item 2 : 0 = Aucun 1 = Rêves animés 2 = Hallucinations bénignes critiquées 3 = Hallucinations occasionnelles ou fréquentes ou idées délirantes non critiquées ; peuvent gêner les activités quotidiennes 4 = Hallucinations continuelles ; idées délirantes ou psychose expansive : incapable de prendre soin de lui même
Conduite à tenir (3) Profil d évolution variable : rapide après 1 à 2 semaines Bénéfice dans 85 % des cas (Friedman, 2000) Risque de récurrence si arrêt précoce Maintient au long cours de la Clozapine? Intérêt instauration précoce du traitement? (Goetz, 2008) Evaluer au décours de l épisode de psychose les fonctions cognitives : risque de démence +++
Conduite à tenir (4) Anticholinestérasiques : DCL (Mc Keith et al, 2000) : - 120 patients, Rivastigmine 3-12 mg/jour ou placebo pendant 20 s - Amélioration des troubles cognitifs (attention) et du comportement (apathie, anxiété, hallucinations, délire), pas d effet sur dépression, agitation, irritabilité, tr sommeil, tr appétit Anticholinestérasiques : MP démence + Hallucinations V (Burn et al, 2006): - 188 patients HV+, 348 HV-, Rivastigmine ou placebo pendant 24 s - Amélioration des hallucinations, agitation, agressivité Traitement préventif : prise en charge des hallucinations
Critères Psychose MP (Mov. Disord. 2007)
Evaluation UPDRS Partie I item 2 Parkinson Psychosis Questionnaire (2005) : Interrogatoire sur 4 semaines, patient et caregiver Troubles du sommeil Hallucinations Idées délirantes Orientation NPI (Neuropsychiatric Inventory) : Idées délirantes Hallucinations Agitation / Agressivité