CHOIX POSSIBLES FACE AU DESIR D ENFANT Prof. Ch. Verellen, généticienne, responsable de l Institut de Pathologie et de génétique de Gosselies.

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1 CHOIX POSSIBLES FACE AU DESIR D ENFANT Prof. Ch. Verellen, généticienne, responsable de l Institut de Pathologie et de génétique de Gosselies. Un tout grand merci à A.F. Gillardin, qui s est très aimablement chargée de la retranscription de la cassette de cet exposé ainsi que de son résumé pour nous permettre de vous le présenter dans ce numéro Merci également à Isabelle Abinet pour la préparation du schéma. Et bien entendu notre plus grande reconnaissance au Prof. Ch. Verellen, qui a accepté de présenter ce thème à nos familles, en dépit des difficultés inhérentes à ce type d informations, qui doivent être véhiculées avec autant de compétence professionnelle que de beaucoup d humanité; et un merci tout aussi évident pour sa relecture du texte que nous publions ci-après. Confrontés au sein de leur famille à la maladie de Huntington, un grand nombre de couples s'interrogent, partagés entre le désir d'avoir des enfants et la crainte de transmettre la maladie. Il existe, en effet, un certain nombre d'alternatives amenant chacune des avantages et des inconvénients. Face aux multiples façons de répondre à ce désir d'enfant, l'important pour chaque couple est de trouver, au terme d'une réflexion soutenue et éclairée, la solution la plus génératrice de paix et cela au moment où il l'adopte. L'expérience nous montre, en effet, qu'un choix pris en compte à un moment de l'existence (vers 20, 25 ou 30 ans) peut changer et ne plus être retenu quelques années après. Le Conseil Génétique Les options étant relativement multiples et avant d'avoir recours à une de celles-ci, il est extrêmement important de rencontrer un généticien. Celui-ci, en général médecin de formation, propose au couple quelques entretiens permettant d'évaluer le risque génétique et les moyens disponibles permettant d'empêcher ou d'assumer la transmission. Le couple peut ainsi établir sa propre décision sur la base d'une information la plus complète et la plus exacte possible. Idéalement, il est hautement préférable de rencontrer un généticien avant d'entamer toute grossesse, la sérénité est en effet plus grande si on a pu anticiper les différentes difficultés que cela suscite et réfléchir aux différentes options sans être pressé par le temps. Il est également important de préciser à ce stade que le généticien travaille régulièrement avec d'autres professionnels : infirmière, assistant social, psychologues ou psychiatres assurant un soutien indispensable aux personnes qui le souhaitent. Face au désir d'enfants, nous retenons 6 options possibles : 1. Prendre le risque d'avoir un enfant Même si le gène a été découvert, même si la possibilité de faire un test existe, personne n'est obligé de recourir à ce diagnostic pour lui-même. On peut prendre l'option de vivre avec cette perspective d'être porteur et l'option de mettre au monde un enfant sans pour autant avoir la certitude pour soi ou pour l'enfant qu'un jour la maladie se développera. La plupart des individus sont porteurs de gènes qui fonctionnent et de gènes qui ne fonctionnent pas. La qualité d'une vie ne s'apprécie pas seulement à sa longueur et chacun sait qu'un individu porteur peut mener une vie tout à fait normale jusqu'à ce que la maladie prenne doucement le dessus, cela la plupart du temps au delà de la quarantaine.

