Conditions complémentaires d assurance EGK-TelMed conformément. (CCA/LAMal TelMed) Edition du

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1 Conditions complémentaires d assurance EGK-TelMed conformément à la loi sur l assurancemaladie (CCA/LAMal TelMed) Edition du

2 Conditions complémentaires d assurance EGK-TelMed conformément à la loi sur l assurance-maladie (CCA/LAMal TelMed) Edition du table des matieres I. Conditions générales Art. 1 Bases juridiques Art. 2 Principes Art. 3 Accidents II. Art. 4 Art. 5 Art. 6 III. Art. 7 Art. 8 Rapport d assurance Conclusion Résiliation Changement d assurance Prime et participation aux coûts Prime Participation aux coûts IV. Droits et obligations de la personne assurée Art. 9 Conseil téléphonique Art. 10 Non-respect des devoirs de participation et sanctions Art. 11 Transfert et protection des données V. Dispositions finales Art. 12 Entrée en vigueur 2

3 Certaines désignations relatives aux personnes sont formulées au masculin afin de faciliter la lecture des présentes conditions d assurance; ces désignations s appliquent naturellement aussi aux personnes de sexe féminin. Art. 4 II. RAPPORT D ASSURANCE Conclusion Art. 1 Art. 2 Bases juridiques Les Conditions Générales d Assurance selon la Loi sur l assurance-maladie (CGA/LAMal) sont applicables dans la mesure où les présentes Conditions Complémentaires d Assurance (CCA) ne contiennent pas de dispositions de teneur diver gente. Principes 1. EGK-TelMed est une forme d assurance particulière de l assurance obligatoire des soins de maladie assortie d un choix restrictif des prestataires au sens de l art. 62 de la Loi fédérale sur l assurance-maladie (LAMal) et des articles 99 à 101a de l Ordonnance sur l assurance-maladie (OAMal). Elle repose sur le principe du premier conseil téléphonique donné par un centre médical de consultation. 2. La personne assurée s engage à contacter le centre médical de consultation par téléphone avant un traitement médical ou, respectivement, avant de prendre un rendez-vous chez le médecin. Ce centre est à la disposition des assurés 24 heures sur 24 durant toute l année. Il conseille les assurés lors de problèmes de santé et donne des recommandations sur les étapes de traitement suivantes. La personne assurée reste libre dans le cadre de la LAMal quant au choix du prestataire éventuellement nécessaire. 3. Les prestations garanties par EGK-TelMed relèvent du volume de prestations de l assurance obligatoire des soins de maladie (LAMal). Art. 3 I. dispositions générales Accidents Les présentes Conditions Complémentaires d Assurance sont aussi applicables de manière correspondante à tous les accidents imputables à l assurance obligatoire des soins de maladie (assurance de base) dans le cadre d EGK-TelMed. 1. EGK-TelMed peut être conclue uniquement par des personnes domiciliées en Suisse qui habitent dans des régions dans lesquel l EGK Assurances de base (ci-après EGK) propose cette forme d assurance. 2. Le transfert de l assurance régulière des soins de maladie selon LAMal à EGK-TelMed est respectivement possible pour le début du mois suivant. Art. 5 Résiliation 1. Le transfert vers un autre assureur est possible dans le respect d un délai de préavis de trois mois pour la fin d une année civile. 2. Lors de la communication de la nouvelle prime, la personne assurée peut changer d assureur dans le respect d un délai de résiliation d un mois pour la fin du mois qui précède l entrée en vigueur de la nouvelle prime. Art. 6 Changement d assurance 1. Le transfert vers une autre forme d assurance est possible dans le respect d un délai de préavis de trois mois pour la fin d une année civile. 2. Lors de la communication de la nouvelle prime, la personne assurée peut changer de forme d assurance dans le respect d un délai de résiliation d un mois pour la fin du mois qui précède l entrée en vigueur de la nouvelle prime. 3. EGK est en droit de transférer la personne assurée d EGK-TelMed vers l assurance régulière des soins de maladie selon LAMal dans le respect d un délai de 30 jours pour la fin d un mois civil si: la personne assurée ne respecte pas le devoir de solliciter des conseils selon l art. 9 des présentes CCA la personne assurée séjourne durant plus de trois mois à l étranger la condition d une prise de contact téléphonique avant le recours à un traitement médical ne peut plus être remplie par la personne assurée Le transfert a lieu après avis écrit d EGK. 4. Lors d un transfert du domicile vers l étranger, l assurance prend systématiquement fin le jour du départ effectif de la Suisse. EGK doit être informée du déménagement. 3

