Utilisation des médicaments au niveau des soins primaires dans les pays en développement et en transition

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1 WHO/EMP/MAR/ Utilisation des médicaments au niveau des soins primaires dans les pays en développement et en transition Synthèse des résultats des études publiées entre 1990 et 2006 Organisation mondiale de la Santé DACP- Department of Ambulatory Care and Prevention

2 RÉSUMÉ DES PRINCIPAUX POINTS Généralités L'utilisation inappropriée de médicaments délivrés sur ordonnance est un problème mondial qui a de graves conséquences pour les patients puisqu'il se traduit par des issues sanitaires insatisfaisantes, augmente les effets indésirables des médicaments, accélère l'apparition d'une résistance aux antimicrobiens, propage des infections transmises par le sang dues à l'utilisation de matériel d'injection non stérile et gaspille les ressources sanitaires déjà rares. Nombre de pays ont adopté des politiques pharmaceutiques nationales et des programmes pour les médicaments essentiels comportant des volets destinés à promouvoir un usage plus approprié des médicaments. Toutefois, ces initiatives sont souvent peu méthodiques et leur impact a rarement été étudié en détail. Cela tient sans doute en partie au manque de données probantes sur la gravité du problème et sur l'efficacité des diverses interventions à petite échelle testées pour améliorer l'utilisation des médicaments. Objectif L'objectif était de procéder à une revue systématique et quantitative des études publiées entre 1990 et 2007 sur l'utilisation des médicaments dans les pays en développement et en transition, et d'évaluer l'impact des interventions menées pour améliorer cette utilisation. Méthodes L'OMS a créé une base de données regroupant les études sur l'utilisation des médicaments au niveau des soins de santé primaires dans les pays en développement et les pays en transition. Cette base de données contient des informations quantitatives sur les indicateurs courants de l'usage des médicaments qui sont extraites systématiquement de ces études, ainsi que des éléments précisant le cadre et la méthodologie de ces études, tirés d'articles et de rapports publiés ou non. Elle comprend en outre des données sur les interventions mises en oeuvre pour améliorer l'usage des médicaments, décrites dans ces études. Toutes les études publiées de 1990 à 2006 contenant des données quantitatives sur l'usage des médicaments au niveau des soins de santé primaires remplissaient les conditions requises pour être intégrées dans la base de données. Pour recenser les études, nous avons recherché différentes sources susceptibles de renfermer des travaux dignes d'intérêt, notamment la bibliographie sur les médicaments essentiels du Réseau international pour l'usage rationnel des médicaments (INRUD) 1, Embase, PubMed, et les archives des départements de l'oms concernés par les médicaments et la santé de l'enfant; nous avons aussi contacté d'autres organismes participant à des programmes sur les soins de santé primaires et les médicaments pour qu'ils nous communiquent leurs études dans ce

3 domaine. Pour être intégrées dans la base de données, celles-ci devaient rapporter des données quantitatives à l'aide d'indicateurs courants de l'utilisation des médicaments, y compris les indicateurs OMS/INRUD 2 et les indicateurs de la PCIME de l'oms 3. Tous les articles pouvant figurer dans la base de données ont été passés en revue par deux auteurs (KH et VI). L'un a extrait les informations concernant l'étude et les données rapportées sur l'usage des médicaments, et les a saisies dans la base de données, l'autre a vérifié toutes les entrées. Une base de données Microsoft Access a été créée pour enregistrer les données extraites. Dans la mesure du possible, la base de données contient une fiche par groupe étudié (c'est-à-dire tel ou tel type de prestataire de soins de santé exerçant dans un secteur ou un environnement donné); les études d'intervention contiennent des données sur les caractéristiques de chacun des groupes étudiés, identifiés d'après le type d'intervention. Les données provenant d'une même étude citée dans plusieurs articles n'ont été saisies qu'une fois. Les articles présentant des données communiquées séparément par plusieurs pays ou des résultats concernant différents types d'infrastructures sanitaires ou de prescripteurs ont fait l'objet de fiches distinctes. Les populations de patients étudiées étaient caractérisées par l'âge, le lieu de traitement et la maladie. La présente revue contient les résultats de toutes les études figurant dans la base de données qui ont été publiées jusqu'à fin 2006, et de certaines études supplémentaires sur la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) parues en Nous avons converti la base de données Access en base SAS pour pouvoir évaluer la qualité des données et effectuer des analyses statistiques. Nous avons calculé la valeur médiane de chaque indicateur digne d'intérêt sur l'ensemble des études dans lesquelles il figure, par année de collecte de données, région, revenu du pays, type d'infrastructure et type de prescripteur. Les jeux de données finaux ont été convertis au format Microsoft Excel pour permettre d élaborer des graphiques et des tableaux. Les études rapportant des impacts des interventions ou des politiques destinées à améliorer l'usage des médicaments ont été classées par type d'intervention. Nous avons évalué la qualité méthodologique de la structure des études et limité l'analyse de ces impacts aux études qui répondaient aux critères de conception généralement admis (essais contrôlés et aléatoires, séries chronologiques avec ou sans groupe de comparaison, et études pré et post-interventions avec groupe témoin). Deux méthodes ont été utilisées pour résumer les effets constatés sur l'ensemble des études. La première consistait à comparer les principales améliorations des résultats visés par les auteurs en matière d'utilisation des médicaments. La seconde consistait à déterminer un indicateur composite d'amélioration pour chaque étude en calculant l'effet médian sur l'ensemble des mesures rapportées dans la principale catégorie de résultats visés par les auteurs; le principal résultat visé pour plus de 90% des études concernait les pratiques de prescription, même si certaines avaient aussi comme objectifs des mesures des soins aux malades ou de mortalité.