2 Nous pouvons aussi raisonnablement espérer que grâce aux connaissances sur le gène et la protéine exprimée, les progrès de la médecine permettront une prévention ou un traitement de la maladie avant que cet enfant à naître parvienne à l'âge des premiers symptômes. 2. Le diagnostic prénatal La personne à risque a fait un diagnostic prédictif Le diagnostic prénatal direct est possible dans un couple si la personne à risque a réalisé un diagnostic prédictif pour elle-même déterminant la présence du gène responsable de la maladie de Huntington. Il n'est donc pas envisageable d'accéder à la demande d'un couple au sein duquel le parent à risque ne désire pas connaître son résultat car, dans cette situation, l'éventualité d'un résultat positif chez le foetus (présence du défaut génétique responsable de la maladie de Huntington), signifierait automatiquement que ce parent à risque est porteur lui-même du gène de la maladie de Huntington. Nous verrons cependant au point 2.2 qu'il existe une exception possible à cette règle. Nous le rappelons ici encore, la mise en oeuvre du diagnostic présymptomatique chez le parent à risque, alors que la grossesse est en cours, doit être déconseillée car dans cette situation les conditions d'information, de délai de réflexion et de prise en charge ne pourraient pas être respectés. On réalisera donc à la demande du couple un diagnostic prénatal à plusieurs conditions : le parent à risque a réalisé le test prédictif, les deux parents marquent leur accord chacun à la réalisation du test prénatal; en aucun cas, on ne le réalisera à l'insu d'un des deux conjoints, le couple souhaitant réaliser le diagnostic prénatal a pris à l'avance (dans le décours de différents entretiens avec le généticien ou autres personnes ressources) la décision qu'il réalisera une interruption de grossesse si le foetus est porteur du gène de la maladie. (On ne peut en effet réaliser un test prédictif chez un individu qu'avec son accord et en général à partir de l'âge de 18 ans). Ces conditions supposent donc que le couple rencontrera à plusieurs reprises l'équipe pluridisciplinaire mise en place dans les centres de génétique afin de surmonter les difficultés et souffrances que cela suscite. Afin de déterminer si le foetus est porteur ou non du gène, on réalise entre 9 et 11 semaines de grossesse (cela varie suivant les centres qui pratiquent l'examen) un prélèvement de villosités choriales (on peut également parler de biopsie des trophoblastes). Le plus souvent, ce prélèvement réalisé, sous échographie, se fait à l'aiguille par une ponction à travers l'abdomen. On ramène les villosités (tissus qui alimentent à ce stade le foetus et qui plus tard donneront le placenta). Une première analyse sur ce prélèvement permettra d'exclure une contamination maternelle. Le laboratoire vérifie en effet si les cellules correspondent bien à celles du foetus (cette première analyse nécessite une comparaison avec le sang des deux parents). Rassuré sur ce point, le laboratoire pourra entreprendre l'analyse directe : il dénombrera le nombre de triplets venant de la mère et du père et déterminera ainsi avec certitude si le foetus est porteur ou non de l'expansion pathologique de ce triplet de nucléotides CAG (le risque est de 50%). Le résultat étant connu assez rapidement (une semaine maximum), l'interruption, si elle doit malheureusement avoir lieu, se déroulera en général avant la 12-13è semaine de grossesse. On ne recourt pas dans cette maladie à l'amniocentèse (prélèvement de liquide amniotique par voie transabdominale dans le but de réaliser une étude des cellules d'origine foetale qui s'y trouvent). Bien que cette technique entraîne un risque de fausse-couche moins élevé (0,5%) par rapport au prélèvement des villosités choriales évalué à 1-1,5%, les centres de génétique préfèrent ne pas l'utiliser car il ne peut être réalisé que vers semaines de grossesse rendant le diagnostic beaucoup plus tardif. Arrêter la grossesse à ce stade est beaucoup plus difficilement supportable pour la femme et pour le couple.

3 Le prélèvement de choix à l'heure actuelle est donc le prélèvement de villosités choriales. Celui-ci devra être réalisé par un gynécologue expérimenté, établissant une coordination parfaite avec le centre de génétique réalisant cette analyse. Dans le futur (c'est une voie de recherche actuellement), nous espérons une méthode permettant de réaliser une analyse plus précoce encore et peut être moins invasive, moins traumatique. En effet, des recherches menées dans plusieurs pays permettraient d'envisager le prélèvement des cellules foetales dans le sang de la maman vers 8-9 semaines de grossesse. On sait que tout foetus envoie vers 8 semaines de grossesse dans le sang de sa mère des cellules qui lui sont propres. La difficulté est de pouvoir aller les repérer parmi les cellules maternelles circulant. Bien qu'elles aient une morphologie différente, une autre difficulté à surmonter est liée au fait que ces cellules peuvent survivre longtemps (jusqu'à quelques années dans le sang maternel), ceci aurait directement pour conséquence de rendre la tâche extrêmement difficile aux laboratoires à partir de la deuxième grossesse. Diagnostic prénatal chez le parent à risque ne souhaitant pas connaître son statut Si un couple désire avoir un enfant qui ne développera jamais la maladie tout en voulant ne pas savoir si la personne à risque est ou non porteuse de l'anomalie génétique, il est possible de réaliser ce qu'on appelle un test