4 5. EGK peut renoncer à l exercice de la forme d assurance d EGK-TelMed pour la fin d une année civile. Dans ce cas, elle informe la personne assurée au minimum deux mois à l avance. Les assurés sont transférés au 1 er janvier de l année suivante vers l assurance régulière de base ou vers une autre forme d assurance conformément à leur souhait. 2. Si, compte tenu de l entretien-conseil, un traitement médical est indiqué, le centre médical de consultation convient avec la personne assurée d un délai durant lequel le traitement avec le prestataire choisi devra avoir lieu. Cela est aussi applicable à un éventuel transfert vers d autres prestataires. Si le délai relatif au traitement ne suffit pas, la personne assurée reprend contact avec le centre médical de consultation avant son expiration. Art. 7 Art. 8 III. PRIME ET PARTICIPATION AUX COÛTS Prime La personne assurée bénéficie d un rabais sur la prime de l assurance obligatoire des soins de maladie (LAMal). Le tarif des primes respectivement en vigueur est déterminant. A la fin d EGK-TelMed, ce rabais est supprimé. Participation aux coûts La participation aux coûts de la personne assurée relève des dispositions légales et contractuelles. IV. DROITS ET OBLIGATIONS DE LA PERSONNE ASSURÉE 3. Un conseil téléphonique n est pas nécessaire dans les cas suivants: examens gynécologiques préventifs examens durant une maternité y compris la naissance vaccins lors de traitements dentaires séjours de courte durée à l étranger urgences Un cas est urgent si l état de la personne assurée est estimé par la personne assurée ou par un tiers comme menaçant pour sa vie ou nécessitant directement un traitement. Un traitement d urgence doit être communiqué au centre médical de consultation dès que possible, au plus tard toutefois dans un délai de 10 jours à compter du début du traitement. 4. Si la personne assurée a recours à des traitements ambulatoires ou stationnaires directement et sans conseil préalable du centre médical de consultation hors d une situation d urgence et des cas exceptionnels susmentionnés, elle doit assumer personnellement tous les coûts qui en résultent. Art. 9 Conseil téléphonique 1. Avant d avoir recours à un traitement médical, la personne assurée prend contact par téléphone avec le centre médical de consultation. Celui-ci donne des conseils médicaux à la personne assurée et lui recommande la voie à suivre pour un traitement optimal; la personne assurée tient compte de cette recommandation de manière appropriée concernant les mesures ensuite adoptées. Le centre médical de traitement n accomplit aucune prestation en terme de diagnostique et de thérapeutique et se limite au conseil médical et à une recommandation sur les étapes suivantes du traitement à partir des informations téléphoniques et en fonction de la maladie et de l urgence du problème de santé. Art. 10 Non-respect des devoirs de participation et sanctions 1. Si la personne assurée ne satisfait pas à son devoir de demander au préalable un conseil téléphonique ou si la recommandation du conseil téléphonique n est pas prise suffisamment en considération sous forme répétitive, EGK peut l exclure d EGK-TelMed. 2. L exclusion est communiquée sous forme écrite par EGK et entraîne le transfert vers l assurance régulière obligatoire de soins de maladie de l assureur dans un délai de 30 jours pour la fin d un mois civil et avec conservation de la même couverture d assurance (franchise, assurance-accident, etc.). 3. Dans ce cas, la nouvelle conclusion d EGK-TelMed est impossible durant deux ans. 4. L apport de la preuve par la personne assurée que le non-respect du devoir de participation a eu lieu pour des raisons excusables demeure réservée. 4

5 Art. 11 Transfert et protection des données Pour le service téléphonique de consultation, EGK et le prestataire échangent uniquement les données personnelles nécessaires à la partie respective afin de remplir ses tâches conformément à la Loi fédérale sur l assurance-maladie et de garantir le déroulement correct de l assurance EGK-TelMed. Dans ce contexte, les deux parties respectent les dispositions sur la protection des données de la LPGA, de la LAMal et de la Loi fédérale sur la protection des données du (LPD). V. DISPOSITIONS FINALES Art. 12 Entrée en vigueur Les présentes Conditions Complémentaires d assurances (CCA) ont été approuvées par le conseil de fondation d EGK Assurances de base le et entrent en vigueur le 1 er janvier

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7 Informations importantes aux assurés LAMal avec forme d assurance particulière Chère assurée, cher assuré, Les assureurs en maladie peuvent proposer des formes particulières d assurance avec choix limité du prestataire. Cette offre repose sur l article 99 de l Ordonnance sur l assurance maladie (OAMal). Vous avez opté sciemment pour une forme particulière d assurance comportant des restrictions et des devoirs supplémentaires; en contrepartie, vous bénéficiez d un rabais sur la prime de l assurance des soins ordinaire. Conformément à l article 100 OAMal, le changement en faveur d une autre forme particulière d assurance ou le retour à l assurance des soins ordinaire est uniquement possible pour la fin d une année civile. Cette disposition est également applicable au changement d assureur. EGK-TelMed téléphone Principe: Vous vous limitez volontairement à un premier conseil téléphonique donné par un centre médical de consultation. Vous devez recourir à ce service avant toute consultation ou rendez-vous médical. Le seul appel téléphonique ne suffit pas; la demande de conseils auprès du service médical et la prise en considération appropriée de ses recommandations sont obligatoires. Si un traitement médical s avère nécessaire après la consultation et si ce traitement se prolonge au delà de trois mois, le service de consultation doit être à nouveau concerté et informé de cette situation. Le cas échéant, vous recevrez alors des conseils sur d autres possibilités ou démarches de traitement. Le devoir de consultation est également applicable aux personnes souffrant d une maladie chronique ou aux assurés qui doivent passer des visites médicales planifiables sur de longs intervalles réguliers. Exceptions: Un conseil téléphonique n est pas nécessaire dans les cas suivants: examens gynécologiques préventifs ainsi que les examens de maternité, naissance comprise vaccins traitements dentaires séjours de courte durée à l étranger urgences (les urgences doivent être cependant déclarées au centre de consultation sous 10 jours) prise de médicaments (prescriptions répétitives et durables) lors de traitements médicaux précédés d une consultation téléphonique Conséquences: Si vous avez recours à des traitements ambulatoires ou stationnaires hors d une situation d urgence ou des exceptions mentionnées, vous devez assumer personnellement les frais qui en résultent. Lors de situations récurrentes, votre contrat sera transféré en assurance des soins ordinaire. Nous vous demandons de respecter ces dispositions contractuelles qui constituent la base du rabais de prime par rapport à l assurance des soins ordinaire. Nous sommes à votre entière disposition pour d éventuelles questions. Votre EGK Assurances de base

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