4 Résultats Nous avons retenu des données provenant de 679 études menées dans 97 pays et les avons saisies dans 856 fiches dans la base de données. S agissant des 711 fiches (représentant 559 études) pour lesquelles le cadre institutionnel a pu être déterminé, les études ont été menées en grande majorité (71%) dans le secteur public, 29% ayant été conduites dans le secteur privé (26% dans des structures privées à but lucratif et 3% dans des structures privées à but non lucratif); 13% seulement de ces études se sont penchées sur l'utilisation des médicaments délivrés en pharmacie et 2% seulement d'entre elles sur l'utilisation des médicaments vendus dans des points de vente non agréés, bien que les ventes par des détaillants privés représentent la majorité des transactions de médicaments destinés aux soins de santé primaires dans beaucoup de pays en développement. Les évolutions dans l utilisation des médicaments constatées sur les 25 dernières années sont diverses. Sur l'ensemble des régions, à peine la moitié des patients ont été traités conformément aux directives cliniques de l'oms pour les affections courantes dans les services de santé primaires. Le traitement des infections respiratoires aiguës et du paludisme ne s'est pas beaucoup amélioré; des améliorations ont été constatées dans le traitement de la diarrhée, même s'il reste insuffisant. Moins de 60% des cas de pneumonie ont été traités avec un antibiotique approprié, et plus de la moitié des cas d'infection des voies respiratoires supérieures ont reçu des antibiotiques, le plus souvent sans nécessité. Moins de 60% des enfants atteints de diarrhée ont bénéficié d'une thérapie par réhydratation orale, et plus de 40% ont reçu des antibiotiques, également inutiles dans la majorité des cas. Seule environ la moitié des cas de paludisme ont été traités par un antipaludique approprié. On peut voir un signe encourageant dans l'augmentation de l'usage des médicaments essentiels génériques dans le secteur public. Les médicaments étaient nettement mieux utilisés dans le secteur public que dans le secteur privé d'après les indicateurs de prescription OMS/INRUD pour le traitement des infections respiratoires aiguës, de la diarrhée et du paludisme. En revanche, dans le secteur privé, les consultations duraient plus longtemps, les médicaments étaient mieux étiquetés et les patients connaissaient mieux la posologie. La qualité des prescriptions pratiquées par le personnel paramédical et infirmier était aussi bonne que celle des prescriptions effectuées par les médecins si l'on se fie aux pratiques mesurées par les indicateurs OMS/INRUD, pour ce qui est du traitement des infections respiratoires aiguës, de la diarrhée et de l'usage approprié d'antibiotiques. Bien que 386 interventions distinctes aient été évaluées dans 313 études, seules 121 l ont été de manière adéquate dans 81 études. La base factuelle concernant les effets des interventions menées s'est constituée lentement et la proportion d'études dont la conception était acceptable n'a pas progressé au cours du temps. La situation est particulièrement critique pour les interventions destinées à améliorer l'usage des médicaments chez les enfants, sur lesquelles une très faible proportion d études apporte des données d'efficacité utilisables.