d'exclusion. Pour ce test, il est nécessaire d'avoir un prélèvement chez la personne à risque, ses parents, son conjoint et le foetus; ceux-ci seront analysés uniquement par des sondes d'adn indirectes. Cette technique anciennement employée entre 1983 (année où on a localisé le gène) et 1993 (année où l'on a identifié le gène rendant possible l'analyse directe), utilisait des marqueurs génétiques permettant d'identifier les différents chromosomes transmis. Il est utile afin de bien comprendre cette démarche de se référer au schéma suivant : (Schema) Pierre est atteint de la chorée de Huntington, il possède deux chromosomes 4, un noir et un blanc. Un de ces deux chromosomes est porteur du gène de la chorée de Huntington. Cette analyse ne permet pas de déceler duquel il s'agit. Anne, son épouse, est en bonne santé; elle possède elle-même deux chromosomes 4 (un hachuré et un pointillé). Leur fille Claire est enceinte de quelques semaines; elle ne souhaite pas savoir si elle est porteuse du gène de la chorée de Huntington, elle a hérité un chromosome 4 de son papa (soit le noir, soit le blanc) et un chromosome 4 de sa maman (soit le hachuré, soit le pointillé). Un prélèvement de villosités choriales est réalisé chez elle. Le foetus a hérité de sa maman un chromosome 4, un autre de son papa. Si il a hérité de sa maman, le chromosome d'origine paternelle (le noir ou le blanc), la grossesse sera arrêtée. Si, par contre, il a hérité celui d'origine maternelle (le hachuré ou le pointillé), la grossesse se poursuivra et donnera à Anne l'assurance que son enfant ne développera jamais la maladie. On le comprend, bien que cette méthode soit possible, elle n'en pose pas moins de problèmes éthiques et psychologiques car en l'absence d'un diagnostic de la mutation, on élimine une fois sur deux un foetus sain. Elle n'est que très rarement utilisée.

4 3. La procréation médicalement assistée Certains couples préfèrent avoir des enfants qui sont biologiquement les leurs. D'autres ont recours à des techniques de procréation médicalement assistée. Aucune de ces techniques ne sont parfaites. Même si elles garantissent la non-transmission de la maladie, elles nécessitent de réaliser plusieurs essais s'accompagnant souvent de difficultés physiques, psychologiques et sociales non négligeables. Le don de sperme Si le mari est porteur ou à risque de développer la maladie, le couple peut recourir au don de sperme. Le sperme provient de la banque de sperme. L'insémination a lieu au moment de la fécondation. Cette technique doit faire l'objet d'un timing très précis car un ovule n'est fécondable que pendant 5 heures. Même si cette méthode relativement ancienne donne de bons résultats, elle n'en pose pas moins un certain nombre de difficultés sur le plan psychologique à court et à long terme liées à l'introduction de gamètes d'un tiers dans l'intimité du couple. Le couple et, en particulier, le mari doit être écouté; il est nécessaire de leur proposer un soutien par une équipe spécialisée afin d'anticiper quelque peu ces difficultés. Le don d'ovule ou d'ovocyte La femme, si elle est porteuse ou à risque, peut avoir recours éventuellement au don d'ovule. Il faut savoir cependant que le don d'ovule dans notre pays est relativement difficile à obtenir car peu de femmes sont disposées à effectuer ce don; cela nécessite, en effet, un traitement lourd avec des effets secondaires possibles (syndrome d'hyperstimulation ovarienne) et des risques inhérents au recueil ovocytaire. De plus, cette technique suppose de réaliser une fécondation in vitro; méthode simple dans son principe mais nécessitant beaucoup de rigueur. Le ou les ovules sont mis en présence de spermatozoïdes préparés de façon à obtenir la fécondation et les premières divisions de l'oeuf. Le ou les embryons sont transférés dans la cavité utérine deux, trois jours plus tard par une petite sonde dans le col par les voies naturelles. Psychologiquement, le vécu du couple et en particulier celui de la femme semble moins bouleversé que lorsqu'il y a don de sperme car la femme à l'occasion d'adopter son enfant durant la grossesse. 4. Le diagnostic préimplantatoire Les embryons d'un couple où l'un des deux conjoints est porteur du gène de la chorée de Huntington sont obtenus par fécondation in vitro et sont mis en culture pendant trois jours jusqu'à ce qu'ils soient constitués de 8 cellules. A ce moment, on prélève une à deux cellules, en principe sans dommages pour l'embryon. On pratique alors un diagnostic génétique sur ces cellules en recherchant directement les répétitions responsables de la maladie (cela suppose que la personne à risque ait elle-même subi le test génétique). Si la mutation responsable de la maladie n'est pas retrouvée chez l'embryon, celui-ci est réimplanté. Dès lors, les grossesses découlant de ce diagnostic génétique préimplantatoire très précoce devraient donc être normales. Dans le cadre de la maladie de Huntington, malgré plusieurs tentatives réalisées, il n'y a pas encore eu de naissance suite à l'utilisation de cette méthode. On procède actuellement à des essais. Des recherches seront encore menées pour accroître l'efficacité de la méthode. A l'heure actuelle, il est nécessaire d'avertir les couples du faible taux de grossesse et du risque d'erreur diagnostique. Il est d'ailleurs préférable, si la méthode est choisie, de confirmer les résultats par un diagnostic prénatal à la fois pour rassurer le couple lui-même mais aussi pour vérifier la précision du diagnostic.

5 Pour l'instant, le diagnostic préimplantatoire représente pour le couple un parcours long et difficile sur le plan physique et psychologique. Nous pouvons espérer cependant à l'avenir avec l'évolution et l'amélioration des techniques qu'il devienne une voie prometteuse pour ces couples. 5. L'adoption D'emblée ou après quelques tentatives infructueuses, le couple peut s'orienter vers l'adoption. Une aventure souvent émaillée de désirs, d'espérances, de joies mais aussi un parcours semé d'embûches multiples et de nombreux contre-temps. En Belgique, la Communauté française préférentie (au détriment d'une démarche solitaire encore appelée adoption indépendante) l'adoption par des organismes qu'elle agrée. Ces derniers assurent en plus de la sécurité juridique "une dimension d'attention et de respect de chacun des protagonistes de l'adoption : - l enfant - les parents d'origine et les parents adoptifs - le pays d'origine et celui d'accueil". * Ces organismes assurent donc un rôle de préparation et de soutien aux parents demandeurs anticipant avec le couple les difficultés qui peuvent surgir à court, moyen et long terme. Avec l'aide d'une équipe pluridisciplinaire, ils évaluent les "capacités" des parents à adopter par le biais d'une étude médico-socio-psychologique. Très peu d'enfants sont adoptables en Belgique; de ce fait, les associations proposent davantage la possibilité d'adopter des enfants à l'étranger. L'adoption coûte cher en raison des différents frais occasionnés par les démarches administratives, les transports... * Tiré de la brochure "Adopter, l'autre aventure" réalisée avec l'appui de la Communauté Française 6. Vivre sans enfant Il n'est sans doute pas nécessaire de l'expliciter plus longuement mais il va de soi que choisir de ne pas avoir d'enfant est aussi un choix légitime pour le couple. Il n'entrave en rien la qualité de vie du couple dans le mesure où ce choix élaboré au terme d'un dialogue approfondi entre l'homme et la femme est finalement, vécu sereinement par chacun. Conclusion Certes, vivre au quotidien avec cette perspective d'être porteur ou non, avec ce désir d'avoir ou non des enfants, représente pour chaque individu, chaque couple, chaque famille un fardeau parfois bien lourd à porter, un cheminement souvent en plusieurs étapes vécu par chacun différemment suivant son histoire personnelle, ses ressources intérieures.... Nous ne pouvons qu'encourager la communication au sein du couple : partager ses sentiments de colère, de frustration et d'anxiété permet déjà de les surmonter. En parler, si on le juge nécessaire, autour de soi ou auprès d'amis, de membres de sa famille ou auprès des membres de l'association, peut soulager ces tensions intérieures. En reconnaissant cela et en ayant toutes les informations et la patience nécessaires pour traverser cette épreuve, les couples seront en mesure d'adopter la solution la plus adéquate et de choisir celle qui correspond davantage à leurs aspirations. Référence Exposé du Professeur Ch. Verellen, (Centre de Génétique de l UCL) à la matinée d information du 16 mai 98 au Centre W. Lennox. Paru dans le bulletin de liaison de la LHFB, Le Défi n 6, janvier 1999.