5 Les types d'interventions les plus fréquemment évaluées ont été les programmes de formation des prestataires de santé, dont la moitié ont été mis en œuvre en même temps que des programmes de formation des patients ou des consommateurs. De plus en plus d'études évaluent l'impact du renforcement de l'encadrement, qui s'accompagne souvent d'un suivi systématique des pratiques de prescription. Nombre d'études ont été conduites pendant la mise en œuvre de politiques pharmaceutiques nationales, de programmes pour les médicaments essentiels ou d'autres politiques nationales mais, ces études étant de type non contrôlé et transversal, elles n'apportent pratiquement aucun élément prouvant les effets positifs de ces politiques sur l'usage des médicaments. Les interventions les plus efficaces en termes d'effets positifs sur l'utilisation des médicaments sont celles qui associent plusieurs composantes, en particulier le renforcement de l'encadrement des personnels de santé et la formation des prestataires et des consommateurs. Les interventions consistant à dispenser une formation de groupe aux agents de santé ont eu par ailleurs un impact invariablement positif. La prise en charge des cas au niveau communautaire illustre également la réussite des stratégies multicomposantes destinées à améliorer la mortalité pédiatrique. S'agissant de l impact d'interventions comme l'élaboration de politiques pharmaceutiques nationales, l'adoption d'une réglementation et la diffusion de supports imprimés, les données sont limitées. Conclusions L'utilisation inappropriée des médicaments demeure un problème très répandu dans les pays en développement et les pays en transition. En se fondant sur les rapports publiés entre 1990 et 2006, on constate que les pratiques de prescription et de soins aux malades ne se sont guère améliorées. Etant donné que la plupart des études incluses dans la présente revue ont été menées dans le secteur public, dans lequel on considère en général que les médicaments sont mieux utilisés que dans le secteur privé, la situation est dans l ensemble probablement pire que celle rapportée. La majorité des soins de santé étant assurée par le secteur privé dans nombre de pays dont des prestataires à but lucratif et des prestataires à but non lucratif -, il faut d'urgence mener des études supplémentaires pour mesurer la qualité de l utilisation des médicaments dans ce secteur. Nous avons conclu que seules 121 interventions sur 386 ont été évaluées par des études de type valable, ce qui indique que l'on a peu fait état des interventions menées et que l on dispose de données limitées concernant leur efficacité. Toutefois, ces résultats limités sont en général similaires à ceux des pays industrialisés. Les interventions portant sur plusieurs aspects, comme la formation et les systèmes gestionnaires, tendaient à être plus efficaces que celles ne recourant qu'à une seule stratégie. Les pays doivent étendre la gamme d'interventions testées, en particulier dans le secteur privé, et étudier les effets d'une généralisation des interventions ayant prouvé leur efficacité dans le cadre d'études à petite échelle. Les interventions prometteuses sont notamment celles possédant plusieurs composantes, et en particulier celles qui prévoient d'une manière ou d'une autre de renforcer l'encadrement, ou de recourir à des processus de groupe.

6 Cette base de données a permis de réaliser la première revue quantitative et systématique d'études mesurant les indicateurs d'utilisation des médicaments dans les pays en développement et les pays en transition. Toutefois, la base de données et les analyses que nous avons effectuées présentent plusieurs lacunes. Cette base ne contient que les données communiquées sur les pratiques d utilisation des médicaments jugées suffisamment importantes pour être évaluées; elle n'est sans doute pas représentative de toutes les difficultés rencontrées dans les pays en développement et exclut la totalité des données provenant des pays industrialisés, qui disposent de connaissances plus étendues sur cette question et sur l'efficacité des interventions. Nous avons procédé à une stratification des études de ces pratiques en fonction des catégories importantes (région géographique, revenu des pays, type d'infrastructure sanitaire, type de prescripteur), mais les données étaient trop sommaires pour pouvoir effectuer des analyses statistiques plus élaborées. Nous avons utilisé le résultat médian au sein d'un groupe comme l'expression la plus représentative de la pratique et nous n'avons pas pondéré les études, ni ajusté les résultats pour tenir compte de facteurs qui influent sur l'utilisation des médicaments dans le temps ou d'éventuels agrégats d'études dans une région ou une population donnée. Pour certains indicateurs, périodes et sous-groupes, on dispose de peu d'études et les données comportent plus d'incertitudes. Malgré ces lacunes, les éléments présentés dans ce rapport sur les problèmes que l'on continue de rencontrer dans l'utilisation des médicaments sont éloquents et devraient être utilisés pour inciter toutes les parties prenantes à s'impliquer davantage dans la promotion d'un usage approprié des médicaments. 1 Réseau international pour l'usage rationnel des médicaments. Bibliographie sur l'usage des médicaments de l'inrud. Disponible à l'adresse: 2 Comment étudier l'utilisation des médicaments dans les services de santé. Quelques indicateurs de l'utilisation des médicaments. (Série Recherche de DAP N 7. WHO/DAP/93.1). Genève, Organisation mondiale de la Santé, Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME). Genève, Organisation mondiale de la Santé. Disponible à l'adresse: